Διάγνωση της φλεγμονής των εξαρτημάτων της μήτρας

Η διάγνωση της οξείας βλάβης του προσαρτήματος βασίζεται σε δεδομένα αναμνησίας, χαρακτηριστικά της πορείας, αποτελέσματα κλινικών, εργαστηριακών και οργανικών ερευνητικών μεθόδων.

Αναμνησία

Κατά τη μελέτη του ιατρικού ιστορικού της ασθενούς, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στα χαρακτηριστικά της σεξουαλικής ζωής, σε προηγούμενες διατραχηλικές διαγνωστικές ή/και θεραπευτικές παρεμβάσεις, στη διακοπή της κύησης, στις χειρουργικές επεμβάσεις στα γεννητικά όργανα, στην παρουσία και τη διάρκεια χρήσης ενδομήτριας συσκευής. Είναι απαραίτητο να εντοπιστεί μια πιθανή σύνδεση μεταξύ της έναρξης της νόσου και του εμμηνορροϊκού κύκλου: η άνοδος της λοίμωξης στη φάση της απολέπισης. Εάν υπάρχουν ασθένειες με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις στο ιατρικό ιστορικό, διευκρινίστε τη διάρκεια της πορείας τους, τη φύση και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, τους προδιαθεσικούς παράγοντες (υποθερμία, κόπωση κ.λπ.), την παρουσία διαταραχών του εμμηνορροϊκού κύκλου και την υπογονιμότητα.

Οι ασθενείς με οξεία σαλπιγγίτιδα ή σαλπιγγοωφορίτιδα παραπονιούνται για πόνο ποικίλης έντασης στην κάτω κοιλιακή χώρα με χαρακτηριστική ακτινοβολία στο ιερό οστό, την κάτω ράχη και το εσωτερικό των μηρών, και πολύ λιγότερο συχνά στο ορθό. Οι πόνοι εμφανίζονται αρκετά έντονα ή εντείνονται σταδιακά σε διάστημα αρκετών ημερών. Σε 60-65% των περιπτώσεων, οι γυναίκες αναφέρουν αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και παθολογικές κολπικές εκκρίσεις: αιματηρές, ορώδεις, πυώδεις. Ένα παράπονο για ρίγη θα πρέπει να προειδοποιεί τον γιατρό για την πιθανότητα πυώδους εξεργασίας στα εξαρτήματα και τα επαναλαμβανόμενα ρίγη θα πρέπει να επιβεβαιώνουν αυτή τη γνώμη. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για έμετο κατά την έναρξη της νόσου, αλλά ο επαναλαμβανόμενος έμετος συχνά υποδηλώνει την εξάπλωση της λοίμωξης πέρα από τα εξαρτήματα. Ένα παράπονο για συχνή επώδυνη ούρηση μπορεί να υποδηλώνει φλεγμονή των εξαρτημάτων που προκαλείται από μια συγκεκριμένη λοίμωξη ( γονοκόκκος, χλαμύδια, μυκόπλασμα).

Επιθεώρηση

Η κατάσταση του ασθενούς με μη πυώδη οξεία σαλπιγγίτιδα ή σαλπιγγοωφορίτιδα παραμένει σχετικά ικανοποιητική. Οι εκδηλώσεις δηλητηρίασης συνήθως απουσιάζουν. Το χρώμα του δέρματος και των βλεννογόνων παραμένει αμετάβλητο. Η γλώσσα είναι υγρή. Ο ρυθμός σφυγμού αντιστοιχεί στη θερμοκρασία του σώματος. Η αρτηριακή πίεση είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Η ψηλάφηση της κάτω κοιλίας είναι επώδυνη, αλλά δεν υπάρχουν συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού.

Σε περίπτωση πυώδους διαδικασίας στα εξαρτήματα (πυοσάλπιγγα, πυοβάρια, σχηματισμός σαλπίγγων-ωοθηκών ή απόστημα σαλπίγγων-ωοθηκών), η γενική κατάσταση του ασθενούς αξιολογείται ως σοβαρή ή μέτρια. Το χρώμα του δέρματος, ανάλογα με τη σοβαρότητα της δηλητηρίασης, είναι ωχρό με κυανωτική ή γκριζωπή απόχρωση. Ο σφυγμός είναι συχνός, αλλά συνήθως αντιστοιχεί στη θερμοκρασία του σώματος, εμφανίζεται μια απόκλιση μεταξύ αυτών των παραμέτρων με μικροδιάτρηση του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα.

