Εμμηνόπαυση

Η εμμηνόπαυση είναι μια φυσιολογική ή ιατρογενής διακοπή της εμμήνου ρύσεως (αμηνόρροια) λόγω μειωμένης ωοθηκικής λειτουργίας. Παρατηρούνται οι ακόλουθες κλινικές εκδηλώσεις: εξάψεις, ατροφική κολπίτιδα και οστεοπόρωση. Κλινική διάγνωση: απουσία εμμήνου ρύσεως για 1 έτος. Εάν υπάρχουν κλινικά συμπτώματα εμμηνόπαυσης, είναι απαραίτητη η θεραπεία (για παράδειγμα, ορμονοθεραπεία ή χορήγηση εκλεκτικών αναστολέων σεροτονίνης).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες εμμηνόπαυση

Η κλιμακτηριακή περίοδος είναι μια μεγαλύτερη χρονική περίοδος κατά την οποία οι γυναίκες χάνουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα. Αυτή η περίοδος ξεκινά πριν από την περιεμμηνόπαυση.

Με την ηλικία, η απόκριση των ωοθηκών στην FSH και την LH μειώνεται, με αποτέλεσμα μια μικρότερη ωοθυλακική φάση (με μικρότερους, πιο ακανόνιστους κύκλους) και λιγότερους ωορρηκτικούς κύκλους, όλα εκ των οποίων οδηγούν σε μειωμένη παραγωγή προγεστερόνης. Τελικά, τα ωοθυλάκια παύουν να ανταποκρίνονται στην ορμονική διέγερση και παράγουν μειωμένες ποσότητες οιστραδιόλης. Τα οιστρογόνα (κυρίως οιστρόνη) εξακολουθούν να κυκλοφορούν στο αίμα. Συντίθενται από περιφερειακούς ιστούς (π.χ. υποδόριο λίπος, δέρμα) από ανδρογόνα (π.χ. ανδροστενδιόνη, τεστοστερόνη). Ωστόσο, τα συνολικά επίπεδα οιστρογόνων παραμένουν σημαντικά χαμηλότερα. Στην εμμηνόπαυση, τα επίπεδα ανδροστενδιόνης στο πλάσμα μειώνονται κατά το ήμισυ, αλλά η μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης, η οποία ξεκινά σταδιακά σε νεότερες ηλικίες, δεν επιταχύνεται κατά την εμμηνόπαυση επειδή το στρώμα των μετεμμηνοπαυσιακών ωοθηκών και των επινεφριδίων συνεχίζει να εκκρίνει ορμόνες.

Τα μειωμένα επίπεδα ωοθηκικής ινχιμπίνης και οιστρογόνων έχουν ως αποτέλεσμα τον αποκλεισμό της παραγωγής LH και FSH από την υπόφυση, οδηγώντας σε σημαντική αύξηση της κυκλοφορούσας LH και FSH.

Η πρόωρη εμμηνόπαυση (πρόωρη γήρανση των ωοθηκών) είναι η διακοπή της εμμήνου ρύσεως λόγω μη ιατρογενούς διαταραχής της ωορρηξίας πριν από την ηλικία των 40 ετών.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παράγοντες κινδύνου

Προδιαθεσικοί παράγοντες μπορεί να περιλαμβάνουν το κάπνισμα, τη διαβίωση σε περιοχές με μεγάλο υψόμετρο και την κακή διατροφή. Η ιατρογενής (τεχνητή) εμμηνόπαυση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ιατρικών παρεμβάσεων (π.χ. αφαίρεση ωοθηκών, χημειοθεραπεία, πυελική ακτινοβολία και οποιαδήποτε παρέμβαση που μειώνει τη ροή του αίματος στις ωοθήκες).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παθογένεση

Η φυσιολογική εμμηνόπαυση ορίζεται ως η απουσία εμμήνου ρύσεως για 1 έτος. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η μέση ηλικία φυσιολογικής εμμηνόπαυσης είναι τα 51 έτη. Η περιεμμηνόπαυση είναι η χρονική περίοδος κατά τη διάρκεια του έτους πριν και μετά την τελευταία έμμηνο ρύση. Η περιεμμηνόπαυση συνήθως χαρακτηρίζεται αρχικά από αύξηση της συχνότητας των εμμήνων περιόδων με μειωμένη απώλεια αίματος (ολιγομηνόρροια), αλλά είναι πιθανές και άλλες εκδηλώσεις. Η σύλληψη είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της περιεμμηνόπαυσης.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Συμπτώματα εμμηνόπαυση

Οι περιεμμηνοπαυσιακές αλλαγές στον κύκλο της εμμήνου ρύσεως συνήθως ξεκινούν στις γυναίκες στην ηλικία των 40 ετών. Η περίοδος γίνεται ακανόνιστη και η διάρκεια του κύκλου μπορεί να αλλάξει. Οι μεγάλες καθημερινές διακυμάνσεις στα επίπεδα οιστρογόνων συνήθως ξεκινούν περίπου 1 χρόνο πριν από την εμμηνόπαυση και αυτό είναι που προκαλεί τα περιεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα. Τα συμπτώματα μπορεί να διαρκέσουν από 6 μήνες έως 10 χρόνια και μπορεί να επιδεινωθούν με την ηλικία.

