Δερματικές εκδηλώσεις στη δερματομυοσίτιδα

Η δερματομυοσίτιδα (συνώνυμο: πολυμυοσίτιδα, νόσος Wagner) είναι μια ασθένεια του συνδετικού ιστού που εμφανίζεται με κυρίαρχη βλάβη στο δέρμα και τους σκελετικούς μύες, μια σοβαρή ασθένεια ασαφούς αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από δυστροφικές αλλαγές, κυρίως γραμμωτό μυϊκό ιστό και δερματικές εκδηλώσεις. Υπάρχουν περιπτώσεις που εμφανίζονται μόνο με μυϊκή βλάβη. Στην παθογένεση της νόσου, η κύρια σημασία δίνεται στην κυτταρική ευαισθητοποίηση σε διάφορα αντιγόνα. Αναπτύσσεται σε οποιαδήποτε ηλικία, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών, αλλά κυρίως μετά τα 50 χρόνια, πιο συχνά στις γυναίκες.

Αιτίες και παθογένεση της δερματομυοσίτιδας

Υπάρχουν αρκετές θεωρίες (λοιμώδεις, ιογενείς, αυτοάνοσες) που εξηγούν την ανάπτυξη της δερματομυοσίτιδας. Σήμερα, πολλοί δερματολόγοι υποστηρίζουν την αυτοάνοση υπόθεση της ανάπτυξης της δερματομυοσίτιδας, όπως αποδεικνύεται από τη συστηματική φύση, την ευαισθητοποίηση των λεμφοκυττάρων σε αντιγόνα, τον μυϊκό ιστό, την κυτταροτοξικότητα των λεμφοκυττάρων σε καλλιέργειες αυτο-, ομο- και ετερόλογων μυών, την παρουσία αντιπυρηνικών αντισωμάτων, τα κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα. Η παρουσία οικογενειακών περιπτώσεων, η ανάπτυξη της νόσου σε δίδυμα, άλλες ασθένειες του συνδετικού ιστού σε οικογένειες, οι συσχετίσεις με αντιγόνα και η ιστοσυμβατότητα (HLA D8 και DRW3) επέτρεψαν στους επιστήμονες να διατυπώσουν μια θεωρία σχετικά με τη γενετική προδιάθεση της νόσου.

Υπάρχει παρανεοπλασματική δερματομυοσίτιδα. Η φύση της συσχέτισης της δερματομυοσίτιδας με τους όγκους δεν έχει τεκμηριωθεί. Πιστεύεται ότι είναι πιθανή η αλλεργιογόνα επίδραση των καρκινικών προϊόντων στο σώμα και η συμπερίληψη ανοσολογικών μηχανισμών. Ασθένειες των εσωτερικών οργάνων, του νευρικού και ενδοκρινικού συστήματος παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της δερματομυοσίτιδας. Ο σκληροτροφικός λειχήνας μπορεί να προκληθεί από φάρμακα, μολυσματικές ασθένειες, έκθεση στον ήλιο κ.λπ.

Συμπτώματα δερματομυοσίτιδας

Η δερματομυοσίτιδα διαιρείται σε πρωτοπαθή (ιδιοπαθή), η οποία αναπτύσσεται συχνότερα σε παιδιά, και δευτεροπαθή (συνήθως παρανεοπλασματική), η οποία παρατηρείται κυρίως σε ενήλικες, και ανάλογα με την πορεία - σε οξεία, υποξεία και χρόνια.

Μεταξύ των δερματικών εκδηλώσεων, η πιο χαρακτηριστική είναι το οιδηματώδες ερύθημα με λιλά απόχρωση, που εντοπίζεται κυρίως σε εκτεθειμένα μέρη του σώματος, ειδικά στο πρόσωπο, ιδιαίτερα περικογχικά, και στο πίσω μέρος των χεριών, του λαιμού, του άνω μέρους του θώρακα και της πλάτης. Αλλαγές που μοιάζουν με σκληροδερμία μπορεί να παρατηρηθούν στους αντιβράχιους και στο πίσω μέρος των χεριών. Μερικές φορές το εξάνθημα είναι πολυμορφικό, γεγονός που καθιστά την κλινική εικόνα παρόμοια με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ειδικά όταν ανιχνεύονται αντιπυρηνικά αντισώματα και εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων κάτω από τη βασική μεμβράνη της επιδερμίδας. Με μια μακρά πορεία της νόσου, αναπτύσσονται ατροφικές αλλαγές στο δέρμα με ποικιλοδερμία (ποικιλοδερματομυοσίτιδα). Οι μύες του ώμου και της πυελικής ζώνης επηρεάζονται συχνότερα. Παρατηρείται πόνος, πρήξιμο, αδυναμία, ατροφία, προοδευτική υπόταση και αδυναμία. Όταν επηρεάζονται οι μύες του οισοφάγου, η κατάποση είναι δύσκολη. όταν εμπλέκονται οι μύες του διαφράγματος στη διαδικασία, η αναπνοή διαταράσσεται.

