Φλεγμονώδεις μυοπάθειες - Θεραπεία

Θεραπεία φλεγμονωδών μυοπαθειών

Η χρήση φαρμάκων στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες είναι εμπειρική. Η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει επιβεβαιωθεί σε μεγάλης κλίμακας διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο δοκιμές. Επιπλέον, πολλές κλινικές δοκιμές δεν έχουν εντοπίσει υποομάδες ασθενών με δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα. Επομένως, η πορεία και η πραγματική αποτελεσματικότητα ορισμένων θεραπειών για καθεμία από αυτές τις διαφορετικές ασθένειες παραμένουν ασαφείς. Έτσι, τα τρέχοντα θεραπευτικά σχήματα συχνά βασίζονται σε μεμονωμένες αναφορές περιστατικών. Παρά την έλλειψη ολοκληρωμένων πληροφοριών, οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε πολλούς ασθενείς με φλεγμονώδεις μυοπάθειες. Αυτό θα δημιουργήσει ηθικές δυσκολίες στη διεξαγωγή μεγάλης κλίμακας ελεγχόμενων δοκιμών αυτών των φαρμάκων στο μέλλον. Ωστόσο, τέτοιες μελέτες έχουν μεγάλη σημασία για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας νέων, πιο συγκεκριμένων προσεγγίσεων στη θεραπεία των φλεγμονωδών μυοπαθειών που στρέφονται εναντίον ανοσολογικών «στόχων» που δεν αντιμετωπίζονται επί του παρόντος (π.χ., η χυμική «επίθεση» που προκαλείται από το συμπλήρωμα στα περιμυϊκά αγγεία στην δερματομυοσίτιδα ή η ολιγοκλωνική κυτταροτοξική επίθεση Τ-λεμφοκυττάρων στις μυϊκές ίνες στην πολυμυοσίτιδα).

Η θεραπεία τόσο της δερματομυοσίτιδας όσο και της πολυμυοσίτιδας συνήθως ξεκινά με κορτικοστεροειδή. Οι αρχικές δόσεις πρεδνιζολόνης από το στόμα κυμαίνονται από 30 έως 100 mg/ημέρα, αλλά προτιμάται μια πιο επιθετική προσέγγιση επειδή όσο υψηλότερη είναι η συνολική δόση, τόσο μεγαλύτερο είναι το κλινικό όφελος κατά τους πρώτους μήνες της θεραπείας. Επιπλέον, όσο νωρίτερα ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο καλύτερο είναι το πιθανό αποτέλεσμα. Η καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας μειώνει την αποτελεσματικότητά της. Η πρεδνιζολόνη χορηγείται συνήθως μία φορά την ημέρα το πρωί (80 έως 100 mg ή 1 mg/kg) για 4 έως 6 εβδομάδες μέχρι να βελτιωθεί η μυϊκή δύναμη ή/και να αρχίσουν να μειώνονται τα επίπεδα CPK. Παρόλο που έχει αναφερθεί ότι η πτώση των επιπέδων CPK συνήθως προηγείται της αύξησης της μυϊκής δύναμης, έχουμε δει έναν αριθμό ασθενών στους οποίους παρατηρήθηκε μείωση της δραστικότητας της CPK κάποιο χρονικό διάστημα μετά τη βελτίωση της μυϊκής αδυναμίας. Έτσι, κατά τον προσδιορισμό της δόσης ενός κορτικοστεροειδούς, μπορεί κανείς να βασιστεί και στους δύο δείκτες, αλλά η κλινική ανταπόκριση θεωρείται πιο αξιόπιστη, παρά μια αλλαγή στον έναν ή τον άλλο εργαστηριακό δείκτη.

