Διάγνωση των μεγαλοβλαστικών αναιμιών

Κατά τη συλλογή του ιστορικού του ασθενούς, δίνεται προσοχή στα εξής:

• μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών και αντισπασμωδικών.
• τύπος διατροφής/διατροφής·
• παρουσία και διάρκεια διάρροιας.
• χειρουργικές επεμβάσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Μια πλήρης αιματολογική εξέταση αποκαλύπτει:

• αναιμία;
• αύξηση των δεικτών ερυθροκυττάρων (MCV - μπορεί να φτάσει τα 110-140 fl, RDW).
• μακροκυττάρωση ερυθροκυττάρων;
• πολλά μακροωοκύτταρα.
• έντονη ανισοποικιλοκυττάρωση των ερυθροκυττάρων.
• η παρουσία σωμάτων Jolly και δακτυλίων Cabot.
• λευκοπενία (έως 1,5x109 ^/ l).
• υπερτμηματοποίηση πυρήνων ουδετερόφιλων (5 ή περισσότερα τμήματα).
• θρομβοπενία (έως 50x109 ^/ l).

Κατά την εξέταση του μυελού των οστών, εντοπίζονται σημάδια μεγαλοβλαστικής αιματοποίησης:

• τα κελιά είναι μεγάλα.
• οι πυρήνες είναι κοκκιώδεις, ραβδωτοί.
• το κυτταρόπλασμα των κυττάρων είναι πιο ώριμο σε σύγκριση με τον πυρήνα.
• η αποσύνδεση του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος είναι πιο έντονη σε πιο ώριμα κύτταρα.
• βρίσκονται κύτταρα που περιέχουν πυρήνες με ασθενώς συμπυκνωμένη χρωματίνη.
• πολλαπλές, μερικές φορές παθολογικές μιτώσεις.
• πυρηνικά υπολείμματα, σώματα Jolly.
• κύτταρα που περιέχουν 2 ή 3 πυρήνες·
• ποιοτικές διαταραχές της ερυθροποίησης.
• τεράστια (γιγαντιαία) μεταμυελοκύτταρα με πυρήνες σε σχήμα πετάλου.
• υπερτμηματοποίηση των ουδετερόφιλων.
• πολυπύρηνα μεγακαρυοκύτταρα.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης ούρων αποκαλύπτουν επίμονη πρωτεϊνουρία (ένδειξη ειδικής διαταραχής της απορρόφησης της βιταμίνης Β12 _στον ειλεό). Προσδιορίστε:

• Επίπεδο _{βιταμίνης Β12 στον ορό του αίματος: φυσιολογικές τιμές - 200-300 pg/ml.}
• Επίπεδο φολικού ορού: κανονική τιμή - περισσότερο από 5-6 ng/ml (χαμηλό - λιγότερο από 3 ng/ml, οριακό - 3-5 ng/ml).
• επίπεδο φυλλικού οξέος στα ερυθροκύτταρα: φυσιολογική τιμή - 74-640 ng/ml;
• επίπεδο απέκκρισης οροτικού οξέος για τη διάγνωση της οροτουρίας.

Η δοκιμή δεοξυουριδίνης πραγματοποιείται για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _και φυλλικού οξέος.

Η δοκιμασία Schilling πραγματοποιείται για τον προσδιορισμό της δραστικότητας του IF και της απορρόφησης της βιταμίνης Β12 _στο έντερο.

Η δοκιμασία Schilling με χρήση ενός εμπορικού IF εκτελείται σε περίπτωση διαταραχής της απλής δοκιμασίας Schilling για τη διαφοροποίηση μεταξύ της παθολογίας της IF και μιας συγκεκριμένης δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Β12 _στον ειλεό (σύνδρομο Imerslund-Gräsbeck) ή ανεπάρκειας τρανσκοβαλαμίνης II. Σε περίπτωση επικαλυπτόμενης βακτηριακής λοίμωξης, η δοκιμασία θα πρέπει να επαναληφθεί μετά από μια σειρά αντιβακτηριακής θεραπείας (μετά από θεραπεία με τετρακυκλίνη, η δοκιμασία συνήθως επιστρέφει στο φυσιολογικό).

