Φάρμακα για τη θεραπεία του γλαυκώματος

Η ιατρική θεραπεία του γλαυκώματος ξεκίνησε στα τέλη του 1800 με φυσοστιγμίνη και πιλοκαρπίνη. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η θεραπεία του γλαυκώματος συνήθως ξεκινά με τοπικά φάρμακα.

[ 1 ], [ 2 ]

Περιγραφή και Φυσιολογία

Η θεραπεία του γλαυκώματος ξεκινά με τη χρήση ενός τυπικού θεραπευτικού σχήματος, με εξαίρεση πολύ σοβαρές καταστάσεις, όπως η ενδοφθάλμια πίεση άνω των 40 mm Hg ή ο κίνδυνος κεντρικής απώλειας όρασης. Συνήθως, ένα φάρμακο συνταγογραφείται σε σταγόνες μόνο στο ένα μάτι, με επαναλαμβανόμενη εξέταση για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μετά από 3-6 εβδομάδες. Η αποτελεσματικότητα προσδιορίζεται συγκρίνοντας τη διαφορά στην ενδοφθάλμια πίεση στα δύο μάτια πριν από τη θεραπεία και μετά την πρωτογενή θεραπεία. Για παράδειγμα, εάν πριν από τη θεραπεία η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 30 mm Hg OD (oculus dexter - δεξί μάτι) και 33 mm Hg OS (oculus sinister - αριστερό μάτι), και μετά την πρωτογενή θεραπεία του δεξιού ματιού η ενδοφθάλμια πίεση έγινε 20 mm Hg OD και 23 mm Hg OS, τότε το φάρμακο θεωρείται αναποτελεσματικό. Εάν μετά τη θεραπεία η ενδοφθάλμια πίεση είναι 25 mm Hg OD και 34 mm Hg OS, τότε το φάρμακο είναι αποτελεσματικό.

Υπάρχουν αρκετές διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων. Όλα αυτά τα φάρμακα μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση με διαφορετικούς μηχανισμούς. Η ποσότητα της ενδοφθάλμιας πίεσης καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ της έκκρισης και της εκροής του υδατοειδούς υγρού. Τα φάρμακα είτε αναστέλλουν την έκκριση είτε αυξάνουν την εκροή. Τα ακόλουθα κεφάλαια περιγράφουν τους μηχανισμούς δράσης, τις συχνές παρενέργειες και τις αντενδείξεις για τις διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων.

Συνιστάται σε όλους τους γιατρούς να διαβάζουν προσεκτικά τις οδηγίες που περιλαμβάνονται στη συσκευασία κατά τη συνταγογράφηση οποιουδήποτε φαρμάκου. Οι αριθμοί αντικατοπτρίζουν τις συγκεντρώσεις των διαλυμάτων και τις δοσολογίες των φαρμάκων που λαμβάνονται από το στόμα και χρησιμοποιούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Κατηγορίες και παραδείγματα φαρμακολογικών φαρμάκων

Φάρμακο	Δοσολογία που χρησιμοποιείται
Α-Αγωνιστές
Απρακλονιδίνη (ιωπιδίνη)	0,5%, 1%
Βριμονιδίνη (αλφαγάνη)	0,2%
Βήτα αναστολείς
Βηταξολόλη (μπετοπτικό)	0,5%
Καρτεολόλη (Okupress)	1%
Λεβοβουνολόλη (Betagan)	0,25%, 0,5%
Μετιπρανολόλη (οπτιΠρανολόλη)	0,3%
Πολυένυδρη τιμολόλη (βετιμόλη)	0,25%, 0,5%
Τιμολόλη (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης - από του στόματος
Ακεταζολαμίδη (Diamox)	125-500 mg
Μεθαζολαμίδη (νεπταζάνη, γλαυκτάβες)	25-50 mg
Αναστολείς καρβονικής ανυδράσης - τοπικοί
Βρινζολαμίδη (αζοπτ)	1%
Δορζολαμίδη (trusopg)	2%
Υπερωσμωτικά φάρμακα
Γλυκερίνη (οσμογλίνη)	Διάλυμα 50%
Ισοσορβίδιο (ισομοτικό)	Διάλυμα 4%
Μαννιτόλη (οσμιτρόλη)	Διάλυμα 5%-20%
Μυωτικά
Φυσοστιγμίνη (εσερίνη)	0,25%
Υδροχλωρική πιλοκαρπίνη (πιλοκαρπίνη, πιλοκάρ)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Νιτρική πιλοκαρπίνη (πιλαγάν)	1%, 2%, 4%
Προσταγλανδίνες
Βιματοπρόστη (Lumigan)	0,03%
Λατανοπρόστη (ξαλατάνη)	0,005%
Τραβοπρόστη (τραβατάνη)	0,004%
Ισοπροπυλική ουνοπροστόνη (rescula)	0,15%
Συμπαθομιμητικά
Διπιβεφρίνη (προπίνη)	0,1%
Επινεφρίνη (επιφρίνη)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Άλφα-αδρενεργικοί αγωνιστές