Οι εξάψεις και η εφίδρωση λόγω αγγειοκινητικής αστάθειας εμφανίζονται στο 75-85% των γυναικών, συνήθως πριν από τη διακοπή της εμμήνου ρύσεως. Οι εξάψεις διαρκούν περισσότερο από 1 χρόνο, αλλά οι περισσότερες γυναίκες αναφέρουν εξάψεις για 5 χρόνια ή περισσότερο (περισσότερες από το 50% των ασθενών). Οι ασθενείς παραπονιούνται για εξάψεις, μερικές φορές έντονη εφίδρωση και αυξημένη θερμοκρασία σώματος.

Εμφανίζεται υπεραιμία στο πρόσωπο και τον λαιμό. Επεισοδιακές εξάψεις που διαρκούν από 30 δευτερόλεπτα έως 5 λεπτά μπορεί να συνοδεύονται από κρίσεις ρίγους. Οι εξάψεις μπορεί να ενταθούν τη νύχτα και το βράδυ. Ο μηχανισμός των εξάψεων δεν είναι πλήρως γνωστός, αλλά μπορεί να προκληθούν από το κάπνισμα τσιγάρων, τα ζεστά ροφήματα, τα τρόφιμα που περιέχουν νιτρώδη ή θειώδη άλατα, τα πικάντικα τρόφιμα, το αλκοόλ και πιθανώς την καφεΐνη.

Νευροψυχιατρικές αλλαγές (π.χ., κακή συγκέντρωση, απώλεια μνήμης, κατάθλιψη, άγχος) μπορεί να εμφανιστούν κατά την εμμηνόπαυση, αλλά η εμφάνισή τους δεν σχετίζεται άμεσα με μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων. Οι έντονες βραδινές εξάψεις μπορεί να διακόψουν τον ύπνο και να οδηγήσουν σε αϋπνία, κόπωση, ευερεθιστότητα και κακή συγκέντρωση.

Η μείωση των επιπέδων οιστρογόνων οδηγεί σε ξηρότητα του κόλπου και λέπτυνση του αιδοίου, γεγονός που συμβάλλει στην ανάπτυξη φλεγμονής του κολπικού βλεννογόνου (ατροφική κολπίτιδα). Η ατροφία μπορεί να προκαλέσει ερεθισμό, δυσπαρευνία και δυσουρικές διαταραχές και να αυξήσει το pH του κολπικού περιεχομένου. Τα μικρά χείλη, η κλειτορίδα, η μήτρα και οι ωοθήκες μειώνονται σε μέγεθος. Μπορεί να εμφανιστεί παροδική ζάλη, παραισθησία και αίσθημα παλμών. Παρατηρούνται επίσης ναυτία, δυσκοιλιότητα, διάρροια, ενώ είναι πιθανή η αρθραλγία, η μυαλγία και το κρύο των χεριών και των ποδιών.

Η αύξηση βάρους με αυξημένη λιπώδη μάζα και μειωμένη μυϊκή μάζα είναι συχνή. Αν και η εμμηνόπαυση, τα συμπτώματα της οποίας είναι μια φυσιολογική περίοδος, μπορεί να προκαλέσει προβλήματα υγείας και επιδείνωση της ποιότητας ζωής σε ορισμένες ασθενείς. Ο κίνδυνος οστεοπόρωσης αυξάνεται λόγω των μειωμένων επιπέδων οιστρογόνων. Η οστική απορρόφηση από τους οστεοκλάστες αυξάνεται. Η ταχύτερη απώλεια οστικής μάζας συμβαίνει εντός 12 ετών από την έναρξη της μείωσης των επιπέδων οιστρογόνων.

Επιπλοκές και συνέπειες

Όλα τα προβλήματα σχετίζονται με μειωμένα επίπεδα οιστρογόνων.

