Τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη - Θεραπεία

Ο τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη είναι ο καρκίνος (Τ3) που έχει εξαπλωθεί πέρα από την κάψα του προστάτη με διήθηση της πάρεσης, του αυχένα της ουροδόχου κύστης, των σπερματοδόχων κύστεων, αλλά χωρίς εμπλοκή λεμφαδένων ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη είναι κατώτερα από εκείνα της ομάδας ασθενών με εντοπισμένο κίνδυνο. Ωστόσο, η ατέλεια των μεθόδων σταδιοποίησης του καρκίνου του προστάτη σε αυτό το στάδιο διάγνωσης σπάνια οδηγεί σε υπερεκτίμηση του κλινικού σταδίου της νόσου και συχνότερα σε υποεκτίμηση.

Όταν μιλάμε για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη σταδίου Τ3, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι αντιπροσωπεύουν μια αρκετά ποικιλόμορφη ομάδα, με διαφορετικά παθοϊστολογικά κριτήρια που επηρεάζουν σοβαρά την επιλογή της μεθόδου θεραπείας και το προσδόκιμο ζωής. Μέχρι σήμερα, η βέλτιστη μέθοδος για αυτήν την κατηγορία ασθενών δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη: επεμβάσεις

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ουρολόγων, η εκτομή του προστάτη σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη θεωρείται εφικτή (PSA μικρότερο από 20 ng/ml· στάδιο T3a: G ίσο με 8 ή λιγότερο). Ταυτόχρονα, η εργασία ορισμένων ειδικών έχει δείξει ότι η χειρουργική επέμβαση (ως μυοθεραπεία) είναι πιο αποτελεσματική στην ομάδα ασθενών με στάδιο T3a με επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml. Έτσι, το 60% των ασθενών δεν παρουσίασαν υποτροπές της νόσου εντός 5 ετών και το συνολικό ποσοστό επιβίωσης εντός 6-8 μηνών παρατήρησης ήταν 97,6%.

Η διενέργεια εκτομής προστάτη σε ασθενείς με PSA μικρότερο από 20 ng/ml και G ίσο με 8 ή λιγότερο μπορεί να είναι ωφέλιμη, αλλά η πιθανότητα χρήσης επικουρικής θεραπείας (ορμονική, ακτινοβολία) είναι εξαιρετικά υψηλή.

Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με στάδιο T3a περιλαμβάνει την αφαίρεση του προστάτη με εκτεταμένη λεμφαδενική εκτομή, την ενδελεχή κορυφαία εκτομή, την πλήρη αφαίρεση των σπερματοδόχων κύστεων, την εκτομή των αγγειακών-νευρικών δεσμίδων και του αυχένα της ουροδόχου κύστης.

Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών στην εκτομή του προστάτη σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη Τ3, όπως η ανικανότητα και η ακράτεια ούρων, είναι υψηλότερη από ό,τι στη χειρουργική θεραπεία εντοπισμένων μορφών.

Για ασθενείς με καλά, μέτρια και κακώς διαφοροποιημένους όγκους (pT3), η επιβίωση ειδικά για τον καρκίνο για 10 χρόνια είναι 73, 67 και 29% αντίστοιχα. Η στάση απέναντι στη χρήση νεοεπικουρικής θεραπείας είναι διφορούμενη. Παρά το γεγονός ότι η χρήση της μειώνει τη συχνότητα των θετικών χειρουργικών ορίων κατά 50%, οι χρόνοι επιβίωσης των ασθενών σε αυτήν την ομάδα δεν διαφέρουν σημαντικά από εκείνους που υποβλήθηκαν μόνο σε χειρουργική θεραπεία. Μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη σχετικά με την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού χημειοθεραπευτικών φαρμάκων ως νεοεπικουρικής θεραπείας, καθώς και για την αύξηση της διάρκειάς της σε 9-12 μήνες.

Η χρήση επικουρικής (ορμονικής, χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας), ειδικά στην ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου (G ισούται με 8 ή λιγότερο), σταδίου T3a, μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, το 56-78% των ασθενών με καρκίνο του προστάτη στο στάδιο T3a χρειάζονται επικουρική θεραπεία μετά από εκτομή προστάτη, με ποσοστά επιβίωσης 5 και 10 ετών, ειδικά για τον καρκίνο, 95-98 και 90-91% αντίστοιχα.

Ενδείξεις για επικουρική θεραπεία:

• εκτεταμένο χειρουργικό περιθώριο;
• εντοπισμένες μεταστάσεις στους λεμφαδένες.
• ομάδα υψηλού κινδύνου (G ισούται με 8 και λιγότερο)·
• εισβολή όγκου στις σπερματοδόχους κύστεις.

