Επίδεσμοι για τροφικά έλκη: ποιοι επίδεσμοι τραυμάτων χρησιμοποιούνται και πώς να τους επιλέξετε σωστά

Ο όρος «επιθέματα για τροφικά έλκη» συνήθως δεν αναφέρεται σε τυπικά βακτηριοκτόνα επιθέματα, αλλά σε σύγχρονα αποστειρωμένα επιθέματα τραυμάτων: μη αυτοκόλλητα, σπογγώδη, υδροκολλοειδή, υδρογέλης, αλγινικού, υπεραπορροφητικά και μερικές φορές επικαλύψεις με άργυρο, ιώδιο ή άλλα αντιμικροβιακά συστατικά. Δεν υπάρχει ένα καθολικό επίθεμα που θα «θεραπεύσει ένα τροφικό έλκος» από μόνο του. Η επιλογή του επιθέματος εξαρτάται κυρίως από την αιτία του έλκους, την ποσότητα των εκκρίσεων, την κατάσταση της κοίτης του τραύματος, το δέρμα γύρω από το τραύμα, τον πόνο και την παρουσία λοίμωξης. [1]

Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τα φλεβικά τροφικά έλκη, τον πιο συνηθισμένο τύπο χρόνιου έλκους των ποδιών. Εδώ, ο επίδεσμος δημιουργεί κυρίως ένα ευνοϊκό περιβάλλον επούλωσης και ελέγχει την παροχέτευση του τραύματος, ενώ η συμπίεση είναι η βασική θεραπεία όταν η αρτηριακή ροή αίματος είναι επαρκής. Οι ευρωπαϊκές οδηγίες συνιστούν πολυστρωματική ή μη ελαστική συμπίεση ή ρυθμιζόμενα συστήματα συμπίεσης με στοχευμένη πίεση τουλάχιστον 40 mmHg στον αστράγαλο, για ενεργά φλεβικά έλκη. [2]

Συνεπώς, η αγορά ενός ακριβού επιδέσμου από ασήμι ή υδροκολλοειδούς επιθέματος χωρίς να προσδιοριστεί η προέλευση του έλκους δεν είναι η καλύτερη προσέγγιση. Η αρτηριακή ισχαιμία απαιτεί αξιολόγηση της παροχής αίματος και μερικές φορές επαναγγείωση. Τα έλκη του διαβητικού ποδιού απαιτούν εκκένωση και αξιολόγηση της αρτηριακής ροής αίματος και τα φλεβικά έλκη απαιτούν θεραπεία της φλεβικής υπέρτασης. Το ίδιο επίθεμα δεν λύνει αυτά τα θεμελιωδώς διαφορετικά προβλήματα.

Τι είδους γύψος ή επίδεσμος είναι κατάλληλος για ένα τροφικό έλκος;

Η κύρια αρχή είναι να επιλέγεται ένας επίδεσμος όχι με βάση το όνομά του ή την υπόσχεσή του για «επιταχυνόμενη επούλωση», αλλά με βάση την κατάσταση του συγκεκριμένου τραύματος. Ένας σύγχρονος επίδεσμος θα πρέπει να προστατεύει το έλκος, να αποφεύγει τον τραυματισμό κατά την αφαίρεση, να διατηρεί επαρκή υγρασία και να απορροφά την περίσσεια εξιδρώματος εάν είναι απαραίτητο. Ωστόσο, η έρευνα δεν έχει ακόμη δείξει ότι μια κατηγορία τυπικών επιδέσμων εξασφαλίζει σταθερά ταχύτερη και πληρέστερη επούλωση των φλεβικών ελκών από άλλες. [3]

Στην πράξη, η επιλογή συχνά μοιάζει με αυτό:

Κατάσταση έλκους	Ποιοι επίδεσμοι μπορούν να ληφθούν υπόψη;	Το κύριο έργο
Επιφανειακή, μικρή έκκριση	Μη αυτοκόλλητοι επίδεσμοι επαφής, ορισμένες υδροκολλοειδείς επικαλύψεις	Προστατέψτε την πληγή και διατηρήστε ένα υγρό περιβάλλον
Μέτρια υγρό	Σφουγγάρι επίδεσμος	Απορροφήστε το εξίδρωμα και μειώστε τη διαβροχή του δέρματος
Πολύ υγρό	Αλγινικό, υπεραπορροφητικό ή άλλο εξαιρετικά απορροφητικό επίστρωμα	Αποστραγγίστε μια μεγάλη ποσότητα υγρού
Βαθύ ή κοιλότητα	Κάποιο αλγινικό και άλλα κατάλληλα υλικά πλήρωσης τραυμάτων	Γεμίστε τον χώρο χωρίς υπερβολική πίεση και ελέγξτε το εξίδρωμα
Ένα ξηρό τραύμα που απαιτεί ενυδάτωση	Υδρογέλη σε κατάλληλη κλινική περίπτωση	Προσθέστε υγρασία και υποστηρίξτε τον καθαρισμό του πυθμένα του τραύματος
Αιμορραγεί εύκολα	Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας επίδεσμος αλγινικού οξέος	Απορρόφηση και τοπική αιμοστατική δράση
Κλινικά μολυσμένο	Ένας αντιμικροβιακός επίδεσμος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέρος ενός ολοκληρωμένου θεραπευτικού σχεδίου.	Έλεγχος του τοπικού μικροβιακού φορτίου, αλλά όχι υποκατάστατο της θεραπείας των λοιμώξεων

Οι ρωσικές κλινικές οδηγίες για το 2024 σχετικά με τις κιρσούς συνδέουν επίσης την επιλογή της επικάλυψης με τη φάση της επούλωσης του τραύματος και τη σοβαρότητα της εξίδρωσης: οι σπογγώδεις επικαλύψεις προορίζονται κυρίως για τραύματα με μέτρια ή σοβαρή εξίδρωση, ενώ οι αλγινικές επικαλύψεις είναι ικανές να δεσμεύουν το υγρό, διατηρώντας ένα υγρό περιβάλλον, προωθώντας την αποστράγγιση και την αιμόσταση. [4]

