Φλεγμονώδεις μυοπάθειες - Διάγνωση

Διάγνωση φλεγμονωδών μυοπαθειών

Η ΤΚΕ μπορεί να είναι αυξημένη στην δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα (αλλά όχι στη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια). Ωστόσο, η ΤΚΕ παραμένει φυσιολογική σε σχεδόν 50% των ασθενών με δερματομυοσίτιδα και πολυμυοσίτιδα. Γενικά, η ΤΚΕ δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της μυϊκής αδυναμίας και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Τα επίπεδα της κρεατινικής φωσφοκινάσης (CPK) αποτελούν ευαίσθητο δείκτη μυϊκής βλάβης στην δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα. Η ειδική για τους σκελετικούς μύες (SM) CPK είναι συνήθως αυξημένη. Ωστόσο, τα επίπεδα των ειδικών για το ΚΝΣ ισοενζύμων (CB) μπορεί επίσης να είναι αυξημένα, γεγονός που σχετίζεται με τη συνεχιζόμενη διαδικασία αναγέννησης των μυών. Άλλα ένζυμα, όπως η αλδολάση και η γαλακτική αφυδρογονάση, είναι επίσης αυξημένα στην δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα, αλλά η CPK είναι ένας πιο ευαίσθητος δείκτης μυϊκής εκφύλισης και βλάβης της μυϊκής μεμβράνης και επομένως αποτελεί πιο αξιόπιστο δείκτη εξέλιξης της νόσου και της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η μυοσφαιρίνη ορού είναι επίσης αυξημένη στην δερματομυοσίτιδα και την πολυμυοσίτιδα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση της εξέλιξης της νόσου και την καθοδήγηση της θεραπείας. Όταν τα επίπεδα ενζύμων στον ορό δεν συσχετίζονται με την κλινική κατάσταση, ιδιαίτερα μετά από ανοσοκατασταλτική θεραπεία και πλασμαφαίρεση, κλινικά χαρακτηριστικά όπως η μυϊκή δύναμη είναι πιο αξιόπιστοι δείκτες της εξέλιξης της νόσου και της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Στη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια, η CPK ορού είναι συνήθως εντός των φυσιολογικών ορίων και επομένως δεν αποτελεί καλό δείκτη ανταπόκρισης στη θεραπεία. Στο 20% των ασθενών με πολυμυοσίτιδα, ανιχνεύονται στον ορό αντισώματα κατά της ctRNA συνθετάσης, κυρίως κατά της ιστιδυλο-tRNA συνθετάσης (αντισώματα Jo-1). Ανιχνεύονται ιδιαίτερα συχνά σε συνδυασμό με πολυμυοσίτιδα και φλεγμονώδη αρθρίτιδα και, σε μικρότερο βαθμό, με το φαινόμενο Raynaud. Άλλα αντισώματα, όπως τα αντισώματα Mi2 (κατά της πυρηνικής ελικάσης) ή τα SRP (σωματίδιο αναγνώρισης σήματος - αντισώματα που κατευθύνονται έναντι ενός από τα συστατικά του κυτταροπλάσματος), μπορούν να συσχετιστούν με τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου, αλλά η παθογενετική τους σημασία παραμένει ασαφής.