Επί του παρόντος, υπάρχουν μελέτες στις οποίες η εκτομή του προστάτη σε συνδυασμό με επικουρική θεραπεία θεωρείται ως εναλλακτική λύση έναντι της μη επεμβατικής πολυτροπικής θεραπείας (συνδυασμός ακτινοβολίας και ορμονοθεραπείας) σε ασθενείς στο στάδιο T3a.

Έτσι, η εκτομή του προστάτη είναι μια αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Οι καλύτεροι υποψήφιοι για εκτομή του προστάτη είναι ασθενείς με αυξημένο στάδιο της τοπικής απόφυσης, μη εκτεταμένη εξωκαψική επέκταση, όγκους υψηλής ή μέτριας διαφοροποίησης. PSA μικρότερο από 10 ng/ml.

Σε νεαρούς ασθενείς, ένας κακώς διαφοροποιημένος όγκος ή μια διήθηση στις σπερματοδόχους κύστεις μπορεί να μην αποτελεί αντένδειξη για εκτομή του προστάτη.

Τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη: άλλες θεραπείες

Οι ακτινολόγοι προτιμούν την ακτινοθεραπεία ως κύρια μέθοδο θεραπείας ασθενών με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Ταυτόχρονα, πολλοί ειδικοί προσφέρουν μια πολυτροπική προσέγγιση, δηλαδή έναν συνδυασμό ακτινοβολίας και ορμονικής θεραπείας.

Επομένως, απαιτείται μια ισορροπημένη προσέγγιση για τη θεραπεία ασθενών με καρκίνο του προστάτη σταδίου T3a. Ο γιατρός πρέπει να συγκρίνει κριτήρια όπως η ηλικία του ασθενούς, τα δεδομένα εξέτασης, οι ενδείξεις για την επιλογή μιας συγκεκριμένης μεθόδου θεραπείας, οι πιθανές επιπλοκές και μόνο τότε, λαμβάνοντας υπόψη τις επιθυμίες και τη συναίνεση του ασθενούς, να ξεκινήσει τη θεραπεία.

Ακτινοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης για τον καρκίνο του προστάτη περιλαμβάνει τη χρήση ακτίνων γ (συνήθως φωτονίων) που κατευθύνονται στον προστάτη και τους περιβάλλοντες ιστούς μέσω πολλαπλών πεδίων δέσμης. Η τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία, στην οποία τα πεδία δέσμης εστιάζονται στον προστάτη, έχει αναπτυχθεί για την ελαχιστοποίηση της βλάβης από την ακτινοβολία στην ουροδόχο κύστη και το ορθό. Η πιο αποτελεσματική μορφή τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπείας είναι η διαμόρφωση έντασης. Η ακτινοθεραπεία με διαμόρφωση έντασης παρέχει εντοπισμό της ακτινοβολίας σε γεωμετρικά πολύπλοκα πεδία. Η διαμόρφωση έντασης της ακτινοβολίας είναι δυνατή σε έναν γραμμικό επιταχυντή εξοπλισμένο με έναν σύγχρονο κολυμβητή πολλαπλών φύλλων και ένα ειδικό πρόγραμμα: η κίνηση των πτερυγίων του κολυμβητή κατανέμει ομοιόμορφα τη δόση στο πεδίο δέσμης, δημιουργώντας κοίλες καμπύλες ισόδοσης. Η ακτινοθεραπεία βαρέων σωματιδίων, που πραγματοποιείται με πρωτόνια ή νετρόνια υψηλής ενέργειας, χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη.

Ενδείξεις για ακτινοθεραπεία: εντοπισμένος και τοπικά προχωρημένος καρκίνος του προστάτη. Η παρηγορητική θεραπεία χρησιμοποιείται για οστικές μεταστάσεις, συμπίεση του νωτιαίου μυελού και εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η ραδιονουκλιδική θεραπεία Str χρησιμοποιείται για την παρηγορητική θεραπεία του ορμονοανθεκτικού καρκίνου του προστάτη.

Αντενδείξεις ακτινοθεραπείας: γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς, καρκινική καχεξία, σοβαρή κυστίτιδα και πυελονεφρίτιδα, χρόνια κατακράτηση ούρων, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Σχετικές αντενδείξεις ακτινοθεραπείας: προηγούμενη ουρολιθίαση του προστάτη, σοβαρά αποφρακτικά συμπτώματα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου.

Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις προσεγγίσεις της ακτινοθεραπείας μεταξύ των συγγραφέων, όσον αφορά την τεχνική και τις μεθόδους ακτινοβόλησης, τον όγκο της έκθεσης στην ακτινοβολία και τις συνολικές εστιακές δόσεις.

