Διαταραχή του μεταβολισμού της φρουκτόζης (φρουκτοζουρία) στα παιδιά: συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Κωδικός ICD-10

• E74.1 Διαταραχές του μεταβολισμού της φρουκτόζης.
• E74.4 Διαταραχές του μεταβολισμού του πυροσταφυλικού οξέος και της γλυκονεογένεσης.

Επιδημιολογία

Φρουκτοζουρία: η ομόζυγη συχνότητα είναι 1 στις 130.000.

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη: η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι 1 στις 18.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών στην Αγγλία και 1 στις 29.600 γεννήσεις ζώντων νεογνών στη Γερμανία.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης 1,6-διφωσφατάσης: μια σπάνια κληρονομική μεταβολική διαταραχή.

Ταξινόμηση

Υπάρχουν τρεις γνωστές κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού της φρουκτόζης στους ανθρώπους. Η φρουκτοσουρία (ανεπάρκεια φρουκτοκινάσης) είναι μια ασυμπτωματική πάθηση που σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα φρουκτόζης στα ούρα, η κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη (ανεπάρκεια αλδολάσης Β) και η ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης, η οποία ταξινομείται επίσης ως ελάττωμα γλυκονεογένεσης.

Αιτίες φρουκτοζουρίας

Η φρουκτοζουρία κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Το γονίδιο της κετοεξοκινάσης (KHK) χαρτογραφείται στο χρωμόσωμα 2p23.3-23.2.

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη

Αυτοσωμική υπολειπόμενη νόσος που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο της αλδολάσης Β. Το γονίδιο της αλδολάσης Β (ALDOB) χαρτογραφείται στο χρωμόσωμα 9q22.3. Έχουν περιγραφεί περίπου 30 διαφορετικές μεταλλάξεις, οι πιο συχνές είναι οι μεταλλάξεις missense A150P, A175D και N335K, οι οποίες μαζί αντιπροσωπεύουν περίπου το 80% των μεταλλαγμένων αλληλόμορφων· μεταξύ των Ρώσων ασθενών - περισσότερο από το 90%.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης

Μια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο της φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης. Το γονίδιο της φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης (FBP1) χαρτογραφείται στο χρωμόσωμα 9q22.2-q22.3. Έχουν περιγραφεί περισσότερες από 20 διαφορετικές μεταλλάξεις. Η μετάλλαξη c.961insG εμφανίζεται με υψηλή συχνότητα στην Ιαπωνία (46% των μεταλλαγμένων αλληλόμορφων).

Παθογένεια της φρουκτοζουρίας

Φρουκτοσουρία

Το 10-20% της αδιάσπαστης φρουκτόζης απεκκρίνεται αμετάβλητο στα ούρα, το μεγαλύτερο μέρος της οποίας μετατρέπεται σε 6-φωσφορική φρουκτόζη μέσω μιας εναλλακτικής μεταβολικής οδού. Αυτή η αντίδραση καταλύεται από την κετοεξοκινάση (φρουκτοκινάση).

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη

Η νόσος σχετίζεται με ανεπάρκεια του δεύτερου ενζύμου που εμπλέκεται στον μεταβολισμό της φρουκτόζης, της αλδολάσης Β. Το ελάττωμά της οδηγεί στη συσσώρευση φρουκτόζης-1-φωσφορικής, η οποία αναστέλλει την παραγωγή γλυκόζης (γλυκονεογένεση και γλυκογονόλυση) και προκαλεί υπογλυκαιμία. Η πρόσληψη φρουκτόζης οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης γαλακτικού οξέος, η οποία αναστέλλει την νεφρική σωληναριακή έκκριση ουρικών, οδηγώντας σε υπερουριχαιμία, η οποία επιδεινώνεται από την εξάντληση του ενδοηπατικού φωσφορικού και την επιταχυνόμενη αποικοδόμηση των αδενινικών νουκλεοτιδίων.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης

Η ανεπάρκεια του βασικού ενζύμου της γλυκονεογένεσης διαταράσσει τον σχηματισμό γλυκόζης από προδρόμους, συμπεριλαμβανομένης της φρουκτόζης, επομένως το φυσιολογικό επίπεδο γλυκόζης στο πλάσμα του αίματος σε αυτή την παθολογία εξαρτάται από την άμεση πρόσληψη γλυκόζης, γαλακτόζης και την αποικοδόμηση του ηπατικού γλυκογόνου. Η υπογλυκαιμία στη νεογνική περίοδο σχετίζεται με υψηλή ανάγκη για γλυκονεογένεση, καθώς το επίπεδο γλυκογόνου στα νεογνά είναι χαμηλό. Δευτερογενείς βιοχημικές αλλαγές: αυξημένη συγκέντρωση γαλακτικού, πυροσταφυλικού, αλανίνης και γλυκερόλης στο αίμα.