Μηχανισμός δράσης: η ενεργοποίηση των _α2 -αδρενεργικών υποδοχέων του ακτινωτού σώματος αναστέλλει την έκκριση του υδατοειδούς υγρού.

Παρενέργειες: τοπικός ερεθισμός, αλλεργία, μυδρίαση, ξηροστομία, ξηροφθαλμία, αρτηριακή υπόταση, λήθαργος.

Αντενδείξεις: κατά τη λήψη αναστολέων μονοαμινοξειδάσης, η βριμονιδίνη δεν πρέπει να συνταγογραφείται σε παιδιά κάτω των 2 ετών λόγω του κινδύνου άπνοιας.

Σημείωση: Η απρακλονιδίνη προορίζεται για βραχυπρόθεσμη χρήση και πρόληψη των αυξήσεων της ενδοφθάλμιας πίεσης μετά από θεραπεία με λέιζερ.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Βήτα-αναστολείς

Μηχανισμός δράσης: ο αποκλεισμός των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων του ακτινωτού σώματος μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση μειώνοντας την παραγωγή υδατοειδούς υγρού.

Παρενέργειες.

• Τοπικές: θολή όραση, αναισθησία κερατοειδούς και επιφανειακή σημειακή κερατίτιδα.
• Συστηματικά: βραδυκαρδία ή καρδιακός αποκλεισμός, βρογχόσπασμος, κόπωση, εναλλαγές διάθεσης, ανικανότητα, μειωμένη ευαισθησία στα συμπτώματα υπογλυκαιμίας σε ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη, επιδείνωση της μυασθένειας gravis.

Αντενδείξεις: άσθμα, σοβαρές χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες, βραδυκαρδία, καρδιακός αποκλεισμός, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μυασθένεια gravis.

Σχόλια: Σε αυτήν την ομάδα υπάρχουν μη εκλεκτικά και σχετικά καρδιοεκλεκτικά φάρμακα. Τα σχετικά καρδιοεκλεκτικά φάρμακα μπορεί να έχουν λιγότερες πνευμονικές παρενέργειες.

Σχετική εκλεκτικότητα υποδοχέων διαφόρων φαρμάκων από την ομάδα των βήτα-αναστολέων

• Φάρμακο / Σχετική εξειδίκευση δράσης στους υποδοχείς
• Βηταξολόλη / Σχετικά καρδιοεκλεκτική
• Καρτεολόλη / Μη επιλεκτική, έχει εγγενή συμπαθομιμητική δράση
• Λεβοβουνολόλη / Μη επιλεκτική, μακράς ημιζωής
• Μετιπρανολόλη / Μη επιλεκτική
• Πολυένυδρη τιμολόλη / Μη εκλεκτική
• Μαλεϊκή τιμολόλη / Μη επιλεκτική

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης

Μηχανισμός δράσης: η αναστολή του ενζύμου καρβονική ανυδράση μειώνει την παραγωγή νερού στο ακτινωτό σώμα. Όταν χορηγούνται παρεντερικά, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης προκαλούν επίσης αφυδάτωση του υαλοειδούς σώματος.