Υπάρχει μια τάση προς υπόταση λόγω αλλαγών στους δείκτες όγκου: μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, του πλάσματος και των ερυθροκυττάρων.

Η γλώσσα παραμένει υγρή. Η κοιλιά είναι μαλακή, μπορεί να παρατηρηθεί μέτριο πρήξιμο των κάτω τμημάτων της. Δεν ανιχνεύονται συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού ελλείψει απειλής διάτρησης, αλλά η ψηλάφηση της υπογαστρικής περιοχής είναι συνήθως επώδυνη. Συχνά, εκεί μπορεί να ψηλαφηθεί ένας σχηματισμός που προέρχεται από τα πυελικά όργανα. Το όριο ψηλάφησης του όγκου είναι υψηλότερο από το όριο κρούσης λόγω της σύντηξης του σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος με εντερικούς βρόχους.

Κατά την εξέταση του κόλπου και του τραχήλου με ένα speculum, μπορούν να ανιχνευθούν πυώδεις, ορώδεις-πυώδεις ή αιματηρές εκκρίσεις. Τα αποτελέσματα μιας αμφίχειρης εξέτασης εξαρτώνται από το στάδιο, τον βαθμό εμπλοκής και τη διάρκεια της φλεγμονώδους διαδικασίας στα εξαρτήματα. Στα πρώιμα στάδια της οξείας ορώδους σαλπιγγίτιδας, μπορεί να μην προσδιοριστούν δομικές αλλαγές στις σάλπιγγες. παρατηρούνται μόνο πόνος στην περιοχή της εντόπισής τους και αυξημένος πόνος κατά την μετατόπιση της μήτρας. Η εξέλιξη της διαδικασίας οδηγεί σε αύξηση του οιδήματος του φλεγμονώδους ιστού και αρχίζουν να ψηλαφούνται μαλακοί, επώδυνοι σάλπιγγες. Εάν οι κροσσοί κολλήσουν μεταξύ τους και τα ενδιάμεσα τμήματα των σαλπίγγων αποφράσσονται, το φλεγμονώδες εξίδρωμα συσσωρεύεται στον αυλό τους: σχηματίζονται σακτοσάλπιγγες. Αυτοί οι σακκοειδείς σχηματισμοί έχουν συχνά την εμφάνιση ενός οπισθίου και ψηλαφούνται στο πλάι και πίσω από το σώμα της μήτρας. Η ταυτόχρονη εμπλοκή των σαλπίγγων και των ωοθηκών στη φλεγμονώδη διαδικασία οδηγεί στο σχηματισμό ενός ενιαίου συσσωματώματος ακανόνιστου σχήματος και ανομοιόμορφης υφής. Σε ασθενείς με επιδείνωση μακροχρόνιας σαλπιγγοωφορίτιδας, που δεν συνοδεύεται από ενεργοποίηση ενδογενούς λοίμωξης, η αμφίχειρη εξέταση αποκαλύπτει παχιά, ελαφρώς κινητά, μέτρια επώδυνα, ινώδη εξαρτήματα. Τέτοιες περιπτώσεις χαρακτηρίζονται από οξύ πόνο στα πλευρικά τοιχώματα της μικρής λεκάνης, γεγονός που υποδηλώνει πυελική γαγγλιολίτιδα. Η αμφίχειρη εξέταση σε πυώδη φλεγμονή των εξαρτημάτων καθιστά δυνατή την ανίχνευση μιας ελαφρώς διευρυμένης μήτρας, επώδυνης, ειδικά όταν είναι αναμεμειγμένη, συχνά συγχωνευμένης σε ένα ενιαίο συσσωμάτωμα με διευρυμένα εξαρτήματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα διευρυμένα εξαρτήματα σε σχήμα αντεπιθέματος μπορούν να ψηλαφηθούν ξεχωριστά στο πλάι και πίσω από τη μήτρα. Πολύ συχνά, λόγω του έντονου πόνου, δεν είναι δυνατόν να ληφθούν σαφή δεδομένα για την κατάσταση των εξαρτημάτων. Αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι η πυώδης φλεγμονή των εξαρτημάτων στο στάδιο της ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας χαρακτηρίζεται από αρκετά σαφή περιγράμματα, πυκνή υφή, κάποια κινητικότητα με αρκετά έντονο πόνο. Στην οξεία πορεία της φλεγμονώδους διαδικασίας, ο σχηματισμός του εξαρτήματος έχει ασαφή περιγράμματα και ανομοιόμορφη υφή. συνήθως είναι ακίνητο, στενά συνδεδεμένο με τη μήτρα και έντονα επώδυνο, οι ιστοί που περιβάλλουν τη μήτρα και τα εξαρτήματα είναι παστώδεις.

