Διάγνωση της νόσου Icenko-Cushing

Η διάγνωση της νόσου Itsenko-Cushing γίνεται με βάση κλινικά, ακτινολογικά και εργαστηριακά δεδομένα.

Οι μέθοδοι ακτινογραφίας έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση. Βοηθούν στην ανίχνευση σκελετικής οστεοπόρωσης ποικίλης σοβαρότητας (στο 95% των ασθενών). Το μέγεθος του τουρκικού εφιππίου μπορεί έμμεσα να χαρακτηρίσει τη μορφολογική κατάσταση της υπόφυσης, το μέγεθός της. Στα μικροαδενώματα της υπόφυσης (περίπου το 10% όλων των περιπτώσεων), το εφιππείο αυξάνεται σε μέγεθος. Τα μικροαδενώματα μπορούν να ανιχνευθούν με αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία (60% των περιπτώσεων) και με χειρουργική αδενοεκτομή (90% των περιπτώσεων).

Οι ακτινογραφικές εξετάσεις των επινεφριδίων πραγματοποιούνται με διάφορες μεθόδους: υπερακτινογραφία οξυγόνου, αγγειογραφία, αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία. Η υπερακτινογραφία που πραγματοποιείται υπό συνθήκες πνευμοπεριτοναίου είναι η πιο προσιτή μέθοδος απεικόνισης των επινεφριδίων, αλλά συχνά είναι δύσκολο να κριθεί η πραγματική τους διεύρυνση, καθώς περιβάλλονται από ένα πυκνό στρώμα λιπώδους ιστού. Η αγγειογραφική εξέταση των επινεφριδίων με ταυτόχρονο προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε ορμόνες στο αίμα που λαμβάνεται από τις επινεφριδιακές φλέβες παρέχει αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με τη λειτουργική κατάσταση αυτών των αδένων. Αλλά αυτή η επεμβατική μέθοδος δεν είναι πάντα ασφαλής για ασθενείς με νόσο Itsenko-Cushing.

Η απεικόνιση των επινεφριδίων με αξονική τομογραφία μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε το σχήμα, το μέγεθος και τη δομή τους. Αυτή η μέθοδος έχει μεγάλες δυνατότητες και μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς κίνδυνο σε σοβαρά ασθενείς και σε περιπτώσεις όπου άλλες μέθοδοι αντενδείκνυνται. Στη νόσο Itsenko-Cushing, η υπερπλασία των επινεφριδίων ανιχνεύεται σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις. Η αξονική τομογραφία καθιστά δυνατή την ανίχνευση μεμονωμένων ή πολλαπλών αδενωμάτων (δευτερογενής μακροαδενωμάτωση) με πάχος 0,3-1 cm ή στην περιφέρεια του επινεφριδίου. Σε περιπτώσεις όπου τα επινεφρίδια δεν είναι διευρυμένα, παρατηρείται αύξηση της πυκνότητας του ενός ή και των δύο επινεφριδίων.

Η υπερηχογραφική τομογραφία είναι μια απλή, μη επεμβατική εξέταση των επινεφριδίων, αλλά δεν είναι πάντα δυνατό να ανιχνευθεί αξιόπιστα η διεύρυνση των αδένων με την υπερλειτουργία τους χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο.

Στην απεικόνιση με ραδιοϊσότοπα, χρησιμοποιείται μια μέθοδος που χρησιμοποιεί ενδοφλέβια χορήγηση 19-ιωδιούχου χοληστερόλης σεσημασμένης με ^131I για τη λήψη ραδιοϊσοτόπου εικόνας των επινεφριδίων. Η απεικόνιση με ραδιοϊσότοπα των επινεφριδίων επιτρέπει την αποσαφήνιση της αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας τους στην περίπτωση της νόσου Itsenko-Cushing μέσω της αυξημένης συσσώρευσης του ισοτόπου. Σε περιπτώσεις όγκων (γλυκοστερόνη), λαμβάνεται εικόνα μόνο του αδένα όπου βρίσκεται ο όγκος, καθώς ο αντίθετος επινεφρίδιος αδένας είναι ατροφικός.

