Διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος

Η βιοχημεία του ορού είναι συμβατή με χολοστατικό ίκτερο. Τα επίπεδα χολερυθρίνης, αλκαλικής φωσφατάσης και GGT μπορεί να είναι πολύ υψηλά. Οι διακυμάνσεις τους μπορεί να αντανακλούν ατελή απόφραξη ή αρχική εμπλοκή μόνο ενός ηπατικού πόρου.

Δεν ανιχνεύονται αντιμιτοχονδριακά αντισώματα στον ορό, το επίπεδο της α-FP δεν είναι αυξημένο.

Τα κόπρανα είναι αποχρωματισμένα, λιπαρά και συχνά περιέχουν κρυφό αίμα. Δεν υπάρχει γλυκοζουρία.

Η αναιμία είναι πιο έντονη από ό,τι στο αμπουλικό καρκίνωμα, αλλά όχι λόγω απώλειας αίματος. Οι λόγοι για αυτό είναι ασαφείς. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων βρίσκεται στο ανώτερο φυσιολογικό όριο, με αυξημένο ποσοστό πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων.

Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει σημάδια απόφραξης μεγάλων χοληφόρων αγωγών. Δεν είναι δυνατή η λήψη καρκινικού ιστού. Η κακοήθεια της απόφυσης είναι πολύ δύσκολο να επιβεβαιωθεί ιστολογικά.

Είναι σημαντικό να διενεργείται κυτταρολογική εξέταση των ιστών στην περιοχή της στένωσης του χοληδόχου πόρου. Είναι καλύτερο να διενεργείται βιοψία με βούρτσα κατά τη διάρκεια ενδοσκοπικών ή διαδερμικών επεμβάσεων ή βιοψία παρακέντησης υπό υπερηχογράφημα ή ακτινογραφία. Τα καρκινικά κύτταρα ανιχνεύονται στο 60-70% των περιπτώσεων. Η εξέταση της χολής που αναρροφάται απευθείας κατά τη διάρκεια της χολαγγειογραφίας έχει πολύ μικρότερη σημασία.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το επίπεδο του καρκινικού δείκτη CA19/9 αυξάνεται με το χολαγγειοκαρκίνωμα, αλλά υπάρχουν αναφορές για υψηλά επίπεδα αυτού του δείκτη και σε καλοήθεις ασθένειες, γεγονός που μειώνει τη σημασία του για τις μελέτες διαλογής. Ο ταυτόχρονος προσδιορισμός του CA19/9 και του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου μπορεί να είναι πιο ακριβής.

Ερευνα

Ο υπέρηχος είναι ιδιαίτερα σημαντικός, καθώς επιτρέπει την ανίχνευση διαστολής των ενδοηπατικών πόρων. Ο όγκος μπορεί να ανιχνευθεί στο 40% των περιπτώσεων. Ο υπέρηχος (σε πραγματικό χρόνο, σε συνδυασμό με εξέταση Doppler) ανιχνεύει με ακρίβεια την εμπλοκή του όγκου της πυλαίας φλέβας, τόσο την απόφραξη όσο και τη διήθηση του τοιχώματος, αλλά είναι λιγότερο κατάλληλος για την ανίχνευση εμπλοκής της ηπατικής αρτηρίας. Ο ενδοσκοπικός ενδοπορικός υπέρηχος παραμένει μια πειραματική μέθοδος, αλλά μπορεί να παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την εξάπλωση του όγκου εντός και γύρω από τον χοληδόχο πόρο.

Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει διαστολή των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών, αλλά ο όγκος, η πυκνότητα του οποίου δεν διαφέρει από την πυκνότητα του ήπατος, είναι πιο δύσκολο να απεικονιστεί. Η αξονική τομογραφία σας επιτρέπει να εντοπίσετε την λοβιακή ατροφία και τη σχετική θέση του κερκοφόρου λοβού και του όγκου στην περιοχή της πύλης του ήπατος. Η σύγχρονη μέθοδος της σπειροειδούς αξονικής τομογραφίας με ανακατασκευή μέσω υπολογιστή σας επιτρέπει να προσδιορίσετε με ακρίβεια τις ανατομικές σχέσεις των αγγείων και των χοληφόρων αγωγών στην πύλη του ήπατος.

