Διάγνωση των σταδίων της πορείας του καρκίνου του προστάτη

Κλινικά, γίνεται διάκριση μεταξύ εντοπισμένου (T1-2 _, N0 _, M0 ₎, τοπικά προχωρημένου (T3-4 _, N0-1 _, M0 ₎ και γενικευμένου καρκίνου (T1-4 _, N0-1 _, M1 ₎.

Οι ασθενείς με κλινικά εντοπισμένα και τοπικά προχωρημένα στάδια ταξινομούνται ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου (D'Amico A V. et al., 2003):

• χαμηλό: στάδιο T _1a-c; επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ig/ml: βαθμολογία Gleason - 2-5; σε βιοψία - μονομερής βλάβη μικρότερη από 50%:
• μέτριο: στάδιο T2a _, επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml, βαθμολογία Gleason - 3 + 4 = 7, σε βιοψία - αμφοτερόπλευρη βλάβη μικρότερη από 50%
• υψηλού σταδίου T2b _, T3a _-b; επίπεδο PSA - 10-20 ng/ml; βαθμολογία Gleason - περισσότερο από 4 + 3 - 7; σε βιοψία - βλάβη περισσότερο από 50%, περινευρική διήθηση;
• πολύ υψηλό: στάδιο Τ ₄, επίπεδο PSA πάνω από 20 ng/ml, βαθμολογία Gleason πάνω από 8, η βιοψία δείχνει λεμφοαγγειακή διήθηση.

Αφού διευκρινιστεί η διάγνωση και διαπιστωθεί η έκταση της διαδικασίας (εντοπισμένη, τοπικά προχωρημένη ή γενικευμένη), ο γιατρός και ο ασθενής αντιμετωπίζουν την επιλογή της μεθόδου θεραπείας. Στη σύγχρονη κοινωνία, αποδίδεται μεγάλη σημασία στην ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την έναρξη της θεραπείας. Η ποιότητα ζωής χωρίς θεραπεία αντιστοιχεί στην πορεία της υποκείμενης νόσου και εξαρτάται από την εξέλιξη της ογκολογικής διαδικασίας. Οι αλλαγές στην ποιότητα ζωής συμβαίνουν κυρίως μετά την έναρξη της θεραπείας και τη χρήση μιας από τις θεραπευτικές ή χειρουργικές μεθόδους. Ο σαφής καθορισμός του σταδίου της διαδικασίας επιτρέπει όχι μόνο την επιλογή της βέλτιστης μεθόδου θεραπείας, αλλά και την πρόβλεψη της περαιτέρω πορείας της νόσου.

Ο προσδιορισμός του επιπέδου PSA σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του καρκίνου του προστάτη και τη διαβάθμιση του όγκου σύμφωνα με την κλίμακα Gleason αυξάνει σημαντικά το πληροφοριακό περιεχόμενο καθενός από τους αναφερόμενους δείκτες για τον καθορισμό του παθολογικού σταδίου του καρκίνου. Οι AV Partin et al. (1997) πρότειναν προγνωστικούς πίνακες που επιτρέπουν την πρόβλεψη της περαιτέρω εξάπλωσης του όγκου, την επιλογή της μεθόδου θεραπείας, τον βαθμό ριζικότητας και την πρόγνωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Για την αξιολόγηση της εξάπλωσης του όγκου, οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι είναι η DRE, η TRUS, ο προσδιορισμός του επιπέδου PSA και το σπινθηρογράφημα οστών. Εάν είναι απαραίτητο, συνταγογραφούνται αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) και ακτινογραφία θώρακος.

