Διάγνωση της νεανικής χρόνιας αρθρίτιδας

Εργαστηριακή διάγνωση της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Στη συστηματική παραλλαγή της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, συχνά ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση (έως 30-50 χιλιάδες λευκοκύτταρα) με ουδετερόφιλη μετατόπιση προς τα αριστερά (έως 25-30% των λευκοκυττάρων της ζώνης, μερικές φορές έως μυελοκύτταρα), αύξηση της ESR στα 50-80 mm/h, υποχρωμική αναιμία, θρομβοκυττάρωση, αύξηση της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, IgM και IgG στον ορό του αίματος.

Στην πολυαρθρική παραλλαγή, ανιχνεύονται υποχρωμική αναιμία, ελαφρά ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση (έως 15x109 ^/ l), ΤΚΕ άνω των 40 mm/h. Μερικές φορές προσδιορίζεται θετικός παράγοντας αναιμίας στον ορό του αίματος σε χαμηλό τίτλο. Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι θετικός στην οροθετική παραλλαγή της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αρνητικός - στην οροαρνητική παραλλαγή. Οι συγκεντρώσεις ορού IgM, IgG, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης είναι αυξημένες. Στην οροθετική παραλλαγή της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, ανευρίσκεται το αντιγόνο HLA DR4.

Στην ολιγοαρθρική παραλλαγή με πρώιμη έναρξη, μερικές φορές ανιχνεύονται φλεγμονώδεις αλλαγές στις αιματολογικές παραμέτρους που είναι τυπικές της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Σε ορισμένους ασθενείς, οι εργαστηριακές παράμετροι είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Στο 80% των ασθενών, ανιχνεύεται θετικός ανοσολογικός δείκτης (ANF) στον ορό του αίματος, ο ρευματοειδής παράγοντας είναι αρνητικός και η συχνότητα ανίχνευσης του HLA A2 είναι υψηλή.

Στην ολιγοαρθρική παραλλαγή με όψιμη έναρξη, η κλινική εξέταση αίματος αποκαλύπτει υποχρωμική αναιμία, ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση και αύξηση της ΤΚΕ πάνω από 40 mm/h. Μερικές φορές ανιχνεύεται θετικός ανοσοσφαιρινικός δείκτης (ANF) σε χαμηλό τίτλο και ο ρευματοειδής παράγοντας είναι αρνητικός. Οι συγκεντρώσεις IgM, IgG και C-αντιδρώσας πρωτεΐνης στον ορό είναι αυξημένες. Η συχνότητα ανίχνευσης του HLA B27 είναι υψηλή.

Προσδιορισμός του βαθμού δραστηριότητας της νόσου με βάση εργαστηριακές παραμέτρους:

• 0 βαθμός - ΤΚΕ έως 12 mm/h, δεν ανιχνεύεται C-αντιδρώσα πρωτεΐνη.
• Βαθμός Ι - ΤΚΕ 13-20 mm/h, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ασθενώς θετική ("+").
• Βαθμός II - ΤΚΕ 21-39 mm/h, θετική η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ("++").
• Βαθμός III - ΤΚΕ 40 mm/h ή περισσότερο, έντονα θετική C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (“+++”, “++++”).

Ενόργανες μέθοδοι

Σε περίπτωση μυοπερικαρδίτιδας, το ΗΚΓ θα δείξει σημάδια υπερφόρτωσης του αριστερού ή/και του δεξιού τμήματος της καρδιάς, διαταραχή της στεφανιαίας κυκλοφορίας και αυξημένη πίεση στο σύστημα της πνευμονικής αρτηρίας.

Το EchoCG επιτρέπει την ανίχνευση διαστολής της αριστερής κοιλίας, μειωμένου κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας, υποκινησίας του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας και/ή του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, σημείων σχετικής ανεπάρκειας των μιτροειδών και/ή τριγλώχινων βαλβίδων, αυξημένης πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, σε περικαρδίτιδα - διαχωρισμού των περικαρδιακών γλωχίνων, παρουσίας ελεύθερου υγρού στην κοιλότητα.