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να ανιχνεύσει μεγαλύτερα ενδοηπατικά (χολαγγειοκυττάρια) καρκινώματα, αλλά σε εξωηπατικούς όγκους η μαγνητική τομογραφία δεν έχει κανένα πρόσθετο πλεονέκτημα έναντι του υπερηχογραφήματος ή της αξονικής τομογραφίας. Ορισμένα κέντρα πραγματοποιούν μαγνητική τομογραφία με ανακατασκευή χοληφόρων αγωγών (και παγκρέατος), η οποία μπορεί να αποτελέσει ένα πολύτιμο διαγνωστικό εργαλείο.

Χολαγγειογραφία

Η ενδοσκοπική ή η διαδερμική χολαγγειογραφία ή ένας συνδυασμός και των δύο έχουν μεγάλη διαγνωστική αξία και θα πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με κλινικά σημεία χολόστασης και σημεία ενδοηπατικής διαστολής του χοληδόχου πόρου που ανιχνεύονται με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία.

Ο όγκος μπορεί να ανιχνευθεί με κυτταρολογική εξέταση ή βιοψία με διαθηλαϊκή λαβίδα κατά τη διάρκεια της ERCP.

Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειογραφία αποκαλύπτει φυσιολογικό κοινό χοληδόχο πόρο και χοληδόχο κύστη, καθώς και απόφραξη στην περιοχή της πύλης του ήπατος.

Διαδερμική χολαγγειογραφία. Η απόφραξη εμφανίζεται ως απότομη ρήξη του πόρου ή ως θηλή. Οι ενδοηπατικοί χοληφόροι πόροι είναι διατεταμένοι σε όλες τις περιπτώσεις. Εάν η απόφραξη αναπτυχθεί μόνο στον δεξιό ή τον αριστερό ηπατικό πόρο, μπορεί να απαιτηθεί παρακέντηση και των δύο αγωγών για τον ακριβή εντοπισμό της.

Αγγειογραφία

Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία μπορεί να απεικονίσει την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα, καθώς και τους ενδοηπατικούς κλάδους τους. Αυτή η μέθοδος εξακολουθεί να έχει μεγάλη σημασία για την προεγχειρητική αξιολόγηση της εξαιρεσιμότητας του όγκου.

Με την αύξηση του χολοστατικού ίκτερου, η πιο πιθανή κλινική διάγνωση είναι το περιαμπουλικό καρκίνωμα. Επιπλέον, είναι πιθανές η φαρμακευτική ίκτερος, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και η πρωτοπαθής χολική κίρρωση. Αν και μια τέτοια πορεία δεν είναι τυπική για το χολαγγειοκαρκίνωμα, θα πρέπει να αποκλειστεί σε μια συστηματική διαγνωστική αναζήτηση. Τα δεδομένα από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση συνήθως δεν βοηθούν στη διάγνωση.

Το πρώτο στάδιο της εξέτασης για χολόσταση είναι ο υπέρηχος. Στο χολαγγειοκαρκίνωμα, ανιχνεύεται διαστολή των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών. Ο κοινός χοληδόχος πόρος μπορεί να είναι αμετάβλητος, οι αλλαγές μπορεί να είναι αμφισβητήσιμες ή είναι πιθανή διαστολή του πόρου κάτω από τον εξωηπατικό όγκο. Για να διαπιστωθεί το επίπεδο και οι παράμετροι της στένωσης, πραγματοποιείται διαδερμική ή ενδοσκοπική χολαγγειογραφία, κυτταρολογική εξέταση και βιοψία.