Η νόσος παρατηρείται συχνά στις γυναίκες. Στους περισσότερους ασθενείς, η νόσος ξεκινά με πρόδρομα συμπτώματα. Σε ορισμένους ασθενείς, η διαδικασία εξελίσσεται αργά με ήπιο πόνο στα άκρα, αδιαθεσία και ελαφρά αύξηση της θερμοκρασίας. Αλλά είναι επίσης δυνατή η οξεία έναρξη της νόσου (έντονος πόνος, ειδικά στα άκρα, πονοκέφαλος, ζάλη, ναυτία και έμετος, σοβαρά ρίγη με υψηλή θερμοκρασία). Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν πρήξιμο και ερυθρότητα του προσώπου με μωβ απόχρωση, ειδικά στην περικογχική περιοχή. Το ερύθημα είναι ιδιαίτερα έντονο στα άνω βλέφαρα και γύρω από αυτά (το σύμπτωμα των "γυαλιών"). Μερικές φορές καταλαμβάνει το μεσαίο τμήμα του προσώπου, και στη συνέχεια μοιάζει με την "πεταλούδα" του ερυθηματώδους λύκου. Η παρουσία πολλαπλών τελαγγειεκτασιών κάνει το χρώμα πιο κορεσμένο.

Ερύθημα και πρήξιμο παρατηρούνται συνήθως και στις πλάγιες επιφάνειες του λαιμού, σε μικρότερο βαθμό στις εκτείνουσες επιφάνειες των άνω άκρων, του κορμού και μερικές φορές σε ορισμένες άλλες περιοχές. Στα άκρα, το δέρμα επηρεάζεται κυρίως στην περιοχή των μεγάλων μυών και αρθρώσεων. Το ερύθημα και το πρήξιμο μπορούν να εξαπλωθούν από τον λαιμό στους ώμους, το στήθος και την πλάτη σαν κάπα. Σχετικά σπάνια, εμφανίζονται οζώδη λειχηνοειδή εξανθήματα με φόντο ερυθρότητα ή έξω από αυτήν. Μερικές φορές εμφανίζονται κνιδωτικά, φυσαλιδώδη, πομφολυγώδη, βλατιδώδη και αιμορραγικά εξανθήματα με φόντο ερύθημα. Υπάρχουν αναφορές για περιπτώσεις νεκρωτικών αλλοιώσεων, διαβρώσεων και ελκώσεων του δέρματος. Σε ορισμένους ασθενείς, η δερματομυοσίτιδα παίρνει τον χαρακτήρα ερυθροδερμίας ("μυασθενική ερυθροδερμία" του Μιλιανού). Αλλαγές που μοιάζουν με σκληροδερμία μπορεί να εμφανιστούν στα χέρια και τα αντιβράχια. Σε αυτές τις περιοχές, το δέρμα είναι ξηρό, παρατηρείται τριχόπτωση και βλάβη στα νύχια. Αργότερα, μπορεί να αναπτυχθεί η κλινική εικόνα της ποικιλοδερμίας. Περίπου το 25% όλων των ασθενών με δερματομυοσίτιδα έχουν αλλοιώσεις των βλεννογόνων με τη μορφή στοματίτιδας, γλωσσίτιδας, επιπεφυκίτιδας και λευκοπλακίας της γλώσσας.

Τα υποκειμενικά συμπτώματα συνήθως εκφράζονται πολύ έντονα, αλλά οι ασθενείς σχεδόν ποτέ δεν παραπονιούνται για κνησμό, μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις είναι έντονος.

