Διάγνωση του οισοφάγου Barrett

Μέχρι σήμερα, η έγκαιρη διάγνωση του οισοφάγου Barrett παρουσίαζε σημαντικές δυσκολίες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά την εξέταση ασθενών με οισοφάγο Barrett, πραγματοποιείται οισοφαγική μανομετρία, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση μείωσης της πίεσης στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα. Οι δυνατότητες της ενδοσκοπικής υπερηχογραφικής σάρωσης του οισοφάγου στη διάγνωση του οισοφάγου Barrett δεν είναι ακόμη σαφείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ενδοσκοπική διάγνωση οισοφάγου Barrett

Μεταξύ των αντικειμενικών μεθόδων διάγνωσης του οισοφάγου Barrett, η οισοφαγοσκόπηση με στοχευμένη οισοφαγοβιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης κατέχει σήμερα σημαντική θέση. Σύμφωνα με ενδοσκοπικές μελέτες, το χρώμα της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ένταση του φωτισμού της, ωστόσο, η αμετάβλητη βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου είναι συχνά ανοιχτόχρωμη με μια ελαφρά ροζ απόχρωση. πτυχές μεσαίου μεγέθους, ισιώνουν καλά όταν ο οισοφάγος είναι γεμάτος με αέρα.

Όπως έχουν δείξει οι παρατηρήσεις μας, ο οισοφάγος Barrett είναι πιθανότερο να ανιχνευθεί με βάση την οπτική εξέταση μέσω ενδοϊνοσκοπίου στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• παρουσία ενός περισσότερο ή λιγότερο κοκκινωπού ή φωτεινού ροζ χρώματος της βλεννογόνου μεμβράνης του τελικού τμήματος του οισοφάγου, ποικίλου μήκους, στην εγγύς κατεύθυνση 2-4 cm από την ροζέτα της καρδιάς με τη μορφή ενός συνεχούς, περισσότερο ή λιγότερο κυκλικά τοποθετημένου τμήματος της βλεννογόνου μεμβράνης ή με τη μορφή κοκκινωπών "γλωσσών" ποικίλου μήκους, παρόμοιου χρώματος, εντοπισμένων εγγύς της ροζέτας της καρδιάς και περαιτέρω στην εγγύς κατεύθυνση, σταδιακά μειούμενων σε εγκάρσιες διαστάσεις, μεταξύ των οποίων και εγγύς είναι ορατή σε χρωματισμό μια ωχρή, αμετάβλητη βλεννογόνος μεμβράνη του οισοφάγου με γυαλιστερή επιφάνεια.
• παρουσία έλκους του οισοφάγου, που περιβάλλεται από ένα χείλος κοκκινωπής ή ροζ βλεννογόνου μεμβράνης, το πλάτος του οποίου μπορεί να ποικίλλει σε σχέση με μια ανοιχτή, γυαλιστερή επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου.
• Καθώς η κατάσταση αλλάζει, το επιθήλιο γίνεται ολοένα και πιο ροζ-κόκκινο (αργότερα κόκκινο) και εμφανίζεται μια «βελούδινη» και χαλαρή βλεννογόνος μεμβράνη.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα όρια μεταξύ των βλεννογόνων διαφορετικών δομών είναι εύκολα διακριτά (ειδικά απουσία έντονων φλεγμονωδών αλλαγών). Είναι πιθανός ένας συνδυασμός των παραπάνω συμπτωμάτων.

Είναι συνηθισμένο να γίνεται διάκριση μεταξύ μακρών και βραχέων τμημάτων των "γλωσσών" του μεταπλαστικού επιθηλίου του τελικού τμήματος του οισοφάγου, αντίστοιχα, στην εγγύς κατεύθυνση από την ροζέτα της καρδιάς περισσότερο από 3 cm και λιγότερο. Σε ασθενείς με μακριές κόκκινες "γλώσσες" του οισοφαγικού βλεννογόνου, σύμφωνα με τα δεδομένα pH-μετρίας, η υπερέκκριση οξέος που εκκρίνεται από το στομάχι ανιχνεύεται συχνότερα, και σε ασθενείς με βραχείες "γλώσσες" - μειωμένος ή φυσιολογικός σχηματισμός οξέος στο στομάχι.

Γενικά, τα παραπάνω περιγραφόμενα σημεία πρέπει να αντιμετωπίζονται με κάποια προσοχή. Έχουμε επανειλημμένα παρατηρήσει ότι με την επιτυχή θεραπεία των ασθενών, αυτές οι «γλώσσες» σε ορισμένους ασθενείς εξαφανίστηκαν αρκετά γρήγορα (συχνά σε 3-4 εβδομάδες). σε τέτοιες περιπτώσεις, η ιστολογική εξέταση του υλικού βιοψίας επίσης δεν έδειξε δεδομένα υπέρ του οισοφάγου Barrett. Επομένως, μόνο η μακροχρόνια παρατήρηση των ασθενών κατά τη διάρκεια της θεραπείας και οι πολλαπλές στοχευμένες οισοφαγοβιοψίες θα μας επιτρέψουν να διαπιστώσουμε ή να αποκλείσουμε την παρουσία μιας τέτοιας πάθησης όπως ο οισοφάγος Barrett.