Τα ευρήματα του ΗΜΓ στις φλεγμονώδεις μυοπάθειες είναι σημαντικά αλλά όχι πάντα συγκεκριμένα. Στην πολυμυοσίτιδα και την δερματομυοσίτιδα, τα δυναμικά των κινητικών μονάδων μειώνονται σε πλάτος και διάρκεια, και συνήθως υπάρχουν βραχυπρόθεσμα πολυφασικά δυναμικά κινητικών μονάδων, ειδικά στους εγγύς μύες. Επιπλέον, αυτές οι ασθένειες μπορεί να εμφανίζουν αυξημένη απόκριση εισαγωγής βελόνας, δυναμικά μαρμαρυγής και θετικά αιχμηρά κύματα. Παρόμοιες αλλαγές με τη μορφή βραχυπρόθεσμων πολυφασικών δυναμικών κινητικών μονάδων, δυναμικών μαρμαρυγής, θετικών αιχμηρών κυμάτων και αυξημένης ηλεκτρικής διεγερσιμότητας παρατηρούνται επίσης στη μυοσίτιδα των εγκλειστικών σωματίων τόσο στους εγγύς όσο και στους περιφερικούς μύες, και αυτά τα σημάδια είναι συχνά ασύμμετρα. Ένα μικτό πρότυπο αλλαγών, που χαρακτηρίζεται από έναν συνδυασμό βραχυπρόθεσμων δυναμικών κινητικών μονάδων χαμηλού πλάτους χαρακτηριστικών της μυοπάθειας και παρατεταμένων δυναμικών κινητικών μονάδων υψηλού πλάτους χαρακτηριστικών της νευρογενούς νόσου, είναι χαρακτηριστικό της μυοσίτιδας των εγκλειστικών σωματίων. Σε ορισμένους μύες, το ΗΜΓ μπορεί να αποκαλύψει σημάδια χαρακτηριστικά μυοπάθειας, ενώ σε άλλους, σημάδια χαρακτηριστικά νευρογενούς βλάβης. Ωστόσο, οι αλλαγές στο ΗΜΓ από μόνες τους δεν επιτρέπουν την αξιόπιστη διαφοροποίηση της μυοσίτιδας των εγκλειστικών σωματίων από την πολυμυοσίτιδα και την δερματομυοσίτιδα.

Η βιοψία μυός έχει μεγάλη διαγνωστική σημασία και επιτρέπει τη διευκρίνιση της φύσης και της έκτασης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Και στις τρεις ασθένειες, αποκαλύπτονται σημεία χαρακτηριστικά της μυοπάθειας, όπως οι διακυμάνσεις στη διάμετρο των μυϊκών ινών, η παρουσία νεκρωτικών και αναγεννητικών ινών και ο πολλαπλασιασμός του συνδετικού ιστού. Στην δερματομυοσίτιδα, η περιαγγειακή φλεγμονή με διάχυτα διάσπαρτα φλεγμονώδη κύτταρα στο περιμύιο είναι ιδιαίτερα έντονη, ενώ οι φλεγμονώδεις αλλαγές στο ενδομύιο είναι λιγότερο έντονες. Η συγκέντρωση φλεγμονωδών λεμφοκυττάρων (Β- και CD4+-λεμφοκύτταρα) είναι υψηλότερη στις περιαγγειακές ζώνες και ελάχιστη στο ενδομύιο. Ένα από τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της δερματομυοσίτιδας είναι ότι σημάδια εκφύλισης και αναγέννησης αποκαλύπτονται στα ενδοθηλιακά κύτταρα των ενδομυϊκών αγγείων και χαρακτηριστικά μικροσωληνοειδή εγκλείσματα αποκαλύπτονται κατά την υπερδομική εξέταση. Στην δερματομυοσίτιδα, αλλά όχι στην πολυμυοσίτιδα και τη μυοσίτιδα με σωμάτια εγκλεισμού, συχνά ανιχνεύεται περιδεσμική ατροφία των ινών τύπου 1 και 2.

Στην πολυμυοσίτιδα, τα φλεγμονώδη κύτταρα εντοπίζονται επίσης περιαγγειακά, στο περιμύιο και το ενδομύιο, αλλά το ενδομύιο εμπλέκεται σε μεγαλύτερο βαθμό. Τα μακροφάγα και τα CD8+ λεμφοκύτταρα κυριαρχούν στο διήθημα, και υπάρχει μόνο ένας μικρός αριθμός Β λεμφοκυττάρων που περιβάλλουν τις μη νεκρωτικές μυϊκές ίνες. Έτσι, στην πολυμυοσίτιδα, υπάρχουν λιγότερα Β λεμφοκύτταρα και βοηθητικά Τ κύτταρα στο περιμύιο και το ενδομύιο από ό,τι στην δερματομυοσίτιδα, και δεν υπάρχουν έντονα σημάδια αγγειοπάθειας, βλάβης των ενδοθηλιακών κυττάρων ή περιδεσμικής ατροφίας. Στην πολυμυοσίτιδα, οι ασθενείς συχνά δεν ανταποκρίνονται στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία, και η επαναλαμβανόμενη βιοψία μυών συχνά αποκαλύπτει ιστολογικά σημάδια μυοσίτιδας με εγκλείσματα.