Εργαστηριακές δοκιμές

Οι υποχρεωτικές εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένης της δυναμικής της νόσου, βοηθούν στον προσδιορισμό της σοβαρότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας. Αύξηση του αριθμού των λευκοκυττάρων πάνω από 9 • 10 ⁹ /l, ΤΚΕ πάνω από 30 mm/h, θετική αντίδραση στην C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (-+-+). Η περιεκτικότητα σε σιαλικό οξύ είναι μεγαλύτερη από 260 μονάδες, αύξηση της ποσότητας απτοσφαιρίνης στον ορό του αίματος στα 4 g/l (με φυσιολογική τιμή 0,67 g/l), μείωση του συντελεστή λευκωματίνης-σφαιρίνης στο 0,8.

Η ανάλυση ούρων αποκαλύπτει τα αρχικά σημάδια νεφρικής παθολογίας, το λεγόμενο μεμονωμένο σύνδρομο ούρων. Σε ασθενείς με σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα, εκφράζεται με πρωτεϊνουρία που δεν υπερβαίνει το 1 g/l, λευκοκυτταρία εντός 15-25 στο οπτικό πεδίο, μικροαιματουρία, εμφάνιση 1-2 υαλοειδών ή/και κοκκιωδών κυλίνδρων. Η εμφάνιση του ουροποιητικού συνδρόμου σχετίζεται με δηλητηρίαση, διαταραχή της διέλευσης των ούρων και σε ορισμένες περιπτώσεις υποδηλώνει παράλογη αντιβιοτική θεραπεία.

Ενόργανη διάγνωση

Στις μέρες μας, η διακοιλιακή υπερηχογραφική σάρωση είναι μια κοινή μέθοδος εξέτασης στην γυναικολογική πρακτική. Σε πολλές περιπτώσεις, βοηθά στη διάγνωση οξέων φλεγμονωδών διεργασιών των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, αλλά η ερμηνεία των ηχογραμμάτων είναι δύσκολη εάν οι φλεγμονώδεις σάλπιγγες είναι ελαφρώς διευρυμένες, εάν υπάρχει εκτεταμένη διαδικασία προσκόλλησης στη μικρή πύελο ή εάν η ασθενής έχει παχυσαρκία στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Όταν είναι δυνατή η απεικόνιση των σαλπίγγων στην οξεία σαλπιγγίτιδα, μοιάζουν με επιμήκεις, ακανόνιστου σχήματος, μονοθάλαμους σχηματισμούς υγρού με ομοιογενή εσωτερική δομή και λεπτά τοιχώματα, που βρίσκονται στο πλάι ή πίσω από τη μήτρα. Τα τοιχώματα των πυοσαλπίγγων έχουν σαφή περιγράμματα μέτριας ηχογένειας, το πυώδες εξίδρωμα είναι ηχοαρνητικό. Η υπερηχογραφική διαφορική διάγνωση των πυοωοθηκών και του όγκου των ωοθηκών είναι πρακτικά αδύνατη λόγω της ομοιότητας των ηχογραμμάτων τους, τα οποία παρουσιάζονται ως στρογγυλοί σχηματισμοί μειωμένης ηχοπυκνότητας με αρκετά διαυγή κάψουλα. Το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα εντοπίζεται ως ένας ακανόνιστου σχήματος πολυθάλαμος σχηματισμός με ασαφή περιγράμματα. Μια πιο ακριβής αξιολόγηση της κατάστασης των εσωτερικών γεννητικών οργάνων θα καταστεί διαθέσιμη μετά την εισαγωγή της διακολπικής ηχογραφίας στην πρακτική γυναικολογία. Με τη βοήθεια αυτής της μεθόδου, θα είναι δυνατό να προσδιοριστούν οι παραμικρές αλλαγές σε διαφορετικά μέρη των σαλπίγγων και στη δομή της ωοθήκης, να προσδιοριστεί το όριο μεταξύ των αλλοιωμένων εξαρτημάτων, να αναγνωριστεί η φύση του εξιδρώματος σε αυτά και να μελετηθεί λεπτομερώς η δομή του σαλπιγγο-ωοθηκικού αποστήματος.