Μαζί με το δέρμα, η δερματομυοσίτιδα, όπως υποδηλώνει και το όνομα της νόσου, επηρεάζει το μυϊκό σύστημα, το οποίο συνήθως εκδηλώνεται στην αρχή. Οι ασθενείς ενοχλούνται από προοδευτική μυϊκή αδυναμία, κυρίως στα εγγύς μέρη των άκρων, αδυναμία. Οποιοσδήποτε μυς μπορεί να εμπλακεί στη διαδικασία. Οι ασθενείς παραπονιούνται για λίγο-πολύ έντονο πόνο, με την παθητική έκταση των άκρων να είναι ιδιαίτερα επώδυνη. Λόγω βλάβης στους σκελετικούς μύες, το βάδισμα γίνεται ασταθές, είναι αδύνατο να κρατηθεί το κεφάλι ίσιο, είναι δύσκολο να βγάλει κανείς τα ρούχα («σύμπτωμα πουκάμισου»), να ανέβει σκάλες («σύμπτωμα σκαλοπατιών»), να χτενίσει τα μαλλιά του («σύμπτωμα χτένας»). Μια δακρυσμένη έκφραση είναι εντυπωσιακή, η οποία είναι αποτέλεσμα βλάβης στους μύες του προσώπου. Το πρόσωπο φαίνεται έντονα αυλακωμένο («μάσκα καρναβαλιού»), θλιβερό («δακρυσμένη διάθεση»).

Όταν επηρεάζονται οι μύες του φάρυγγα, οι ασθενείς πνίγονται εύκολα. Όταν επηρεάζονται οι μύες του λάρυγγα, αναπτύσσεται αφωνία. Με την πάροδο του χρόνου, οι μύες ατροφούν, εναποτίθενται άλατα ασβεστίου σε αυτούς και αναπτύσσονται συσπάσεις. Σε ορισμένους ασθενείς, η ρευματομυοσίτιδα εκδηλώνεται κλινικά μόνο με μυϊκές αλλαγές («πολυμυοσίτιδα»).

Η δερματομυοσίτιδα προκαλεί επίσης σπλαχνικές αλλοιώσεις - γαστρεντερική οδός, ανώτερη αναπνευστική οδός, βρόγχοι και πνεύμονες, μυοκάρδιο και ενδοκάρδιο, εμπλοκή του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος, τροπικές διαταραχές των δερματικών εξαρτημάτων, οστεοπόρωση. Τα συνήθη συμπτώματα περιλαμβάνουν συχνά ταχυκαρδία, σοβαρή υπεριδρωσία, σημαντική απώλεια βάρους και αυξημένη ευαισθησία στο φως.

Συνήθως, ανιχνεύεται επιταχυνόμενη ΤΚΕ, συχνά κρεατινουρία, λευκωματουρία και μειώνεται η ποσότητα της λευκωματίνης ορού.

Η δερματομυοσίτιδα συνδυάζεται σχετικά συχνά με κακοήθεις όγκους εσωτερικών οργάνων (καρκίνος, πολύ λιγότερο συχνά - άλλοι όγκοι: σάρκωμα, λευχαιμία, καρκίνος του τραχήλου της μήτρας κ.λπ.).

Η αφαίρεση του κακοήθους όγκου οδηγεί σε ταχεία κλινική βελτίωση και μερικές φορές ακόμη και σε πλήρη ύφεση της δερματομυοσίτιδας.

Ιστοπαθολογία της δερματομυοσίτιδας

Οι αλλαγές στην επιδερμίδα και το χόριο μοιάζουν με εκείνες της σκληροδερμίας και εν μέρει του ερυθηματώδους λύκου. Η εν τω βάθει μυϊκή βιοψία δεν αποκαλύπτει εγκάρσια ραβδώσεις. Ανιχνεύονται κατακερματισμός, διάφοροι τύποι δυστροφίας των μυϊκών ινών και διηθήσεις στο διάμεσο χώρο, περιαγγειακές ή διάχυτες, κυρίως από λεμφοειδή κύτταρα.