Εάν η ανταπόκριση είναι ευνοϊκή και δεν υπάρχουν ανεπιθύμητες παρενέργειες, η δόση της πρεδνιζολόνης μπορεί να μειωθεί σταδιακά κατά 20 mg κάθε 3-4 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί δόση συντήρησης 15-20 mg ημερησίως ή 30 mg κάθε δεύτερη μέρα (συνήθως μετά από 4-6 μήνες). Οι επόμενες μειώσεις της δόσης γίνονται πολύ αργά - κατά 2,5 mg (για ημερήσια χρήση) ή 5 mg (για κάθε δεύτερη μέρα) κάθε 4-6 εβδομάδες, υπό την προϋπόθεση ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα διατηρείται ή αυξάνεται. Η διατήρηση του αποτελέσματος συχνά απαιτεί τη λήψη δόσης συντήρησης πρεδνιζολόνης (< 10-20 mg κάθε δεύτερη μέρα) για πολλούς μήνες, ακόμη και σε ασθενείς που έχουν ανταποκριθεί καλά στα στεροειδή. Μια αναδρομική ανάλυση της αποτελεσματικότητας των κορτικοστεροειδών και άλλων από του στόματος ανοσοκατασταλτικών σε 113 ασθενείς με φλεγμονώδεις μυοπάθειες έδειξε ότι η δερματομυοσίτιδα ανταποκρίθηκε καλύτερα στη θεραπεία με πρεδνιζολόνη: το 30% των ασθενών είχε πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων, το 60% είχε μερική επίδραση και μόνο το 10% των ασθενών ήταν ανθεκτικοί στη θεραπεία. Μεταξύ των ασθενών με πολυμυοσίτιδα, παρατηρήθηκε πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων στο 10% των ασθενών, μερική βελτίωση στο 73% και καμία επίδραση στο 17%. Στη μυοσίτιδα με εγκλείσματα, αυτά τα ποσοστά ήταν 0, 58 και 42% αντίστοιχα.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιείται συχνά υψηλή δόση ενδοφλέβιας μεθυλπρεδνιζολόνης (1 g/ημέρα). Παρόλο που δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες που να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των από του στόματος και ενδοφλέβιας χορήγησης, η υψηλή αποτελεσματικότητα των υψηλών δόσεων ενδοφλέβιων στεροειδών σε φλεγμονώδεις ασθένειες που πιθανώς σχετίζονται με ανοσολογικούς μηχανισμούς (π.χ. αγγειίτιδα και παθήσεις του συνδετικού ιστού) δικαιολογεί τη χρήση αυτής της μεθόδου στη θεραπεία της δερματομυοσίτιδας και της πολυμυοσίτιδας. Η εμπειρία δείχνει ότι η καθημερινή χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης (1 g ενδοφλεβίως το πρωί για 2 ώρες) για 3-5 ημέρες επιτρέπει την πρώιμη ενεργό ανακούφιση από τη φλεγμονώδη διαδικασία. Αυτή η μέθοδος θεραπείας μπορεί να εφαρμοστεί σε περιβάλλον ημερήσιας νοσηλείας, υπό την προϋπόθεση ότι τα επίπεδα ηλεκτρολυτών, η γλυκόζη, οι ζωτικές λειτουργίες και οι ανεπιθύμητες συναισθηματικές αντιδράσεις παρακολουθούνται προσεκτικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών πρέπει να διακοπούν λόγω της εμφάνισης σοβαρής υπερκινητικότητας ή, αντίθετα, σοβαρής κατάθλιψης. Μετά την ολοκλήρωση της ενδοφλέβιας χορήγησης, οι ασθενείς μεταφέρονται σε από του στόματος πρεδνιζολόνη. Αρχικά, συνταγογραφείται μια σχετικά υψηλή δόση - 80 mg/ημέρα, την οποία οι ασθενείς λαμβάνουν για 2 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η δόση μειώνεται σταδιακά, αρχικά στα 60 mg/ημέρα (για 3-4 εβδομάδες), στη συνέχεια στα 50 mg/ημέρα (3-4 εβδομάδες) και στα 40 mg/ημέρα (3-4 εβδομάδες). Μια εναλλακτική λύση σε αυτό το σχήμα είναι η επαναλαμβανόμενη εφάπαξ («αναμνηστική») ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης κάθε 3-4 εβδομάδες, αλλά αυτή η προσέγγιση είναι πιο ακριβή και λιγότερο βολική στην πράξη.

Ελλείψει αντικειμενικών σημείων βελτίωσης (αύξηση της μυϊκής δύναμης) 3 μήνες μετά την έναρξη της από του στόματος ή ενδοφλέβιας θεραπείας με κορτικοστεροειδή, μπορεί να διαγνωστεί αντοχή στα κορτικοστεροειδή - σε αυτή την περίπτωση, η διακοπή του φαρμάκου θα πρέπει να επιταχυνθεί.