Οι ραδιοανοσολογικές μέθοδοι προσδιορισμού της περιεκτικότητας σε ορμόνες στο αίμα και τα ούρα χρησιμοποιούνται για τη μελέτη της λειτουργίας του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδιακού συστήματος. Στη νόσο Itsenko-Cushing, η περιεκτικότητα σε κορτιζόλη και ACTH στο αίμα είναι αυξημένη και υπάρχει παραβίαση του ρυθμού έκκρισής τους (δεν υπάρχουν νυχτερινά επίπεδα μειωμένων ορμονών). Ο ρυθμός παραγωγής κορτιζόλης από τον φλοιό των επινεφριδίων σε ασθενείς αυξάνεται 4-5 φορές σε σύγκριση με τους υγιείς ανθρώπους.

Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος στην κλινική είναι ο προσδιορισμός της ημερήσιας ουρικής απέκκρισης 17-οξυκορτικοστεροειδών (17-OCS) - κορτιζόλης, κορτιζόνης και των μεταβολιτών τους, και ουδέτερων 17-κετοστεροειδών (17-KS) - δεϋδροεπιανδροστερόνης, ανδροστερόνης και ετιοχολανολόνης. Η ουρική απέκκριση 17-OCS στη νόσο Itsenko-Cushing είναι πάντα αυξημένη. Ο προσδιορισμός των κλασμάτων 17-OCS σε ασθενείς με νόσο Itsenko-Cushing έδειξε ότι η περιεκτικότητα σε ελεύθερη κορτιζόλη στα ούρα είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι σε υγιή άτομα. Η περιεκτικότητα σε 17-KS στην υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων είναι είτε αυξημένη είτε εντός του φυσιολογικού εύρους, το επίπεδο τεστοστερόνης στις γυναίκες αυξάνεται.

Η περιεκτικότητα της 17-OCS στα ούρα προσδιορίζεται πριν και μετά την εισαγωγή ACTH, μετοπιρόνης, δεξαμεθαζόνης και CRH. Σε ασθενείς με νόσο Itsenko-Cushing, η εισαγωγή ACTH, μετοπιρόνης και CRH αυξάνει την απέκκριση της 17-OCS κατά 2-3 φορές σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο, σε αντίθεση με ασθενείς με όγκους του φλοιού των επινεφριδίων. Η δοκιμή δεξαμεθαζόνης βασίζεται στην αναστολή της έκκρισης ACTH από υψηλές συγκεντρώσεις κορτικοστεροειδών στο αίμα σύμφωνα με την αρχή του μηχανισμού ανάδρασης. Η δεξαμεθαζόνη συνταγογραφείται στα 2 mg κάθε 6 ώρες για 2 ημέρες. Στην περίπτωση της νόσου Itsenko-Cushing, παρατηρείται μείωση στην απέκκριση της 17-OCS κατά περισσότερο από 50% και δεν αλλάζει με τους όγκους.

Διαφορική διάγνωση της νόσου Itsenko-Cushing. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται με το σύνδρομο Itsenko-Cushing που προκαλείται από όγκο του φλοιού των επινεφριδίων (κορτικοστερόωμα) ή από όγκους που παράγουν ουσίες παρόμοιες με την ACTH ή από δυσπλασία του φλοιού των επινεφριδίων που παρατηρείται στην εφηβεία και την νεαρή ενήλικη ζωή, με λειτουργικό υπερκορτικισμό σε δυσφυσαλιδισμό της εφηβικής-εφηβικής περιόδου και με παχυσαρκία που εμφανίζεται με υπέρταση, ραβδώσεις, διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων και σε γυναίκες με διαταραχή του εμμηνορροϊκού κύκλου. Λειτουργικός υπερκορτικισμός μπορεί να παρατηρηθεί στον αλκοολισμό και την εγκυμοσύνη.

