Διάγνωση μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Όλοι οι ασθενείς με υποψία μυοκαρδίτιδας πρέπει να διεξάγουν τις ακόλουθες μελέτες:

• συλλογή αναμνησίας της ζωής, οικογενειακό ιστορικό, ιστορικό της ασθένειας,
• φυσική εξέταση ·
• εργαστηριακη ερευνα ·
• οργανική έρευνα.

Η διαγνωστική έρευνα περιλαμβάνει κατ 'ανάγκη ένα πλήρες ιστορικό ανάλυση της νόσου, εστιάζοντας σε καρδιακά συμπτώματα που οφείλονται σε προηγούμενα επεισόδια ιογενών, βακτηριακών λοιμώξεων, και ασαφής πυρετό, όλα τα είδη των αλλεργιών, εμβολιασμούς. Ωστόσο, συχνά σε παιδιατρικό πράξη υπάρχουν περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας, όπου δεν υπάρχει ειδική δέσμευση των καρδιακών παθήσεων σε συγκεκριμένες αιτιολογικός λόγους.

[1], [2], [3], [4], [5]

Κλινική διάγνωση μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Κατά την εξέταση συνήθως αποκαλύπτει κυάνωση δοθεί locale (akrozianoz, κυάνωση των βλεννογόνων), μερικές φορές είναι παροδική, πράγμα που το καθιστά διαφορετικό από ότι σε παθήσεις των πνευμόνων. Καθορίστε μια αποδυναμωμένη και ελαφρώς μετατοπισμένη αριστερή κορυφαία ώθηση, εκτεταμένα ή κανονικά περιγράμματα της καρδιακής θαμπάδας. Πάνω από τα κατώτερα τμήματα και των δύο πνευμόνων, είναι δυνατές οι υγρές, λεπτές φυσαλίδες. Οι καρδιακοί τόνοι είναι πιο συχνά θορυβοί, ίσως "ο ρυθμός ενός καλπασμού" και άλλες διαταραχές της ρυθμικής δραστηριότητας. Η ταχυκαρδία δεν αντιστοιχεί στη θερμοκρασία του σώματος και τον συναισθηματικό ενθουσιασμό ενός παιδιού, είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική θεραπεία, παραμένει κατά τη διάρκεια του ύπνου. Εμφανίζεται ένα μη-έντονο σφυρίζον συστολικό βύθισμα στην κορυφή της καρδιάς ή η ένταση του θορύβου που υπάρχει πριν εξασθενήσει. Διευρυνόμενο ήπαρ και σε μικρά παιδιά και σπλήνα, το περιφερικό οίδημα και ο ασκίτης προσδιορίζονται με δεξιά κοιλιακή ή ολική ανεπάρκεια.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Εργαστηριακή διάγνωση μυοκαρδίτιδας σε παιδιά

Στη διαδικασία επαλήθευσης της μυοκαρδίτιδας, η εργαστηριακή διάγνωση διεξάγεται στις ακόλουθες κατευθύνσεις:

• προσδιορισμός της δραστικότητας στο πλάσμα των καρδιοεκλεκτικών ενζύμων, που αντανακλά τη βλάβη στα καρδιομυοκύτταρα.
• ανίχνευση βιοχημικών δεικτών φλεγμονής,
• Αξιολόγηση της έκφρασης της ανοσολογικής φλεγμονής. σχετικά με τον εντοπισμό των αιτιολογικών παραγόντων.
• διάγνωση εστιών χρόνιας λοίμωξης.

Είναι γνωστό ότι σε περίπτωση βλάβης οποιουδήποτε καρδιομυοκυττάρων αιτιολογίας (υποξική, φλεγμονώδεις ή τοξικές) σημειώσετε καρδιοεκλεκτικών αυξημένη δραστικότητα των ενζύμων και των πρωτεϊνών (CPK, CPK-MB, γαλακτική αφυδρογονάση, τροπονίνη Τ). Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι αυτοί οι βιοχημικοί δείκτες αντανακλούν τη βλάβη στα καρδιομυοκύτταρα με ποικίλους βαθμούς εξειδίκευσης.

Η συγκέντρωση LDH (κυρίως το κλάσμα LDH I) στο αίμα αντανακλά την ένταση της αναερόβιας γλυκόλυσης και την παρουσία γαλακτικής οξέωσης στο μυοκάρδιο.