Συμπτώματα φρουκτοζουρίας

Η φρουκτοζουρία δεν έχει κλινικές εκδηλώσεις.

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη

Τα πρώτα συμπτώματα της νόσου σχετίζονται με την πρόσληψη μεγάλων ποσοτήτων φρουκτόζης, σακχαρόζης ή σορβιτόλης. Όσο μικρότερο είναι το παιδί και όσο περισσότερη φρουκτόζη έχει καταποθεί, τόσο πιο σοβαρές είναι οι κλινικές εκδηλώσεις. Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει με οξεία μεταβολική ανεπάρκεια και να οδηγήσει σε θάνατο λόγω οξείας ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας. Σε μια πιο καλοήθη πορεία, τα πρώτα σημάδια της νόσου είναι η απάθεια, η λήθαργος, η υπνηλία, η ναυτία, ο έμετος, η αυξημένη εφίδρωση και μερικές φορές το υπογλυκαιμικό κώμα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι εργαστηριακές εξετάσεις υποδεικνύουν οξεία ηπατική ανεπάρκεια και γενικευμένη δυσλειτουργία του νεφρικού σωληναριακού συστήματος. Εάν δεν τεθεί η διάγνωση και δεν συνταγογραφηθεί δίαιτα, αναπτύσσονται χρόνια ηπατική ανεπάρκεια, ηπατομεγαλία, ίκτερος, διαταραχές πήξης του αίματος και οίδημα. Η υπογλυκαιμία είναι ασταθής και παρατηρείται μόνο αμέσως μετά την κατάποση φρουκτόζης. Περιγράφονται ήπιες μορφές της νόσου, οι οποίες εκδηλώνονται με αύξηση του μεγέθους του ήπατος και καθυστέρηση της ανάπτυξης στη σχολική ηλικία και στους ενήλικες. Λόγω του γεγονότος ότι οι ασθενείς δεν ανέχονται καλά τα γλυκά τρόφιμα, περιορίζουν την κατανάλωσή τους μόνοι τους, επομένως οι ασθενείς με φρουκτόζη σχεδόν ποτέ δεν αναπτύσσουν τερηδόνα.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης

Σε περίπου τους μισούς ασθενείς, η νόσος εκδηλώνεται τις πρώτες 5 ημέρες της ζωής με σύνδρομο υπεραερισμού και σοβαρή μεταβολική οξέωση λόγω αυξημένων επιπέδων γαλακτικού οξέος και υπογλυκαιμίας. Ο θάνατος μπορεί να συμβεί τις πρώτες ημέρες της ζωής από άπνοια σε φόντο σοβαρής μεταβολικής οξέωσης. Οι κρίσεις μεταβολικής κετοξέωσης μπορούν να εμφανιστούν ως σύνδρομο τύπου Reye, προκαλούνται από λιμοκτονία, συνοδές λοιμώξεις ή γαστρεντερική δυσλειτουργία. Συνοδεύονται από άρνηση φαγητού, έμετο, διάρροια, επεισόδια υπνηλίας, διαταραχές του αναπνευστικού ρυθμού, ταχυκαρδία και μυϊκή υπόταση, και εμφανίζεται αύξηση του μεγέθους του ήπατος. Κατά τη διάρκεια κρίσεων μεταβολικής απορύθμισης, η συγκέντρωση γαλακτικού αυξάνεται (μερικές φορές έως 15-25 mM), το επίπεδο pH μειώνεται και η αναλογία γαλακτικού/πυρουικού οξέος και η περιεκτικότητα σε αλανίνη αυξάνονται. παρατηρούνται υπογλυκαιμία και μερικές φορές υπερκετοναιμία. Όπως και με την κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη, η χορήγηση διαλυμάτων φρουκτόζης αντενδείκνυται και μπορεί να είναι θανατηφόρα. Κατά τη διάρκεια της μεσοκριτικής περιόδου, οι ασθενείς δεν παραπονιούνται, αν και η μεταβολική οξέωση μπορεί να επιμένει. Η ανοχή στη νηστεία αυξάνεται με την ηλικία. Με σωστή διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Διαγνωστικά

Φρουκτοσουρία

Κατά κανόνα, η διαταραχή ανιχνεύεται τυχαία κατά τη διάρκεια της τυπικής εξέτασης ούρων για την παρουσία σακχάρων και της χρωματογραφίας λεπτής στιβάδας μονοσακχαριτών.