Οποιαδήποτε από τις απεικονιστικές μεθόδους έχει σχεδιαστεί για να προσδιορίσει το στάδιο και να αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Μετά την επαλήθευση της διάγνωσης, ο ουρολόγος πρέπει να διευκρινίσει τον όγκο του πρωτοπαθούς όγκου, τα όριά του, το διηθητικό ή μεταστατικό δυναμικό του όγκου. Όλοι αυτοί οι δείκτες έχουν μεγάλη σημασία για την πρόγνωση της νόσου και την επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Πρωτοπαθής όγκος (Τ)

Καταρχάς, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί εάν ο όγκος περιορίζεται στον προστάτη αδένα (Τ1-2 ₎ ή εκτείνεται πέρα από την κάψα (Τ3-4 ₎. Η δακτυλική εξέταση συχνά δεν επιτρέπει την αξιολόγηση της εξάπλωσης του όγκου. Σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, τα αποτελέσματα της δακτυλικής εξέτασης αντιστοιχούν σε αυτά της ιστολογικής εξέτασης σε λιγότερο από το 50% των ασθενών. Ωστόσο, μια πιο λεπτομερής εξέταση ενδείκνυται μόνο όταν αποφασίζεται η ριζική θεραπεία.

Το επίπεδο PSA μπορεί να αντικατοπτρίζει την έκταση του όγκου, αλλά δεν επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό του μορφολογικού σταδίου. Ο συνδυασμός του επιπέδου PSA, του δείκτη Gleason και των δεδομένων ψηλάφησης επιτρέπει μια καλύτερη πρόβλεψη του μορφολογικού σταδίου από κάθε μία από αυτές τις παραμέτρους ξεχωριστά. Η αξία του ελεύθερου PSA είναι αμφιλεγόμενη: σε μία μελέτη, ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε ελεύθερο PSA βοήθησε στη διευκρίνιση του σταδίου σε εντοπισμένους όγκους, αλλά άλλες μελέτες δεν το επιβεβαίωσαν. Μόνο εις βάθος μελέτες θα βοηθήσουν στην επίλυση αυτού του ζητήματος.

Ο διορθικός υπέρηχος χρησιμοποιείται συχνότερα για την εξέταση της κατάστασης του προστάτη αδένα. Αυτή η μέθοδος μπορεί να ανιχνεύσει μόνο το 60% των όγκων και δεν δείχνει πάντα διήθηση της κάψας. Σχεδόν το 60% των ασθενών με στάδιο Τ3 _. Ο υπέρηχος υποδεικνύει μια λιγότερο συχνή διαδικασία. Τα υπερηχογραφικά σημάδια της διήθησης της κάψας είναι η διόγκωση, η ανομοιομορφία και η ρήξη του περιγράμματος του αδένα. Η διήθηση των καρκινικών κυττάρων στις σπερματοδόχους κύστεις είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι, αλλά οι πληροφορίες σχετικά με αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικές για την επιλογή μιας μεθόδου θεραπείας. Κατά την εκτέλεση TRUS, πρέπει να δοθεί προσοχή στην ηχοδομή των κυστιδίων (υπερηχογένεια), την ασυμμετρία, την παραμόρφωση και την επέκτασή τους. Επίσης, η βλάβη στις σπερματοδόχους κύστεις υποδεικνύεται από την απώλεια της στρογγυλότητας και τη συμπύκνωση στη βάση του αδένα. Αυτά τα σημάδια είναι αρκετά υποκειμενικά, επομένως είναι ακατάλληλο να βασιζόμαστε αποκλειστικά σε δεδομένα υπερήχων. Η διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων υποδηλώνει υψηλό κίνδυνο τοπικής υποτροπής και μεταστάσεων και η βιοψία τους ενδείκνυται για διευκρίνιση (πριν από τη χειρουργική επέμβαση). Η εξέταση δεν πρέπει να ξεκινά με αυτή τη διαδικασία, αλλά εάν ο κίνδυνος εισβολής είναι υψηλός και η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από το αποτέλεσμα της βιοψίας, τότε η εφαρμογή της είναι δικαιολογημένη. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη μικροσκοπική εισβολή. Κατά κανόνα, η βιοψία των σπερματοδόχων κύστεων πραγματοποιείται στο κλινικό στάδιο T2b _και υψηλότερο και η περιεκτικότητα σε PSA είναι μεγαλύτερη από 10 ng/ml. Το αποτέλεσμα θεωρείται θετικό εάν τουλάχιστον μία βιοψία από τη βάση του προστάτη αδένα περιέχει καρκινικά κύτταρα. Όχι μόνο πρόσθετες μελέτες, αλλά και μια διεξοδική ανάλυση των αποτελεσμάτων της πρωτογενούς βιοψίας επιτρέπουν την αύξηση της ακρίβειας του κλινικού προσδιορισμού του σταδίου (ο αριθμός και η έκταση των εστιών του όγκου, η εισβολή της κάψουλας παίζουν ρόλο). Ο βαθμός διαφοροποίησης είναι επίσης σημαντικός: με δείκτη Gleason μικρότερο από 6, ο όγκος εντοπίζεται στο 70% των περιπτώσεων.