Το σύνδρομο Itsenko-Cushing δεν διαφέρει από την ασθένεια στις κλινικές εκδηλώσεις της, επομένως, στη διάγνωση αυτών των ασθενειών, οι ακτινογραφίες και η σάρωση των επινεφριδίων, καθώς και οι λειτουργικές δοκιμασίες με ACTH, CRH, μετοπιρόνη και δεξαμεθαζόνη έχουν μεγάλη σημασία. Οι μέθοδοι ακτίνων Χ και ραδιοϊσοτόπων μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε τον εντοπισμό του όγκου, ο οποίος είναι σημαντικός για τη χειρουργική μέθοδο θεραπείας. Οι δοκιμές με ACTH, μετοπιρόνη, δεξαμεθαζόνη και CRH δεν οδηγούν σε αλλαγή στην περιεκτικότητα του 17-OCS στα ούρα, καθώς η παραγωγή ορμονών από τον όγκο δεν εξαρτάται από τη σχέση υποθαλάμου-υπόφυσης.

Η πιο δύσκολη είναι η διάγνωση του συνδρόμου που προκαλείται από όγκους εξωεπινεφριδιακής και εξωϋποφυσιακής εντόπισης. Μερικές φορές η μέθοδος ακτίνων Χ επιτρέπει την ανίχνευση ενός όγκου μιας ή άλλης εντόπισης, για παράδειγμα, του μεσοθωρακίου και των πνευμόνων.

Ο υπερκορτιζισμός, ο οποίος παρατηρείται σε νεαρή ηλικία, θα πρέπει να διακρίνεται από τη νόσο Itsenko-Cushing. Έχουν περιγραφεί οι λεγόμενες οικογενείς μορφές που χαρακτηρίζονται από οζώδη δυσπλασία των επινεφριδίων και μειωμένη έκκριση ACTH. Οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν έντονη οστεοπόρωση, βραχύ ανάστημα, καθυστερημένη σεξουαλική ανάπτυξη και υστέρηση στην οστική ηλικία από την πραγματική ηλικία. Κατά την εξέταση της λειτουργίας του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδιακού συστήματος, αποκαλύπτεται υψηλό επίπεδο κορτιζόλης στο πλάσμα κατά τη διάρκεια της ημέρας και μειωμένη περιεκτικότητα ACTH, η απουσία αντίδρασης του φλοιού των επινεφριδίων στην εισαγωγή ACTH, μετοπιρόνης και δεξαμεθαζόνης, υποδεικνύοντας την αυτονομία της έκκρισης ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων. Υποτίθεται ότι αυτή η μορφή του συνδρόμου σχετίζεται με συγγενές ελάττωμα.

Ο λειτουργικός υπερκορτιζισμός, ο οποίος αναπτύσσεται σε ασθενείς με παχυσαρκία, νεανική δυσφυσαλιδίαση, έγκυες γυναίκες και άτομα που πάσχουν από χρόνιο αλκοολισμό, θα πρέπει επίσης να διαφοροποιείται από τη νόσο και το σύνδρομο Itsenko-Cushing.

Ο εφηβικός-νεανικός δυσυπνοτισμός, ο οποίος εκδηλώνεται με δυσλειτουργία του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος, διαφέρει επίσης από τη νόσο Itsenko-Cushing. Χαρακτηρίζεται από ομοιόμορφη παχυσαρκία, ροζ, λεπτές ραβδώσεις, αρτηριακή υπέρταση, συνήθως παροδική. Οι ραβδώσεις και η υπέρταση μπορεί να εξαφανιστούν αυθόρμητα ή με απώλεια βάρους. Σε αντίθεση με τη νόσο Itsenko-Cushing, οι ασθενείς έχουν πάντα φυσιολογικό ή υψηλό ανάστημα. Με τη νόσο, δεν υπάρχουν αλλαγές στη δομή των οστών, η διαφοροποίηση και η ανάπτυξη του σκελετού επιταχύνονται. Όλα αυτά υποδηλώνουν την κυριαρχία των αναβολικών διεργασιών στον δυσυπνοτισμό, ενώ στη νόσο και το σύνδρομο Itsenko-Cushing, τα οποία αναπτύχθηκαν στην εφηβεία, κυριαρχούν οι καταβολικές διεργασίες: καθυστερημένη ανάπτυξη και ανάπτυξη του σκελετού, αργή οστεοποίηση των "ζωνών ανάπτυξης", ατροφία της μυϊκής συσκευής. Στον δυσπυταταρισμό, υπάρχει φυσιολογικός ή ελαφρώς αυξημένος ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης, καμία αύξηση στην περιεκτικότητα της αμετάβλητης κορτιζόλης στα ούρα και μείωση της 17-OCS μετά τη χορήγηση μικρών δόσεων δεξαμεθαζόνης (8 mg του φαρμάκου για 2 ημέρες).