Αυτός ο πίνακας είναι μόνο ενδεικτικός. Για παράδειγμα, οι έντονες εκκρίσεις μπορεί να είναι συνέπεια φλεβικού οιδήματος και όχι σημάδι βακτηριακής λοίμωξης. Εάν δεν αντιμετωπιστεί η φλεβική υπέρταση και το οίδημα, ακόμη και ένας πολύ απορροφητικός επίδεσμος θα παρουσιάζει συνεχώς διαρροές. [5]

Σάλτσες με σφουγγάρι

Οι αφρώδεις επίδεσμοι απορροφούν καλά το υγρό και ως εκ τούτου χρησιμοποιούνται συχνά για μέτρια έως έντονα εξιδρωματικά έλκη. Δεν βοηθούν μόνο στη συγκράτηση των εκκρίσεων, αλλά και στη μείωση της επαφής του υγρού με το περιβάλλον δέρμα, κάτι που είναι ιδιαίτερα σημαντικό για την πρόληψη της διαβροχής - της μαλάκυνσης και της βλάβης του δέρματος γύρω από το έλκος. [6]

Για τα φλεβικά έλκη, τέτοιοι επίδεσμοι συνδυάζονται εύκολα με συμπίεση. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί ότι οι αφρώδεις επίδεσμοι έχουν ανεξάρτητο πλεονέκτημα στην ταχύτητα επούλωσης σε σύγκριση με τις περισσότερες άλλες κατηγορίες επιδέσμων. Μια συστηματική ανασκόπηση Cochrane, η οποία περιελάμβανε 12 τυχαιοποιημένες δοκιμές και 1.023 συμμετέχοντες, δεν διαπίστωσε σημαντικό πλεονέκτημα για τους αφρώδεις επιδέσμους έναντι των υδροκολλοειδών και ορισμένων άλλων επιδέσμων όσον αφορά τα ποσοστά επούλωσης των φλεβικών ελκών. [7]

Επομένως, ο λόγος επιλογής αφρού είναι συνήθως πρακτικός: πόσο καλά αντιμετωπίζει την έκκριση, πόσο άνετος είναι για τον ασθενή, αν θα τραυματίσει το δέρμα, αν μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπό σύστημα συμπίεσης και πόσο συχνά πρέπει να αλλάζει ο επίδεσμος.

Αλγινικά επιθέματα

Οι αλγινικοί επίδεσμοι κατασκευάζονται από άλατα αλγινικού οξέος και είναι ικανοί να απορροφούν σημαντικές ποσότητες υγρού του τραύματος. Κατά την επαφή με το υγρό, το υλικό μετατρέπεται σε μια μαλακή, πηκτωματώδη μάζα. Αυτοί οι επίδεσμοι είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι όπου η έκκριση είναι το κύριο μέλημα. Ορισμένα αλγινικά υλικά εμφανίζουν επίσης αιμοστατική δράση. [8]

Ωστόσο, η ικανότητα καλής απορρόφησης υγρών δεν σημαίνει αυτόματα ότι το αλγινικό άλας «θεραπεύει καλύτερα τα έλκη». Μια ανασκόπηση Cochrane πέντε τυχαιοποιημένων δοκιμών με 295 συμμετέχοντες δεν έδειξε οριστικά ότι οι επίδεσμοι αλγινικού άλατος παρέχουν μεγαλύτερη πιθανότητα επούλωσης φλεβικών ελκών από τους υδροκολλοειδείς ή τους συμβατικούς μη αυτοκόλλητους επιδέσμους. Η ποιότητα των στοιχείων ήταν περιορισμένη. [9]

Έτσι, το πλεονέκτημα του αλγινικού άλατος είναι πρωτίστως η διαχείριση του εξιδρώματος, παρά μια αποδεδειγμένη μοναδική επουλωτική δράση πληγών.

Υδροκολλοειδή έμπλαστρα

Ένας υδροκολλοειδής επίδεσμος δημιουργεί ένα σχετικά κλειστό, υγρό περιβάλλον και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ορισμένα επιφανειακά τραύματα με ελαφριά έως μέτρια ποσότητα εκροής. Αυτοί οι επίδεσμοι είναι βολικοί επειδή καλύπτουν ταυτόχρονα το τραύμα και συχνά προσκολλώνται μόνοι τους στο περιβάλλον δέρμα.

Ωστόσο, η δημοτικότητα των υδροκολλοειδών επιθεμάτων δεν σημαίνει ότι είναι κατάλληλα για κάθε τροφικό έλκος. Με πολύ μεγάλες ποσότητες εξιδρώματος, ο επίδεσμος μπορεί γρήγορα να κατακλυστεί και η κατάσταση του δέρματος κατά μήκος των άκρων του έλκους μπορεί να επιδεινωθεί. Εάν υπάρχει υποψία κλινικής λοίμωξης, η προσέγγιση θα πρέπει επίσης να καθορίζεται όχι από την επιλογή ενός «κλειστού επιθέματος», αλλά από μια ενδελεχή αξιολόγηση της λοίμωξης και της αιτίας του έλκους. [10]

Δεν έχει τεκμηριωθεί κανένα αξιόπιστο πλεονέκτημα των υδροκολλοειδών επιδέσμων έναντι των επιδέσμων αφρού ή αλγινικού οξέος όσον αφορά τον ρυθμό πλήρους επούλωσης των φλεβικών ελκών. Αυτό είναι ένα παράδειγμα του γιατί είναι πιο σκόπιμο να αναρωτηθούμε όχι «ποιο επίθεμα είναι το καλύτερο», αλλά «ποιος επίδεσμος είναι ο καταλληλότερος για την τρέχουσα κατάσταση του τραύματος». [11]

Επίδεσμοι υδρογέλης

Οι υδρογέλες περιέχουν μεγάλη ποσότητα νερού και χρησιμοποιούνται κυρίως όταν ένα τραύμα απαιτεί πρόσθετη υγρασία. Αυτό μπορεί να είναι χρήσιμο για ορισμένα ξηρά ή ελάχιστα εξιδρωματικά τραύματα και, σε ορισμένες περιπτώσεις, για την υποστήριξη του αυτολυτικού καθαρισμού - της φυσικής μαλάκυνσης και απομάκρυνσης του νεκρού ιστού.