Η ακτινογραφία των θωρακικών οργάνων αποκαλύπτει αύξηση του μεγέθους της καρδιάς λόγω των αριστερών τμημάτων (λιγότερο συχνά ολική), αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη, αύξηση του αγγειακού-διάμεσου προτύπου των πνευμόνων με κηλιδωτή κυτταρική φύση, εστιακές σκιές. Με την ινώδη κυψελίτιδα στα πρώιμα στάδια, αποκαλύπτεται αύξηση και παραμόρφωση του πνευμονικού προτύπου, με εξέλιξη - χορδωτές συμπιέσεις, κυτταρική φώτιση, σχηματίζεται μια εικόνα πνεύμονα "κηρήθρας".

Ένα σημαντικό στάδιο της εξέτασης του ασθενούς είναι η ακτινογραφία των αρθρώσεων.

Προσδιορισμός του σταδίου των ανατομικών αλλαγών (σύμφωνα με τον Steinbrocker):

• Στάδιο Ι - επιφυσιακή οστεοπόρωση.
• Στάδιο II - οστεοπόρωση της επιφύσεως, φθορά του χόνδρου, στένωση του αρθρικού χώρου, μεμονωμένες διαβρώσεις.
• Στάδιο III - καταστροφή χόνδρου και οστού, σχηματισμός οστεοχόνδρινων διαβρώσεων, υπεξαρθρήματα στις αρθρώσεις.
• Στάδιο IV – κριτήρια σταδίου III + ινώδης ή οστική αγκύλωση.

Επιπλέον, προσδιορίζεται η λειτουργική κλάση (σύμφωνα με τον Steinbrocker).

• Κατηγορία Ι: διατηρείται η λειτουργική ικανότητα των αρθρώσεων και η ικανότητα αυτοφροντίδας.
• Κατηγορία II: η λειτουργική ικανότητα των αρθρώσεων χάνεται εν μέρει, η ικανότητα αυτοφροντίδας διατηρείται.
• Κατηγορία III: η λειτουργική ικανότητα των αρθρώσεων και η ικανότητα αυτοφροντίδας έχουν μερικώς χαθεί.
• Κατηγορία IV: η λειτουργική ικανότητα των αρθρώσεων και η ικανότητα αυτοφροντίδας χάνονται εντελώς.