Στους ενήλικες, η νόσος Itsenko-Cushing θα πρέπει να διαφοροποιείται από ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία και ραβδώσεις. Ως αποτέλεσμα της σημαντικής αύξησης του σωματικού βάρους, οι ασθενείς εμφανίζουν διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων και αναπτύσσουν σύνδρομο υπέρτασης. Πρέπει να τονιστεί ότι η οστεοπόρωση δεν ανιχνεύεται ποτέ σε αυτή την ασθένεια, σε αντίθεση με τη νόσο Itsenko-Cushing. Κατά τη διάγνωση, ο προσδιορισμός της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων είναι ζωτικής σημασίας. Στην παχυσαρκία, οι ασθενείς έχουν αυξημένο ημερήσιο ρυθμό έκκρισης κορτιζόλης από τον φλοιό των επινεφριδίων κατά 1,5-2 φορές σε σύγκριση με υγιή άτομα με φυσιολογικό σωματικό βάρος. Ωστόσο, παρατηρείται μια φυσιολογική αντίδραση σε μια μικρή δοκιμασία δεξαμεθαζόνης, η οποία, μαζί με άλλα σημάδια, αποκλείει τη νόσο Itsenko-Cushing. Ο υπερφλοιός στην παχυσαρκία ονομάζεται επίσης αντιδραστικός, καθώς με τη μείωση του σωματικού βάρους, η λειτουργία των επινεφριδίων ομαλοποιείται.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η λειτουργία του υποφυσιο-επινεφριδιακού συστήματος συνήθως αυξάνεται. Έχει αποδειχθεί ότι ο μέσος λοβός της υπόφυσης, ο οποίος λειτουργεί ελλιπώς στους ενήλικες, αυξάνεται σε όγκο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και αυξάνεται η έκκριση της ACTH. Τα συμπτώματα υπερκορτικισμού σε έγκυες γυναίκες δεν εμφανίζονται, καθώς η περίσσεια κορτιζόλης εναποτίθεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης έκκρισης της πρωτεΐνης τρανσκορτίνης, η οποία δεσμεύει τα γλυκοκορτικοειδή. Πολύ σπάνια, ατελείς εκδηλώσεις υπερκορτικισμού μπορούν να παρατηρηθούν μετά τον τοκετό, οι οποίες, κατά κανόνα, μπορούν να υποχωρήσουν μόνες τους.

Ο χρόνιος αλκοολισμός προκαλεί την ανάπτυξη του λεγόμενου ψευδούς υπερκορτικισμού με κλινικές εκδηλώσεις της νόσου Itsenko-Cushing. Η εμφάνιση υπερκορτικισμού σε αυτές τις περιπτώσεις σχετίζεται με ηπατική δυσλειτουργία και διαταραγμένο μεταβολισμό ορμονών. Επιπλέον, είναι πιθανό οι μεταβολίτες της αλκοόλης να μπορούν να διεγείρουν τη λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων και να αλλάξουν τις συγκεντρώσεις βιογενών αμινών του εγκεφάλου που εμπλέκονται στη ρύθμιση της έκκρισης ACTH από την υπόφυση. Η άρνηση του αλκοόλ συνοδεύεται μερικές φορές από μείωση των συμπτωμάτων του υπερκορτικισμού.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]