Βλάβη σε καρδιομυοκύτταρα ή αποδυνάμωση της αναπνοής του ιστού που συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα της αναερόβιας γλυκόλυσης, που οδηγεί σε γαλακτική οξέωση και δραστικότητα αύξησης της LDH, ως εκ τούτου, μια αύξηση στη συγκέντρωση του δυνατό χωρίς καταστροφή των καρδιομυοκυττάρων.

Μία αύξηση της δραστικότητας της CK μπορεί να συμβεί όταν κάποιο από τα μυοκύτταρα, συμπεριλαμβανομένου του μυελού της γραμμής, έχει υποστεί βλάβη. Στην περίπτωση αυτή, η αύξηση της συγκέντρωσης αίματος του καρδιακού ισοενζύμου KFK-MB είναι συνέπεια της καταστροφής μόνο των καρδιομυοκυττάρων.

Οι καρδιοεκλεκτικές πρωτεΐνες τροπονίνη Τ και τροπονίνη Ι εμφανίζονται επίσης στο πλάσμα μόνο όταν τα καρδιομυοκύτταρα υποστούν βλάβη λόγω πολλών λόγων.

Ο βαθμός βλάβης και καταστροφής των καρδιομυοκυττάρων στη μυοκαρδίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι τεράστιος, έτσι η συγκέντρωση των καρδιοεκλεκτικών ενζύμων αυξάνεται μόνο κατά 1,5-2 φορές.

Η φλεγμονώδης διαδικασία προκαλεί αλλάζει οποιαδήποτε εντοπισμός σύνθεση πρωτεΐνης στο αίμα (αναλογίες των α-, β-, γ-σφαιρίνες, το περιεχόμενο των σιαλικών οξέων, ινωδογόνου, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, κλπ). αλλά η αλλαγή στα δεδομένα των συμβατικών βιοχημικών δεικτών της φλεγμονής και λευκοκυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων έχουν εξειδίκευση για φλεγμονή του μυοκαρδίου, έτσι ώστε τα κατάλληλα κριτήρια της μυοκαρδίτιδας δεν υπολογίζονται.

Τα τελευταία χρόνια, μια αντανάκλαση των φλεγμονωδών βλαβών του μυοκαρδίου εξετάσει την αύξηση του αριθμού των CD4 και να αλλάξει την αναλογία των CD4 / CD8, αυξάνοντας τον αριθμό των CD22, IgM, IgG, IgA και CEC. Μία από τις πιο ευαίσθητες εργαστηριακές εξετάσεις είναι η αναστολή της μετανάστευσης των λεμφοκυττάρων στο καρδιακό αντιγόνο. Όταν μυοκαρδίτιδα είναι επίσης δοκιμή αποκοκκίωση ευαίσθητα βασεόφιλο, αντανακλώντας το ποσοστό των αποκοκκοποιημένων μορφών στο περιφερικό αίμα. Μια ευαίσθητη ανοσολογικό τεστ προσδιορισμού είναι καρδιακή ειδικό αντιγόνο και κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν αντιγόνο kardialnyi, αντισώματα προς καρδιομυοκυττάρων στον καρδιακό σύστημα αγωγιμότητας, το οποίο χρησιμεύει ως δείκτης της αυτοάνοσης φλεγμονής σε καρδιακό μυ.

Αυτές οι διάφορες μελέτες προτείνουν τη βελτίωση του σχηματισμού προ-φλεγμονωδών κυτοκινών (IL-1 βήτα, 6, 8, 10, και παράγοντα νέκρωσης όγκου [TNF-α]) που υποστηρίζουν τη διαδικασία της ανοσολογικής φλεγμονής σε ασθενείς με μυοκαρδίτιδα.

