Διάγνωση του αστροκυτώματος του εγκεφάλου

Το πρόβλημα της έγκαιρης διάγνωσης και της αποτελεσματικής θεραπείας των όγκων του εγκεφάλου περιπλέκεται από την καθυστερημένη έκκληση των ασθενών για βοήθεια. Πόσοι σπεύδουν στον γιατρό με πονοκέφαλο, ειδικά αν το σύμπτωμα εμφανίστηκε όχι πολύ καιρό πριν; Και όταν ο έμετος ενώνεται με τον πονοκέφαλο, ο όγκος συχνά έχει ήδη αυξηθεί σημαντικά, ειδικά αν πρόκειται για κακόηθες νεόπλασμα. Με μικρά μεγέθη όγκων, μπορεί να μην υπάρχουν καθόλου σταθερά συμπτώματα.

Στα πρώιμα στάδια, οι εγκεφαλικές παθήσεις μπορεί να ανιχνευθούν τυχαία κατά τη διάρκεια μιας τομογραφίας ή ακτινογραφίας. Αλλά μια τέτοια εξέταση απαιτεί επίσης σοβαρούς λόγους.

Ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής προσήλθε στο ραντεβού με παράπονα ή αν ο όγκος ανακαλύφθηκε κατά την εξέταση, ο γιατρός θα ενδιαφερθεί για τα υπάρχοντα συμπτώματα. Αρχικά, αξιολογείται η νευρολογική κατάσταση. Αυτό περιλαμβάνει την παρουσία συμπτωμάτων όπως πονοκεφάλους, ναυτία, έμετο, ζάλη, επιληπτικές κρίσεις. Ο γιατρός εξετάζει επίσης την παρουσία γενικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων με τη μορφή ταχείας κόπωσης, μειωμένων γνωστικών ικανοτήτων, καθώς και τοπικών συμπτωμάτων που μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τη θέση του όγκου, και διεξάγει μια προκαταρκτική αξιολόγηση του βαθμού ενδοκρανιακής υπέρτασης (εξέταση βυθού).

Κλινική εξέταση

Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, η γενική σωματική κατάσταση αξιολογείται σύμφωνα με την κλίμακα Karnovsky ή ECOG [ 1 ]. Πρόκειται για μια αξιολόγηση της ικανότητας ενός ατόμου να διάγει μια φυσιολογική ενεργό ζωή, να φροντίζει τον εαυτό του χωρίς εξωτερική βοήθεια, της ανάγκης για ιατρική περίθαλψη, η οποία χρησιμοποιείται επίσης στη διαχείριση ασθενών με καρκίνο. Σύμφωνα με τον Karnovsky, ένας δείκτης 0-10 υποδεικνύει ότι το άτομο πεθαίνει ή είναι ήδη νεκρό, με 20-40 βαθμούς το άτομο πρέπει να νοσηλευτεί, 50-70 βαθμοί υποδεικνύουν την ανικανότητα του ασθενούς για εργασία και την πιθανή ανάγκη για ιατρική περίθαλψη, 80-100 υποδεικνύουν φυσιολογική δραστηριότητα με ποικίλη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου.

Εάν ο ασθενής εισαχθεί σε ιατρική μονάδα σε σοβαρή κατάσταση, η συνείδηση αξιολογείται χρησιμοποιώντας την κλίμακα Γλασκώβης. Αξιολογούνται τρία κύρια σημεία: το άνοιγμα των ματιών, η ομιλία και η κινητική απόκριση. Το αποτέλεσμα καθορίζεται από το άθροισμα των βαθμών. Ο μέγιστος αριθμός βαθμών (15) υποδηλώνει καθαρή συνείδηση, 4-8 βαθμοί είναι δείκτες που αντιστοιχούν σε κώμα και 3 βαθμοί υποδηλώνουν θάνατο του εγκεφαλικού φλοιού.

Δοκιμές

Οι συμβατικές εξετάσεις, οι οποίες συνταγογραφούνται μάλλον για την αξιολόγηση της γενικής κατάστασης του σώματος του ασθενούς και την παρουσία συνυπαρχόντων νοσημάτων, δεν υποδεικνύουν όγκους. Οι αλλαγές στις κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος δεν είναι ειδικές, αλλά θα χρησιμεύσουν ως οδηγός κατά τη συνταγογράφηση της θεραπείας. Επιπλέον, μπορούν να συνταγογραφηθούν οι ακόλουθες μελέτες (γενική ανάλυση ούρων, ανάλυση για αντισώματα HIV, αντίδραση Wasserman, προσδιορισμός δεικτών ηπατίτιδας Β και C, αντιγόνο όγκου). Δεδομένου ότι η θεραπεία του όγκου συνήθως σχετίζεται με χειρουργική επέμβαση, η οποία μπορεί να απαιτεί μετάγγιση αίματος, η ανάλυση της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh θεωρείται υποχρεωτική. Η μοριακή διάγνωση των γλοιωμάτων χρησιμοποιείται επίσης όλο και περισσότερο στην καθημερινή κλινική πρακτική [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Έχει επίσης ξεκινήσει ένα πιλοτικό έργο για την έγκαιρη διαλογή αστροκυττωμάτων εγκεφάλου χρησιμοποιώντας μαγνητική τομογραφία [ 5 ].