Διεξάγεται μελέτη της γαστρικής οξύτητας (αρχική και μετά από διέγερση με ισταμίνη), της περιεκτικότητας σε IF στο γαστρικό υγρό (συμπεριλαμβανομένης της προσθήκης υδροχλωρικού οξέος για την ανίχνευση αντισωμάτων κατά του IF στο γαστρικό υγρό) και βιοψία του γαστρικού βλεννογόνου.

Τα αντισώματα έναντι του IF και των βρεγματικών κυττάρων προσδιορίζονται στον ορό του αίματος.

Επιπλέον, προσδιορίζεται το επίπεδο της ολοτρανσκοβαλαμίνης II στον ορό του αίματος: σε περίπτωση ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _, η συγκέντρωση της ολοτρανσκοβαλαμίνης II (κοβαλαμίνη που σχετίζεται με την τρανσκοβαλαμίνη II) είναι σημαντικά χαμηλότερη από τις φυσιολογικές τιμές, η οποία προηγείται της μείωσης του επιπέδου της συνολικής κοβαλαμίνης στον ορό του αίματος.

Η συγκέντρωση του μεθυλομηλονικού οξέος και της ομοκυστεΐνης προσδιορίζεται στον ορό του αίματος και στα ούρα: σε περίπτωση ανεπάρκειας φυλλικού οξέος, η περιεκτικότητα σε μεθυλομηλονικό οξύ είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, ενώ η ομοκυστεΐνη είναι αυξημένη.

Για τη διάγνωση της συγγενούς μεθυλομαλονικής οξυουρίας, είναι δυνατός ο προσδιορισμός του μεθυλομαλονικού οξέος στο αμνιακό υγρό ή στα ούρα της εγκύου.

Διεξάγονται δοκιμές δυσαπορρόφησης.

Το κόκκινο της αλιζερίνης χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _και ανεπάρκειας φυλλικού οξέος. Κατά τη χρώση επιχρισμάτων μυελού των οστών, χρώζονται οι μεγαλοβλάστες που σχηματίζονται λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Β12 _{, όχι η ανεπάρκεια φυλλικού οξέος.}