Η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται ευρέως ως πρόσθετη διαγνωστική μέθοδος για οξείες φλεγμονώδεις παθήσεις των μητρικών εξαρτημάτων. Μπορεί όχι μόνο να διευκρινίσει τη διάγνωση και να προσδιορίσει τον βαθμό βλάβης στις σάλπιγγες και τις ωοθήκες, αλλά και να λάβει υλικό για βακτηριοσκοπική και βακτηριολογική εξέταση, να διαχωρίσει τις συμφύσεις, να αφαιρέσει τις συσσωρεύσεις πύου, να διασφαλίσει την χορήγηση αντιβιοτικών στη βλάβη κ.λπ. Ο κίνδυνος της λαπαροσκοπικής εξέτασης είναι η πιθανότητα εξάπλωσης της λοίμωξης, η οποία περιορίζει κάπως τη χρήση της. Συνιστάται η χρήση αυτής της μεθόδου μόνο στην περίπτωση οξείας κοιλίας άγνωστης αιτιολογίας, αλλά με την επικράτηση της κλινικής εικόνας της οξείας φλεγμονής των μητρικών εξαρτημάτων. Αυτή η προσέγγιση αποδείχθηκε αρκετά δικαιολογημένη και επέτρεψε στους συγγραφείς να επιβεβαιώσουν την παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στα εξαρτήματα στο 69,8% των περιπτώσεων. σε 16% - για την ανίχνευση χειρουργικής παθολογίας, σε 4% - για την ανίχνευση έκτοπης κύησης, αποπληξίας των ωοθηκών, στρέψης του μίσχου του όγκου των ωοθηκών, σε 10% των γυναικών δεν ανιχνεύθηκε παθολογία των πυελικών οργάνων. Η εμπειρία μας από τη χρήση λαπαροσκόπησης για τη διάγνωση φλεγμονής των μητρικών αποφύσεων μας επιτρέπει να συμμεριζόμαστε πλήρως την άποψη των συγγραφέων.

Η λαπαροσκοπική εικόνα δίνει μια σαφή εικόνα της φύσης και της εξάπλωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας στη μικρή πύελο. Μια υπεραιμική, οιδηματώδης σάλπιγγα με ασθενή κινητική δραστηριότητα, από το ελεύθερο άκρο της οποίας εξέρχεται θολή έκκριση, υποδηλώνει την παρουσία οξείας καταρροϊκής σαλπιγγίτιδας. Σε περίπτωση πυώδους σαλπιγγίτιδας, ινώδεις ή ινώδεις-πυώδεις εναποθέσεις και πύον που ρέει από τον αυλό της μπορούν να παρατηρηθούν στο ορώδες κάλυμμα του σωλήνα. Μια διεύρυνση του σωλήνα σε σχήμα οπισθοχωρητή με σφραγισμένο άκρο αμπούλας υποδηλώνει τον σχηματισμό πυελικής περιτονίτιδας. Η παρουσία πυελικής περιτονίτιδας μπορεί να συναχθεί από την υπεραιμία του βρεγματικού και σπλαχνικού περιτοναίου με περιοχές αιμορραγίας, ινώδεις ή/και πυώδεις εναποθέσεις· θολή, αιμορραγική ή πυώδη έκκριση στον οπισθομητρικό χώρο. Όταν ρήγνυται ένας πυοσάλπιγγας ή ένας σαλπιγγο-ωοθηκικός σχηματισμός, μπορεί να παρατηρηθεί μια οπή διάτρησης· σε περίπτωση εκτεταμένης διαδικασίας προσκόλλησης, αυτή η επιπλοκή υποδηλώνεται από την άφθονη ροή πύου από την περιοχή των αλλοιωμένων αποφύσεων.

