Διάγνωση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Η διάγνωση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας γίνεται με βάση τα αναμνηστικά δεδομένα, την κλινική εικόνα της νόσου, τα αποτελέσματα μιας μελέτης της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων, καθώς και λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση άλλων οργάνων του ενδοκρινικού συστήματος.

Η αναμνησία της νόσου χαρακτηρίζεται από μακρά πορεία, επιδείνωση της υγείας κατά την περίοδο του φθινοπώρου-άνοιξης, αυξημένη ευαισθησία στο ηλιακό έγκαυμα, μειωμένο σωματικό βάρος, μειωμένη όρεξη, ταχεία κόπωση μετά από σωματική άσκηση, ζάλη και λιποθυμία.

Με βάση την ανάλυση της συχνότητας των κλινικών συμπτωμάτων της νόσου του Addison, έχει αποδειχθεί ότι τα πιο κατατοπιστικά σημεία είναι συνδυασμοί εξασθένησης και αδυναμίας με απώλεια βάρους, υπόταση, μέλασμα και ψυχικές διαταραχές. Η παρουσία υπερμελάγχρωσης υποδηλώνει πάντα πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια.

Η φυματίωση των επινεφριδίων προσδιορίζεται με βάση ενεργές ή ανενεργές εστίες φυματιωδών βλαβών σε άλλα όργανα ή την ανίχνευση ασβεστώσεων στα επινεφρίδια. Η φυματιώδης απόφυση στα επινεφρίδια συχνά συνδυάζεται με βλάβες του ουρογεννητικού συστήματος. Ελλείψει φυματιώδους απόφυσης σε άλλα όργανα, οι δοκιμασίες φυματίνης επιτρέπουν τον αποκλεισμό ή την επιβεβαίωση μιας χρόνιας μολυσματικής διαδικασίας στα επινεφρίδια. Λόγω της αργής ανάπτυξης της φυματιώδους λοίμωξης στα επινεφρίδια, τα συμπτώματα της επινεφριδιακής ανεπάρκειας αναπτύσσονται σταδιακά, αργά, σε διάστημα αρκετών ετών και γίνονται κλινικά ανιχνεύσιμα με σχεδόν πλήρη καταστροφή του φλοιού των επινεφριδίων.

Η αξονική τομογραφία και το υπερηχογράφημα μπορούν να διαγνώσουν φυματίωση, ενδοεπινεφριδιακές ασβεστώσεις, όγκους, μεταστάσεις και μυκητιασικές ασθένειες. Η διαδερμική βιοψία των επινεφριδίων με αναρρόφηση επιτρέπει έναν πιο ακριβή χαρακτηρισμό της βλάβης των επινεφριδίων, όπως το πρωτοπαθές λέμφωμα Τ-κυττάρων των επινεφριδίων που συνοδεύεται από επινεφριδιακή ανεπάρκεια ή παρασιτικές λοιμώξεις (εχινόκοκκος).

Η διάγνωση της αυτοάνοσης νόσου του Addison βασίζεται στον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων των επινεφριδίων. Για τον προσδιορισμό τους στο αίμα των ασθενών, χρησιμοποιούνται αντιδράσεις στερέωσης συμπληρώματος, παθητική αιμοσυγκόλληση, καθίζηση και η έμμεση μέθοδος ανοσοφθορισμού, η οποία έχει την υψηλότερη ευαισθησία. Βασίζεται στην αλληλεπίδραση ενός αντιγόνου (ιστός επινεφριδίων) με ένα αντίσωμα (ορός ασθενούς) για τον σχηματισμό ενός συμπλόκου αντιγόνου-αντισώματος, το οποίο, κατά την περαιτέρω αλληλεπίδραση με την αντιγ-σφαιρίνη (σημασμένη με φθορίζουσα χρωστική), παράγει μια συγκεκριμένη λάμψη σε τμήματα των επινεφριδίων. Εάν ανιχνευθεί, η αντίδραση θεωρείται θετική.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο έμμεσου ανοσοφθορισμού, ανιχνεύθηκαν αυτοαντισώματα έναντι των κυττάρων του φλοιού των επινεφριδίων σε ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη και στους συγγενείς τους. Ταυτόχρονα, τα επίπεδα κορτιζόλης και αλδοστερόνης ήταν φυσιολογικά και η ACTH ήταν αυξημένη. Τα αποτελέσματα που ελήφθησαν υποδεικνύουν την παρουσία λανθάνουσας επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με άλλες αυτοάνοσες διαταραχές. Η έγκαιρη ανίχνευση αυτοαντισωμάτων διευκολύνει την έγκαιρη διάγνωση της δυσλειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων.