Η απορρόφηση της βιταμίνης Β12 _{αξιολογείται} με τη δοκιμασία Schilling, η οποία χρησιμοποιεί μια ραδιενεργό βιταμίνη. Ο ασθενής λαμβάνει μια μικρή ποσότητα βιταμίνης Β12 _{επισημασμένης} με ^57Co. Στο σώμα, συνδυάζεται με τον εγγενή παράγοντα της γαστρικής έκκρισης και εισέρχεται στον τελικό ειλεό, όπου απορροφάται. Δεδομένου ότι η απορροφημένη βιταμίνη συνδέεται με πρωτεΐνες στο αίμα και τους ιστούς, κανονικά δεν απεκκρίνεται στα ούρα. Στη συνέχεια, χορηγείται παρεντερικά μια μεγάλη δόση (1000 μg ενδομυϊκά) μη ραδιενεργού βιταμίνης για να κορεστούν οι κυκλοφορούσες πρωτεΐνες που δεσμεύουν την κοβαλαμίνη (τρανσκοβαλαμίνες Ι και II) και να διασφαλιστεί η μέγιστη απέκκριση της ραδιενεργού βιταμίνης που απορροφάται από το έντερο στα ούρα. Κανονικά, το 10-35% της προηγουμένως απορροφημένης βιταμίνης εμφανίζεται στο ημερήσιο τμήμα των ούρων. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια κοβαλαμίνης, απεκκρίνεται λιγότερο από το 3% της χορηγούμενης δόσης. Η συσχέτιση της δυσαπορρόφησης της βιταμίνης με την απουσία εγγενούς παράγοντα μπορεί να επιβεβαιωθεί με μια τροποποιημένη δοκιμασία Schilling: η ραδιενεργός βιταμίνη χορηγείται μαζί με 30 mg εγγενούς παράγοντα. Εάν η δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Β12 _{προκαλείται} από την απουσία ενδογενούς παράγοντα, η ραδιενεργός βιταμίνη απορροφάται σε επαρκείς ποσότητες και απεκκρίνεται στα ούρα. Από την άλλη πλευρά, εάν η δυσαπορρόφηση της βιταμίνης οφείλεται σε ανωμαλία των ζωνών υποδοχέα στον ειλεό ή σε άλλες αιτίες που σχετίζονται με το έντερο, οι διαδικασίες απορρόφησης της βιταμίνης δεν ομαλοποιούνται μετά την εισαγωγή του ενδογενούς παράγοντα. Εάν η διαταραχή απορρόφησης δεν αντισταθμιστεί, η δοκιμή μπορεί να επαναληφθεί μετά από μια αγωγή αντιβιοτικών ευρέος φάσματος (καταστολή της βακτηριακής υπερανάπτυξης) και επακόλουθη χρήση παγκρεατικών ενζύμων (διόρθωση της παγκρεατικής ανεπάρκειας). Η δοκιμή Schilling είναι ενδεικτική μόνο με προσεκτική συλλογή ούρων. Η δοκιμή Schilling για την ανίχνευση δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Β12 _δεν χρησιμοποιείται σε παιδιά, καθώς περιλαμβάνει την εισαγωγή ενός ραδιενεργού φαρμάκου στον οργανισμό.

Για να αποκλειστεί η δυσαπορρόφηση του φυλλικού οξέος, πραγματοποιείται η ακόλουθη εξέταση: ο ασθενής λαμβάνει από το στόμα 5 mg πτεροϋλογλουταμινικού οξέος, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του επιπέδου του φυλλικού οξέος στα 100 ng/ml εντός μίας ώρας. Εάν το επίπεδο του φυλλικού οξέος στον ορό του αίματος δεν αυξηθεί, η δυσαπορρόφηση του φυλλικού οξέος θεωρείται αποδεδειγμένη.

Σχέδιο εξέτασης για ασθενή με μεγαλοβλαστική αναιμία

1. Εξετάσεις που επιβεβαιώνουν την παρουσία μεγαλοβλαστικής αναιμίας.
   1. Κλινική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων και των μορφολογικών χαρακτηριστικών των ερυθροκυττάρων.
   2. Βιοχημική εξέταση αίματος, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού της χολερυθρίνης και των κλασμάτων της, του σιδήρου ορού.
   3. Μυελογράφημα.
2. Δοκιμές για την αποσαφήνιση παραλλαγών μεγαλοβλαστικής αναιμίας.
   1. Μορφολογική εξέταση επιχρισμάτων μυελού των οστών χρωματισμένων με ερυθρό αλισερίνης.
   2. Ειδικές μέθοδοι:
      1. προσδιορισμός της συγκέντρωσης βιταμίνης Β12 _στον ορό του αίματος.
      2. προσδιορισμός της συγκέντρωσης φολικού οξέος στον ορό του αίματος και στα ερυθροκύτταρα.
      3. επίπεδο μεθυλομαλονικού οξέος που απεκκρίνεται στα ούρα·
      4. επίπεδο ουρικής απέκκρισης φορμι-γλουταμινικού οξέος.
3. Γενική κλινική εξέταση για τη διευκρίνιση της αιτίας της αναιμίας: εξετάσεις ούρων και κοπράνων, ενδοσκοπική εξέταση, προσδιορισμός της έκκρισης γαστρικού υγρού, ακτινογραφία και μορφολογική (κατά την ένδειξη) εξέταση του γαστρεντερικού σωλήνα, εξειδικευμένες εξετάσεις, όλες οι εξετάσεις σύμφωνα με τις ατομικές ενδείξεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]