Μερικές φορές, ασθενείς με χολόσταση παραπέμπονται για χειρουργική επέμβαση χωρίς χολαγγειογραφία, επειδή η αιτία της απόφραξης, καρκίνωμα του παγκρέατος ή λίθοι, προσδιορίζεται με άλλες απεικονιστικές τεχνικές. Εάν ο κοινός χοληδόχος πόρος είναι φυσιολογικός, η ψηλάφηση της περιοχής της πύλης του ήπατος δεν αποκαλύπτει ανωμαλίες και το χολαγγειογράφημα (χωρίς πλήρωση των ενδοηπατικών χοληφόρων αγωγών) είναι φυσιολογικό, η διάγνωση είναι αμφισβητήσιμη. Η μάζα στην περιοχή της πύλης του ήπατος είναι πολύ υψηλή και πολύ μικρή για να ανιχνευθεί. Σημάδια όπως ένα διευρυμένο πράσινο ήπαρ και μια συρρικνωμένη χοληδόχος κύστη θα πρέπει να ληφθούν δεόντως υπόψη.

Εάν ο υπερηχογραφικός έλεγχος ενός ασθενούς με χολόσταση δεν αποκαλύψει διαστολή του χοληδόχου πόρου, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλες πιθανές αιτίες χολόστασης, συμπεριλαμβανομένου του φαρμακευτικού ίκτερου (ιστορικό) και της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (αντιμιτοχονδριακά αντισώματα). Η ιστολογική εξέταση του ηπατικού ιστού είναι χρήσιμη. Εάν υπάρχει υποψία πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας, η χολαγγειογραφία είναι το βασικό στοιχείο της διάγνωσης. Σε όλους τους ασθενείς με χολόσταση χωρίς διαστολή του χοληδόχου πόρου, στους οποίους η διάγνωση είναι ασαφής, θα πρέπει να διενεργείται ERCP.

Η σάρωση και η χολαγγειογραφία μπορούν να διαγνώσουν στένωση του χοληδόχου πόρου λόγω χολαγγειοκαρκινώματος. Σε περιπτώσεις αλλοιώσεων της πύλης, γίνεται διαφορική διάγνωση μεταξύ μετάστασης λεμφαδένων, καρκίνου του κυστικού πόρου και περιαμπουλιακού παγκρεατικού καρκίνου, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό και άλλα απεικονιστικά ευρήματα.

Σταδιοποίηση όγκου

Εάν η κατάσταση του ασθενούς επιτρέπει χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει να αξιολογηθεί η δυνατότητα αφαίρεσης και το μέγεθος του όγκου. Θα πρέπει να εντοπιστούν οι μεταστάσεις, οι οποίες συνήθως εμφανίζονται όψιμα.

Οι βλάβες του κάτω και μέσου τμήματος του κοινού χοληδόχου πόρου συνήθως επιδέχονται εκτομή, αν και θα πρέπει να διενεργείται αγγειογραφία και φλεβογραφία για τον αποκλεισμό αγγειακής διήθησης.

Το πιο συχνό χολαγγειοκαρκίνωμα της πυλαίας φλέβας του ήπατος είναι πιο προβληματικό. Εάν η χολαγγειογραφία δείξει εμπλοκή των ηπατικών πόρων δεύτερης τάξης και των δύο λοβών του ήπατος (τύπος IV) ή η αγγειογραφία δείξει επέκταση του όγκου γύρω από τον κύριο κορμό της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας, ο όγκος είναι μη χειρουργήσιμος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται παρηγορητική παρέμβαση.

Εάν ο όγκος περιορίζεται στη διχάλα του χοληδόχου πόρου, επηρεάζει μόνο έναν λοβό του ήπατος ή συμπιέζει έναν κλάδο της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας στην ίδια πλευρά, είναι δυνατή η εκτομή. Οι προεγχειρητικές απεικονιστικές μελέτες είναι απαραίτητες για να προσδιοριστεί εάν το ήπαρ θα παραμείνει βιώσιμο μετά την εκτομή. Το υπόλοιπο τμήμα του ήπατος θα πρέπει να έχει έναν αρκετά μεγάλο πόρο που να μπορεί να αναστομωθεί με το έντερο, έναν άθικτο κλάδο της πυλαίας φλέβας και την ηπατική αρτηρία. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, πραγματοποιούνται επιπλέον υπερηχογράφημα και εξέταση για να αποκλειστεί η εμπλοκή των λεμφαδένων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]