Διάγνωση οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Για τη διάγνωση της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, είναι σημαντικό να υπάρχουν αναμνηστικές ενδείξεις των επινεφριδίων που ήταν προηγουμένως διαθέσιμες σε ασθενείς. Πιο συχνά, οι επινεφριδικές κρίσεις εμφανίζονται σε ασθενείς με μειωμένη λειτουργία του επινεφριδιακού φλοιού για διάφορες ακραίες καταστάσεις του σώματος. Η ανεπαρκής έκκριση του επινεφριδιακού φλοιού συμβαίνει με πρωτογενή φλεγμονή επινεφριδίων και δευτερογενή υποκορτισμό που προκαλείται από μείωση της έκκρισης ACTH.

Η νόσος των επινεφριδίων περιλαμβάνει τη νόσο του Addison και τη συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων. Αν ο ασθενής έχει αυτοάνοσα νοσήματα: θυρεοειδίτιδα, σακχαρώδη διαβήτη ή αναιμία - μπορεί κανείς να σκεφτεί την αυτοάνοση ασθένεια του Addison. Η πρωτογενής ανεπάρκεια των επινεφριδίων ή η νόσος του Addison αναπτύσσονται μερικές φορές λόγω βλαβών της φυματίωσης.

Η υψηλή πιθανότητα οξείας κρίσης σε ασθενείς με τη νόσο Cushing και του συνδρόμου μετά από διμερή συνολική επινεφριδεκτομή ή αφαίρεση ενός όγκου του φλοιού των επινεφριδίων και σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς της βιοσύνθεσης του φλοιού των επινεφριδίων. Για την αναστολή της σύνθεσης της κορτιζόλης και της αλδοστερόνης που χρησιμοποιείται πιο συχνά το φάρμακο Chloditan. Η μακροχρόνια χρήση του οδηγεί στην ανεπάρκεια των επινεφριδίων και στο δυναμικό ανάπτυξης σε ασθενείς με οξύ υποκορτισμό. Συνήθως, με το διορισμό αυτού του φαρμάκου, η προσθήκη 25-50 mg κορτιζόλης ανά ημέρα αντισταθμίζει την ανεπάρκεια των επινεφριδίων. Αλλά κάτω από ακραίες συνθήκες του σώματος, αυτές οι δόσεις μπορεί να αποδειχθούν ανεπαρκείς.

Για τη διάγνωση της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, σημαντικό κλινικό σημάδι είναι η αυξημένη χρώση του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών. Σε ορισμένους ασθενείς, μέλασμα δεν προφέρεται, και υπάρχουν μόνο μικρές ενδείξεις: αυξημένη μελάγχρωση των θηλών, παλαμιαία γραμμές, μια αύξηση του αριθμού των κηλίδων ηλικίας, σημάδια, σκούρο μετεγχειρητική ράμματα. Η παρουσία σημείων αποχρωματισμού - λεύκη - είναι επίσης ένα διαγνωστικό σημάδι της μείωσης της λειτουργίας του επινεφριδιακού φλοιού. Η λεύκη μπορεί να εμφανιστεί τόσο στο φόντο της υπερχρωματοποίησης όσο και στην απουσία της.

Με την πρωτογενή ανεπάρκεια των επινεφριδίων, η αύξηση της χρωματισμού κατά τη στιγμή της έλλειψης αντιντάμπινγκ σε φόντο προοδευτικής υπότασης βοηθά στη διάγνωση μιας δισεκατομμυρικής κρίσης. Είναι πολύ πιο δύσκολο να υποψιαζόμαστε την ανεπάρκεια των επινεφριδίων σε αποχρωστικές μορφές, τον λεγόμενο λευκό addisonism. Η απουσία μελάσματος στον πρωτογενή υποκορχισμό συμβαίνει περίπου στο 10% των περιπτώσεων και σε όλους τους ασθενείς με δευτερογενή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η υπερ-χρωματοποίηση είναι χαρακτηριστική για ασθενείς με συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων. Συνδέεται με αυξημένη έκκριση ACTH σε απόκριση της μειωμένης παραγωγής κορτιζόλης.