Διαφορική διάγνωση νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Ασθένεια	Χαρακτηριστικά του αρθρικού συνδρόμου	Σημειώσεις
Οξύς ρευματικός πυρετός	Πολυαρθραλγία χωρίς ορατές αλλαγές στις αρθρώσεις. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, συμμετρική βλάβη στις μεγάλες αρθρώσεις των κάτω άκρων χωρίς παραμορφώσεις, έχει μεταναστευτικό χαρακτήρα, ανακουφίζεται γρήγορα από αντιφλεγμονώδη θεραπεία με ΜΣΑΦ και κορτικοστεροειδή. Αναπτύσσεται 1,5-2 εβδομάδες μετά από οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη.
Αντιδραστική αρθρίτιδα	Αναπτύσσεται 1,5-2 εβδομάδες μετά από μολυσματικές ασθένειες των ουρογεννητικών οργάνων που προκαλούνται από χλαμύδια ή διάρροια που προκαλείται από yersinia, salmonella, shigella. ασύμμετρη βλάβη στις αρθρώσεις, συνήθως στα κάτω άκρα: γόνατα, αστράγαλοι, μικρές αρθρώσεις των ποδιών. ανάπτυξη μονομερούς ιερολαγονίτιδας, τενοντοβαγκίτιδας του αχίλλειου τένοντα και πελματιαίας απονευρωσίτιδας, περιοστίτιδας των φυματίων της πτέρνας.	Η γερσινίωση μπορεί να εμφανιστεί με πυρετό, εξάνθημα, αρθραλγία, αρθρίτιδα, υψηλούς δείκτες εργαστηριακής δραστηριότητας και μπορεί να είναι μια «μάσκα» της συστηματικής παραλλαγής της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Η γερσινίωση χαρακτηρίζεται από ξεφλούδισμα του δέρματος των παλαμών και των ποδιών. Ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που περιλαμβάνει ουρηθρίτιδα, επιπεφυκίτιδα, αρθρίτιδα, αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων (δυστροφία των νυχιών με κεράτωση, κερατόδερμα στα πέλματα και τις παλάμες), η παρουσία του HLA-B27, ονομάζεται νόσος του Reiter.
Ψωριασική αρθρίτιδα	Ασύμμετρη ολιγο- ή πολυαρθρίτιδα με βλάβη στις άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών ή στις μεγάλες αρθρώσεις (γόνατα, αστράγαλοι). Αναπτύσσεται σοβαρή καταστροφική (ακρωτηριαστική) αρθρίτιδα με οστική απορρόφηση, αγκύλωση. ιερολαγονίτιδα και σπονδυλοαρθρίτιδα σε συνδυασμό με βλάβη στις περιφερειακές αρθρώσεις.	Υπάρχουν τυπικές ψωριασικές αλλαγές στο δέρμα και τα νύχια.
Νεανική αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα	Βλάβες στις αρθρώσεις των κάτω άκρων (ισχίου και γόνατος)	Χαρακτηρίζεται από την παρουσία του HLA B27, ενθεσοπάθειες· συμπτώματα βλάβης στη σπονδυλική στήλη και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις εμφανίζονται συνήθως μετά από αρκετά χρόνια· χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή του χόνδρου με αγκύλωση της λαγονοϊερής άρθρωσης.
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος	Στην αρχική περίοδο της νόσου, εμφανίζεται πολυαρθραλγία πτητικής φύσης και ασύμμετρη βλάβη των αρθρώσεων. στο αποκορύφωμα της νόσου - συμμετρική βλάβη των αρθρώσεων, που δεν συνοδεύεται από διαβρώσεις και επίμονες παραμορφώσεις, πρωινή δυσκαμψία.	Επιβεβαιώνεται από την παρουσία τυπικού ερυθήματος προσώπου, πολυσεροσίτιδας (συνήθως πλευρίτιδας), νεφρίτιδας, βλάβης του ΚΝΣ, λευκοπενίας και θρομβοπενίας, αντιπηκτικού λύκου, ανοσοανεπάρκειας (ANF), αντισωμάτων στο DNA, αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.
Συστηματική σκληροδερμία	Αρθραλγία, που εξελίσσεται σε υποξεία ή χρόνια αρθρίτιδα, οι αρθρώσεις επηρεάζονται συμμετρικά. Η διαδικασία περιλαμβάνει μικρές αρθρώσεις των χεριών και των καρπών με ελάχιστες εξιδρωματικές εκδηλώσεις, αλλά έντονη συμπύκνωση των μαλακών ιστών, ανάπτυξη συσπάσεων κάμψης, υπεξαρθρήματα	Συνδέεται με χαρακτηριστικές δερματικές και ακτινογραφικές αλλοιώσεις