Η ιστολογική εξέταση του δείγματος όγκου που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια μιας βιοψίας θεωρείται υποχρεωτική. Αλλά το πρόβλημα είναι ότι δεν είναι δυνατή η λήψη ενός τέτοιου δείγματος χωρίς χειρουργική επέμβαση παντού. Τις περισσότερες φορές, μια μικρή περιοχή του όγκου εξετάζεται μετά την αφαίρεσή του. Αν και η σύγχρονη ιατρική δεν διαθέτει σήμερα νέες μεθόδους ελάχιστα επεμβατικής βιοψίας (για παράδειγμα, στερεοτακτική βιοψία, που εκτελείται με δύο τρόπους), οι οποίες χρησιμοποιούνται με βάση τα αποτελέσματα των μελετών με όργανα. [ 6 ]

Ενόργανη διάγνωση

Η ενόργανη διάγνωση των όγκων του εγκεφάλου περιλαμβάνει:

• Μαγνητική τομογραφία (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου. Προτίμηση δίνεται στην μαγνητική τομογραφία, η οποία πραγματοποιείται σε 3 προβολές και 3 τρόπους με και χωρίς σκιαγραφικό. Εάν η μαγνητική τομογραφία δεν είναι δυνατή, πραγματοποιείται αξονική τομογραφία, συμπεριλαμβανομένου του σκιαγραφικού. [ 7 ]
• Πρόσθετες δυνατότητες μαγνητικής τομογραφίας:
  • Μαγνητική τομογραφία διάχυσης, η οποία καθορίζει ποσοτικούς δείκτες της διάχυσης μορίων νερού στον εγκεφαλικό ιστό, χάρη στις οποίες είναι δυνατή η εκτίμηση της παροχής αίματος στους ιστούς των οργάνων, η παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος και οι εκφυλιστικές διεργασίες σε αυτό.
  • Μετεγχειρητική αιμάτωση του εγκεφάλου, η οποία επιτρέπει την αξιολόγηση των χαρακτηριστικών της εγκεφαλικής κυκλοφορίας και τη διαφοροποίηση διαφόρων παθολογιών. [ 8 ]
  • Η φασματοσκοπία μαγνητικής τομογραφίας βοηθά στην αξιολόγηση των μεταβολικών διεργασιών στον εγκέφαλο και προσδιορίζει τα ακριβή όρια του όγκου.
• Πρόσθετη έρευνα:
  • Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) είναι μια καινοτόμος μέθοδος που επιτρέπει την ανίχνευση ενός όγκου σχεδόν στα σπάργανα. Μπορεί να ανιχνεύσει όγκους των μικρότερων μεγεθών. Χρησιμοποιείται επίσης για τη διαφορική διάγνωση υποτροπιαζόντων νευρογλοιακών όγκων. [ 9 ], [ 10 ]
  • Η άμεση ή αξονική αγγειογραφία είναι μια μελέτη των εγκεφαλικών αγγείων, η οποία συνταγογραφείται εάν οι προκαταρκτικές μελέτες έχουν αποκαλύψει άφθονη παροχή αίματος στον όγκο. Η αγγειογραφία επιτρέπει επίσης τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης στα εγκεφαλικά αγγεία.
• Ακτινογραφία. Αυτή δεν είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση των καρκινικών διεργασιών, ωστόσο, μια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης μπορεί να αποτελέσει σημείο εκκίνησης για επακόλουθη αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία εάν ο γιατρός παρατηρήσει μια ύποπτη περιοχή στην εικόνα.

Πρόσθετες μέθοδοι για την αξιολόγηση της υγείας του ασθενούς μπορεί να περιλαμβάνουν ηλεκτροκαρδιογράφημα, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, υπερηχογράφημα, ακτινογραφία οργάνων, βρογχο- και γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (παρουσία συνυπαρχόντων ασθενειών), δηλαδή μιλάμε για μια πλήρη περιεκτική εξέταση του ασθενούς, η οποία επηρεάζει την επιλογή του πρωτοκόλλου θεραπείας του όγκου.