Για τη διάγνωση της πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο έμμεσες όσο και άμεσες μέθοδοι μελέτης της λειτουργικής κατάστασης του φλοιού των επινεφριδίων. Οι έμμεσοι δείκτες της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων περιλαμβάνουν μια δοκιμασία φορτίου νερού, μια γλυκαιμική καμπύλη μετά από φορτίο γλυκόζης, μια μελέτη της περιεκτικότητας σε κάλιο και νάτριο στο πλάσμα του αίματος και τη δοκιμασία Thorne. Οι άμεσες μέθοδοι περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε ACTH και κορτικοστεροειδή - κορτιζόλη, αλδοστερόνη - στο αίμα και τα ούρα.

Η δοκιμασία νερού Robinson-Power-Kepler βασίζεται στην κατακράτηση νερού στο σώμα ασθενών με νόσο του Addison μετά την εισαγωγή του στον οργανισμό. Αυτό σχετίζεται με αύξηση της έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης. Μια θετική δοκιμασία φορτίου νερού μπορεί να είναι επαρκώς οριστική για τη διάγνωση χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας απουσία νεφρικής νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, κίρρωσης του ήπατος σε ασθενείς και εάν η κατακράτηση υγρών μπορεί να προληφθεί με προκαταρκτική χορήγηση κορτιζόνης από το στόμα ή υδροκορτιζόνης ενδομυϊκά σε δόση 50 mg.

Η χαμηλή γλυκόζη αίματος νηστείας, η αυθόρμητη υπογλυκαιμία μετά από γεύματα πλούσια σε υδατάνθρακες και οι φορτίσεις γλυκόζης είναι χαρακτηριστικά των περισσότερων ασθενών με ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων. Η συχνή υπογλυκαιμία με απώλεια συνείδησης κατά τη διάρκεια της ινσουλινοθεραπείας ασθενών με διαβήτη τύπου Ι είναι ύποπτη για την παρουσία συμπτωμάτων της νόσου του Addison. Αντισώματα κατά του φλοιού των επινεφριδίων συχνά ανευρίσκονται στον ορό του αίματός τους.

Οι ασθενείς με ανεπαρκή έκκριση κορτικοστεροειδών χαρακτηρίζονται από μείωση του επιπέδου καλίου και αύξηση της περιεκτικότητας σε νάτριο στον ορό του αίματος, καθώς και από μείωση της αναλογίας νατρίου/καλίου, αλλά ακόμη και σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία, αυτοί οι δείκτες ανιχνεύονται σαφώς μόνο στην κατάσταση πριν από την κρίση. Η δοκιμασία ηωσινοπενίας Thorne, που περιγράφεται λεπτομερώς από τους L. Soffer και GA Zefirova, θεωρείται έμμεση μέθοδος για τον προσδιορισμό της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων.

Πιο ακριβείς μέθοδοι για τη διάγνωση της νόσου του Addison είναι οι άμεσες μέθοδοι μελέτης της λειτουργικής κατάστασης του συστήματος υπόφυσης-επινεφριδίων. Αυτές περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε ACTH, κορτιζόλη, αλδοστερόνη στο πλάσμα αίματος των ασθενών κατά τη διάρκεια της ημέρας, τη μελέτη της απέκκρισης 17-OCS, 17-KS με τα ούρα πριν και μετά τη χορήγηση ACTH. Η αύξηση του επιπέδου της ACTH στο πλάσμα είναι ένα σημαντικό διαγνωστικό σημάδι πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Ο ρυθμός έκκρισης ACTH διαταράσσεται: το επίπεδο της ACTH αυξάνεται τόσο το πρωί όσο και το βράδυ. Ωστόσο, η περαιτέρω διέγερση της ACTH με παρατεταμένη χορήγηση κορτικολιμπερίνης δεν προκαλεί αύξηση στην παραγωγή ορμονών.