Παρενέργειες

• Τοπική (με τοπική εφαρμογή): πικρία στο στόμα.
• Συστηματικά: Όταν εφαρμόζεται τοπικά - αυξημένη παραγωγή ούρων, λήθαργος, γαστρεντερικές διαταραχές, σύνδρομο Stevens-Johnson, θεωρητικός κίνδυνος ανάπτυξης απλαστικής αναιμίας.
• Στη συστηματική θεραπεία
  • υποκαλιαιμία και οξέωση, πέτρες στα νεφρά, παραισθησία, ναυτία, κράμπες, διάρροια, αίσθημα κακουχίας, υπνηλία, κατάθλιψη, ανικανότητα, δυσάρεστη γεύση στο στόμα, απλαστική αναιμία, σύνδρομο Stevens-Johnson.

Αντενδείξεις: αλλεργία σε φάρμακα με σουλφοομάδα, υπονατριαιμία ή υποκαλιαιμία, πρόσφατο ιστορικό νεφρολιθίασης, λήψη θειαζιδικών διουρητικών ή σκευασμάτων δακτυλίτιδας.

Υπερωσμωτικά φάρμακα

Μηχανισμός δράσης: αφυδατώνουν το υαλοειδές σώμα και μειώνουν τον όγκο του ενδοφθάλμιου υγρού μέσω οσμωτικής μετάβασης του υγρού στον ενδοαγγειακό χώρο. Τα φάρμακα χορηγούνται από το στόμα ή ενδοφλεβίως.

Παρενέργειες

• Μαννιτόλη. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κατακράτηση ούρων στους άνδρες, πόνος στην πλάτη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πονοκέφαλοι, ψυχικές διαταραχές.
• Γλυκερόλη. Ο έμετος, η ανάπτυξη συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι λιγότερο πιθανή από ό,τι με τη μαννιτόλη, άλλες παρενέργειες είναι οι ίδιες με αυτές της μαννιτόλης.
• Μονονιτρικό ισοσορβίδιο. Το ίδιο με τη γλυκερίνη, εκτός από το ότι το μονονιτρικό ισοσορβίδιο μπορεί να είναι ασφαλέστερο στη λήψη εάν έχετε διαβήτη.

Αντενδείξεις: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαβητική κετοξέωση (γλυκερόλη), υποσκληρίδια ή υπαραχνοειδής αιμορραγία, προηγούμενη σοβαρή αφυδάτωση.

Μυωτικά

Μηχανισμός δράσης: Τα χολινεργικά άμεσης δράσης διεγείρουν τους μουσκαρινικούς υποδοχείς, ενώ τα χολινεργικά έμμεσης δράσης μπλοκάρουν την ακετυλοχολινεστεράση. Τα μυωτικά προκαλούν συστολή του σφιγκτήρα της κόρης, ο οποίος πιστεύεται ότι ανοίγει το δοκιδωτό πλέγμα και αυξάνει την εκροή μέσω αυτού.

Παρενέργειες

Άμεσης δράσης χολινεργικά

• Τοπικά: πόνος στην περιοχή των φρυδιών, διαταραχή του αιματοϋδατοειδικού φραγμού με κλειστή γωνία (αυξάνει τον αποκλεισμό της κόρης και προκαλεί πρόσθια μετατόπιση του ιριδοκρυσταλλικού διαφράγματος), μειωμένη όραση στο λυκόφως, ποικίλοι βαθμοί μυωπίας, ρήξεις και αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και πιθανώς πρόσθιος υποκαψικός καταρράκτης.
• Συστηματικές: σπάνιες.

Χολινεργικά έμμεσης δράσης

• Τοπικά: αποκόλληση αμφιβληστροειδούς, καταρράκτης, μυωπία, σοβαρή μύση, κλείσιμο γωνίας, αυξημένη μετεγχειρητική αιμορραγία, στένωση στίξης, αυξημένος σχηματισμός οπίσθιων συνεχειών σε χρόνια ραγοειδίτιδα.
• Συστηματικά: διάρροια, εντερικοί σπασμοί, ενούρηση, αυξημένη δράση της σουκινυλοχολίνης.