Προσδιορίστε την αιτία της μυοκαρδίτιδας (ιδιαίτερα ιογενείς) είναι σημαντική, αλλά να διαθέσει ο αιτιολογικός παράγοντας σε χρόνιες περιπτώσεις φλεγμονωδών καρδιακών παθήσεων σπάνια πετύχει. Αναζήτηση αιτία της οξείας και χρόνιας μολυσματικών παθογόνων στο αίμα, ρινοφάρυγγα, αναρρόφηση από την τραχεία (ιοί, βακτηρίδια, σπειροχαίτες, πρωτόζωα, κλπ), και αντισώματα προς τους πραγματοποιείται με πολιτιστικές μεθόδους, PCR, ELISA, κλπ Εξετάστε διαγνωστικά σημαντική αύξηση σε τίτλο ιού-εξουδετέρωσης αντισωμάτων στο πλάσμα είναι 4 φορές ή περισσότερο, αλλά η κλινική συσχέτιση αυτής της μεθόδου δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Μαζί με την μυοκαρδίτιδα παθογόνο αναζήτηση σε παιδιά χρειάζονται για τον εντοπισμό και κέντρα αποκατάστασης μιας χρόνιας λοίμωξης (χρόνια αμυγδαλίτιδα, χρόνια ιγμορίτιδα, οδοντιατρική περιακρορριζική κοκκιώματα, pulpitis, χρόνια χολοκυστίτιδα, κλπ). Ανάλυση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι, από τη μία πλευρά, η χρόνια εστιακό λοίμωξη μπορεί να είναι μια πηγή μόλυνσης, εισβάλλουν μέσα στο μυοκάρδιο, από την άλλη - θα μπορούσε να είναι δυσμενές υπόβαθρο για το σχηματισμό μιας ανεπαρκούς άνοσης απόκρισης με την εισαγωγή στο μυοκάρδιο ενός άλλου μολυσματικού παράγοντα. Σημειώστε ότι η συνεχής δηλητηρίαση και ευαισθητοποίηση του οργανισμού - μια δυσμενή φόντο με την ανάπτυξη μυοκαρδίτιδα.

Διάγνωση με όργανα της μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Απαραίτητη για την καθιέρωση της διάγνωσης της μυοκαρδίτιδας είναι το ECG και το EchoCG. Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να δοθεί στην ανάγκη για Holter (ημερήσια) παρακολούθηση των δεδομένων ΗΚΓ, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση ανωμαλιών στο ρυθμό και την αγωγιμότητα που δεν ανιχνεύθηκαν στο συνηθισμένο ΗΚΓ.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα και δεδομένα παρακολούθησης του Holter

Η φύση των αλλαγών του ΗΚΓ ποικίλλει ευρέως, τα πιο συχνά τα εξής:

• φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
• μείωση της τάσης των δοντιών.
• διαταραχές του ρυθμού (πιο συχνά εξωσυστολικές) και αγωγιμότητα (αποκλεισμός AV βαθμού I-II) της καρδιάς, συχνότερα ανιχνευμένες κατά την παρακολούθηση των δεδομένων ΗΚΓ από το Holter.
• μη ειδικές αλλαγές στο τμήμα ST και στο δόντι Τ.

Οι αλλαγές στα δεδομένα ΗΚΓ κατά την οξεία περίοδο χαρακτηρίζονται από ταχεία αλλαγή στα παθολογικά χαρακτηριστικά, συχνά με τον συνδυασμό τους, η πλήρης ομαλοποίηση των παραμέτρων εμφανίζεται κατά την ανάκτηση.

[12], [13], [14], [15], [16]

Δεδομένα της ηχοκαρδιογραφίας

Όταν οι ηχοκαρδιογραφικές έρευνες βρίσκονται συχνά σε τέτοιες αλλαγές:

• παραβίαση της συστολικής και / ή διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.
• διαστολή των κοιλοτήτων της καρδιάς, κυρίως της αριστερής κοιλίας,
• συμπτώματα μιτροειδούς παλινδρόμησης λόγω σχετικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας.
• εξιδρώματος στην περικαρδιακή κοιλότητα.

Με εστιακή μυοκαρδίτιδα, μπορεί να υπάρχουν φυσιολογικοί δείκτες. Η αξία του ηχοκαρδιογραφήματος στην καρδιομεγαλία συνίσταται κυρίως στον αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιών υποβάθμισης της κατάστασης του παιδιού (συγγενής καρδιοπάθεια κλπ.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα

Ένα σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό των καρδιομεγαλίας σε παιδιά διαδραματίζει μέθοδο εξέτασης με ακτίνες Χ, καθώς επιτρέπει να ληφθεί μια ακριβέστερη εικόνα του βαθμού διεύρυνσης της καρδιάς, από κρουστά, όπως επίσης και για την αξιολόγηση της κατάστασης της πνευμονικής κυκλοφορίας (συμφόρηση στους πνεύμονες).

Σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου

Οι νεκρωτικές και φλεγμονώδεις μεταβολές στο μυοκάρδιο ανιχνεύονται με σπινθηρογραφία με αντισώματα ⁶⁷ Ga και αντι-μυοσίνης επισημασμένα με ¹¹¹ Ιη. Ωστόσο, η αξία αυτής της μεθόδου για την κλινική πρακτική στα παιδιά δεν αποδεικνύεται.

Καρδιακός καθετηριασμός και διαβιβαστική ενδομυοκαρδιακή βιοψία

Ο καρδιακός καθετηριασμός επιτρέπει ιστολογική και ανοσολογική εξέταση του μυοκαρδίου για την ανίχνευση σημείων φλεγμονής. Ωστόσο, παρά την υψηλή περιεκτικότητα σε πληροφορίες, η βιοψία του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα στα παιδιά, να ισχύουν περιορισμοί, οφείλεται σε διάφορους λόγους: για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων, υπάρχουν πολλές δυσκολίες (δυνατότητα ψευδώς θετικών και lozhnootri - αρνητικά αποτελέσματα), η μέθοδος είναι τεχνικά δύσκολη και απαιτεί ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό, το υψηλό κόστος, την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών.

[23], [24], [25], [26]

Κριτήρια διάγνωσης της μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Η διάγνωση της μυοκαρδίτιδας σε παιδιά βασίζεται στη δυναμική των παθολογικών μεταβολών στο ΗΚΓ, ηχοκαρδιογραφία, την παρουσία καρδιομεγαλίας, οξεία έναρξη και προοδευτική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αυξημένα καρδιακά ένζυμα. Αυτές οι αλλαγές αποκαλύπτονται 2-3 εβδομάδες μετά τη μολυσματική διαδικασία, συνοδεύονται από τυπικά υποκειμενικά συμπτώματα.

Η κλινική εικόνα της χρόνιας μυοκαρδίτιδας αποτελείται από μια σειρά παροξύνσεων που συμβαίνουν σε αδιευκρίνιστα χρονικά διαστήματα. Κάθε μία από τις παροξύνσεις λαμβάνεται αρχικά για ARI και μόνο οι επακόλουθες παραβιάσεις της λειτουργικής κατάστασης της καρδιάς μπορούν να αποκαλύψουν την πραγματική αιτία της υποβάθμισης.

Για να διαπιστωθεί η διάγνωση της «μυοκαρδίτιδας», δεν υπάρχουν καθολικά αναγνωρισμένα κριτήρια. Τα πιο γνωστά κριτήρια είναι το NYHA (1964.1973), τα οποία συμπληρώνονται και εξευγενίζονται με το χρόνο.

• Μεγάλα σημάδια:
  • παθολογικές αλλαγές στα δεδομένα ΗΚΓ (διαταραχές επαναπόλωσης, διαταραχές του ρυθμού και αγωγιμότητα).
  • αύξηση της συγκέντρωσης στο αίμα των καρδιοεκλεκτικών ενζύμων και πρωτεϊνών (CK, KFK-MB, LDH, τροπονίνη Τ):
  • αύξηση του μεγέθους της καρδιάς σύμφωνα με την ακτινογραφία ή το EchoCG.
  • συμφορητική κυκλοφοριακή ανεπάρκεια.
  • καρδιακό σοκ.
• Μικρές πινακίδες:
  • εργαστηριακή επιβεβαίωση της μεταφερόμενης ιογενούς νόσου (έκκριση του παθογόνου, αποτελέσματα της αντίδρασης εξουδετέρωσης, αντίδραση σταθεροποίησης του συμπληρώματος, αντίδραση αιμοσυγκόλλησης, αύξηση της ESR, εμφάνιση της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης).
  • ταχυκαρδία (μερικές φορές βραδυκαρδία).
  • εξασθένηση του πρώτου τόνου.
  • "Ρυθμός του ποταμού".

Η διάγνωση της "μυοκαρδίτιδας" είναι ικανή όταν συνδυάζει μια προηγούμενη μόλυνση με ένα μεγάλο και δύο μικρά σημεία.