Η μυοσίτιδα από έγκλειστα σωματίδια μπορεί να εμφανίζει γωνιώδεις ίνες και διακυμάνσεις στη διάμετρο των μυϊκών ινών, και η έκταση των φλεγμονωδών αλλαγών μπορεί επίσης να είναι μεταβλητή. Τα διηθήματα στο ενδομύιο μοιάζουν με αυτά που παρατηρούνται στην πολυμυοσίτιδα με ενεργοποιημένα CD8+ λεμφοκύτταρα και μακροφάγα, αλλά χωρίς Β λεμφοκύτταρα. Ωστόσο, οι αλλαγές στις μυϊκές ίνες στη μυοσίτιδα από έγκλειστα σωματίδια είναι διαφορετικές από αυτές που παρατηρούνται στην πολυμυοσίτιδα. Η μυοσίτιδα από έγκλειστα σωματίδια εμφανίζει κυτταροπλασματικά κενοτόπια που περιβάλλονται από βασεόφιλο υλικό στις ίνες. Ένα ενδιαφέρον χαρακτηριστικό της μυϊκής παθολογίας στη μυοσίτιδα από έγκλειστα σωματίδια είναι η εντυπωσιακή της ομοιότητα με τις αλλαγές στον εγκέφαλο στη νόσο Αλτσχάιμερ. Τα ηωσινοφιλικά έγκλειστα βρίσκονται συχνά κοντά στα κενοτόπια. Αυτά είναι κογκοφιλικά έγκλειστα που αντιδρούν με αντισώματα κατά της βήτα-αμυλοειδούς, της πρόδρομης πρωτεΐνης βήτα-αμυλοειδούς και της ουβικιτίνης και της απολιποπρωτεΐνης Ε. Εντοπίζονται επίσης ζεύγη σπειροειδών νηματίων που αντιδρούν με αντισώματα κατά της υπερφωσφορυλιωμένης πρωτεΐνης tau, όπως στον εγκέφαλο στη νόσο Αλτσχάιμερ. Οι μυϊκές βιοψίες από ασθενείς με κληρονομική μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια εμφανίζουν επίσης συνήθως κενοτόπια με περιθώρια και κογκοφιλία, αν και η κληρονομική μυοσίτιδα με έγκλειστα σωμάτια διαφέρει από τις σποραδικές περιπτώσεις σε ανοσοαντιδραστικότητα προς τη φωσφορυλιωμένη πρωτεΐνη tau.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η μυϊκή εμπλοκή στη μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια δεν είναι ειδική. Οι χρόνιες δυστροφίες όπως η οφθαλμοφαρυγγική δυστροφία εμφανίζουν επίσης κυτταροπλασματικά έγκλειστα που χρώζονται για αμυλοειδές και ουβικιτίνη, και κενοτόπια με περιθώρια βρίσκονται στην περιφερική μυϊκή δυστροφία του Welander. Η παρουσία κενοτόπων με περιθώρια, φλεγμονώδεις αλλαγές και τυπικά κυτταροπλασματικά και πυρηνικά νηματοειδή έγκλειστα μπορεί επίσης να παρατηρηθούν σε ασθενείς με μυοσίτιδα με έγκλειστα σωματίδια που έχουν άτυπες κλινικές εκδηλώσεις. Έχουν περιγραφεί τέσσερις ασθενείς, ένας με σύνδρομο ωμοπλατοπερονίου, ένας με σύνδρομο μεταπολιομυελιοειδούς τύπου και δύο με συνυπάρχουσες ανοσολογικές ασθένειες. Δύο από αυτούς ανταποκρίθηκαν σε υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών. Αυτές οι αναφορές δείχνουν ότι πολλά απομένουν να μάθουμε για το κλινικό φάσμα της μυοσίτιδας με έγκλειστα σωματίδια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]