Οι κύριες σοβαρές παρενέργειες της ακτινοθεραπείας σχετίζονται με βλάβη στη μικροκυκλοφορία της ουροδόχου κύστης, του ορθού και του σφιγκτήρα του, και της ουρήθρας. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών εμφανίζουν συμπτώματα οξείας πρωκτίτιδας και κυστίτιδας κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας. Το 5-10% εμφανίζει επίμονα συμπτώματα (σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, περιοδική αιμορραγία από το ορθό, συμπτώματα ερεθισμού της ουροδόχου κύστης και περιοδική μακροαιματουρία). Η συχνότητα εμφάνισης όψιμων επιπλοκών μετά από ακτινοθεραπεία, σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου: κυστίτιδα - 5,3%, αιματουρία - 4,7%, ουρηθρικές στενώσεις - 7,1%, ακράτεια ούρων - 5,3%, πρωκτίτιδα - 8,2%, χρόνια διάρροια - 3,7%, απόφραξη του λεπτού εντέρου - 0,5%, λεμφόσταση κάτω άκρων - 1,5%. Ανικανότητα εμφανίζεται σε περίπου τους μισούς ασθενείς, η οποία συνήθως αναπτύσσεται περίπου 1 χρόνο μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Αυτό συμβαίνει λόγω βλάβης στην παροχή αίματος στα σπηλαιώδη νεύρα και τα σπηλαιώδη σώματα του πέους.

Εντοπισμένος καρκίνος του προστάτη: Ακτινοθεραπεία

Για ασθενείς με όγκους Tl-2aN0M0, βαθμολογία Gleason 6 ή λιγότερο και PSA μικρότερο από 10 ng/mL (ομάδα χαμηλού κινδύνου), συνιστάται ακτινοθεραπεία σε δόση 72 Gy. Η επιβίωση χωρίς υποτροπή έχει αποδειχθεί υψηλότερη με δόση 72 Gy ή περισσότερο σε σύγκριση με δόση μικρότερη από 72 Gy.

Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, με όγκο T2b ή επίπεδο PSA 10-20 ng/ml ή άθροισμα Gleason 7 (ομάδα μεσαίου κινδύνου), η αύξηση της δόσης σε 76-81 Gy βελτιώνει σημαντικά την 5ετή επιβίωση χωρίς υποτροπή χωρίς να προκαλεί σοβαρές επιπλοκές. Για την καθημερινή πρακτική χρησιμοποιείται δόση 78 Gy.

Για όγκους T2c ή PSA >20 ng/mL ή βαθμολογία Gleason >7 (ομάδα υψηλού κινδύνου), η κλιμάκωση της δόσης ακτινοβολίας αυξάνει την επιβίωση χωρίς υποτροπή, αλλά δεν αποτρέπει την υποτροπή εκτός της πυέλου. Μία τυχαιοποιημένη δοκιμή από τη Γαλλία έδειξε πλεονέκτημα 80 Gy σε σύγκριση με 70 Gy.

Για τη σύμμορφη ακτινοθεραπεία με κλιμάκωση της δόσης, έχουν επιτευχθεί εντυπωσιακά αποτελέσματα, που υποδεικνύουν αύξηση της 5ετούς επιβίωσης χωρίς υποτροπή από 43% σε 62% με αύξηση της δόσης ακτινοβολίας από 70 σε 78 Gy για ασθενείς με καρκίνο του προστάτη μεσαίου και υψηλού κινδύνου. Με βάθος διήθησης πρωτοπαθούς όγκου T1 ή T2, βαθμολογία Gleason 7 ή λιγότερο και επίπεδο PSA 10 ng/mL ή λιγότερο, η επιβίωση χωρίς υποτροπή είναι 75%.

Δεν υπάρχουν ολοκληρωμένες τυχαιοποιημένες δοκιμές που να αποδεικνύουν ότι η προσθήκη αντιανδρογονικής θεραπείας στην ακτινοθεραπεία είναι ευεργετική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Ωστόσο, βάσει μελετών σε τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη, η χρήση ορμονικής θεραπείας με ακτινοθεραπεία υποστηρίζεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη.

Η αντιανδρογονική θεραπεία για 6 μήνες (2 μήνες πριν, 2 μήνες κατά τη διάρκεια και 2 μήνες μετά την ακτινοθεραπεία) βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη μεσαίου κινδύνου. Ακτινοθεραπεία για τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη Η αντιανδρογονική θεραπεία για 3 χρόνια, χορηγούμενη μαζί με ακτινοθεραπεία, βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. Ένας συνδυασμός αντιανδρογονικής θεραπείας πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την ακτινοθεραπεία για 28 μήνες σε σύγκριση με 4 μήνες ορμονοθεραπείας πριν και κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας έχει καλύτερα ποσοστά αποτελεσματικότητας στην ογκολογική θεραπεία, με εξαίρεση τη συνολική επιβίωση. Το συνολικό όφελος επιβίωσης της μακροπρόθεσμης ορμονοθεραπείας σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία έχει αποδειχθεί για ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη με βαθμολογία Gleason 8-10.

Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της ακτινοθεραπείας δεν είναι εύκολη υπόθεση, επειδή τα καρκινικά κύτταρα δεν πεθαίνουν αμέσως μετά την ακτινοβόληση. Το DNA τους υφίσταται θανατηφόρα βλάβη και τα κύτταρα δεν πεθαίνουν μέχρι να επιχειρήσουν να διαιρεθούν ξανά. Έτσι, το επίπεδο PSA μειώνεται σταδιακά σε διάστημα 2-3 ετών μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας. Συνεπώς, το επίπεδο PSA εξετάζεται κάθε 6 μήνες μέχρι να φτάσει στη χαμηλότερη τιμή του (ναδίρ). Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία, ο προστάτης δεν έχει καταστραφεί πλήρως και το υπόλοιπο επιθήλιο συνεχίζει να παράγει PSA. Επιπλέον, η φλεγμονή του προστάτη μπορεί να προκαλέσει παροδική αύξηση του PSA, που ονομάζεται «κύμα» PSA.

Το βιοχημικό όριο που χρησιμοποιείται για τον ορισμό της επιτυχίας της θεραπείας μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία δέσμης είναι αμφιλεγόμενο. Ιδανικά, ένα επίπεδο PSA μικρότερο από 0,5 ng/mL θεωρείται προγνωστικό για ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα μετά από ακτινοβολία. Η Αμερικανική Εταιρεία Θεραπευτικής Ακτινολογίας και Ογκολογίας ορίζει τη βιοχημική υποτροπή μετά από ακτινοθεραπεία ως επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 2 ng/mL, υπό την προϋπόθεση ότι αυτό το επίπεδο PSA είναι μεγαλύτερο από το ελάχιστο (ναδίρ) επίπεδο. Το επίπεδο PSA μετά την ακτινοθεραπεία μπορεί να προβλέψει τη φύση της υποτροπής. Σε ασθενείς με τοπική υποτροπή, ο χρόνος διπλασιασμού του PSA είναι 13 μήνες. σε ασθενείς με συστηματική υποτροπή, είναι 3 μήνες. Ακτινοθεραπεία μετά από ριζική προστατεκτομή Η ανάγκη για επικουρική ακτινοθεραπεία ή παρακολούθηση με ακτινοθεραπεία διάσωσης σε περίπτωση υποτροπής μετά από ριζική προστατεκτομή βρίσκεται επί του παρόντος υπό συζήτηση. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες δοκιμές που να συγκρίνουν την επικουρική ακτινοβολία με την πρώιμη ακτινοθεραπεία διάσωσης μετά από χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν μόνο στοιχεία που να υποστηρίζουν ένα πλεονέκτημα επιβίωσης με επικουρική ακτινοθεραπεία σε σύγκριση με την παρατήρηση σε ασθενείς με θετικά χειρουργικά όρια, εξωαρθρική επέκταση και διήθηση σπερματοδόχων κυστιδίων. Η εξωτερική ακτινοθεραπεία διάσωσης χρησιμοποιείται για την υποτροπή μέχρι το επίπεδο PSA να φτάσει τα 1-1,5 ng/mL.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, η βραχυθεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται πρώτα η βραχυθεραπεία.

Πρόσφατα, η εξωτερική ακτινοθεραπεία με βαριά σωματίδια (φωτόνια και νετρόνια υψηλής ενέργειας) έχει τοποθετηθεί ως μια πιο αποτελεσματική μέθοδος σύμμορφης ακτινοβολίας, αλλά δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για πλεονέκτημα έναντι της τυπικής ακτινοβολίας με φωτόνια. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ουρηθρικών στενώσεων μετά τη χρήση βαρέων σωματιδίων.

Η σύγχρονη έρευνα διερευνά τη δυνατότητα χρήσης υψηλότερων δόσεων ακτινοβολίας σε πιο μεταβολικά ενεργές εστίες, όπως προσδιορίζεται με φασματοσκοπία μαγνητικού συντονισμού.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το κύριο σημείο εφαρμογής της ακτινοθεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη είναι ένας εντοπισμένος όγκος. Η έλευση της τρισδιάστατης σύμμορφης ακτινοθεραπείας και η διαμόρφωση της έντασης της ακτινοβολίας, ως μία από τις τέλειες μορφές της, κατέστησε δυνατή την αύξηση της δόσης ακτινοβολίας, τη μείωση των επιπλοκών της παραδοσιακής ακτινοθεραπείας και την επίτευξη ογκολογικών αποτελεσμάτων που ανταγωνίζονται τη ριζική χειρουργική θεραπεία.