Διάγνωση του ίκτερου

Ο ίκτερος είναι ένα μεμονωμένο σύμπτωμα που λαμβάνεται υπόψη μόνο σε συνδυασμό με τα παράπονα του ασθενούς, άλλα δεδομένα εξετάσεων και εξετάσεων. Ο ίκτερος ανιχνεύεται πιο εύκολα με την εξέταση του σκληρού χιτώνα σε φυσικό φως. Συνήθως εμφανίζεται όταν η συγκέντρωση χολερυθρίνης στον ορό του αίματος είναι 40-60 μmol/l (υπερβαίνοντας τις φυσιολογικές τιμές κατά 2-3 φορές). Το επίπεδο της χολερυθριναιμίας δεν υποδεικνύει τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου, αλλά τον βαθμό του ίκτερου.

Σημαντικό ρόλο παίζει το επιδημιολογικό ιστορικό, το οποίο επιτρέπει σε κάποιον να υποθέσει τη σωστή διάγνωση ήδη από το στάδιο της ανάκρισης του ασθενούς. Προσδιορίζονται η ηλικία του ασθενούς, ο τύπος εργασίας και οι επαγγελματικοί κίνδυνοι. Για μια σειρά από μολυσματικές ασθένειες που εμφανίζονται με σύνδρομο ίκτερου, σημαντικά είναι τα ταξίδια σε περιοχές ενδημικές για αυτές τις ασθένειες, σε αγροτικές περιοχές, οι επαφές με άγρια και οικόσιτα ζώα, το έδαφος, η κολύμβηση σε υδάτινα σώματα, το κυνήγι ή το ψάρεμα κ.λπ. Η παρουσία, η φύση και η ακολουθία εμφάνισης των συναφών κλινικών συμπτωμάτων καθορίζονται απαραίτητα.

Η διαφορική διάγνωση του ίκτερου - υπερηπατικού, ηπατικού και υποηπατικού - έχει πρακτική σημασία. Ο ήπιος ίκτερος χωρίς αλλαγές στο χρώμα των ούρων και επιδείνωση της ευεξίας του ασθενούς είναι πιο πιθανό να υποδηλώνει έμμεση υπερχολερυθριναιμία που σχετίζεται με αιμόλυση ή σύνδρομο Gilbert παρά ανάπτυξη ηπατικού ίκτερου. Η παρουσία αιμόλυσης μπορεί να επιβεβαιωθεί με την ανίχνευση αυξημένου επιπέδου έμμεσης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος, απουσίας χολερυθρινουρίας, μείωσης της οσμωτικής αντίστασης των ερυθροκυττάρων, δικτυοερυθροκυττάρωσης, μείωσης της περιεκτικότητας σε σίδηρο στα ερυθροκύτταρα και άλλων σημείων αναιμίας. Το σύνδρομο Gilbert μπορεί εύκολα να διακριθεί από την ηπατίτιδα με φυσιολογική δραστικότητα τρανσαμινασών και άλλες λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες. Ένα επίπεδο χολερυθρίνης που υπερβαίνει τα 400-500 μmol/l συνήθως σχετίζεται με μειωμένη νεφρική λειτουργία ή αιμόλυση σε φόντο σοβαρής ηπατικής βλάβης.

Ο έντονος ίκτερος ή τα σκούρα ούρα υποδηλώνουν βλάβη στο ήπαρ (χοληφόρο πόρο) με την ανάπτυξη ηπατικού ή υποηπατικού ίκτερου. Σύμφωνα με τη βιοχημική εξέταση αίματος, αυτές οι καταστάσεις δεν μπορούν να διακριθούν μεταξύ τους, καθώς και στις δύο περιπτώσεις ο ίκτερος θα προκληθεί από αύξηση της συγκέντρωσης άμεσης χολερυθρίνης. Τα αναμνηστικά δεδομένα έχουν μεγάλη σημασία για τη διάκρισή τους. Ο ίκτερος στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα είναι το πιο έντονο και κύριο σύμπτωμα της νόσου, που εμφανίζεται μετά τα συμπτώματα της προικτερικής περιόδου. Η ανίχνευση αυξημένης δραστικότητας τρανσαμινασών (που υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές κατά 20 φορές ή περισσότερο), δείκτες της οξείας φάσης της ιογενούς ηπατίτιδας, συχνά επιτρέπει την επιβεβαίωση της διάγνωσης οξείας ιογενούς ηπατίτιδας. Σε άλλες ασθένειες που εμφανίζονται με σύνδρομο ίκτερου, η δραστικότητα της ALT, της AST δεν αλλάζει ή αυξάνεται κατά 2-4 φορές το πολύ. Μια σημαντική αύξηση της δραστικότητας της αλκαλικής φωσφατάσης υποδηλώνει χολοστατική ή διηθητική ηπατική βλάβη. Ο ίκτερος σε συνδυασμό με ασκίτη, άλλα συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης, δερματικές και ενδοκρινικές διαταραχές, χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης και υψηλά επίπεδα σφαιρίνης στον ορό συνήθως υποδηλώνουν μια χρόνια διεργασία στο ήπαρ (χρόνια ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος).