Το όριο μεταξύ του απλού κυλινδρικού επιθηλίου του στομάχου και του στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου, η λεγόμενη γραμμή Ζ, είναι κάπως «μετατοπισμένο» προς την εγγύς κατεύθυνση σε ορισμένους ασθενείς. Επομένως, η ανίχνευση γαστρικού επιθηλίου στο τελικό τμήμα του οισοφάγου σε αυτούς τους ασθενείς λιγότερο από 2 cm εγγύς της γραμμής Ζ δεν αποτελεί ακόμη ένδειξη παρουσίας οισοφάγου Barrett. Η γνώμη ορισμένων ερευνητών σχετικά με τη σκοπιμότητα κυκλικών πολλαπλών στοχευμένων οισοφαγοβιοψιών της βλεννογόνου μεμβράνης σε περίπτωση υποψίας οισοφάγου Barrett (τουλάχιστον 4 θραύσματα σε απόσταση περίπου 2 cm μεταξύ τους) 2-4 cm εγγύς του άνω ορίου των γαστρικών πτυχών, οι οποίες συνήθως είναι σαφώς ορατές μέσω ενός ενδοϊνοσκοπίου, είναι αρκετά δικαιολογημένη. Μόνο η ανίχνευση λαγηνοειδών κυττάρων στο μεταπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο που εντοπίζεται στο περιφερικό τμήμα του οισοφάγου μπορεί να χρησιμεύσει ως πειστικό κριτήριο για την παρουσία οισοφάγου Barrett.

Η ενδοσκοπική εικόνα του οισοφαγικού βλεννογόνου στην οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση σε ασθενείς με ΓΟΠΝ είναι αρκετά μεταβλητή. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην κατάσταση των ασθενών κατά την ενδοσκόπηση και στην ικανότητα του ενδοσκόπου να περιγράψει τις ανιχνευόμενες αλλαγές στον οισοφαγικό βλεννογόνο, την παρουσία πολλών ταξινομήσεων ΓΟΠΝ, τα επιμέρους στάδια των οποίων συχνά διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους. Η ενδοσκοπική εικόνα της κατάστασης του οισοφαγικού βλεννογόνου εξαρτάται, σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, από την ένταση και την επικράτηση των διάχυτων φλεγμονωδών αλλαγών, την παρουσία διαβρώσεων, ελκών ή/και στενώσεων του οισοφάγου, τη σοβαρότητά τους (συμπεριλαμβανομένου του ίδιου ασθενούς κατά την περίοδο βελτίωσης ή/και επιδείνωσης της κατάστασής του), καθώς και από τον φωτισμό του βλεννογόνου κατά την ενδοσκοπική εξέταση των ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα ενδοσκοπικά σημάδια οισοφαγίτιδας μπορεί να περιλαμβάνουν οίδημα του οισοφαγικού βλεννογόνου με εστίες υπεραιμίας (συμπεριλαμβανομένων των κόκκινων κηλίδων διαφόρων μεγεθών και μηκών). με πιο σοβαρή οισοφαγίτιδα, στο φόντο μιας επιφανειακής υπόλευκης επικάλυψης (νέκρωση), είναι ορατές υπεραιμικές λωρίδες ανομοιόμορφου πλάτους και κατευθυνόμενες κατά μήκος. Σε μέτρια οισοφαγίτιδα, μπορεί να είναι ορατές λευκές ίνες (λωρίδες) ανομοιόμορφου μεγέθους, μεταξύ των οποίων είναι σαφώς ορατή πιο σημαντική βλάβη στον οισοφαγικό βλεννογόνο. Σε σοβαρή οισοφαγίτιδα, γκριζωπή-λευκή νέκρωση του βλεννογόνου με ή χωρίς στένωση του οισοφαγικού αυλού. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, ο οισοφαγικός βλεννογόνος μπορεί να καλύπτεται με μια «κηλιδωτή» νεκρωτική ψευδομεμβράνη που αφαιρείται εύκολα, κάτω από την οποία εκτίθεται μια αιμορραγούσα επιφάνεια. Τέτοιες αλλαγές στον οισοφαγικό βλεννογόνο είναι πολύ παρόμοιες με τις παθολογικές αλλαγές που εμφανίζονται στην ελκώδη κολίτιδα.

Η έκταση της μεταπλασίας στον οισοφάγο Barrett είναι άμεσα ανάλογη με τον χρόνο που το pH του οισοφάγου είναι μικρότερο από 4. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν η προηγούμενη θεραπεία αναστολής οξέος επηρεάζει την έκταση του προηγουμένως διαγνωσμένου οισοφάγου Barrett.