Τα αποτελέσματα της μελέτης της αρχικής κορτιζόλης στο πλάσμα, της περιεκτικότητας σε αλδοστερόνη και της ημερήσιας ποσότητας 17-OCS στα ούρα δεν αντικατοπτρίζουν πάντα σωστά τη λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων, καθώς σε ασθενείς με μερική βλάβη σε αυτούς, αυτοί οι δείκτες μπορεί να είναι φυσιολογικοί. Επομένως, μια πιο αξιόπιστη μελέτη της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων γίνεται με διεγερτικές δοκιμές.

Οι βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες δοκιμασίες ACTH χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της φύσης και του βαθμού των διαταραχών έκκρισης ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων. Το φάρμακο χορηγείται ενδομυϊκά και ενδοφλεβίως. Για μια βραχυπρόθεσμη δοκιμασία, χορηγείται ενδοφλεβίως το φάρμακο ACTH synacthen (Sandos, Ελβετία). Για μακροχρόνια διέγερση του φλοιού των επινεφριδίων, χορηγείται ενδομυϊκά ένα εναιώρημα ψευδαργύρου-κορτικοτροπίνης ή synacthen-depot. Μια βραχυπρόθεσμη δοκιμασία με ενδοφλέβια χορήγηση επιτρέπει τον προσδιορισμό της απόκρισης του φλοιού των επινεφριδίων στο στρες και τη διαφοροποίηση της γλυκοκορτικοειδούς και μεταλλοκορτικοειδούς ανεπάρκειας από το επίπεδο κορτιζόλης και αλδοστερόνης στο πλάσμα, που προσδιορίζεται 30 και 60 λεπτά μετά από ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση 25 U (0,25 mg) synacthen διαλυμένης σε 5 ml φυσιολογικού ορού. Πιστεύεται ότι με φυσιολογική λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων, η ελάχιστη αύξηση των συγκεντρώσεων κορτιζόλης και αλδοστερόνης στο πλάσμα υπό την επίδραση του φαρμάκου θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 200%. Εάν το επίπεδο ορμονών δεν αυξηθεί με αυτή τη δοκιμασία, αυτό υποδηλώνει την απουσία διαθέσιμων αποθεμάτων του φλοιού των επινεφριδίων. Μια φυσιολογική αύξηση των επιπέδων κορτιζόλης και αλδοστερόνης ως αποτέλεσμα της εξέτασης δεν αποκλείει την επινεφριδιακή ανεπάρκεια, καθώς αυτή η εξέταση δεν αποκαλύπτει πιθανά αποθέματα.

Για τον προσδιορισμό των πιθανών αποθεμάτων του φλοιού των επινεφριδίων, χρησιμοποιείται μια δοκιμή με παρατεταμένη διέγερση των επινεφριδίων χρησιμοποιώντας παρατεταμένα παρασκευάσματα ACTH που χορηγούνται ενδομυϊκά: εναιώρημα ψευδαργύρου-κορτικοτροπίνης και συνακτένη-αποθήκη. Στη δοκιμή με εναιώρημα ψευδαργύρου-κορτικοτροπίνης, το φάρμακο χορηγείται ενδομυϊκά στις 30-40 U ημερησίως για 3-5 ημέρες. Στη δοκιμή με συνακτένη, η ένεση χορηγείται μία φορά και επίσης ενδομυϊκά. Ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε 17-OCS στα ούρα πραγματοποιείται τόσο πριν από τη χορήγηση των φαρμάκων όσο και κατά την 1η, 3η, 5η ημέρα διέγερσης του φλοιού των επινεφριδίων. Σε υγιείς ανθρώπους, η απέκκριση της 17-OCS στα ούρα αυξάνεται στο 300-700% του αρχικού επιπέδου. Στην πλήρη πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, το επίπεδο της 17-OCS στο αίμα και τα ούρα θα είναι χαμηλό και το ίδιο πριν και μετά τη διέγερση. Στη σχετική επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η αρχική περιεκτικότητα σε 17-OCS μπορεί να είναι φυσιολογική ή μειωμένη, την 1η ημέρα διέγερσης αυξάνεται στο επίπεδο των υγιών ατόμων, αλλά την 3η ημέρα η περιεκτικότητα σε 17-OCS παραμένει στο ίδιο επίπεδο. Έτσι, ενώ τα διαθέσιμα αποθέματα έκκρισης ορμονών από τον φλοιό των επινεφριδίων διατηρούνται, υπάρχει έλλειψη πιθανών αποθεμάτων. Αντίθετα, στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να μην υπάρχει αύξηση στην έκκριση ορμονών τις πρώτες ημέρες διέγερσης με ACTH, και στις επόμενες 3-5 ημέρες η περιεκτικότητά τους μπορεί να φτάσει σε φυσιολογικές τιμές. Ένα σημαντικό σημείο για τη διάγνωση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι η σωστή αξιολόγηση των δεδομένων που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια των εξετάσεων ACTH. Είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το αρχικό επίπεδο των ορμονών και ο βαθμός αύξησής τους μετά τη δοκιμή φόρτωσης σε ποσοστό.

Ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει την πλήρη έκταση της ευθύνης κατά τη διάγνωση του υποκορτικισμού, καθώς η θεραπεία αντικατάστασης με κορτικοστεροειδή συνταγογραφείται για όλη τη ζωή και σε περίπτωση λανθασμένης διάγνωσης δεν μπορεί να ακυρωθεί λόγω της καταστολής της έκκρισης ACTH και της ανάπτυξης δευτερογενούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας που παρατηρείται σε ασθενείς που λαμβάνουν κορτικοστεροειδή για άλλες ασθένειες.

Θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας, με παθήσεις που εμφανίζονται με υπερμελάγχρωση, υπόταση και γαστρεντερικές διαταραχές.

Η δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια υποφυσιακής προέλευσης χαρακτηρίζεται από ωχρό δέρμα, σημάδια ανεπάρκειας άλλων ενδοκρινών αδένων λόγω μειωμένης έκκρισης ορμονών της υπόφυσης. Συχνότερα παρατηρούνται υποθυρεοειδισμός, υπογοναδισμός και ανεπαρκής ανάπτυξη. Στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σε αντίθεση με την πρωτοπαθή, ανιχνεύεται μειωμένο επίπεδο ACTH και πιθανά αποθέματα του φλοιού των επινεφριδίων κατά την παρατεταμένη διέγερση.

Είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ πολυαδενικής ανεπάρκειας αυτοάνοσης αιτιολογίας και ανεπάρκειας της υπόφυσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, στη διάγνωση της αυτοάνοσης διαδικασίας, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν τα οργανοειδικά αυτοαντισώματα στο αίμα των ασθενών.

Υπερμελάγχρωση του δέρματος εμφανίζεται σε ασθενείς με πελλάγρα, δερματομυοσίτιδα, σκληρόδερμα, μεταστάσεις μελανώματος, κίρρωση του ήπατος, ηπατοχρωμάτωση και θεραπεία με φάρμακα που περιέχουν αρσενικό, άργυρο, χρυσό και βισμούθιο. Τα αναμνηστικά δεδομένα και τα αποτελέσματα της μελέτης της λειτουργίας του φλοιού των επινεφριδίων μας επιτρέπουν να αποκλείσουμε όλες αυτές τις ασθένειες. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την κληρονομική, την εθνική μελάγχρωση και την ατομική ευαισθησία στο ηλιακό φως. Η διαφορική διάγνωση με υπόταση είναι απλή και πραγματοποιείται με εργαστηριακές εξετάσεις.

Η ανορεξία και οι γαστρεντερικές διαταραχές εντοπίζονται σε ασθενείς με στομαχικές παθήσεις, εγκυμοσύνη, νεφρίτιδα, νευρική ανορεξία, νευρασθένεια. Αυτή η ομάδα ασθενών δεν έχει υπερμελάγχρωση. Μελέτες της λειτουργικής κατάστασης του φλοιού των επινεφριδίων βοηθούν στον αποκλεισμό της νόσου του Addison.

Σε περίπτωση συχνής υπογλυκαιμίας, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με λειτουργικό και οργανικό υπερινσουλινισμό.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]