Ωστόσο, η υδρογέλη δεν είναι ένα καθολικό «θεραπευτικό τζελ». Μια ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση Cochrane του 2022 εξέτασε τέσσερις τυχαιοποιημένες δοκιμές με 272 συμμετέχοντες. Τα στοιχεία δεν ήταν επαρκή για να καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι οι επίδεσμοι υδρογέλης είναι ανώτεροι στην επούλωση φλεβικών ελκών σε σύγκριση με τις γάζες εμποτισμένες με φυσιολογικό ορό, τα αλγινικά άλατα, τα υδροκολλοειδή ή τους επιδέσμους με μέλι. [12]

Στην περίπτωση ενός έλκους με έντονη έκκριση υγρών, η ικανότητα της υδρογέλης να προσθέτει υγρασία μπορεί να μην είναι αυτή που χρειάζεται ο ασθενής. Επομένως, η κατάσταση του πυθμένα του τραύματος και η ποσότητα του εξιδρώματος είναι πιο σημαντικά από τη λέξη «υδρογέλη» στη συσκευασία.

Ασημένια επιθέματα: βοηθούν στην επούλωση;

Τα ασημένια επιθέματα δεν θα πρέπει να θεωρούνται καθολική λύση για κάθε τροφικό έλκος. Ο πρωταρχικός πιθανός ρόλος τους σχετίζεται με την αντιμικροβιακή τους δράση και όχι με το γεγονός ότι το ίδιο το ασήμι επιταχύνει απαραίτητα το κλείσιμο ενός χρόνιου τραύματος.

Τα στοιχεία είναι ανάμεικτα. Μια μετα-ανάλυση του δικτύου Cochrane βρήκε στοιχεία που υποστηρίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα επούλωσης φλεβικών ελκών με επιδέσμους που περιέχουν άργυρο σε σύγκριση με ορισμένους μη αυτοκόλλητους επιδέσμους, αλλά οι συγγραφείς τονίζουν ότι το συνολικό δίκτυο στοιχείων ήταν χαμηλής βεβαιότητας και δεν επιτρέπει να χαρακτηριστεί με βεβαιότητα ο άργυρος ή οποιοδήποτε άλλο είδος επιδέσμου ως βέλτιστος. [13]

Το NICE, κατά την προετοιμασία των κατευθυντήριων γραμμών του για τα μολυσμένα έλκη, διαπίστωσε επίσης ορισμένες μελέτες που υποστηρίζουν τους επιδέσμους από ασήμι, αλλά θεώρησε τα στοιχεία πολύ αβέβαια για να συστήσει γενικά τους επιδέσμους από ασήμι: οι ορισμοί της λοίμωξης ποικίλλουν, τα διαστήματα εμπιστοσύνης είναι μεγάλα και ορισμένοι ασθενείς λάμβαναν ταυτόχρονα αντιβιοτικά.[14]

Η νεότερη κατευθυντήρια γραμμή του NICE του 2025 σχετικά με τους τοπικούς αντιμικροβιακούς επιδέσμους για τοπικά μολυσμένα έλκη ποδιών αναφέρει ότι οι εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε μια ποικιλία αντιμικροβιακών επιδέσμων, ώστε να μπορούν να επιλέγουν την κατάλληλη επιλογή μεμονωμένα. Ωστόσο, τα στοιχεία δεν επαρκούν ακόμη και για να προσδιοριστεί εάν οι διαφορές μεταξύ των αντιμικροβιακών παραγόντων δικαιολογούν τις διαφορές στην τιμή. [15]

Με άλλα λόγια, η επιγραφή «με ασήμι» από μόνη της δεν σημαίνει ότι το επίθεμα είναι καλύτερο από ένα κανονικό και ότι πρέπει να χρησιμοποιείται για μήνες προφυλακτικά.

Πρέπει να χρησιμοποιήσω αντιβακτηριακό επίδεσμο εάν το έλκος είναι υγρό ή μυρίζει;

Όχι, η απλή παρουσία εκκρίματος από ένα χρόνιο έλκος δεν αποδεικνύει μόλυνση. Τα χρόνια έλκη συχνά αποικίζονται με βακτήρια, αλλά ο αποικισμός και η μόλυνση δεν είναι το ίδιο πράγμα. Το NICE δεν συνιστά αντιβιοτικά για μη μολυσμένα έλκη, καθώς δεν επιταχύνουν την επούλωση. [16]

Πιο πειστικά σημάδια λοίμωξης περιλαμβάνουν ερυθρότητα ή πρήξιμο που εκτείνεται πέρα από το έλκος, εντοπισμένη θερμότητα, έντονη αύξηση του πόνου και πυρετό. Αυτά τα συμπτώματα απαιτούν ιατρική αξιολόγηση. Ένας αντιμικροβιακός επίδεσμος δεν πρέπει να αντικαθιστά τη συστηματική θεραπεία εάν ενδείκνυται. [17]

Κατά τη θεραπεία μιας λοίμωξης, η επιλογή ενός τοπικού επιδέσμου μπορεί να αποτελέσει ένα επιπλέον στοιχείο της φροντίδας του τραύματος. Ωστόσο, η προσπάθεια αυτοθεραπείας της εξάπλωσης της κυτταρίτιδας μόνο με άργυρο, ιώδιο ή «αντιβακτηριακό επίθεμα» μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερήσεις στην απαραίτητη θεραπεία.

Φλεβικό τροφικό έλκος: γιατί ένα έμπλαστρο δεν είναι αρκετό

Με ένα φλεβικό έλκος, το κύριο πρόβλημα δεν έγκειται στην επιφάνεια του τραύματος, αλλά στη διαταραχή της φλεβικής αιμοδυναμικής: η αυξημένη πίεση στις φλέβες διατηρεί το πρήξιμο και τη βλάβη των ιστών. Επομένως, ακόμη και ένας τεχνικά ιδανικός επίδεσμος δεν αντιμετωπίζει την υποκείμενη αιτία της πάθησης.