Η ροή αίματος στον προστάτη αδένα με καρκίνο είναι υψηλότερη από ό,τι σε έναν φυσιολογικό αδένα ή με την υπερπλασία του. Μετά τον ευνουχισμό, η ένταση της ροής αίματος στον αδένα μειώνεται. Η ανάπτυξη ηχο-ντοπλερογραφικών χαρτών για τη διάγνωση και την παρακολούθηση του καρκίνου του προστάτη είναι πολλά υποσχόμενη, αλλά προς το παρόν δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με τη χρήση της ηχο-ντοπλερογραφίας για τον προσδιορισμό του σταδίου της τοπικής διαδικασίας. Είναι δυνατή η χρήση αυτής της μεθόδου για τη λήψη πρόσθετου υλικού κατά τη διάρκεια στοχευμένης βιοψίας από εστίες παθολογικής αγγείωσης.

Τα αποτελέσματα της απεικόνισης του καρκίνου του προστάτη εξαρτώνται άμεσα από τον τεχνικό εξοπλισμό της κλινικής και την εμπειρία του ειδικού. Γι' αυτό όλες οι σύγχρονες μέθοδοι απεικόνισης δεν παίζουν καθοριστικό αλλά διευκρινιστικό ρόλο και η επιλογή της μεθόδου θεραπείας βασίζεται σε έναν συνδυασμό δεδομένων κλινικής εξέτασης και μελετών οργάνων.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) έχει τις καλύτερες δυνατότητες για την απεικόνιση της δομής του προστάτη αδένα. Το σύγχρονο πρότυπο για την εξέταση των πυελικών οργάνων με τη μέθοδο MRI είναι η χρήση ενός ενδοορθικού αισθητήρα, ο οποίος επιτρέπει τη λήψη εικόνας με την υψηλότερη δυνατή χωρική ανάλυση 0,5-1 mm. Η εισαγωγή αέρα στον ενδοορθικό αισθητήρα παρέχει σαφή απεικόνιση της κάψας του προστάτη, των ορθοπροστατικών γωνιών και της ορθοπροστατικής περιτονίας Denonvilliers. Η χρήση ενός ενδοορθικού αισθητήρα στην μαγνητική τομογραφία δεν περιορίζει την απεικόνιση των περιφερειακών λεμφαδένων (μέχρι το επίπεδο της διχάλας της κοιλιακής αορτής). Ο καρκίνος του προστάτη χαρακτηρίζεται από χαμηλή ένταση σήματος σε εικόνες με στάθμιση Τ στο φόντο ενός σήματος υψηλής έντασης από μια αμετάβλητη περιφερειακή ζώνη του αδένα. Ακανόνιστο σχήμα, διάχυτη εξάπλωση με φαινόμενο μάζας, ασαφή και ανομοιόμορφα περιγράμματα είναι μορφολογικά χαρακτηριστικά εστιών χαμηλής έντασης σήματος στην περιφερειακή ζώνη του προστάτη, υποδηλώνοντας νεοπλασματική φύση της βλάβης. Κατά την εκτέλεση δυναμικής αντίθεσης, οι καρκινικές εστίες συσσωρεύουν γρήγορα το σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση και το απομακρύνουν γρήγορα, γεγονός που αντανακλά τον βαθμό αγγειογένεσης και, κατά συνέπεια, τον βαθμό κακοήθειας του όγκου. Η χαμηλή ένταση σήματος είναι επίσης χαρακτηριστική των εστιών αιμορραγίας μετά από βιοψία, της προστατίτιδας, της καλοήθους υπερπλασίας του στρώματος της ουδέτερης ζώνης του αδένα, των ινωδο-ουλωτικών αλλαγών, της ινομυϊκής υπερπλασίας, των συνεπειών της ορμονικής ή ακτινοθεραπείας. Η μαγνητική τομογραφία χωρίς δυναμική αντίθεση δεν επιτρέπει την αξιόπιστη διαφοροποίηση των περισσότερων από τις αναφερόμενες αλλαγές και ασθένειες.