Παθομορφολογία της δερματομυοσίτιδας

Στο δέρμα, η εικόνα μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την ένταση της διαδικασίας. Στα αρχικά στάδια, παρατηρούνται ασθενώς εκφρασμένες περιαγγειακές διηθήσεις λεμφοϊστιοκυτταρικής φύσης και τριχοειδίτιδα. Αργότερα, αναπτύσσεται ατροφία της επιδερμίδας με κενοτοπική εκφύλιση των κυττάρων της βασικής στιβάδας, οίδημα του άνω μέρους του χορίου, φλεγμονώδης αντίδραση, συχνά με ινωδοειδείς αλλαγές γύρω από τα τριχοειδή αγγεία και στην περιοχή της δερμοεπιδερμικής συμβολής. Σε παλιές αλλοιώσεις, παρατηρούνται φαινόμενα αγγειακής ποικιλοδερμίας, στα οποία εντοπίζεται μια λωριδοειδής διήθηση λεμφοκυττάρων και ιστιοκυττάρων κάτω από την επιδερμίδα. Η επιδερμίδα είναι ατροφική, οι επιδερμικές εκβλάσεις λειαίνονται, εστίες βλεννώδους εκφύλισης στο χόριο μπορούν συχνά να παρατηρηθούν με τη μορφή εναπόθεσης γλυκοζαμινογλυκανών, πιο συχνά σε σημεία φλεγμονωδών διηθήσεων. Εστίες βλεννώδους εκφύλισης εντοπίζονται επίσης στον υποδόριο ιστό. Σε μεταγενέστερα στάδια της διαδικασίας, μπορεί να παρατηρηθούν εναποθέσεις αλάτων ασβεστίου.

Στους προσβεβλημένους μύες, επικρατούν δυστροφικές και καταστροφικές αλλαγές, ο βαθμός των οποίων εξαρτάται από τη σοβαρότητα της διαδικασίας, η οποία εκφράζεται στην εξαφάνιση της εγκάρσιας ραβδώσεως, στην υαλίνωση του σαρκοπλάσματος με πολλαπλασιασμό των πυρήνων του. Μερικές φορές οι μυϊκές ίνες γίνονται άμορφες, αποσυντίθενται σε ξεχωριστά θραύσματα, τα οποία στη συνέχεια υπόκεινται σε φαγοκυττάρωση. Στο διάμεσο χώρο, εντοπίζονται φλεγμονώδη διηθήματα ποικίλου βαθμού, που αποτελούνται από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ιστιοκύτταρα και ινοβλάστες. Σε περιπτώσεις των πιο έντονων καταστροφικών αλλαγών στις μυϊκές ίνες (έμφραγμα), η φλεγμονώδης αντίδραση εντείνεται. Σε αυτή την περίπτωση, τα κύτταρα διήθησης βρίσκονται μεταξύ των προσβεβλημένων μυϊκών ινών και γύρω από τα αγγεία με τη μορφή σημαντικών συστάδων. Μερικές φορές, οι ιστοχημικές μέθοδοι αποκαλύπτουν μόνο δυστροφικές και νεκροβιοτικές αλλαγές στις μυϊκές ίνες με απότομη μείωση και εξαφάνιση της δραστηριότητας των ενζύμων οξειδωτικού μεταβολισμού και της μυϊκής συστολής. Σε παλιές αλλοιώσεις, παρατηρείται ατροφία των υπόλοιπων μυϊκών ινών, που περιβάλλονται από ινώδη ιστό που καλύπτει τις νεκρές ίνες. Τα διάμεσα αγγεία εμπλέκονται επίσης στη φλεγμονώδη διαδικασία. στην οξεία περίοδο, ανιχνεύεται οίδημα των τοιχωμάτων και πολλαπλασιασμός των ενλοτελιοκυττάρων σε αυτά. Μερικές φορές θρομβοαγγειίτιδα. Σε μεταγενέστερα στάδια, παρατηρείται σκλήρυνση των τοιχωμάτων με εξάλειψη των αυλών,