Με βάση τα αποτελέσματα μιας μελέτης της βάσης δεδομένων υπολογιστή του Τμήματος Βετεράνων Πολέμου και προοπτικά επιλεγμένων ασθενών με οισοφάγο Barrett, οι οποίοι είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία με αναστολείς οξέος πριν από την ανίχνευση του οισοφάγου Barrett, και ασθενών που δεν έλαβαν τέτοια θεραπεία, σύμφωνα με ενδοσκοπικά δεδομένα σύγκρισης του μήκους του οισοφάγου Barrett, διαπιστώθηκε ότι το μέσο μήκος του κατά τη στιγμή της πρωτοπαθούς διάγνωσης ήταν 4,4 cm. Μεταξύ αυτών των ασθενών, 139 (41%) είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία με ανταγωνιστές υποδοχέων H2 ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων (41 ασθενείς έλαβαν θεραπεία και με τα δύο φάρμακα) και 201 ασθενείς (59%) δεν έλαβαν κανένα από αυτά τα φάρμακα πριν από την ανίχνευση του οισοφάγου Barrett. Το μέσο μήκος του οισοφάγου Barrett ήταν σημαντικά μικρότερο σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (3,4 cm) ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων σε συνδυασμό με ανταγωνιστές υποδοχέων H2 ισταμίνης (3,1 cm) σε σύγκριση με εκείνους τους ασθενείς που δεν έλαβαν καμία από τις παραπάνω φαρμακευτικές θεραπείες (4,8 cm). Με βάση τη μελέτη, οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η χρήση θεραπείας αναστολής οξέος σχετίζεται με το προηγούμενο πιθανό μήκος του νεοδιαγνωσμένου οισοφάγου Barrett στη ΓΟΠΝ. Το γεγονός αυτό δεν εξαρτάται από το έτος διάγνωσης (1981-2000) ή τις δημογραφικές παραμέτρους των ασθενών (ηλικία, φύλο, εθνικότητα, παρουσία εντερικής μεταπλασίας). Ωστόσο, για την επιβεβαίωση των δεδομένων που ελήφθησαν, οι συγγραφείς της παρούσας έκθεσης θεωρούν απαραίτητο να διεξαχθούν περαιτέρω μελέτες.

Κατά τη διάρκεια της οισοφαγοσκόπησης, προκύπτουν ορισμένες δυσκολίες στην εκτέλεση μιας στοχευμένης οισοφαγοβιοψίας (αυξημένη περισταλτική του οισοφάγου, έντονη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μικρά μεγέθη κουταλιών λαβίδας βιοψίας, που επιτρέπουν τη λήψη μόνο μικρής ποσότητας υλικού για ιστολογική εξέταση, ανήσυχη συμπεριφορά του ασθενούς).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διαφορική διάγνωση οισοφάγου Barrett

Κατά τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης της αμετάβλητης βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου με τη βλεννογόνο μεμβράνη που θεωρείται χαρακτηριστική του οισοφάγου Barrett, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι ακόμη και υπό κανονικές συνθήκες η βλεννογόνος μεμβράνη του στομάχου σε ορισμένους ασθενείς είναι κάπως μετατοπισμένη προς το περιφερικό τμήμα του οισοφάγου, επομένως η ανίχνευση σε αυτούς τους ασθενείς επιθηλίου παρόμοιου χρώματος με το γαστρικό επιθήλιο δεν αποτελεί ακόμη ένδειξη που υποδεικνύει την παρουσία οισοφάγου Barrett (σε τέτοιες περιπτώσεις, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, συνιστάται η διεξαγωγή πολλαπλών στοχευμένων βιοψιών με επακόλουθη ιστολογική εξέταση των ληφθέντων θραυσμάτων της βλεννογόνου μεμβράνης).

Έχει παρατηρηθεί μια συχνά εμφανιζόμενη ανομοιομορφία («κηλιδωτή ομοιότητα») στην εντόπιση περιοχών μεταπλασίας και δυσπλασίας στον βλεννογόνο του οισοφάγου, με αποτέλεσμα σε ορισμένες περιπτώσεις να μην πραγματοποιείται βιοψία σε αυτές τις περιοχές. Όταν λαμβάνονται μικρά θραύσματα του βλεννογόνου κατά τη διάρκεια της βιοψίας, συχνά προκύπτουν δυσκολίες στην ερμηνεία τους.

Κατά την αξιολόγηση του βιοπτικού υλικού, όπως έχουν δείξει οι παρατηρήσεις, είναι απαραίτητο να διαφοροποιείται ο νεοπλασματικός μετασχηματισμός από τις αντιδραστικές και αναγεννητικές αλλαγές στην βλεννογόνο μεμβράνη. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, προτείνεται να διακρίνεται η δυσπλασία αυτή ως «αόριστη» σε αντίθεση με τη δυσπλασία υψηλού και χαμηλού επιπέδου και, φυσικά, να λαμβάνονται τέτοιοι ασθενείς υπό δυναμική παρατήρηση.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]