Αντενδείξεις

• Άμεσα χολινεργικά: παθολογία της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς, θόλωση του κεντρικού περιβάλλοντος, νεαρή ηλικία (αυξάνει τη μυωπική επίδραση), ραγοειδίτιδα.
• Έμμεσα χολινεργικά: χορήγηση σουκινυλοχολίνης, προδιάθεση για ρήξη νεφρού, πρόσθιος υποκαψικός καταρράκτης, χειρουργική επέμβαση στα μάτια, ραγοειδίτιδα.

Προσταγλανδίνες

Μηχανισμός δράσης: Τα ανάλογα της προσταγλανδίνης F2a _{ενισχύουν} την ραγοειδική εκροή αυξάνοντας την ανταλλαγή εξωκυτταρικής μήτρας στην επιφάνεια του ακτινωτού σώματος.

Παρενέργειες

• Τοπικά: αυξημένη μελανίνη στην ίριδα, θολή όραση, ερυθρότητα των βλεφάρων, υπάρχουν αναφορές για κυστικό οίδημα της ωχράς κηλίδας και πρόσθια ραγοειδίτιδα.
• Συστηματικά: συμπτώματα συστηματικής λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, πόνος στην πλάτη και το στήθος, μυαλγία.

Αντενδείξεις: εγκυμοσύνη, πιστεύεται ότι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε φλεγμονώδεις καταστάσεις.

Συμπαθομιμητικά

Μηχανισμός δράσης: στο ακτινωτό σώμα, η αντίδραση είναι διαφορετική: η βήτα-αδρενεργική διέγερση αυξάνει την παραγωγή υγρασίας και η α-διέγερση μειώνει την παραγωγή της). στο δοκιδωτό δίκτυο, η βήτα-αδρενεργική διέγερση προκαλεί αύξηση της εκροής κατά μήκος των παραδοσιακών και εναλλακτικών οδών. Γενικά, μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση.

Παρενέργειες

• Τοπικά: στην αφακία, είναι πιθανό κυστοειδές οίδημα της ωχράς κηλίδας (πιθανότερο για την επινεφρίνη παρά για τη διπιβεφρίνη), μυδρίαση, σύνδρομο στέρησης με τη μορφή υπεραιμίας, θολή όραση, αδρενοχρωμικές εναποθέσεις, αλλεργική βλεφαροεπιπεφυκίτιδα.
• Συστηματικά: ταχυκαρδία/εκτραχυσυστολία, αρτηριακή υπέρταση, πονοκέφαλος.

Αντενδείξεις: στενή και κλειστή γωνία πρόσθιου θαλάμου, αφακία, ψευδοφαγία, μαλακοί φακοί επαφής, υπέρταση και καρδιακές παθήσεις.

Σχόλια: Η διπιβεφρίνη πρέπει να λαμβάνεται για 2-3 μήνες για να επιτευχθεί πλήρης δράση. Η επινεφρίνη έχει μικτή άλφα- και βήτα-μιμητική δράση.

Συνδυαστικό φάρμακο

Προς το παρόν, διατίθεται μόνο ένα συνδυαστικό φάρμακο - το cosopt (τιμολόλη με δορζολαμίδη), το οποίο περιέχει τον βήτα-αναστολέα τιμολόλη (0,5%) και τον τοπικό αναστολέα καρβονικής ανυδράσης δορζολαμίδη.

Αυτό το φάρμακο μοιράζεται τον μηχανισμό δράσης, τις παρενέργειες και τις αντενδείξεις τόσο των β-αναστολέων όσο και των τοπικών αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Στόχος

Ο βραχυπρόθεσμος στόχος της χρήσης φαρμάκων είναι η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Οι μακροπρόθεσμοι στόχοι είναι η πρόληψη της συμπτωματικής τύφλωσης και η ελαχιστοποίηση των παρενεργειών κατά τη χρήση φαρμάκων.