Κατά τη συνταγογράφηση κορτικοστεροειδών, ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά για να αποκλειστούν συνυπάρχουσες ασθένειες που αυξάνουν τον κίνδυνο παρενεργειών. Τα κορτικοστεροειδή αντενδείκνυνται σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη, γαστρίτιδας, γαστρικού έλκους, αρτηριακής υπέρτασης, οστεοπόρωσης ή λοίμωξης λόγω του κινδύνου επιπλοκών. Αλλά ακόμη και ελλείψει αυτών των καταστάσεων, παρενέργειες όπως αύξηση βάρους, μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, χαρακτηριστικά Cushingoid, υψηλή αρτηριακή πίεση, γαστρίτιδα και γαστρικό έλκος, οστεοπόρωση, ανάγγεια νέκρωση του ισχίου, καταρράκτης, γλαύκωμα, ευερεθιστότητα και καθυστέρηση ανάπτυξης σε παιδιά μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή. Η χορήγηση του φαρμάκου κάθε δεύτερη μέρα μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης αυτών των παρενεργειών. Αν και δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν ότι η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με χορήγηση κάθε δεύτερη μέρα είναι χαμηλότερη από ό,τι με την καθημερινή χορήγηση του φαρμάκου, οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί προτιμούν να συνταγογραφούν κορτικοστεροειδή καθημερινά για αρκετούς μήνες μέχρι να εκδηλωθεί θεραπευτικό αποτέλεσμα και στη συνέχεια να μεταφέρουν τον ασθενή σε σχήμα κάθε δεύτερη μέρα. Για την πρόληψη παρενεργειών, συνταγογραφούνται αντιόξινα και ανταγωνιστές υποδοχέων H2, συνιστάται δίαιτα χαμηλών θερμίδων και περιορισμένη πρόσληψη αλατιού. Η έξαψη του προσώπου και η γενική ευερεθιστότητα είναι συχνές, αλλά πολλοί ασθενείς είναι πρόθυμοι να ανεχθούν αυτές τις παρενέργειες μόλις μάθουν ότι αυτές οι επιπτώσεις θα υποχωρήσουν μόλις μειωθεί η δόση των κορτικοστεροειδών. Η αϋπνία μπορεί να μειωθεί με τη συνταγογράφηση πρεδνιζολόνης νωρίς το πρωί. Εάν εμφανιστούν ανυπόφορες παρενέργειες, η δόση της πρεδνιζολόνης θα πρέπει να μειωθεί ή το φάρμακο να διακοπεί.

Η μυοπάθεια από στεροειδή είναι μια από τις πιο σοβαρές παρενέργειες και είναι δύσκολο να διορθωθεί. Με τη μακροχρόνια χρήση υψηλών δόσεων πρεδνιζολόνης, μπορεί να αναπτυχθεί επιλεκτική ατροφία των μυϊκών ινών τύπου 2, οδηγώντας σε αυξανόμενη μυϊκή αδυναμία. Η αδυναμία αυξάνεται ιδιαίτερα συχνά στους εγγύς μύες των κάτω άκρων, όπως οι καμπτήρες του ισχίου. Οι ίδιοι μύες επηρεάζονται συχνά κατά τη διάρκεια εξάρσεων δερματομυοσίτιδας ή πολυμυοσίτιδας. Έτσι, η μυοπάθεια από στεροειδή μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από την εξέλιξη της ίδιας της φλεγμονώδους μυοπάθειας. Η επιμονή των μαρμαρυγών και των θετικών αιχμηρών κυμάτων (όπως προσδιορίζονται από το ΗΜΓ) υποδηλώνει φλεγμονώδη μυοπάθεια. Από πρακτική άποψη, η αυξανόμενη μυϊκή αδυναμία προκαλείται συχνότερα από την εξέλιξη της νόσου και, ως εκ τούτου, απαιτεί αύξηση της δόσης της πρεδνιζολόνης. Ωστόσο, σε κάθε τέτοια περίπτωση, η κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά - εάν υπάρχουν σημάδια συστηματικής νόσου ή λοίμωξης που θα μπορούσαν να προκαλέσουν έξαρση, εάν η επιδείνωση προηγήθηκε από αύξηση της δόσης της πρεδνιζολόνης, σε ποιες μυϊκές ομάδες έχει αυξηθεί η αδυναμία. Για παράδειγμα, εάν η αύξηση της αδυναμίας των εγγύς μυών των κάτω άκρων συνοδεύεται από αύξηση της αδυναμίας των καμπτήρων του αυχένα και αύξηση της δυσφαγίας, τότε η μυοπάθεια από στεροειδή είναι λιγότερο πιθανή. Από την άλλη πλευρά, είναι πιθανός ένας συνδυασμός μυοπάθειας από στεροειδή και επιδείνωσης της φλεγμονώδους μυοπάθειας. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να μειωθεί η δόση των κορτικοστεροειδών, αντισταθμίζοντας αυτό με τη συνταγογράφηση ενός άλλου ανοσοκατασταλτικού ("υποκατάστατου στεροειδών").