Η ιστογένεση της δερματομυοσίτιδας είναι ασαφής. Μερικοί συγγραφείς την ταξινομούν ως αυτοάνοση ασθένεια, ενώ άλλοι θεωρούν την δερματομυοσίτιδα (το αποτέλεσμα της ευαισθητοποίησης του οργανισμού σε διάφορα αντιγόνα: μολυσματικά, βακτηριακά, ιογενή, κ.λπ.). Αναμφίβολα, οι χυμικοί και κυτταρικοί παράγοντες ανοσίας συμμετέχουν στην ανάπτυξη της φλεγμονώδους αντίδρασης. Υποτίθεται ότι οι χυμικοί ανοσοποιητικοί παράγοντες προκαλούν βλάβη στα αγγεία της μικροκυκλοφορικής κοίτης με επακόλουθη ανάπτυξη δυστροφικών και νεκροβιοτικών αλλαγών στις μυϊκές ίνες. Οι διαταραχές στον κυτταρικό σύνδεσμο της ανοσίας αποδεικνύονται από τη συσσώρευση ενεργοποιημένων μονοπύρηνων λευκοκυττάρων στους σκελετικούς μύες, τα οποία σε καλλιέργεια έχουν κυτταροτοξική δράση που στρέφεται κατά των μυϊκών κυττάρων και είναι επίσης ικανά για λεμφοβλαστικό μετασχηματισμό. Σχεδόν οι μισοί ασθενείς με δερματομυοσίτιδα έχουν αυτοαντισώματα. Η παραγωγή αντισωμάτων κατά της μυοσίνης και της μυοσφαιρίνης, στα οποία προηγουμένως δινόταν μεγάλη σημασία, είναι πιθανότατα αποτέλεσμα νέκρωσης σκελετικών ποντικών. Πιθανότερος, αν και δεν έχει αποδειχθεί, είναι ο παθογενετικός ρόλος ετερογενούς ομάδας αγγειοκυτταρικών αντισωμάτων, όπως PM-1 (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. Στην αντίδραση άμεσου ανοσοφθορισμού και στο 35% των περιπτώσεων στις δερματικές βλάβες, ανιχνεύονται κοκκιώδεις εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών (IgG, IgM, IgA) και συμπληρώματος στη ζώνη του δερματο-επιδερμικού ορίου. Σε φλεγμονώδεις διηθήσεις στο χόριο, κυριαρχούν τα ενεργοποιημένα Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα με ανάμειξη μεμονωμένων κυττάρων Langerhans.

Υπάρχει μια ορισμένη γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη δερματομυοσίτιδας - έχει ανακαλυφθεί μια συσχέτιση με τα αντιγόνα των συστημάτων HLA-B8 και HLA-DR3 και έχουν περιγραφεί οικογενειακές περιπτώσεις της νόσου.

Οι K. Hashimoto et al. (1971) βρήκαν σωματίδια που μοιάζουν με ιούς στις προσβεβλημένες μυϊκές ίνες χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική μικροσκοπία. Υπάρχουν ενδείξεις σύνδεσης μεταξύ της δερματομυοσίτιδας και της τοξοπλάσμωσης. Ένα σύνδρομο παρόμοιο με τη δερματομυοσίτιδα παρατηρείται σε υπολειπόμενα κληρονομική φυλοσύνδετη υπογαμμασφαιριναιμία. Μυϊκή βλάβη μπορεί να εμφανιστεί σε φαρμακευτική παθολογία που προκαλείται από L-τρυπτοφάνη, το λεγόμενο σύνδρομο «ηωσινοφιλίας-μυαλγίας».

Διαφορική διάγνωση

Η νόσος θα πρέπει να διαφοροποιείται από τον ερυθηματώδη λύκο, τη σκληροδερμία και την αυθόρμητη παννικουλίτιδα.

Θεραπεία της δερματομυοσίτιδας

Τα γλυκοκορτικοστεροειδή συνταγογραφούνται σε δόση 0,5-1 mg/kg/ημέρα. Εάν δεν είναι αποτελεσματικά, η δόση αυξάνεται σε 1,5 mg/ημέρα.

Καλό αποτέλεσμα παρατηρείται με συνδυασμό πρεδνιζολόνης και αζοθειοπρίνης (2-5 mg/kg/ημέρα από το στόμα). Είναι απαραίτητο να αποφεύγεται η μυοπάθεια από στεροειδή, η οποία συχνά αναπτύσσεται 4-6 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Θετικά αποτελέσματα δίνουν τα ανοσοκατασταλτικά - μεθοτρεξάτη και κυκλοφωσφαμίδη. Υπάρχουν αναφορές για την αποτελεσματικότητα των ενδοφλέβιων ενέσεων ανοσοσφαιρίνης σε υψηλές δόσεις (0,4 g/kg/ημέρα για 5 ημέρες) ως μονοθεραπεία και σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]