Η θεραπεία συμπίεσης με επαρκή αρτηριακή παροχή αίματος παραμένει ο βασικός πυλώνας της θεραπείας. Η ESVS συνιστά συμπίεση για ενεργά φλεβικά έλκη για την προώθηση της επούλωσης, με πολυστρωματικά ή μη ελαστικά συστήματα και ρυθμιζόμενα ενδύματα συμπίεσης που επιτυγχάνουν πίεση-στόχο τουλάχιστον 40 mmHg στον αστράγαλο. [18]

Το 2025, το NICE επιβεβαίωσε επίσης τον κεντρικό ρόλο της συμπίεσης. Η κλινική αποτελεσματικότητα των επιδέσμων συμπίεσης δύο και τεσσάρων στρωμάτων και των καλτσών συμπίεσης δύο στρωμάτων διαπιστώθηκε ότι είναι γενικά συγκρίσιμη σε μελέτες, επομένως η συγκεκριμένη επιλογή επιλέγεται με βάση την κατάσταση του ποδιού του ασθενούς, την άνεση, την ικανότητα να χρησιμοποιεί το προϊόν ανεξάρτητα και άλλους παράγοντες. [19]

Εάν ο υπέρηχος αποκαλύψει επιφανειακή φλεβική ανεπάρκεια, η τρέχουσα στρατηγική δεν περιορίζεται πάντα στην αναμονή για το κλείσιμο του έλκους. Η ESVS συνιστά έγκαιρη ενδοφλέβια αφαίρεση για ενεργά φλεβικά έλκη και επιφανειακή φλεβική παλινδρόμηση, καθώς μπορεί να επιταχύνει την επούλωση. [20]

Επομένως, η σωστή φόρμουλα για τη θεραπεία ενός φλεβικού έλκους μοιάζει περισσότερο με μια αξιολόγηση της ροής του αίματος + έναν κατάλληλο επίδεσμο τραύματος + αποτελεσματική συμπίεση + θεραπεία της παθολογικής φλεβικής παλινδρόμησης όταν ενδείκνυται, παρά με την αναζήτηση του πιο ακριβού επιθέματος.

Γιατί είναι σημαντικό να ελέγχονται οι αρτηρίες πριν από τη συμπίεση;

Η ισχυρή συμπίεση δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται αυτόματα σε κάθε άτομο με έλκος στο πόδι. Πρώτον, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι η αρτηριακή παροχή αίματος επιτρέπει την ασφαλή εφαρμογή της. Αυτό γίνεται συνήθως με την εξέταση του σφυγμού του ποδιού και τον προσδιορισμό του δείκτη αστραγάλου-βραχιόνιου χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα Doppler. Στον διαβήτη, τα αποτελέσματα αυτού του δείκτη απαιτούν μερικές φορές ιδιαίτερα προσεκτική ερμηνεία. [21]

Η ESVS συνιστά την αντικειμενική αξιολόγηση της αρτηριακής ροής αίματος σε όλους τους ασθενείς με ενεργά έλκη ποδιών. Για ενεργά φλεβικά έλκη, η παρατεταμένη συμπίεση δεν συνιστάται εάν η πίεση στον αστράγαλο είναι κάτω από 60 mmHg, η πίεση στα δάχτυλα του ποδιού είναι κάτω από 30 mmHg ή ο δείκτης αστραγάλου-βραχιόνιου είναι κάτω από 0,6. Σε περιπτώσεις μικτής αρτηριοφλεβικής παθολογίας, η τροποποιημένη συμπίεση είναι δυνατή, αλλά μόνο υπό στενή ιατρική παρακολούθηση. [22]

Αυτό είναι ένα από τα πιο σημαντικά σημεία όταν αγοράζετε ανεξάρτητα φάρμακα για ένα «τροφικό έλκος»: ένα ισχαιμικό έλκος που έχει διαγνωστεί λανθασμένα ως φλεβικό έλκος απαιτεί μια θεμελιωδώς διαφορετική τακτική.

Αρτηριακό τροφικό έλκος

Εάν το έλκος οφείλεται σε ανεπαρκή αρτηριακή ροή αίματος, ο επίδεσμος εξυπηρετεί μόνο υποστηρικτική λειτουργία. Το κύριο ερώτημα είναι εάν μπορεί να αποκατασταθεί η ροή αίματος στο άκρο.

Στην ισχαιμία, το έλκος μπορεί να συνοδεύεται από κρύο πόδι, εξασθενημένους σφυγμούς, πόνο και άλλα σημάδια ανεπαρκούς παροχής αίματος. Η ισχυρή τυπική συμπίεση σε αυτή την περίπτωση μπορεί να μην είναι ασφαλής, επομένως πραγματοποιείται πρώτα μια αγγειακή αξιολόγηση. [23]

Αυτή η αρχή είναι ιδιαίτερα καλά ανεπτυγμένη για άτομα με διαβήτη. Κοινές συστάσεις από την IWGDF, την ESVS και την Εταιρεία Αγγειοχειρουργικής συνιστούν τη συμβουλευτική με έναν αγγειολόγο και την εξέταση της επαναγγείωσης σε περιπτώσεις ελκών ποδιών και σημείων ισχαιμίας. Σε περιπτώσεις σοβαρής ισχαιμίας - για παράδειγμα, δείκτης αστραγάλου-βραχιόνιου κάτω από 0,4, πίεση στον αστράγαλο κάτω από 50 mmHg ή πίεση στα δάχτυλα κάτω από 30 mmHg - η αγγειακή συμβουλευτική θα πρέπει να είναι επείγουσα. [24]

Ούτε το ασήμι, ούτε η υδρογέλη ούτε το κολλαγόνο είναι ικανά να αντισταθμίσουν την κρίσιμα ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στους ιστούς.