Όπως σημειώθηκε παραπάνω, ένα από τα κύρια καθήκοντα οποιασδήποτε απεικονιστικής μεθόδου για τον καρκίνο του προστάτη είναι ο προσδιορισμός του όγκου της βλάβης του αδένα και η εξάπλωση του όγκου πέρα από την κάψα. Ο προσδιορισμός του όγκου του όγκου είναι σημαντικός για την πρόγνωση. Ένας όγκος όγκου μικρότερος από 4 cm3 ^{υποδηλώνει} απομακρυσμένες μεταστάσεις και 12 cm3 ^{υποδηλώνει} εξαιρετικά υψηλή πιθανότητα μεταστάσεων. Σύμφωνα με την έρευνα, η ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας στην ανίχνευση εστιών νεοπλασματικών βλαβών του προστάτη κυμαίνεται από 50 έως 90%. Η ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας στον προσδιορισμό της εντόπισης του καρκίνου του προστάτη είναι περίπου 70-80%, ενώ οι μικροσκοπικές εστίες καρκίνου (foci) δεν μπορούν να ανιχνευθούν με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας.

Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της ενδοορθικής μαγνητικής τομογραφίας είναι η δυνατότητα εντοπισμού νεοπλασματικών βλαβών σε περιοχές που δεν είναι προσβάσιμες με άλλες διαγνωστικές μεθόδους και η διευκρίνιση της φύσης και της κατεύθυνσης της ανάπτυξης του όγκου. Για παράδειγμα, η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την ανίχνευση νεοπλασματικών βλαβών στα πρόσθια τμήματα της περιφερικής ζώνης του προστάτη αδένα, τα οποία δεν είναι προσβάσιμα με διορθική βιοψία. Γενικά, η μαγνητική τομογραφία συμπληρώνει σημαντικά τα δεδομένα της δακτυλικής απεικόνισης (DRE) και της TRUS σχετικά με την εντόπιση του όγκου.

Η ενδοορθική μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την απεικόνιση της κάψας του αδένα, των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων, των σπερματοδόχων κύστεων, της κορυφής του αδένα, του περιπροστατικού φλεβικού πλέγματος και τον προσδιορισμό της τοπικής συχνότητας εμφάνισης όγκου του αδένα. Πρέπει να τονιστεί ότι η διείσδυση της κάψας θεωρείται μικροσκοπικό σημάδι και ακόμη και οι σύγχρονες συσκευές μαγνητικής τομογραφίας (ενδορθικό σπείρωμα) δεν είναι σε θέση να παρέχουν τέτοιες πληροφορίες. Είναι δυνατή μόνο η λήψη δεδομένων σχετικά με την ανάπτυξη πέρα από την κάψα του αδένα.