Το χαρακτηριστικό στη διάγνωση της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι μία προοδευτική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Addisonicheskogo χαρακτηριστικό της κρίσης είναι η απουσία της αποζημίωσης υπότασης από τα διάφορα φάρμακα που επηρεάζουν τον αγγειακό τόνο. Μόνο ο διορισμός των επινεφριδίων ορμονών - υδροκορτιζόνη, κορτιζόνη και Δόξα - οδηγεί σε αύξηση και την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης. Αλλά θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι σε ασθενείς μετά από εκτομή των επινεφριδίων για τη νόσο του Cushing ή των επινεφριδίων corticosteroma και υπερτασικούς μορφή συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια συμβαίνει σε ορισμένες περιπτώσεις με αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Μερικές φορές είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση addisonichesky κρίσης σε αυτούς τους ασθενείς με υπερτασική κρίση.

Η διάγνωση της δευτεροβάθμιας ανεπάρκεια των επινεφριδίων βοηθήσει το ιατρικό ιστορικό του παρελθόν ασθενειών ή τραυματισμών του κεντρικού νευρικού συστήματος για τις επιχειρήσεις στην υπόφυση ή ακτινοθεραπεία για τον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης περιοχή των κορτικοστεροειδών σχετικά με τις διάφορες αυτοάνοσες ασθένειες. Μεταξύ των ασθενειών και βλάβη είναι πιο συχνή υπόφυση μετά τον τοκετό υπόφυσης μερική νέκρωση (σύνδρομο Skien), κρανιοφαρυγγίωμα, όγκοι, προκαλώντας μειωμένη έκκριση των ορμονών της υπόφυσης. Basal μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, γλοιώματα του οπτικού νεύρου μπορεί επίσης να προκαλέσει δευτερογενή ανεπάρκεια των επινεφριδίων.

Απομονωμένα μείωση ACTH έκκριση σε ασθένειες του αδένα της υπόφυσης είναι εξαιρετικά σπάνια, και συνήθως συνοδεύεται από μια πτώση του επιπέδου της ελλείμματος των άλλων tropic ορμονών - θυρεοειδικές-τόνωση, σωματοτροπίνη, γοναδοτροπίνης. Ως εκ τούτου, όταν το δευτερεύον ανεπάρκεια των επινεφριδίων, μαζί με υποαδρεναλινισμό σημειώνονται υποθυρεοειδισμός, καθυστέρηση ανάπτυξης, αν η ασθένεια αναπτύσσεται στην παιδική ηλικία, διαταραχές της εμμήνου ρύσεως στις γυναίκες, υπογοναδισμός στους άνδρες. Μερικές φορές, όταν το οπίσθιο λοβό της υπόφυσης είναι κατεστραμμένο, τα συμπτώματα του διαβήτη insipidus προστίθενται σε αυτό.

Οι εργαστηριακές μέθοδοι για τη διάγνωση της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι μάλλον περιορισμένες. Ο προσδιορισμός της κορτιζόλης, της αλδοστερόνης και της ACTH στο πλάσμα δεν μπορεί πάντοτε να μελετηθεί αρκετά γρήγορα. Επιπλέον, ένας ενιαίος δείκτης του επιπέδου των ορμονών δεν αντικατοπτρίζει με ακρίβεια τη λειτουργική κατάσταση του φλοιού των επινεφριδίων. Οι διαγνωστικές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη χρόνια ανεπάρκεια των επινεφριδίων στην οξεία προσθετική κρίση αντενδείκνυνται.