Συνιστάται η διεξαγωγή ενόργανης εξέτασης όχι μόνο στο στάδιο της διάγνωσης της νόσου, αλλά και στην μετεγχειρητική περίοδο για την αξιολόγηση της ποιότητας της επέμβασης και την πρόγνωση πιθανών επιπλοκών. Σε περίπτωση διάχυτων όγκων που δεν έχουν σαφή εντοπισμό, καθώς και σε περίπτωση βαθιών νεοπλασμάτων, ο γιατρός ενεργεί πρακτικά με την αφή. Η επακόλουθη αξονική τομογραφία, η οποία αποτελεί το πρότυπο της μετεγχειρητικής διάγνωσης, και η συνιστώμενη μαγνητική τομογραφία με και χωρίς σκιαγραφικό θα πρέπει να πραγματοποιούνται εντός των πρώτων 3 ημερών μετά την επέμβαση.

Διαφορική διάγνωση αστροκυττωμάτων

Η πρωτογενής διάγνωση του αστροκυττώματος του εγκεφάλου περιπλέκεται από το γεγονός ότι τα κύρια συμπτώματα της παθολογίας υπάρχουν και σε όγκους άλλων αιτιολογιών, σε ορισμένες οργανικές ασθένειες του εγκεφάλου, ακόμη και σε σωματικές ασθένειες. Μόνο μέσω μιας πλήρους και ενδελεχούς διαφορικής διάγνωσης μπορεί να προσδιοριστεί η ακριβής αιτία των συμπτωμάτων. [ 11 ]

Το καλοήθη οζώδες αστροκύτωμα στην μαγνητική τομογραφία εμφανίζεται συχνότερα ως ομοιογενής σχηματισμός με σαφή όρια (η ετερογένεια μπορεί να εξηγηθεί από την παρουσία ασβεστώσεων και μικρών κύστεων). Με την αντίθεση, τέτοιοι όγκοι ενισχύονται σε ποσοστό 40% (αυτό είναι πιο χαρακτηριστικό για τα καλοήθη γεμστοκυτταρικά αστροκύτωμα), ενώ με την αναπλαστική μορφή του αστροκυττώματος, η ενίσχυση είναι πάντα εμφανής.

Τα διάχυτα αστροκυττώματα εμφανίζονται στην εικόνα ως ασαφείς κηλίδες χωρίς σαφώς ορατά όρια. Όταν τέτοιοι όγκοι γίνονται κακοήθεις, η δομή τους αλλάζει και εμφανίζεται χαρακτηριστική ετερογένεια.

Η διαφορά μεταξύ του πιλοκυτταρικού αστροκυττώματος και των άλλων οζωδών ποικιλιών του από το γλοιοβλάστωμα και το αναπλαστικό αστροκύτωμα μπορεί να προσδιοριστεί από τα ακόλουθα σημεία: την παρουσία σαφών ορίων και περιγραμμάτων του όγκου στην πρώτη περίπτωση, τη σχετικά αργή ανάπτυξη του όγκου, την απουσία κυτταρικού πολυμορφισμού, κοκκίων, μικρότερης μάζας όγκου και λίγο-πολύ ομοιόμορφο χρωματισμό της παθολογικής βλάβης στην μαγνητική τομογραφία. [ 12 ]

Η κύρια διαφορά μεταξύ των διάχυτων αστροκυττωμάτων και των τοπικών όγκων (οζώδεις, εστιακοί) είναι η απουσία σαφών ορίων του νεοπλάσματος. Ο χαμηλός βαθμός κακοήθειας του νεοπλάσματος υποδεικνύεται από τη συγκριτική ομοιογένεια των εσωτερικών δομών του όγκου, την απουσία εστιών νέκρωσης.

Το αναπλαστικό αστροκύτωμα είναι μια διασταύρωση μεταξύ διάχυτων αστροκυττωμάτων χαμηλού βαθμού και επιθετικών γλοιοβλαστωμάτων. Διαφέρει από τα συνηθισμένα διάχυτα αστροκυττώματα στον κυτταρικό πολυμορφισμό του (την παρουσία κυττάρων διαφόρων σχημάτων, μεγεθών και διαστάσεων στον όγκο) και τη μιτωτική του δραστηριότητα, δηλαδή τον αριθμό των κυττάρων που υφίστανται μίτωση. Η μίτωση είναι μια τετραβάθμια διαδικασία διαίρεσης όλων των κυττάρων του σώματος εκτός από τα γεννητικά κύτταρα. [ 13 ]