Επίδεσμοι για έλκη διαβητικού ποδιού

Στα διαβητικά έλκη, η επιλογή του επιδέσμου είναι επίσης μόνο ένα μέρος της θεραπείας. Ο βασικός επίδεσμος τραύματος πρέπει να διαχειρίζεται το εξίδρωμα και να διατηρεί ένα κατάλληλο υγρό περιβάλλον, αλλά η τακτική φροντίδα του τραύματος, ο έλεγχος των λοιμώξεων, η αξιολόγηση της αγγειακής κατάστασης και η αποφόρτιση της περιοχής του έλκους είναι εξίσου σημαντικά. [25]

Για τα νευροπαθητικά πελματιαία έλκη του πρόσθιου ή του μέσου ποδιού, η IWGDF θεωρεί την εκκένωση του φορτίου ως μία από τις σημαντικότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Μια μόνιμη συσκευή εκκένωσης στο επίπεδο του γόνατος είναι η πρώτη επιλογή στην κατάλληλη κλινική περίπτωση. Εάν αυτό αντενδείκνυται ή δεν είναι καλά ανεκτή, εξετάζονται οι αφαιρούμενες επιλογές. [26]

Είναι ενδιαφέρον ότι οι οδηγίες του IWGDF είναι σημαντικά πιο επιφυλακτικές σχετικά με τους «ενεργούς» επιδέσμους τραυμάτων από ό,τι υποδηλώνει η διαφήμισή τους. Δεν συνιστούν τη χρήση αντισηπτικών ή αντιμικροβιακών επιδέσμων αποκλειστικά για τον σκοπό της επιτάχυνσης της επούλωσης των ελκών του διαβητικού ποδιού. Ομοίως, οι επίδεσμοι κολλαγόνου ή αλγινικού δεν συνιστώνται αποκλειστικά για τον σκοπό της επιτάχυνσης της επούλωσης. Αυτό δεν σημαίνει ότι το απορροφητικό αλγινικό δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιείται για τη διαχείριση των εξιδρωμάτων. Η σύσταση αναφέρεται στον ισχυρισμό για πρόσθετα οφέλη στην επούλωση τραυμάτων. [27]

Μία εξαίρεση αποτελεί το επίθεμα οκταθειικής σακχαρόζης: το IWGDF το εγκρίνει ως συμπληρωματική θεραπεία για ορισμένα μη μολυσμένα νευροϊσχαιμικά διαβητικά έλκη που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στην τυπική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της κατάλληλης αποφόρτισης. Πρόκειται για μια εξειδικευμένη ένδειξη και όχι για ένα καθολικό έμπλαστρο για όλα τα έλκη. [28]

Ένας απλός επίδεσμος μερικές φορές δεν είναι χειρότερος από έναν ακριβό

Ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της βάσης τεκμηρίωσης είναι ότι το κόστος και η τεχνολογία των επιδέσμων δεν προβλέπουν επαρκώς την πιθανότητα πλήρους επούλωσης των φλεβικών ελκών.

Μια μεγάλη ανασκόπηση του δικτύου Cochrane περιελάμβανε 78 τυχαιοποιημένες δοκιμές με 7.014 συμμετέχοντες. Η μετα-ανάλυση του δικτύου περιελάμβανε 59 μελέτες με 5.156 συμμετέχοντες και 25 επιλογές θεραπείας. Παρά τον μεγάλο αριθμό επιδέσμων που μελετήθηκαν, τα συνολικά στοιχεία του δικτύου ήταν χαμηλά και οι ερευνητές δεν μπόρεσαν να προσδιορίσουν με βεβαιότητα τον καλύτερο τύπο επιδέσμου. [29]

Αυτό δεν καθιστά τους σύγχρονους επιδέσμους άχρηστους. Ένας καλός επίδεσμος μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τον έλεγχο των εξιδρωμάτων, να μειώσει τον τραυματισμό του τραύματος κατά την αλλαγή επιδέσμου, να προστατεύσει το περιβάλλον δέρμα και να κάνει την επούλωση πιο άνετη. Αλλά αυτά τα οφέλη πρέπει να διακρίνονται από τους ισχυρισμούς ότι ένα συγκεκριμένο υλικό έχει αποδειχθεί ότι «θεραπεύει τα έλκη αρκετές φορές πιο γρήγορα».

Πώς να χρησιμοποιήσετε σωστά έναν επίδεσμο τραυμάτων

Πριν από την εφαρμογή ενός επιδέσμου, το έλκος συνήθως καθαρίζεται, αφαιρώντας τα υπολείμματα και, όπου είναι απαραίτητο, τον νεκρό ιστό. Στη συνέχεια, επιλέγεται ένας μη προσκολλημένος επίδεσμος τραύματος ή άλλο υλικό με βάση την ποσότητα της αποστράγγισης. Για τα φλεβικά έλκη, συνήθως τοποθετείται ένας συμπιεστικός επίδεσμος πάνω από τον κύριο επίδεσμο. Το NHS τονίζει ότι η συμπιεστική επίδεση πρέπει να εκτελείται από επαγγελματία υγείας εκπαιδευμένο σε αυτή τη διαδικασία. [30]

Η συχνότητα των αλλαγών των επιδέσμων καθορίζεται από την ποσότητα του εξιδρώματος, την κατάσταση του δέρματος και τις δυνατότητες του συγκεκριμένου επιδέσμου. Για ένα τυπικό φλεβικό έλκος, ένας απλός συμπιεστικός επίδεσμος συχνά αλλάζει περίπου μία έως τρεις φορές την εβδομάδα, αλλά ένα τραύμα που παρουσιάζει έντονη έκκριση υγρού μπορεί να απαιτεί διαφορετικό πρόγραμμα. Ο επίδεσμος δεν πρέπει να παραμένει στη θέση του μέχρι να εμφανιστεί σημαντική διαρροή, βλάβη στον επίδεσμο ή διαβροχή του περιβάλλοντος δέρματος. [31]

Το περιβάλλον δέρμα αποτελεί επίσης μέρος της θεραπείας. Η συνεχής επαφή με το εξίδρωμα μπορεί να προκαλέσει πόνο, ερεθισμό και δερματίτιδα, επομένως ο γιατρός ή η νοσοκόμα αξιολογεί όχι μόνο το ίδιο το έλκος αλλά και τις άκρες του, το πρήξιμο και το δέρμα ολόκληρου του ποδιού. Είναι επίσης πιθανές αλλεργίες εξ επαφής σε συστατικά επιδέσμων και τοπικών φαρμάκων. [32]