Αιμορραγική αγγειίτιδα (νόσος Schonlein-Henoch)	Αρθραλγία ή αρθρίτιδα, σύνδρομο ασταθών αρθρώσεων	Πολυμορφικό, κυρίως αιμορραγικό εξάνθημα στα κάτω άκρα, τις μεγάλες αρθρώσεις, τους γλουτούς· σε συνδυασμό με κοιλιακό και νεφρικό σύνδρομο
Χρόνια ελκώδης κολίτιδα και νόσος του Crohn	Περιφερική ασύμμετρη αρθρίτιδα με κυρίαρχη βλάβη στις αρθρώσεις των κάτω άκρων· σπονδυλίτιδα, ιερολαγονίτιδα· σχετίζεται με τη δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου	Υψηλό ποσοστό ανίχνευσης του HLAB27
Φυματίωση	Σοβαρή αρθραλγία, βλάβη στη σπονδυλική στήλη, μονομερής γονίτιδα, κοξίτιδα. Διάχυτη οστεοπόρωση, οριακά οστικά ελαττώματα, σπάνια περιορισμένη οστική κοιλότητα με απολίθωμα. Καταστροφή των αρθρικών άκρων των οστών, μετατόπιση και υπεξαρθρήματα. Διακρίνεται επίσης η αντιδραστική πολυαρθρίτιδα, που αναπτύσσεται στο πλαίσιο της σπλαχνικής φυματίωσης. Χαρακτηριστική είναι η βλάβη στις μικρές αρθρώσεις.	Σχετίζεται με θετικά τεστ φυματίνης
Νόσος του Lyme (συστηματική μπορελίωση που μεταδίδεται με κρότωνες)	Μονο-, ολιγο-, συμμετρική πολυαρθρίτιδα· πιθανή ανάπτυξη διαβρώσεων χόνδρου και οστού	Σε συνδυασμό με ερύθημα που μεταδίδεται από κρότωνες, βλάβη στο νευρικό σύστημα, καρδιά
Ιογενής αρθρίτιδα	Το σύνδρομο των αρθρώσεων είναι βραχυπρόθεσμο και πλήρως αναστρέψιμο.	Εμφανίζονται σε οξεία ιογενή ηπατίτιδα, ερυθρά, παρωτίτιδα, ευλογιά, λοίμωξη από αρμποϊό, λοιμώδη μονοπυρήνωση κ.λπ.
Υπερτροφική οστεοαρθροπάθεια (σύνδρομο Marie-Bamberger)	Παραμόρφωση των δακτύλων με τη μορφή "κνημών", υπερτροφική περιοστίτιδα μακρών σωληνοειδών οστών, αρθραλγία ή αρθρίτιδα με έκχυση στην κοιλότητα της άρθρωσης. συμμετρικές αλλοιώσεις των άπω αρθρώσεων των άνω και κάτω άκρων (καρπός, ταρσός, αρθρώσεις γονάτου)	Εμφανίζεται σε φυματίωση, ινωτική κυψελίτιδα, καρκίνο του πνεύμονα, σαρκοείδωση
Αιμοφιλία	Συνοδεύεται από αιμορραγίες στις αρθρώσεις με επακόλουθη φλεγμονώδη αντίδραση και έκκριση υγρών. Επηρεάζονται οι αρθρώσεις του γόνατος, λιγότερο συχνά ο αγκώνας και ο αστράγαλος, ο καρπός, ο ώμος και ο ισχίο. Συγκριτικά σπάνια - οι αρθρώσεις των χεριών, των ποδιών και των μεσοσπονδύλιων αρθρώσεων.	Ξεκινά στην πρώιμη παιδική ηλικία
Λευχαιμία	Οσσαλγία, αρθραλγία που πετάει, ασύμμετρη αρθρίτιδα με οξύ, συνεχή πόνο στις αρθρώσεις, εξιδρωματικό συστατικό και επώδυνες συσπάσεις	Θα πρέπει να αποκλειστεί σε συστηματικές παραλλαγές της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας
Νεοπλασματικές διεργασίες (νευροβλάστωμα, σάρκωμα, οστεοειδές οστέωμα, μεταστάσεις σε λευχαιμία)	Μπορεί να συνοδεύεται από μυαλγία, οσαλγία, αρθραλγία, μονοαρθρίτιδα· χαρακτηρίζεται από σύνδρομο έντονου πόνου στις περιαρθρικές περιοχές, σοβαρή γενική κατάσταση που δεν συσχετίζεται με τη δραστηριότητα της αρθρίτιδας.	Σχετίζεται με τυπικές αιματολογικές και ακτινολογικές αλλαγές
Υποθυρεοειδισμός	Αρθραλγία με ελαφρύ οίδημα μαλακών ιστών και μη φλεγμονώδη έκχυση στην κοιλότητα της άρθρωσης. Επηρεάζονται οι αρθρώσεις του γόνατος, του αστραγάλου και της χειρός, ενώ μπορεί να εμφανιστεί σύμπτωμα καρπιαίου σωλήνα.	Χαρακτηρίζεται από διαταραχές στον σκελετικό σχηματισμό, αργή ανάπτυξη μακρών σωληνοειδών οστών και οστεοποίηση, οστεοπόρωση, μυϊκή αδυναμία, μυαλγία
Σεπτική αρθρίτιδα	Ξεκινά οξέως· συχνά εμφανίζεται ως μονοαρθρίτιδα, με σοβαρή μέθη, αυξημένη θερμοκρασία και δείκτες οξείας φάσης φλεγμονής, κάτι που δεν είναι τυπικό για την ολιγοαρθρίτιδα πρώιμης έναρξης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]