Κριτήρια του NYHA - το αρχικό στάδιο της διάγνωσης των μη στεφανιαίων ασθενειών του μυοκαρδίου. Για να καθοριστεί μια τελική διάγνωση σε σύγχρονες συνθήκες απαιτούν επιπλέον οπτική επιθεώρηση (ενιαία εκπομπής φωτονίων CT, απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού [MRI]) κλινικές ή ιστολογικές ενδείξεις (προ) διάγνωση.

Κριτήρια για την τελική διάγνωση της "μυοκαρδίτιδας"

Εξέταση	Φλεγμονή του μυοκαρδίου	Μυοκαρδίτιδα καρδιοσκληρώσεις
ιστολογία	Κυτταρική διήθηση (περισσότερα από 5 κύτταρα στο οπτικό πεδίο με αύξηση 400) σε μορφοβιοπάτες μυοκαρδίου	Η παρουσία ίνωσης "ματιών" σε μορφοβιοκύτταρα του μυοκαρδίου
Εκπομπή μονού φωτονίου CT	Συσσώρευση ραδιοφαρμακευτικού προϊόντος στο μυοκάρδιο κατά τη διάρκεια μιας CT εκπομπής ενός φωτονίου με επισημασμένα λευκοκύτταρα ή κιτρικό γάλλιο	Διαταραχή της αιμάτωσης του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της CT με εκπομπή φωτονίων με Tc-τετραφωσμίνη
MRT	Ανίχνευση εξωκυττάριου νερού με μαγνητική τομογραφία της καρδιάς με αντίθεση	Διαταραχή της αιμάτωσης του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της MRI της καρδιάς με αντίθεση
Εργαστηριακές μέθοδοι	Πάνω από την κανονική δοκιμή αποκοκκίωση των βασεόφιλων, την ανίχνευση της παρουσίας των καρδιακών αντιγόνου και αντισώματα κατά του μυοκαρδίου, καθώς και την αναστολή της αντίδρασης θετική μετανάστευση λεμφοκυττάρων με καρδιακή αντιγόνο

Οι μεθοδολογικές και εργαστηριακές μέθοδοι έρευνας επιτρέπουν την επιβεβαίωση της παρουσίας μυοκαρδίτιδας, ωστόσο τα αρνητικά αποτελέσματα δεν θεωρούνται κριτήριο για τον αποκλεισμό μιας διάγνωσης.

[27], [28], [29]

Διαφορική διάγνωση μυοκαρδίτιδας στα παιδιά

Σε σχέση με τη μη εξειδίκευση της κλινικής εικόνας της μυοκαρδίτιδας και τα δεδομένα των μελετών οργάνου, η αναγνώριση της ασθένειας αυτής σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζει μια ορισμένη πολυπλοκότητα και συνεπάγεται μεγάλο αριθμό διαγνωστικών σφαλμάτων. Επομένως, όταν υπάρχει υποψία μυοκαρδίτιδας, η διαφορική διάγνωση καθίσταται πολύ σημαντική.

Κατά τον προσδιορισμό καρδιομεγαλία και τα σημάδια της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας σε βρέφη πρέπει να διαγραφεί σύνδρομο posthypoxic κακής προσαρμογής, το καρδιαγγειακό σύστημα, το φάρμακο προκάλεσε μορφο-λειτουργική βλάβη του μυοκαρδίου, διαβητική fetopathy, γενετικά καθορισμένες ανώμαλη.

Σε νεαρή ηλικία παιδιά θα πρέπει πρώτα διαφοροποιούν μυοκαρδίτιδα με συγγενή καρδιοπάθεια, όπως αορτική στένωση, ανώμαλη απαλλαγή της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από την πνευμονική κορμό, μιτροειδή ανεπάρκεια.

Στα μεγαλύτερα παιδιά, η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να πραγματοποιείται με ρευματισμούς, μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, αρρυθμιογόνο δυσλειτουργία του μυοκαρδίου, αγγειοεγκεφαλική υπέρταση.

Η πιο δύσκολη διαφορική διάγνωση των σοβαρών μυοκαρδίτιδα με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, σε αυτήν την περίπτωση, συχνά είναι αδύνατο να κάνουμε χωρίς βιοψία του μυοκαρδίου.

[30], [31]