Υπάρχουν 5 λαπαροσκοπικές εικόνες: οξεία καταρροϊκή σαλπιγγίτιδα, καταρροϊκή σαλπιγγίτιδα με πυελική περιτονίτιδα, οξεία πυώδης σαλπιγγοωφορίτιδα με πυελική περιτονίτιδα ή διάχυτη περιτονίτιδα, πυώδης φλεγμονώδης σαλπιγγοωοθηκικός σχηματισμός, ρήξη πυοσάλπιγγας ή σαλπιγγοωοθηκικού σχηματισμού, διάχυτη περιτονίτιδα.

Ιδιαίτερη σημασία για τους κλινικούς ιατρούς έχει η αναγνώριση του μικροβιακού παράγοντα που προκάλεσε την οξεία φλεγμονώδη διαδικασία. Για το σκοπό αυτό, συνιστάται η ευρύτερη χρήση της ταχείας διάγνωσης: φωτεινή και φθορίζουσα μικροσκοπία επιχρισμάτων φυσικού υλικού, εξέταση πυώδους εξιδρώματος σε διερχόμενες υπεριώδεις ακτίνες, χρωματογραφία αερίου-υγρού και η μέθοδος έμμεσου ανοσοφθορισμού. Μια πιο ακριβής ιδέα για την αιτιολογία της νόσου μπορεί να ληφθεί χρησιμοποιώντας μεθόδους πολιτισμικής έρευνας, τόσο παραδοσιακές όσο και με τη χρήση αυστηρής αναερόβιας τεχνολογίας. Ο χρόνος που αφιερώνεται σε βακτηριολογική έρευνα αποδίδει στην ακρίβεια των ληφθέντων αποτελεσμάτων, εξασφαλίζοντας τη δυνατότητα αποτελεσματικής διόρθωσης της αντιβακτηριακής θεραπείας. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων των βακτηριολογικών εξετάσεων εξαρτάται όχι μόνο και όχι τόσο από την εξειδικευμένη εργασία των εργαστηριακών υπηρεσιών, αλλά και από την ορθότητα της συλλογής υλικού από τους κλινικούς ιατρούς. Η πραγματική αιτία της φλεγμονώδους διαδικασίας αντικατοπτρίζεται στα αποτελέσματα της μελέτης του εξιδρώματος που λαμβάνεται απευθείας από την περιοχή της φλεγμονής κατά τη διάρκεια λαπαροτομίας ή λαπαροσκόπησης. Η αξιοπιστία της μελέτης του υλικού που λαμβάνεται με παρακέντηση του οπίσθιου κολπικού θόλου είναι κάπως χαμηλότερη.

Λαμβάνοντας υπόψη τον αυξανόμενο ρόλο των χλαμυδίων στην αιτιολογία της οξείας φλεγμονής των μητρικών αποφύσεων, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη αυτό το γεγονός κατά την εξέταση, χρησιμοποιώντας τις διαθέσιμες κυτταρολογικές και ορολογικές διαγνωστικές μεθόδους. Οι βακτηριολογικές και βακτηριολογικές μελέτες που αποσκοπούν στον εντοπισμό πιθανής γονοκοκκικής λοίμωξης εξακολουθούν να είναι επίκαιρες.

Έτσι, μια εμπεριστατωμένη μελέτη της αναμνησίας, η αξιολόγηση της γενικής κατάστασης και τα δεδομένα από μια γυναικολογική εξέταση, καθώς και οι εργαστηριακές εξετάσεις (κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος και ούρων, βακτηριολογικές και βακτηριοσκοπικές μελέτες εξιδρώματος και πύου), η χρήση υπερήχων και, εάν είναι απαραίτητο, η λαπαροσκόπηση καθιστούν δυνατή την ακριβή διάγνωση της οξείας φλεγμονής των μητρικών εξαρτημάτων, τον προσδιορισμό της σοβαρότητας και της έκτασης της διαδικασίας, τη φύση του παθογόνου και, κατά συνέπεια, την εφαρμογή επαρκούς θεραπείας.