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη

Οι τυπικές βιοχημικές εξετάσεις αποκαλύπτουν αυξημένα επίπεδα ηπατικών τρανσαμινασών και χολερυθρίνης στο αίμα, γενικευμένη αμινοξυουρία και μεταβολική οξέωση. Δεν συνιστώνται δοκιμές φόρτωσης φρουκτόζης, καθώς μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές. Η κύρια μέθοδος επιβεβαίωσης της διάγνωσης είναι η DNA διαγνωστική.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης

Η κύρια μέθοδος επιβεβαίωσης της διάγνωσης είναι η DNA διαγνωστική. Είναι επίσης δυνατό να προσδιοριστεί η ενζυμική δραστηριότητα σε βιοψία ήπατος.

Διαφορική διάγνωση

Φρουκτοσουρία: με κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη.

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη: η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να διεξάγεται με κληρονομικές μεταβολικές ασθένειες που συνοδεύονται από πρώιμη βλάβη στο γαστρεντερικό σωλήνα ή/και στο ήπαρ: ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης, τυροσιναιμία τύπου Ι, γλυκογονώσεις τύπου Ia, Ib, ανεπάρκεια ctl-αντιθρυψίνης. με οργανικές οξεουρίες που συνοδεύονται από γαλακτική οξέωση, καθώς και πυλωρική στένωση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, σε μεγαλύτερη ηλικία - με νόσο Wilson-Konovalov.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης: θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με διαταραχές του μεταβολισμού του πυροσταφυλικού οξέος, ελαττώματα της μιτοχονδριακής αναπνευστικής αλυσίδας, ηπατικές μορφές γλυκογονίωσης και ελαττώματα βήτα-οξείδωσης λιπαρών οξέων που εμφανίζονται ως σύνδρομο Reye.

Θεραπεία της φρουκτοζουρίας και πρόγνωση

Φρουκτοσουρία

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή και δεν απαιτείται θεραπεία.

Κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη

Εάν υπάρχει υποψία για αυτήν την ασθένεια, όλα τα προϊόντα που περιέχουν φρουκτόζη, σακχαρόζη και σορβιτόλη θα πρέπει να αποκλειστούν αμέσως. Πρέπει να θυμόμαστε ότι η σορβιτόλη και η φρουκτόζη μπορεί να υπάρχουν σε ορισμένα φάρμακα (αντιπυρετικά σιρόπια, διαλύματα ανοσοσφαιρίνης κ.λπ.). Η σακχαρόζη θα πρέπει να αντικατασταθεί με γλυκόζη, μαλτόζη ή άμυλο καλαμποκιού. Αφού το παιδί τεθεί σε δίαιτα, όλες οι εκδηλώσεις της νόσου εξαφανίζονται γρήγορα, με εξαίρεση την ηπατομεαλία, η οποία μπορεί να επιμείνει για αρκετούς μήνες ή χρόνια μετά την έναρξη της θεραπείας. Εάν ακολουθηθεί η δίαιτα, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Ανεπάρκεια φρουκτόζης-1,6-διφωσφατάσης

Κατά τη διάρκεια της οξείας μεταβολικής απορύθμισης, η ενδοφλέβια χορήγηση 20% γλυκόζης και όξινου ανθρακικού νατρίου είναι απαραίτητη για τον έλεγχο της μεταβολικής οξέωσης και της υπογλυκαιμίας. Εκτός κρίσεων, συνιστάται η αποφυγή νηστείας και η τήρηση δίαιτας με περιορισμένη φρουκτόζη/σακχαρόζη, η αντικατάσταση μέρους των διαιτητικών λιπών με υδατάνθρακες και ο περιορισμός των πρωτεϊνών. Κατά τη διάρκεια συνοδών λοιμώξεων, συνιστώνται συχνές τροφές με υδατάνθρακες βραδείας απορρόφησης (ωμό άμυλο). Ελλείψει παραγόντων στρες που οδηγούν σε μεταβολική απορύθμιση, οι ασθενείς δεν εμφανίζουν σημαντικές κλινικές διαταραχές.

Η ανοχή στη νηστεία αυξάνεται με την ηλικία. Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς είναι υπέρβαροι επειδή έχουν συνηθίσει σε μια συγκεκριμένη διατροφή από την παιδική ηλικία. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]