Τι δεν πρέπει να κάνετε μόνοι σας

Δεν υπάρχει ανάγκη συστηματικής εφαρμογής τοπικών αντιβιοτικών ή αντιμικροβιακών επιδέσμων απλώς και μόνο επειδή ένα τραύμα είναι χρόνιο. Τα περισσότερα έλκη αποικίζονται από μικροοργανισμούς, αλλά τα αντιβιοτικά δεν επιταχύνουν την επούλωση κλινικά μη μολυσμένων ελκών. [33]

Μην ξεκινάτε μόνοι σας ισχυρές συμπιέσεις, εκτός εάν έχει προηγουμένως αξιολογηθεί η αρτηριακή ροή του αίματος. Ιδιαίτερα προσεκτικές προσεγγίσεις απαιτούνται σε ασθενείς με διαβήτη, γνωστή αθηροσκλήρωση, κρύα πόδια, αδύναμους σφυγμούς ή πόνο που υποδηλώνει ισχαιμία. [34]

Και μην αλλάζετε συνεχώς από το ένα «επίπεδο επούλωσης» στο άλλο για μήνες, εάν το έλκος δείχνει ελάχιστα ή καθόλου σημάδια συρρίκνωσης. Ένα χρόνιο τραύμα που δεν επουλώνεται απαιτεί επαναξιολόγηση της διάγνωσης, της παροχής αίματος, της λοίμωξης, της πίεσης στο τραύμα, της φλεβικής παθολογίας και άλλων αιτιών καθυστερημένης επούλωσης.

Πώς να καταλάβετε ότι η θεραπεία του έλκους πρέπει να επανεξεταστεί

Δεν αξιολογείται μόνο η εμφάνιση του έλκους σε μια συγκεκριμένη ημέρα, αλλά και η δυναμική του: η περιοχή και το βάθος, η ποσότητα του εξιδρώματος, η κατάσταση των άκρων και του περιβάλλοντος δέρματος, ο κοκκιώδης ιστός, ο πόνος και τα σημάδια λοίμωξης.

Ιδιαίτερα συγκεκριμένα κριτήρια υπάρχουν για τα έλκη διαβητικού ποδιού. Μια κοινή κατευθυντήρια γραμμή από την IWGDF, την ESVS και την Εταιρεία Αγγειοχειρουργικής συνιστά την επανεκτίμηση της αγγειακής κατάστασης και τη συζήτηση για πιθανή επαναγγείωση εάν το έλκος επιδεινωθεί ή δεν μειωθεί σημαντικά σε μέγεθος - περίπου λιγότερο από 50% εντός τεσσάρων εβδομάδων - παρά την επαρκή φροντίδα, τη θεραπεία λοιμώξεων, τον έλεγχο του διαβήτη και την αποφόρτιση. [35]

Για τα φλεβικά έλκη, η έλλειψη αναμενόμενης προόδου αποτελεί επίσης λόγο επανεξέτασης όχι τόσο της μάρκας του επιδέσμου, αλλά της αποτελεσματικότητας της συμπίεσης, της παρουσίας φλεβικής παλινδρόμησης, της αρτηριακής παροχής αίματος και της ορθότητας της αρχικής διάγνωσης. [36]

Πότε πρέπει να αναζητήσετε επείγουσα ιατρική βοήθεια

Δεν πρέπει να καθυστερήσετε την αξιολόγηση ενός γιατρού εάν η ερυθρότητα ή το πρήξιμο εξαπλωθεί γρήγορα πέρα από το έλκος, ο πόνος αυξηθεί απότομα ή εμφανιστεί τοπική θερμότητα ή πυρετός. Ο έντονος πόνος δυσανάλογος με την εμφάνιση του τραύματος ή η έντονη γενική επιδείνωση της κατάστασης είναι ακόμη πιο ανησυχητικά σημάδια. [37]

Στα διαβητικά έλκη, ο συνδυασμός λοίμωξης με γάγγραινα ή κακής αιμάτωσης απαιτεί ιδιαίτερα ταχεία χειρουργική και αγγειακή φροντίδα. Η IWGDF/IDSA συνιστά επείγουσα χειρουργική συμβουλευτική σε περιπτώσεις σοβαρής λοίμωξης, εκτεταμένης γάγγραινας, νεκρωτικής λοίμωξης, βαθέος αποστήματος, συνδρόμου διαμερίσματος ή σοβαρής ισχαιμίας. [38]

Εάν αισθανθείτε μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα στα δάχτυλά σας, ασυνήθιστο πόνο, σημαντικό πρήξιμο ή ωχρό ή μπλε αποχρωματισμό των δακτύλων σας ενώ φοράτε έναν επίδεσμο συμπίεσης, το NHS συνιστά την αφαίρεση ή το κόψιμο του επιδέσμου, την ανύψωση του ποδιού σας και την επικοινωνία με τον γιατρό ή τον νοσηλευτή σας το συντομότερο δυνατό. [39]

Αυτό που συχνά παρεξηγείται

«Όσο πιο ακριβό είναι το επίθεμα, τόσο πιο γρήγορα θα επουλωθεί το έλκος». Αυτό δεν υποστηρίζεται από σύγχρονες συγκριτικές μελέτες. Για τα φλεβικά έλκη, τα στοιχεία για τις διαφορές μεταξύ των περισσότερων επιδέσμων τραυμάτων παραμένουν ασαφή. [40]

«Εάν ένα έλκος εκκρίνει, είναι πυώδες.» Όχι. Η σοβαρή έκκριση είναι επίσης χαρακτηριστική των μη μολυσμένων φλεβικών ελκών, ειδικά με οίδημα. Η μόλυνση αξιολογείται με βάση έναν συνδυασμό κλινικών συμπτωμάτων. [41]