Διαγνωστικά κριτήρια για εξωκαψική επέκταση με χρήση μαγνητικής τομογραφίας:

• η παρουσία εξωκαψικού όγκου.
• ανώμαλο περίγραμμα του αδένα (παραμόρφωση, γωνιώδες σχήμα).
• ασυμμετρία νευροαγγειακών δεσμίδων.
• εξάλειψη των ορθοπροστατικών γωνιών.
• ευρεία επαφή του όγκου με την κάψουλα.

Η υψηλότερη ειδικότητα (έως 95-98%) και ακρίβεια των αποτελεσμάτων της μαγνητικής τομογραφίας επιτυγχάνονται κατά την εξέταση ασθενών με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο εξωκαψικής διείσδυσης. Πιστεύεται ότι η εξωκαψική διείσδυση (σύμφωνα με τα δεδομένα της μαγνητικής τομογραφίας) υποδηλώνει την ακαταλληλότητα της χειρουργικής θεραπείας και μια δυσμενή πρόγνωση για την ασθένεια. Η ορμονική ή η ακτινοθεραπεία δεν επηρεάζουν την ακρίβεια της ανίχνευσης της εξωκαψικής εξάπλωσης του όγκου του προστάτη. Η κύρια δυσκολία στην ανίχνευση εστιών καρκίνου και εξωκαψικής εξάπλωσης του όγκου είναι η υψηλή μεταβλητότητα της ερμηνείας του τομογραφήματος από διαφορετικούς ειδικούς. Το πρωταρχικό καθήκον ενός ειδικού στη διαγνωστική ακτινοβολία είναι η επίτευξη υψηλής διαγνωστικής ειδικότητας (ακόμα και εις βάρος της ευαισθησίας) προκειμένου να μην στερηθούν οι χειρουργήσιμοι ασθενείς την ευκαιρία για ριζική θεραπεία.

Η ομοιότητα της πυκνότητας του καρκινικού, υπερπλαστικού και φυσιολογικού ιστού του προστάτη στην αξονική τομογραφία καθιστά αυτή τη μέθοδο ελάχιστα χρήσιμη για την αξιολόγηση της τοπικής εξάπλωσης του όγκου. Η διείσδυση στις σπερματοδόχους κύστεις είναι πιο σημαντική από την διείσδυση στις κάψουλες, αλλά ακόμη και σε αυτή την περίπτωση η αξονική τομογραφία παρέχει πληροφορίες μόνο σε προχωρημένες περιπτώσεις. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται ενεργά για την επισήμανση της περιοχής πρόσκρουσης πριν από την ακτινοθεραπεία.

Η αργή ανάπτυξη της ακτινοδιαγνωστικής στη χώρα μας έχει οδηγήσει σε καθυστερημένη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη και, κατά συνέπεια, σε ανεπαρκή επικράτηση ριζικών μεθόδων θεραπείας του καρκίνου του προστάτη (για παράδειγμα, προστατεκτομή), χαμηλή διαθεσιμότητα σύγχρονων τομογραφιών και απουσία κατάλληλων προγραμμάτων κατάρτισης για ειδικούς στην ακτινοδιαγνωστική και ουρολόγους. Παρά το γεγονός ότι η αξονική και η μαγνητική τομογραφία είναι πλέον ευρέως διαδεδομένες, το επίπεδο εξοπλισμού των ιατρείων και η εκπαίδευση των ειδικών στην ακτινοδιαγνωστική δεν επαρκούν ώστε οι πληροφορίες που λαμβάνονται να καταστούν καθοριστικές στην επιλογή μεθόδου θεραπείας για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη.

Περιφερειακοί λεμφαδένες (N)

Οι περιφερειακοί λεμφαδένες θα πρέπει να αξιολογούνται μόνο όταν αυτό επηρεάζει άμεσα τη στρατηγική θεραπείας (συνήθως κατά τον σχεδιασμό ριζικής θεραπείας). Τα υψηλά επίπεδα PSA, οι όγκοι T2c _-T3a, η κακή διαφοροποίηση και η περινευρική διήθηση σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο μετάστασης στους λεμφαδένες. Η αξιολόγηση της κατάστασης των λεμφαδένων με βάση τα επίπεδα PSA θεωρείται ανεπαρκής.