• Συχνά, λόγω των ανωορρηκτικών κύκλων, η έμμηνος ρύση γίνεται ακανόνιστη μέχρι να εξαφανιστεί.
• Οι αγγειοκινητικές διαταραχές προκαλούν εξάψεις, εφίδρωση και αυξημένο καρδιακό ρυθμό. Οι εξάψεις είναι μια βραχυπρόθεσμη πάθηση, αλλά προκαλούν μεγάλη ενόχληση. Οι εξάψεις μπορούν να επανεμφανίζονται σε διαστήματα αρκετών λεπτών, επηρεάζοντας τον ύπνο και την κανονική ζωή μιας γυναίκας για πολλά χρόνια (περισσότερα από 10).
• Ατροφία των οιστρογονοεξαρτώμενων ιστών (γεννητικά όργανα, μαστικοί αδένες). Η ξηρότητα στον κόλπο οδηγεί στην ανάπτυξη λοίμωξης σε αυτόν και στο ουροποιητικό σύστημα, δυσπαρευνία, τραυματική αιμορραγία, καταθλιπτική ακράτεια ούρων και πρόπτωση.
• Οστεοπόρωση. Η εμμηνόπαυση επιδεινώνει τις διαταραχές της οστικής δομής που προδιαθέτουν για κατάγματα του μηριαίου αυχένα, της κερκίδας, των πλευρών και της σπονδυλικής στήλης.
• Μετά την εμμηνόπαυση, οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από αρτηριακές παθήσεις.

Οι στάσεις απέναντι στην εμμηνόπαυση ποικίλλουν σημαντικά. Η έναρξη της εμμηνόπαυσης επιδεινώνεται ή επιδεινώνεται από ορισμένα ψυχολογικά προβλήματα, όπως η ευερεθιστότητα, η κατάθλιψη και το σύνδρομο της άδειας φωλιάς.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Διαγνωστικά εμμηνόπαυση

Η διάγνωση γίνεται με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις. Η εμμηνόπαυση είναι πιθανή εάν η συχνότητα της εμμήνου ρύσεως μειώνεται σταδιακά και η έμμηνος ρύση απουσιάζει για 6 μήνες. Οι γυναίκες με αμηνόρροια κάτω των 50 ετών εξετάζονται πάντα για να αποκλειστεί η εγκυμοσύνη και επίσης για να αποκλειστούν όγκοι των ωοθηκών (για την αξιολόγηση της αμηνόρροιας). Προσδιορίζονται όγκοι στη μικρή πύελο. Εάν οι ασθενείς ηλικίας 50 ετών έχουν ιστορικό ακανόνιστης εμμήνου ρύσεως ή απουσίας εμμήνου ρύσεως με ή χωρίς συμπτώματα ανεπάρκειας οιστρογόνων και δεν εντοπιστούν άλλες παθολογικές διαταραχές, δεν διεξάγονται περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις. Μπορούν να προσδιοριστούν τα επίπεδα FSH. Μια σταθερή αύξηση των επιπέδων ορμονών προβλέπει την εμμηνόπαυση, μερικές φορές πολλούς μήνες πριν από την εμφάνισή της.

Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση και όλες οι γυναίκες ηλικίας 65 ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για οστεοπόρωση.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Θεραπεία εμμηνόπαυση

Το 20% των γυναικών χρειάζονται ιατρική περίθαλψη.

• Είναι η εμμηνόπαυση; Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν παθήσεις του θυρεοειδούς ή ψυχικές διαταραχές. Σε νεότερες γυναίκες, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο της FSH (αυξάνεται σημαντικά κατά την εμμηνόπαυση).
• Η συζήτηση για τα προβλήματα προάγει την ψυχολογική χαλάρωση και βοηθά τη γυναίκα να αντιμετωπίσει τα συμπτώματα πιο εύκολα. Την καταλαβαίνει η οικογένεια της ασθενούς;
• Η μηνορραγία μπορεί να διορθωθεί. Η ακανόνιστη αιμορραγία απαιτεί διαγνωστική απόξεση (η απόφαση μπορεί να είναι δύσκολη).
• Θα πρέπει να συνεχίσετε να παίρνετε αντισυλληπτικά για ένα χρόνο μετά την τελευταία σας περίοδο. Μπορείτε επίσης να χρησιμοποιήσετε χάπια μόνο με προγεστερόνη (POPs), σπιράλ και μεθόδους αντισύλληψης φραγμού.
• Για τις εξάψεις, η κλονιδίνη σε δόση 50-75 mcg κάθε 12 ώρες από το στόμα ή η ορμονοθεραπεία είναι αποτελεσματικά.
• Για την κολπική ξηρότητα, ενδείκνυνται οιστρογόνα.