«Το ασήμι πρέπει να χρησιμοποιείται συνεχώς για την πρόληψη της μόλυνσης». Δεν υπάρχει κανένας επιτακτικός λόγος για μια τέτοια τακτική χρήση. Ακόμα και για τοπικά μολυσμένα έλκη, οι τρέχουσες οδηγίες συνιστούν την εξατομίκευση της αντιμικροβιακής επικάλυψης, καθώς δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν την ανωτερότητα ενός παράγοντα έναντι ενός άλλου. [42]

«Αν αγοράσετε το σωστό έμπλαστρο, η συμπίεση δεν είναι πλέον απαραίτητη». Για ένα φλεβικό έλκος, ισχύει το αντίθετο: με επαρκή αρτηριακή παροχή αίματος, η συμπίεση επηρεάζει την υποκείμενη παθολογική αιμοδυναμική, ενώ η επίδεση τραύματος εκτελεί κυρίως τοπικές λειτουργίες. [43]

Πρακτικός αλγόριθμος για την επιλογή ενός επιδέσμου

1. Αρχικά, προσδιορίστε την αιτία του έλκους. Τα φλεβικά, αρτηριακά, μικτά και διαβητικά έλκη απαιτούν διαφορετικές στρατηγικές θεραπείας. [44]
2. Αξιολογήστε την αρτηριακή ροή του αίματος, ειδικά πριν από την εφαρμογή σοβαρής συμπίεσης.[45]
3. Αξιολογήστε την ποσότητα του εξιδρώματος. Όσο μεγαλύτερη είναι η ποσότητα, τόσο πιο σημαντική είναι η απορροφητική ικανότητα της επικάλυψης. [46]
4. Αξιολογήστε την κοίτη του τραύματος: είναι ξηρή ή υγρή, υπάρχει μη βιώσιμος ιστός, αιμορραγία ή βαθιά κοιλότητα.
5. Ελέγξτε για μόλυνση με βάση τα κλινικά σημεία, όχι μόνο με βάση την οσμή ή την παρουσία βακτηρίων σε ένα στυλεό. [47]
6. Επιλέξτε έναν ελάχιστα τραυματικό επίδεσμο που μπορεί να διατηρήσει την κατάλληλη υγρασία και να ελέγξει το εξίδρωμα.
7. Αντιμετώπιση της αιτίας: συμπίεση και, εάν είναι απαραίτητο, διόρθωση της φλεβικής παλινδρόμησης σε φλεβικά έλκη· αποκατάσταση της αρτηριακής ροής του αίματος σε ισχαιμία· εκφόρτωση σε έλκη διαβητικού ποδιού.
8. Παρακολουθήστε τη δυναμική και μην συνεχίζετε την ίδια τοπική θεραπεία επ’ αόριστον εάν δεν υπάρχει επούλωση.

Βασικά σημεία από ειδικούς

Η καθηγήτρια Frances Game είναι διαβητολόγος συμβούλου στα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία του Ντέρμπι και του Burton NHS Foundation Trust και επίτιμη καθηγήτρια στο Πανεπιστήμιο του Νότιγχαμ. Προήδρευσε της ομάδας επούλωσης τραυμάτων IWGDF κατά την προετοιμασία των παγκόσμιων κατευθυντήριων γραμμών του 2023. [48]

Οι κατευθυντήριες γραμμές που αναπτύχθηκαν από αυτήν την ομάδα τονίζουν ότι η βασική φροντίδα του διαβητικού έλκους θα πρέπει να περιλαμβάνει έναν κατάλληλο επίδεσμο που απορροφά το εξίδρωμα και διατηρεί ένα υγρό περιβάλλον τραύματος, αλλά οι περισσότεροι ειδικοί επίδεσμοι δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την υποτιθέμενη πρόσθετη επιτάχυνση της επούλωσης. Συγκεκριμένα, η IWGDF δεν συνιστά τη συνήθη χρήση αντιμικροβιακών και αντισηπτικών επιδέσμων για τον σκοπό αυτό. [49]

Ο καθηγητής Robert Fitridge είναι Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής στο Πανεπιστήμιο της Αδελαΐδας και Σύμβουλος Αγγειοχειρουργός στο Βασιλικό Νοσοκομείο της Αδελαΐδας και στο Νοσοκομείο Queen Elizabeth. Συμμετείχε στην ανάπτυξη των διεθνών κατευθυντήριων γραμμών IWGDF/ESVS/SVS για την περιφερική αρτηριακή νόσο σε άτομα με έλκη διαβητικού ποδιού. [50]

Η κύρια πρακτική θέση αυτών των συστάσεων είναι ότι ένα χρόνιο έλκος δεν πρέπει να θεωρείται αποκλειστικά ως δερματικό πρόβλημα. Σε περίπτωση ισχαιμίας, πρέπει να αξιολογούνται τα αγγεία και η πιθανότητα επαναγγείωσης. Σε περίπτωση σοβαρής ισχαιμίας, απαιτείται επείγουσα αγγειακή συμβουλευτική. [51]

Συχνές ερωτήσεις

Ποιο έμπλαστρο είναι καλύτερο για την επούλωση ενός τροφικού έλκους;

Δεν υπάρχει ένας μοναδικός, αποδεδειγμένα καλύτερος επίδεσμος. Για τα φλεβικά έλκη, η έρευνα δεν επιτρέπει να χαρακτηριστεί με βεβαιότητα ένας επίδεσμος ως ανώτερος από άλλους όσον αφορά την πιθανότητα πλήρους επούλωσης. Η επιλογή του επιδέσμου βασίζεται κυρίως στο εξίδρωμα, την κατάσταση της κοίτης του τραύματος, τον πόνο, το δέρμα γύρω από το έλκος και άλλα πρακτικά χαρακτηριστικά. [52]

Τι είναι καλύτερο για ένα τροφικό έλκος που κλαίει;

Σε περιπτώσεις σοβαρής εξίδρωσης, συνήθως απαιτούνται ιδιαίτερα απορροφητικοί επίδεσμοι — για παράδειγμα, σφουγγάρια, αλγινικά άλατα ή άλλα υλικά για το τραύμα με υψηλή απορροφητικότητα. Ωστόσο, είναι επίσης σημαντικό να προσδιοριστεί γιατί το έλκος εξιδρώνει τόσο έντονα. Στην περίπτωση φλεβικού έλκους, το επίμονο οίδημα μπορεί να είναι η πιο σημαντική αιτία. [53]