Η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή. Σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα, συνταγογραφείται για τη μείωση της δόσης της πρεδνιζολόνης σε περίπτωση παρενεργειών ή ως κύριο φάρμακο σε περίπτωση αντοχής στα κορτικοστεροειδή. Η συνταγογράφηση αζαθειοπρίνης πριν από τη χρήση κορτικοστεροειδών δεν δικαιολογείται. Η δόση της αζαθειοπρίνης είναι 2 mg/kg/ημέρα, αλλά ορισμένοι κλινικοί γιατροί χρησιμοποιούν υψηλότερες δόσεις - έως 3 mg/kg/ημέρα. Οι κύριες παρενέργειες της αζαθειοπρίνης είναι συνήθως δοσοεξαρτώμενες και, ως εκ τούτου, μπορούν να εξαλειφθούν με τη μείωση της δόσης του φαρμάκου. Κατά τη λήψη αζαθειοπρίνης, είναι πιθανή η καταστολή του μυελού των οστών με την ανάπτυξη λευκοπενίας, θρομβοπενίας και αναιμίας, καθώς και η τοξική ηπατική βλάβη. Ένα σημαντικό μειονέκτημα της αζαθειοπρίνης είναι ότι η επίδρασή της εκδηλώνεται εντός 3-6 μηνών, γεγονός που καθιστά τη χρήση της ακατάλληλη σε περιπτώσεις όπου απαιτείται ταχεία δράση. Επομένως, είναι λογικό να προστίθεται αζαθειοπρίνη στο θεραπευτικό σχήμα μόνο εάν τα κορτικοστεροειδή δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικά.

Έχει αναφερθεί ότι η μεθοτρεξάτη είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με φλεγμονώδεις μυοπάθειες ανθεκτικές στα κορτικοστεροειδή. Η μεθοτρεξάτη δρα ταχύτερα από την αζαθειοπρίνη, αν και η απορρόφησή της όταν λαμβάνεται από το στόμα είναι μεταβλητή. Η μεθοτρεξάτη μπορεί να έχει ηπατοτοξική δράση, να προκαλέσει στοματίτιδα, καταστολή του μυελού των οστών και πνευμονίτιδα. Όταν λαμβάνεται από το στόμα, η μεθοτρεξάτη συνταγογραφείται σε δόση 5-10 mg την εβδομάδα για τις πρώτες 3 εβδομάδες (2,5 mg λαμβάνονται σε διαστήματα 12 ωρών) και στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά η δόση κατά 2,5 mg την εβδομάδα σε 20-25 mg την εβδομάδα. Το φάρμακο μπορεί επίσης να συνταγογραφηθεί ενδοφλεβίως σε δόση 0,4-0,8 mg/kg την εβδομάδα. Γενικά, οι νευρολόγοι αντιμετωπίζουν συχνότερα τις φλεγμονώδεις μυοπάθειες με άλλα ανοσοκατασταλτικά και σπάνια καταφεύγουν στη μεθοτρεξάτη.

Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη χρησιμοποιείται συχνότερα σε φλεγμονώδεις μυοπάθειες όταν η θεραπεία με κορτικοστεροειδή είναι αναποτελεσματική. Σε παιδιά και ηλικιωμένους, καθώς και σε άλλες κατηγορίες ασθενών με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κορτικοστεροειδή, η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη θεωρείται συχνά το φάρμακο πρώτης επιλογής. Σε συνδυαστικές μελέτες, η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη προκάλεσε κλινικά σημαντική βελτίωση σε 20 από τους 23 ασθενείς με δερματομυοσίτιδα και 11 από τους 14 ασθενείς με πολυμυοσίτιδα. Σε ασθενείς με δερματομυοσίτιδα, η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη μείωσε τη σοβαρότητα της μυϊκής αδυναμίας, των δερματικών αλλαγών και των ανοσολογικών ανωμαλιών, και επίσης αύξησε την τριχοειδή πυκνότητα, μείωσε την ανίχνευση του συμπλέγματος επίθεσης μεμβράνης στα αγγεία και τον βαθμό έκφρασης MHC-1 στις μυϊκές ίνες. Δεν έχουν αναφερθεί ελεγχόμενες μελέτες που συγκρίνουν διαφορετικά θεραπευτικά σχήματα, αλλά η ανοσοσφαιρίνη χορηγείται συχνότερα εμπειρικά σε συνολική δόση 2 g/kg χορηγούμενη σε διάστημα 2-5 ημερών. Η επίδραση της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης συνήθως δεν διαρκεί περισσότερο από 4-8 εβδομάδες. Επομένως, για να διατηρηθεί η επίδραση για αρκετούς μήνες, το φάρμακο συνεχίζεται να χορηγείται μία φορά το μήνα ("ενισχυτικές"). Εάν δεν υπάρξει αποτέλεσμα εντός 3-4 μηνών, τότε δεν συνιστάται η περαιτέρω μηνιαία χορήγηση του φαρμάκου. Χαμηλές δόσεις από του στόματος κορτικοστεροειδών και ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη μπορεί να δράσουν συνεργιστικά, αλλά απαιτούνται ελεγχόμενες μελέτες για την επιβεβαίωση αυτού του αποτελέσματος.

Τα κύρια μειονεκτήματα της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης είναι το υψηλό κόστος και η σύντομη διάρκεια δράσης της, γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη μηνιαία χορήγηση συντήρησης. Οι παρενέργειες της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης είναι συνήθως ελάχιστες εάν ο ρυθμός έγχυσης δεν υπερβαίνει τα 200 ml/h και η δόση είναι 0,08 ml/kg. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ρίγη, αδιαθεσία, μυαλγία, δυσφορία στο στήθος και αυξημένη αρτηριακή πίεση, η οποία συχνά διορθώνεται με τη μείωση του ρυθμού έγχυσης. Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις είναι σπάνιες, αλλά μπορεί να εμφανιστούν εάν ο ασθενής έχει χαμηλά επίπεδα IgA (πιθανώς λόγω της παρουσίας αντισωμάτων σε αυτήν) και το παρασκεύασμα ανοσοσφαιρίνης περιέχει τουλάχιστον μια μικρή ποσότητα IgA. Νεφρική τοξικότητα είναι επίσης πιθανή, ειδικά σε άτομα με νεφρική δυσλειτουργία. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις άσηπτης μηνιγγίτιδας, πιο συχνά σε ασθενείς με ημικρανία. Υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολικών επιπλοκών, καθώς η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη αυξάνει το ιξώδες του ορού.

Ο μηχανισμός δράσης της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης παραμένει ασαφής. Πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι οι υψηλές δόσεις ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης μπορούν να μετριάσουν την εξαρτώμενη από το συμπλήρωμα ανοσολογική βλάβη, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει το θεραπευτικό της αποτέλεσμα. Επιπλέον, η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη μπορεί να αναστείλει την εναπόθεση συμπληρώματος, να εξουδετερώσει τις κυτοκίνες, να επηρεάσει τη φαγοκυττάρωση που προκαλείται από τον υποδοχέα Fc, να μειώσει την παραγωγή αυτοαντισωμάτων (μέσω αρνητικής ανάδρασης) ή να ασκήσει άλλες τροποποιητικές επιδράσεις που σχετίζονται με την παρουσία αντι-ιδιοτυπικών αντισωμάτων. Ο μηχανισμός δράσης της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης στις ανθρώπινες φλεγμονώδεις μυοπάθειες παραμένει προς διευκρίνιση.