Είναι πολύ σημαντικό να συζητηθούν με τους ασθενείς οι φυσιολογικές αιτίες της εμμηνόπαυσης και τα πιθανά συμπτώματα εκδήλωσής της. Η θεραπεία είναι συμπτωματική. Σε περίπτωση εξάψεων, συνιστάται η χρήση ελαφρού ρουχισμού και η αποφυγή παραγόντων που προκαλούν εξάψεις. Χρησιμοποιείται Cimicifuga (σε ομοιοπαθητικές αραιώσεις), η οποία έχει οιστρογονική δράση, αν και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της θεραπείας είναι άγνωστα. Χρησιμοποιείται πρωτεΐνη σόγιας, αλλά η αποτελεσματικότητά της δεν έχει επιβεβαιωθεί. Συνιστώνται φαρμακευτικά βότανα, βιταμίνη Ε και βελονισμός. Οι τακτικές γυμναστικές ασκήσεις προλαμβάνουν την ένταση και προάγουν τον καλύτερο ύπνο, μειώνουν την ευερεθιστότητα και μειώνουν τις αγγειοκινητικές εκδηλώσεις. Η μη ορμονική φαρμακοθεραπεία για τις εξάψεις περιλαμβάνει τη χρήση επιλεκτικών αναστολέων σεροτονίνης (π.χ. φλουοξετίνη, παροξετίνη, σερτραλίνη), αναστολέων της νορεπινεφρίνης και της πρόσληψης σεροτονίνης (π.χ. βενλαφαξίνη) και κλονιδίνης 0,1 mg διαδερμικά 1 φορά την ημέρα. Οι δόσεις θεραπείας για τους επιλεκτικούς αναστολείς σεροτονίνης μπορεί να ποικίλλουν. Οι αρχικές δόσεις μπορεί να είναι χαμηλότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κατάθλιψης, στη συνέχεια η δόση του φαρμάκου μπορεί να αυξηθεί ανάλογα με την κατάσταση.

Η συνταγογράφηση κολπικών λιπαντικών και ενυδατικών μειώνει την κολπική ξηρότητα. Κρέμες χρησιμοποιούνται όταν υπάρχουν κολπικά συμπτώματα, όπως κρέμα 0,1% με οιστριόλη (Oestriol). Συνταγογραφείται ανά κόλπο, μία εφαρμογή δύο φορές την εβδομάδα. Η αλοιφή απορροφάται, αλλά με διαλείπουσα χρήση, οι προγεστερόνες μπορεί να μην χρειάζονται.

Τα δερματικά επιθέματα δεν είναι τόσο «φάρμακο» αλλά είναι πιο ακριβά και οι γυναίκες χωρίς ιστορικό υστερεκτομής θα πρέπει να λαμβάνουν δισκία προγεστερόνης εκτός από τα δερματικά επιθέματα. Τα επιθέματα εσπαδιόλης περιέχουν 25-100 mcg ανά 24 ώρες και προορίζονται για 3-4 ημέρες. Παρενέργειες: δερματίτιδα.

Η εμφύτευση οιστραδιόλης απαιτεί χειρουργική επέμβαση. 25 mg του φαρμάκου είναι αρκετά για περίπου 36 IU, 100 mg - για 52 εβδομάδες. Το κόστος της «θεραπείας» για τις γυναίκες στην εμμηνόπαυση θα είναι τεράστιο.

Λαμβάνονται μέτρα για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Θεραπεία με ορμονοθεραπεία

Τα οιστρογόνα δεν αποτελούν πανάκεια για όλα τα προβλήματα, αλλά είναι πολύ αποτελεσματικά κατά των εξάψεων και της ατροφικής κολπίτιδας. Προλαμβάνουν την οστεοπόρωση και προστατεύουν από την αρτηριακή παθολογία. Ωστόσο, ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού αυξάνεται.

Στις γυναίκες με άθικτη μήτρα θα πρέπει να χορηγούνται προγεστερόνες, όπως νοργεστρέλη 150 mcg από το στόμα κάθε 24 ώρες για 12 ημέρες από τις 28, για να μειωθεί ο κίνδυνος καρκίνου του ενδομητρίου. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία ακόμη και αν η έμμηνος ρύση έχει σταματήσει.

Αντενδείξεις για την ορμονοθεραπεία: οιστρογονοεξαρτώμενοι όγκοι, ηπατική νόσος, σοβαρές καρδιαγγειακές παθήσεις. Η αρτηριακή πίεση, η κατάσταση των μαστικών αδένων και των πυελικών οργάνων πρέπει να ελέγχονται ετησίως και να ανιχνεύεται ασυνήθιστη αιμορραγία. Δισκία που περιέχουν φυσικά συζευγμένα οιστρογόνα συνταγογραφούνται σε δόση 0,625-1,25 mg κάθε 24 ώρες ή συνθετικά οιστρογόνα, όπως η οιστραδιόλη σε δόση 1-2 mg κάθε 24 ώρες. Ξεκινήστε με χαμηλή δόση, αυξάνοντας σταδιακά μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα.