Είναι δυνατόν να σφραγιστεί ένα τροφικό έλκος με ένα κανονικό βακτηριοκτόνο γύψο;

Για τα χρόνια έλκη, συνήθως προτιμάται ένας εξειδικευμένος μη αυτοκόλλητος επίδεσμος τραύματος που μπορεί να διαχειριστεί το εξίδρωμα και να αποφύγει τον τραυματισμό στην κοίτη του τραύματος κατά την αφαίρεσή του. Το NHS συνιστά επίσης τη χρήση ενός απλού μη αυτοκόλλητου επιδέσμου ως μέρος ενός ολοκληρωμένου θεραπευτικού σχεδίου για τα φλεβικά έλκη. [54]

Βοηθάει το υδροκολλοειδές έμπλαστρο;

Μπορεί να είναι ένας βολικός τρόπος για τη διατήρηση ενός υγρού περιβάλλοντος για ορισμένα έλκη, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία ότι είναι καθολικά ανώτερο από άλλους σύγχρονους επιδέσμους. Η ποσότητα των εκκρίσεων και η παρουσία κλινικής λοίμωξης είναι ιδιαίτερα σημαντικά να ληφθούν υπόψη. [55]

Είναι απαραίτητος ένας ασημένιος επίδεσμος για το πύον;

Εάν υπάρχει λοίμωξη, θα πρέπει να αξιολογηθεί κλινικά και να προσδιοριστεί η ανάγκη για συστηματική θεραπεία. Η επίστρωση αργύρου μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις ως τοπικό συστατικό, αλλά δεν υποκαθιστά τα αντιβιοτικά ή τη χειρουργική επέμβαση όταν ενδείκνυται. [56]

Χρειάζεται να βάλω αντιβιοτική αλοιφή κάτω από το έμπλαστρο;

Δεν είναι συνήθης πρακτική. Τα αντιβιοτικά δεν επιταχύνουν την επούλωση μη μολυσμένων ελκών και η τοπική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων χωρίς ενδείξεις μπορεί να είναι αδικαιολόγητη. [57]

Πόσο συχνά πρέπει να αλλάζει ο επίδεσμος;

Αυτό εξαρτάται από το εξίδρωμα και το συγκεκριμένο υλικό. Για ένα φλεβικό έλκος, το NHS συνιστά μια κατευθυντήρια γραμμή περίπου μία έως τρεις φορές την εβδομάδα για έναν τυπικό επίδεσμο κάτω από έναν συμπιεστικό επίδεσμο, αλλά ένα τραύμα με έντονη έκκριση υγρών μπορεί να απαιτεί πιο συχνή φροντίδα ή διαφορετικό τύπο κάλυψης. [58]

Είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί ένα τροφικό έλκος στο σπίτι;

Η ανεξάρτητη αλλαγή ενός κατάλληλου επιδέσμου είναι μερικές φορές δυνατή μετά την εκπαίδευση, αλλά μια αρχική αξιολόγηση της αιτίας του έλκους είναι απαραίτητη. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αποκλειστούν οι διαταραχές της αρτηριακής ροής του αίματος και να προσδιοριστεί εάν χρειάζεται συμπίεση, εκφόρτιση, αγγειακή παρέμβαση ή θεραπεία λοίμωξης. [59]

Γιατί το έλκος δεν επουλώνεται παρόλο που χρησιμοποιείται ένας ακριβός επίδεσμος;

Η αιτία μπορεί να μην είναι η ανεπαρκής «αποτελεσματικότητα του επιθέματος», αλλά μάλλον η επίμονη φλεβική υπέρταση, η ισχαιμία, η μηχανική πίεση από το διαβητικό πόδι, η λοίμωξη ή κάποιο άλλο πρόβλημα. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση, θα πρέπει να επανεξεταστεί ολόκληρη η θεραπευτική στρατηγική. [60]

Μπορώ να εφαρμόσω έναν επίδεσμο συμπίεσης πάνω από τον επίδεσμο;

Σε περιπτώσεις επιβεβαιωμένης φλεβικής εξέλκωσης και επαρκούς αρτηριακής παροχής αίματος, αυτή είναι η συνήθης στρατηγική θεραπείας: τοποθετείται ένας κατάλληλος επίδεσμος τραύματος κάτω από ένα σύστημα συμπίεσης. Ωστόσο, η ισχυρή συμπίεση θα πρέπει να επιλέγεται και να εφαρμόζεται από εκπαιδευμένο ειδικό μετά από αγγειακή αξιολόγηση. [61]

Κύριος

Ένας επίδεσμος για ένα τρωκτικό έλκος είναι απαραίτητος πρωτίστως για την ορθή διαχείριση του τραύματος και όχι για την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας του έλκους. Ένας καλός επίδεσμος διατηρεί ή απελευθερώνει την υγρασία ανάλογα με την περίπτωση, απορροφά το εξίδρωμα, προστατεύει την κοίτη του τραύματος και το περιβάλλον δέρμα και επιτρέπει τον ελάχιστο τραύμα στο τραύμα.

Για τα φλεβικά έλκη, η σωστή συμπίεση και, όταν ενδείκνυται, η θεραπεία της παθολογικής φλεβικής παλινδρόμησης είναι ζωτικής σημασίας. Για τα αρτηριακά έλκη, πρέπει να αποκατασταθεί η επαρκής παροχή αίματος. Για τα έλκη διαβητικού ποδιού, η ροή του αίματος, η μόλυνση και η μηχανική καταπόνηση στο τραύμα πρέπει να ελέγχονται ταυτόχρονα. Επομένως, η πιο αποτελεσματική στρατηγική δεν είναι η αναζήτηση του «ισχυρότερου επιδέσμου», αλλά η σωστή διάγνωση της αιτίας του έλκους και η επιλογή ενός επιδέσμου ως μέρος ενός ολοκληρωμένου θεραπευτικού σχεδίου.