Το αναπλαστικό αστροκύτωμα διακρίνεται από τα γλοιοβλαστώματα από δύο παράγοντες: την απουσία νεκρωτικών εστιών και σημείων αγγειακού πολλαπλασιασμού. Μόνο τα νευρογλοιακά κύτταρα διαιρούνται. Ο κίνδυνος αυτού του όγκου είναι η ταχεία ανάπτυξή του και η δυσκολία προσδιορισμού των ορίων εντοπισμού. Το γλοιοβλάστωμα όχι μόνο αναπτύσσεται εξαιρετικά γρήγορα (σε διάστημα αρκετών εβδομάδων και μηνών), αλλά προκαλεί επίσης τον θάνατο των εγκεφαλικών κυττάρων, αλλαγές στα αγγεία της κεφαλής, διαταράσσει εντελώς τη λειτουργία του οργάνου, γεγονός που οδηγεί στον θάνατο του ασθενούς ακόμη και στην περίπτωση θεραπείας.

Μεγάλες ελπίδες όσον αφορά τη διαφορική διάγνωση εναποτίθενται στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου [ 14 ]. Λαμβάνονται υπόψη πολλοί παράγοντες:

• συχνότητα (οι γλοιακοί όγκοι ανιχνεύονται στο 1/3 των ασθενών, εκ των οποίων σχεδόν οι μισοί είναι αστροκυττώματα διαφόρων εντοπισμάτων),
• η ηλικία του ασθενούς (τα παιδιά διαγιγνώσκονται συχνότερα με αστροκύτωμα χαμηλής κακοήθειας, λιγότερο συχνά με την αναπλαστική παραλλαγή του όγκου · σε ενήλικες και ηλικιωμένους, αντίθετα, το αππλαστικό αστροκύτωμα και το γλοιοβλάστωμα με υψηλή πιθανότητα εκφυλισμού σε καρκίνο είναι πιο συχνά),
• εντοπισμός του όγκου (στα παιδιά, οι δομές της παρεγκεφαλίδας και του εγκεφαλικού στελέχους επηρεάζονται συχνότερα, λιγότερο συχνά ο όγκος αναπτύσσεται στην περιοχή του οπτικού νεύρου και του χιάσματος, σε ενήλικες, τα νεοπλάσματα συνήθως σχηματίζονται στον μυελό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και στον εγκεφαλικό φλοιό),
• τύπος εξάπλωσης (για τα γλοιοβλαστώματα και τα αστροκυττώματα χαμηλής διαφοροποίησης, η εξάπλωση της απόφυσης στο δεύτερο ημισφαίριο του εγκεφάλου θεωρείται χαρακτηριστική).
• αριθμός εστιών (πολλαπλές εστίες είναι τυπικές για κακοήθεις όγκους με μεταστάσεις · μερικές φορές το γλοιοβλάστωμα εκδηλώνεται με αυτόν τον τρόπο),
• Εσωτερική δομή του όγκου:
  • Το 20% των αστροκυττωμάτων χαρακτηρίζονται από την παρουσία ασβεστώσεων στον όγκο, ενώ οι όγκοι από ολιγοδενδρογλοία περιέχουν ασβεστώσεις σε σχεδόν 90% των περιπτώσεων (προσδιορίζονται καλύτερα με αξονική τομογραφία)
  • Για τα γλοιοβλαστώματα και τους όγκους με μεταστάσεις, το χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η ετερογένεια της δομής, η οποία αποκαλύπτεται με μαγνητική τομογραφία.
• αντίδραση στο σκιαγραφικό (τα καλοήθη αστροκυττώματα δεν τείνουν να συσσωρεύουν σκιαγραφικό, σε αντίθεση με τα κακοήθη),
• Η μαγνητική τομογραφία διάχυσης επιτρέπει τη διαφοροποίηση μιας καρκινικής εξεργασίας στον εγκέφαλο από ένα απόστημα, μια επιδερμοειδή κύστη ή ένα εγκεφαλικό επεισόδιο με βάση την ισχύ του σήματος (είναι ασθενέστερη στους όγκους) [ 15 ]. Στο εγκεφαλικό επεισόδιο παρατηρείται μια χαρακτηριστική σφηνοειδής κηλίδα.

Η βιοψία βοηθά στη διαφοροποίηση μιας μολυσματικής διαδικασίας στον εγκέφαλο από μια νεοπλασματική (όγκου) διαδικασία και στον προσδιορισμό του τύπου των καρκινικών κυττάρων. Εάν η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση δεν είναι εφικτή ή ο όγκος βρίσκεται βαθιά, χρησιμοποιείται μια ελάχιστα επεμβατική στερεοτακτική βιοψία, η οποία βοηθά, χωρίς να ανοίξει το κρανίο, να προσδιοριστεί πόσο επικίνδυνος είναι ο όγκος από άποψη κακοήθειας.