Η κυκλοφωσφαμίδη και η κυκλοσπορίνη έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί σε δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα, αλλά οι παρενέργειές τους, η πιθανότητα επίμονων επιπλοκών με μέτρια αποτελεσματικότητα περιορίζουν τη χρήση τους σε ορισμένες περιπτώσεις με επιθετική πορεία, αντοχή στα κορτικοστεροειδή και αυξανόμενες συστηματικές εκδηλώσεις. Η έλλειψη ελεγχόμενων δοκιμών αυτών των ενώσεων (μόνες ή σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα) περιορίζει επίσης τη χρήση τους. Η κυκλοφωσφαμίδη συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 1-2,5 mg / kg / ημέρα, ο αριθμός των λευκοκυττάρων κατά τη διάρκεια της θεραπείας δεν πρέπει να πέσει κάτω από 2500 / μl. Λόγω σοβαρών παρενεργειών - αιμορραγική κυστίτιδα, αλωπεκία, υπογονιμότητα, καταστολή του μυελού των οστών, καθώς και αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθων όγκων - το φάρμακο χρησιμοποιείται μόνο ως έσχατη λύση. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σύμφωνα με το σχήμα που χρησιμοποιείται στη θεραπεία της νεκρωτικής αγγειίτιδας - 3 g ενδοφλεβίως για 5-6 ημέρες υπό τον έλεγχο του αριθμού των λευκοκυττάρων και των κοκκιοκυττάρων, στη συνέχεια απαιτείται θεραπεία συντήρησης με τη μορφή μηνιαίων χορηγήσεων σε δόση 750-1000 mg/ ^m2.

Η κυκλοσπορίνη, η οποία αναστέλλει την ενεργοποίηση των Τ-κυττάρων από την ιντερλευκίνη-2 ή άλλες αντιδράσεις ενεργοποίησης των Τ-κυττάρων, δρα συνδεόμενη με ειδική ανοσοφιλίνη και μπορεί να προκαλέσει νεφροτοξικότητα, ηπατοτοξικότητα και υπέρταση. Αρκετές μελέτες σε μικρές ομάδες ασθενών με δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα έχουν δείξει ευεργετική δράση της κυκλοσπορίνης, αλλά το υψηλό κόστος και οι πιθανές παρενέργειες περιορίζουν τη χρήση της. Η θεραπεία ξεκινά με δόση 6 mg/kg/ημέρα, η οποία στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά στα 4 mg/kg/ημέρα για τη μείωση του κινδύνου νεφροτοξικότητας. Η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων του φαρμάκου στον ορό μπορεί να κάνει τη χρήση της ασφαλέστερη. Το συνιστώμενο επίπεδο στον ορό είναι 100 έως 150 μg/mL.

Θεωρητικά, η πλασμαφαίρεση μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες, ιδιαίτερα στη δερματομυοσίτιδα, επειδή μπορεί να μειώσει το επίπεδο των κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων και των ανοσοσφαιρινών. Ωστόσο, μια διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη σε 39 ασθενείς με πολυμυοσίτιδα και δερματομυοσίτιδα ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή απέτυχε να αποδείξει την αποτελεσματικότητα της πλασμαφαίρεσης.

Το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό που διακρίνει τη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια από την δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα είναι η χαμηλή ανταπόκριση στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Σε περιπτώσεις πολυμυοσίτιδας ανθεκτικής στα κορτικοστεροειδή, η επαναλαμβανόμενη βιοψία συχνά αποκαλύπτει μορφολογικά χαρακτηριστικά της μυοσίτιδας με έγκλειστα σωματίδια. Ωστόσο, ένα μικρό ποσοστό ασθενών με μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια ανταποκρίνεται θετικά στα κορτικοστεροειδή. Επομένως, συνιστάται μια 3μηνη δοκιμή πρεδνιζολόνης από το στόμα σε όλες τις περιπτώσεις. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης. Σε μια διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη 19 ασθενών με μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια, παρατηρήθηκε «λειτουργικά σημαντική βελτίωση σε 6 (28%) περιπτώσεις». Ωστόσο, το αποτέλεσμα ήταν στην καλύτερη περίπτωση μέτριο. Παρ' όλα αυτά, μια μελέτη σε μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να μην αποκάλυψε επαρκώς θετικό αποτέλεσμα της ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης στη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την παθογένεση αυτής της νόσου και την αναζήτηση αποτελεσματικής θεραπείας της.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]