Η ορμονοθεραπεία χρησιμοποιείται όταν τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης είναι μέτρια έως σοβαρά. Στις γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε υστερεκτομή χορηγούνται οιστρογόνα από το στόμα ή ως διαδερμικά έμπλαστρα, λοσιόν ή τζελ. Στις γυναίκες που έχουν μήτρα χορηγούνται επίσης προγεστερόνες όταν λαμβάνουν οποιοδήποτε είδος οιστρογόνου, επειδή τα οιστρογόνα χωρίς προγεστερόνες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου. Για τις περισσότερες γυναίκες, οι κίνδυνοι της από του στόματος ορμονοθεραπείας υπερτερούν των οφελών. Τα οφέλη περιλαμβάνουν μικρότερη διάρκεια εξάψεων, βελτιωμένο ύπνο και μειωμένη κολπική ξηρότητα. Η συνδυαστική θεραπεία οιστρογόνων/προγεστερόνης μειώνει τον κίνδυνο οστεοπόρωσης (από 15 έως 10 περιπτώσεις ανά 10.000 γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία) και μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου (από 16 σε 10 περιπτώσεις). Σε γυναίκες με ασυμπτωματική εμμηνόπαυση, η ορμονοθεραπεία δεν έχει σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής.

Ο κίνδυνος της ορμονοθεραπείας σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού (30 έως 38 περιπτώσεις ανά 10.000 γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία), ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (21 έως 29), πνευμονικής εμβολής (16 έως 34), άνοιας (22 έως 45) και στεφανιαίας νόσου (30 έως 37). Ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου αυξάνεται σχεδόν διπλάσια κατά τη διάρκεια ενός έτους θεραπείας και είναι ιδιαίτερα υψηλός σε γυναίκες με αυξημένα επίπεδα λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας. Η χρήση ασπιρίνης και στατινών δεν αποτρέπει τον κίνδυνο ανάπτυξης αυτής της παθολογίας. Επιπλέον, αναπτύσσεται συχνότερα μεταστατικός καρκίνος του μαστού, οπότε οι μαστογραφίες είναι ψευδώς θετικές.

Η θεραπεία με καθαρά οιστρογόνα δεν αυξάνει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (32 έως 44 περιπτώσεις ανά 10.000 γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία) και μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καταγμάτων ισχίου (17 έως 11 περιπτώσεις). Οι επιδράσεις της θεραπείας με καθαρά οιστρογόνα στον καρκίνο του μαστού, την άνοια, τον καρκίνο του παχέος εντέρου και την πνευμονική εμβολή είναι λιγότερο κατανοητές.

Σε περίπτωση κολπικής ξηρότητας ή ατροφικής κολπίτιδας, η χρήση οιστρογόνων με τη μορφή κρεμών, κολπικών δισκίων ή δακτυλίων είναι εξίσου αποτελεσματική με τις από του στόματος χορηγούμενες μορφές. Εάν μια γυναίκα έχει μήτρα, φάρμακα τύπου προγεστερόνης χρησιμοποιούνται παράλληλα με τη χρήση κρεμών με οιστρογόνα. Η ορμονική θεραπεία δεν συνιστάται για την πρόληψη και θεραπεία της οστεοπόρωσης, επειδή υπάρχουν άλλα αποτελεσματικά μέτρα (για παράδειγμα, η χρήση διφωσφονικών).

Οι προγεστερόνες (π.χ. οξική μεγεστρόλη 10-20 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα, οξική μεδροξυπρογεστερόνη 10 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα ή ενδομυϊκή χορήγηση οξικής μεδροξυπρογεστερόνης 150 mg μία φορά το μήνα) μπορεί να μειώσουν τις εξάψεις αλλά δεν επηρεάζουν την κολπική ξηρότητα.

Οι προγεστερόνες έχουν παρενέργειες: φούσκωμα, αυξημένη ευαισθησία και ευαισθησία στο στήθος, πονοκεφάλους, αυξημένες λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας, μειωμένες λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας. Η μικροδοσολογία προγεστερόνης έχει λιγότερες παρενέργειες. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της χρήσης προγεστερινών για τη θεραπεία παθήσεων όπως η εμμηνόπαυση.