Μόνο η λεμφαδενεκτομή (ανοιχτή ή λαπαροσκοπική) παρέχει τις απαραίτητες πληροφορίες. Πρόσφατες μελέτες εκτεταμένης λεμφαδενεκτομής έχουν δείξει ότι ο καρκίνος του προστάτη δεν επηρεάζει πάντα τους αποφρακτικούς λεμφαδένες. Σε ασυμπτωματικούς όγκους και επίπεδα PSA μικρότερα από 20 kg/ml, η αξονική τομογραφία επιβεβαιώνει τους διόγκους λεμφαδένες μόνο στο 1% των περιπτώσεων. Η χρήση μαγνητικής τομογραφίας ή αξονικής τομογραφίας δικαιολογείται σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου μετάστασης, καθώς η ειδικότητα αυτών των μεθόδων φτάνει το 93-96%. Ωστόσο, ακόμη και ένα θετικό αποτέλεσμα κατά τη χρήση τους μπορεί να είναι ψευδές και μόνο η παρακέντηση ενός ύποπτου λεμφαδένα επιτρέπει την άρνηση της λεμφαδενεκτομής. Σύμφωνα με αναδρομική ανάλυση, το μέγεθος του λεμφαδένα δεν υποδεικνύει πάντα την παρουσία μεταστάσεων σε αυτόν. η ασυμμετρία των προσβεβλημένων λεμφαδένων θεωρείται πιο ενημερωτικό σημάδι. Επί του παρόντος, μόνο το 2-3% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτομή για εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη διαγιγνώσκονται με μετάσταση στους λεμφαδένες με βάση την μετεγχειρητική ιστολογική εξέταση.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και η σπινθηρογραφία με σημασμένα αντισώματα συνιστώνται ως μέθοδοι για την ανίχνευση μετάστασης σε λεμφαδένες, αλλά η χρήση τους εξακολουθεί να είναι περιορισμένη λόγω ανεπαρκούς ευαισθησίας.

Τα νομογράμματα Partin (2001) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση του κινδύνου εμπλοκής των περιφερειακών λεμφαδένων. Τα νομογράμματα είναι μαθηματικοί αλγόριθμοι που χρησιμοποιούνται για έναν συγκεκριμένο ασθενή ή μια ομάδα ασθενών. Αυτοί οι πίνακες επιτρέπουν τον προσδιορισμό της πιθανότητας τοπικής εξάπλωσης του όγκου (στην κάψα, στις σπερματοδόχες κύστεις) και της εμπλοκής των λεμφαδένων με βάση το κλινικό στάδιο, το επίπεδο PSA και τον δείκτη Gleason. Συγκεκριμένα, καθιστούν δυνατή την αναγνώριση μιας ομάδας ασθενών με χαμηλή (λιγότερο από 10%) πιθανότητα μετάστασης σε λεμφαδένες (με επίπεδο PSA πάνω από 20 ng/md, στάδιο T _1-2a και δείκτη Gleason 2-6). Σε αυτήν την ομάδα, η κατάσταση των λεμφαδένων μπορεί να μην έχει προσδιοριστεί πριν από τη ριζική θεραπεία. Ο κίνδυνος μετάστασης σε λεμφαδένες μπορεί επίσης να αξιολογηθεί με την ανίχνευση περιοχών όγκου με έντονη αναπλασία (4-5 βαθμοί): εάν τέτοιες περιοχές βρίσκονται σε τέσσερις ή περισσότερες βιοψίες ή κυριαρχούν σε τουλάχιστον μία βιοψία, ο κίνδυνος φτάνει το 20-45%. Σε άλλους ασθενείς δεν υπερβαίνει το 2,5%. Σε τέτοιες περιπτώσεις δεν απαιτείται πρόσθετη εξέταση.