Για τη διάγνωση της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, οι αλλαγές στην ισορροπία των ηλεκτρολυτών είναι πιο σημαντικές. Σε κατάσταση αποζημίωσης στους ασθενείς, το επίπεδο ηλεκτρολυτών, κατά κανόνα, δεν μπορεί να αλλάξει. Κατά την κρίση του addison και την κατάσταση της αφυδάτωσης, η περιεκτικότητα σε νάτριο και χλωρίδια μειώνεται: το επίπεδο νατρίου είναι κάτω από 142 meq / l, και κατά τη διάρκεια της κρίσης αυτό το επίπεδο μπορεί να είναι 130 meq / l και χαμηλότερο. Χαρακτηριστικό είναι η μείωση της απελευθέρωσης νατρίου στα ούρα - λιγότερο από 10 g / ημέρα. Σημαντική για τη διάγνωση της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι η αύξηση του καλίου του αίματος στα 5-6 meq / l. μερικές φορές ο αριθμός αυτός φτάνει τα 8 meq / l. Ως αποτέλεσμα της αύξησης της περιεκτικότητας σε κάλιο στο αίμα και μείωσης του νατρίου, η αναλογία νατρίου / καλίου αλλάζει. Αν αυτός ο συντελεστής είναι 32 στους υγιείς ανθρώπους, τότε ο οξύς υποκοριστισμός χαρακτηρίζεται από μια σταγόνα έως 20 ή λιγότερο.

Η υπερκαλιαιμία έχει τοξική επίδραση στο μυοκάρδιο και το ΗΚΓ εμφανίζει συχνά ένα υψηλό μυτερό Τ-δόντι, καθώς και μια επιβράδυνση της αγωγής. Επιπλέον, σε συνθήκες ανεπάρκειας της λειτουργίας του επινεφριδιακού φλοιού, μπορεί να αποκαλυφθεί η επιμήκυνση του διαστήματος S-T και του συμπλέγματος QRS, του ECG χαμηλής τάσης.

Εκτός από τη σημαντική απώλεια νερού και αλάτων, η υπογλυκαιμία αποτελεί σημαντικό κίνδυνο κατά τη διάρκεια της κρίσης της τοξικότητας. Πρέπει να ελέγχεται ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε σάκχαρα στο αίμα. Αλλά η υπογλυκαιμική κρίση μπορεί να είναι μια ανεξάρτητη εκδήλωση της έλλειψης αποζημίωσης της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας κατά τη νηστεία και τις μολυσματικές ασθένειες. Κατά τον οξύ υποκορτισμό, το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα μπορεί να είναι πολύ χαμηλό, αλλά οι υπογλυκαιμικές εκδηλώσεις απουσιάζουν.

Η απώλεια νατρίου και νερού κατά τη διάρκεια μιας κρίσης οδηγεί σε μια πραγματική πάχυνση του αίματος και μια αύξηση στον αριθμό αιματοκρίτη. Εάν η πάχυνση του αίματος δεν εξαρτάται από την ανεπάρκεια των επινεφριδίων, αλλά προκαλείται από διάρροια, έμετο, η συγκέντρωση νατρίου και χλωριούχου μπορεί να είναι φυσιολογική, αυξημένη ή μειωμένη και το κάλιο δεν αυξάνεται.

Κατά την ανάπτυξη της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας, το επίπεδο της ουρίας και του υπολειμματικού αζώτου συχνά αυξάνεται σημαντικά, εμφανίζονται διαφορετικοί βαθμοί οξέωσης, όπως αποδεικνύεται από τη μείωση της αλκαλικότητας του αίματος.

Η διαφορική διάγνωση μεταξύ της εθιστικής κρίσης, της αγγειακής κατάρρευσης, του σοκ διαφορετικής προέλευσης και του υπογλυκαιμικού κώματος είναι πολύπλοκη. Η ανεπιτυχής εφαρμογή των αγγειακών παραγόντων και των αντι-σοκ μέτρων συνήθως υποδεικνύει έναν επινεφρικό χαρακτήρα της κρίσης.

Επί του παρόντος, τα κορτικοστεροειδή περιλαμβάνονται στο οπλοστάσιο των μέσων για την απομάκρυνση των ασθενών από σοκ. Ως εκ τούτου, σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατή η υπερεκτινογνωσία της επικριτικής κρίσης. Αυτό όμως δικαιολογείται από τον άμεσο διορισμό των ασθενών μαζί με την αντι-σοκ θεραπεία των κορτικοστεροειδών.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],