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα συστηματικής νόσου και όχι πρωτοπαθούς ηπατικής βλάβης. Για παράδειγμα, η διάταση της σφαγίτιδας φλέβας είναι ένα σημαντικό σημάδι καρδιακής ανεπάρκειας ή συμπιεστικής περικαρδίτιδας σε έναν ασθενή με ίκτερο, ηπατομεγαλία ή ασκίτη. Η καχεξία και ένα σημαντικά διευρυμένο, ευαίσθητο, ασυνήθιστα σκληρό ή οζώδες ήπαρ συχνά υποδηλώνουν μεταστάσεις ή πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Η γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και η ταχεία ανάπτυξη ίκτερου σε έναν έφηβο ή νεαρό ασθενή υποδηλώνουν λοιμώδη μονοπυρήνωση, λέμφωμα ή χρόνια λευχαιμία. Η ηπατοσπληνομεγαλία χωρίς άλλα σημάδια χρόνιας νόσου μπορεί να οφείλεται σε διηθητική ηπατική νόσο λόγω λεμφώματος, αμυλοείδωσης ή σαρκοείδωσης, αν και ο ίκτερος σε τέτοιες καταστάσεις είναι ελάχιστος ή απουσιάζει. Οξεία έναρξη της νόσου με ναυτία και έμετο, κοιλιακό άλγος, δυσκαμψία των μυών του κοιλιακού τοιχώματος (ειδικά σε ώριμα ή ηλικιωμένα άτομα), η εμφάνιση ίκτερου λίγο μετά την έναρξη της νόσου μπορεί να υποδηλώνει την υποηπατική της προέλευση (για παράδειγμα, απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου από λίθο). Οι βιοχημικές και γενικές εξετάσεις αίματος, οι εξετάσεις αίματος για δείκτες των παθογόνων HAV, HBV, HCV, HDV, HEV και τα δεδομένα από μεθόδους ενόργανης έρευνας βοηθούν στη διευκρίνιση της διάγνωσης.

Όλοι οι ασθενείς με σύνδρομο ίκτερου υποβάλλονται σε πλήρη εξέταση αίματος και ανάλυση ούρων, σε βιοχημική εξέταση αίματος για τον προσδιορισμό της δραστικότητας προθρομβίνης, των επιπέδων χοληστερόλης, της συνολικής πρωτεΐνης και των κλασμάτων πρωτεΐνης, της δραστικότητας αμινοτρανσφεράσης, της GGT, της αλκαλικής φωσφατάσης και σε εξέταση αίματος για δείκτες HAV, HBV, HCV, HDV και HEV. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της αρχικής μελέτης, εάν η διάγνωση είναι ασαφής, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία των κοιλιακών οργάνων. Εάν οι διασταλμένοι χοληφόροι πόροι είναι ορατοί στα σκανογράμματα, ειδικά σε ασθενείς με προοδευτική χολόσταση, μπορεί να υποτεθεί μηχανική απόφραξη των χοληφόρων πόρου. Πρόσθετες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν χρησιμοποιώντας άμεση χολαγγειογραφία ή ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Εάν ο υπέρηχος δεν αποκαλύψει διασταλμένους χοληφόρους πόρους, τότε η ενδοηπατική παθολογία είναι πιο πιθανή και θα πρέπει να εξεταστεί η βιοψία ήπατος. Είναι κρίσιμης σημασίας (μαζί με τη μελέτη του φάσματος των αυτοαντισωμάτων) στη διάγνωση χρόνιων χολοστατικών ηπατικών παθήσεων. Εάν είναι αδύνατο να διεξαχθεί υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία, οι ασθενείς με αυξανόμενα συμπτώματα χολόστασης και υποψία μηχανικής απόφραξης των χοληφόρων αγωγών υποβάλλονται σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]