Απομακρυσμένες μεταστάσεις (Μ)

Στο 85% των ασθενών που πεθαίνουν από καρκίνο του προστάτη, ανιχνεύονται βλάβες του αξονικού σκελετού. Οι οστικές μεταστάσεις εμφανίζονται λόγω της διείσδυσης καρκινικών κυττάρων στον μυελό των οστών με την κυκλοφορία του αίματος, γεγονός που οδηγεί σε ανάπτυξη όγκου και λύση των οστικών δομών. Η συχνότητα εμφάνισης οστικών μεταστάσεων επηρεάζει την πρόγνωση και η έγκαιρη ανίχνευσή τους προειδοποιεί τον γιατρό για πιθανές επιπλοκές. Στο 70% των περιπτώσεων, η μετάσταση συνδυάζεται με αύξηση της δραστικότητας του οστικού ισοενζύμου της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP). Ο προσδιορισμός της δραστικότητας της ALP και του επιπέδου PSA στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε οστικές μεταστάσεις. Σύμφωνα με την πολυπαραμετρική ανάλυση, αυτοί οι δείκτες επηρεάζονται μόνο από τον αριθμό των οστικών μεταστάσεων. Είναι σημαντικό η δραστικότητα του οστικού ισοενζύμου ALP να αντικατοπτρίζει τον βαθμό της οστικής βλάβης με μεγαλύτερη ακρίβεια από το επίπεδο PSA.

Η σπινθηρογράφημα θεωρείται η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση οστικών μεταστάσεων (είναι ανώτερη από την ακτινογραφία και τον προσδιορισμό της δραστικότητας της αλκαλικής και όξινης φωσφατάσης). Τα διφωσφονικά τεχνήτιο χρησιμοποιούνται καλύτερα ως ραδιοφαρμακευτικό φάρμακο, καθώς η συσσώρευσή τους στα οστά είναι πολύ πιο ενεργή από ό,τι στους μαλακούς ιστούς. Έχει αποδειχθεί συσχέτιση μεταξύ μιας ημιποσοτικής αξιολόγησης της οστικής βλάβης και της επιβίωσης. Η ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων είναι δυνατή σε οποιοδήποτε όργανο. Εμφανίζονται συχνότερα σε μη περιφερειακούς λεμφαδένες, πνεύμονες, ήπαρ, εγκέφαλο και δέρμα. Σε περίπτωση αντίστοιχων παραπόνων και συμπτωμάτων, χρησιμοποιούνται ακτινογραφία θώρακος, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία για την ανίχνευσή τους. Οι τακτικές για την υποψία οστικής μετάστασης παρουσιάζονται στο διάγραμμα.

Ο πιο αξιόπιστος εργαστηριακός δείκτης που βοηθά στον προσδιορισμό του βαθμού μετάστασης είναι το επίπεδο PSA. Έχει αποδειχθεί ότι η αύξησή του πάνω από 100 ng/ml είναι η μόνη παράμετρος που υποδεικνύει αξιόπιστα απομακρυσμένες μεταστάσεις. Ο προσδιορισμός του επιπέδου PSA μειώνει τον αριθμό των ασθενών που χρειάζονται σπινθηρογράφημα οστών. Η πιθανότητα ανίχνευσης οστικών μεταστάσεων με μείωση του επιπέδου PSA είναι πολύ χαμηλή. Ελλείψει ενοχλήσεων και αρχικής περιεκτικότητας PSA μικρότερης από 20 ng/ml, ανίχνευσης όγκων υψηλής και μέτριας διαφοροποίησης, μπορεί να αποφευχθεί το σπινθηρογράφημα. Ταυτόχρονα, σε περίπτωση όγκων χαμηλής διαφοροποίησης και διήθησης της κάψας, ενδείκνυται σπινθηρογράφημα (ανεξάρτητα από το επίπεδο PSA).