Διάγνωση λεμφοσχισοκυττάρωσης

Από τα εργαστηριακά χαρακτηριστικά της λεμφο-ιστιοκυττάρωσης, τα σημαντικότερα είναι: αλλαγές στο πρότυπο του περιφερικού αίματος, μερικές βιοχημικές παραμέτρους και μέτρια πλειοκυττάρωση του λεμφοκυτταρικού-μονοκυτταρικού υγρού. Η συχνότερα ανιχνευμένη αναιμία και θρομβοπενία. Η αναιμία είναι συνήθως κανονιοκυτταρική, με ανεπαρκή δικτυοκυττάρωση, λόγω της ενδομυελικής καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων και της ανασταλτικής επίδρασης του TNF. Η θρομβοπενία είναι ένα πιο διαγνωστικά σημαντικό στοιχείο, επιτρέποντας την αξιολόγηση του βαθμού δραστηριότητας του συνδρόμου και της δραστηριότητας της θεραπείας. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων μπορεί να είναι διαφορετικός, αλλά βρέχει συχνότερα λευκοπενία με επίπεδο ουδετερόφιλων μικρότερο από 1.000 ανά μL. Τα τυπικά λεμφοκύτταρα με υπερβασόφιλο κυτταρόπλασμα βρίσκονται συχνά στη λευκοκυτταρική φόρμουλα.

Η κυτταροπενία περιφερικού αίματος συνήθως δεν συσχετίζεται με υποκυτταρικότητα ή δυσπλασία του μυελού των οστών. Αντίθετα, ο μυελός των οστών είναι πλούσιος σε κυτταρικά στοιχεία, εξαιρώντας τα τελευταία στάδια της νόσου. Σύμφωνα με τον G.Janka, τα 2/3 των 65 ασθενών δεν παρουσιάζουν αλλαγές στον μυελό των οστών ή υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές χωρίς διακοπή της ωρίμανσης και της υποκυτταρικότητας. Το φαινόμενο της αιμοφαγοκυττάρωσης δεν ανιχνεύεται σε όλους τους ασθενείς και συχνά μόνο επαναλαμβανόμενες μελέτες του μυελού των οστών και άλλων προσβεβλημένων οργάνων μπορούν να ανιχνεύσουν αιμοφαγοκύτταρα.

Οι αλλαγές στη βιοχημική σύνθεση του αίματος είναι πιο ποικίλες. Οι κυρίαρχες μεταξύ τους είναι οι δείκτες που χαρακτηρίζουν διαταραχές του μεταβολισμού του λίπους και της ηπατικής λειτουργίας. Έτσι, Κατάχρηση lipometabolism αποκάλυψε σε 90-100% των ασθενών με υπερλιπιδαιμία αποδεικνύεται από την αύξηση των τριγλυκεριδίων αγώνα, αυξημένη prelipoproteidov πολύ χαμηλής πυκνότητας κλάσμα IV ή V τύπου και μειωμένη λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας, με πιθανώς σχετίζεται με την αναστολή της λιποπρωτεΐνης λιπάσης TMF σύνθεση είναι αναγκαία για την εφαρμογή λιπιδικής υδρόλυσης τριγλυκεριδίων. Τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων είναι ένα αξιόπιστο μέτρο της δραστηριότητας της νόσου.

Η συχνότητα της υπερτρυγχαρνασαιμίας (5-10 φορές η υπέρβαση του προτύπου) και η υπερχολερυθριναιμία (μέχρι 20 πρότυπα) αυξάνονται καθώς προχωρά η ασθένεια, ανιχνεύονται στο 30-90% των παιδιών. Συχνά υπάρχουν τέτοιες κοινές αλλαγές που χαρακτηρίζουν διάφορες φλεγμονώδεις διεργασίες, όπως αυξημένα επίπεδα φερριτίνης, γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), υποναγρεμμίας και υποπρωτεϊναιμίας / υποαλβουμιναιμίας.

Από τους δείκτες του συστήματος αιμόστασης, η μείωση του επιπέδου του ινωδογόνου που ανιχνεύτηκε στα πρώτα στάδια της νόσου σε 74-83% των παιδιών είναι διαγνωστικά σημαντική. Πιθανώς η υποφρινογενεμία σχετίζεται με αυξημένη παραγωγή ενεργοποιητών πλασμινογόνου από μακροφάγα. Ταυτόχρονα, οι παραβιάσεις στις παραμέτρους του coagulogram, οι οποίες επιτρέπουν την υποψία DIC ή η έλλειψη παραγόντων του συμπλέγματος προθρομβίνης, συνήθως δεν ανιχνεύονται. Το αιμορραγικό σύνδρομο σε αιμοφαγοκυτταρική λεμφοιστεοκυττάρωση προκαλείται από θρομβοκυτταροπενία και υποφρινογενεμία.

Οι ανοσολογικές διαταραχές αντιπροσωπεύονται από τη μείωση της δραστικότητας της κυτταρικής κυτταροτοξικότητας, κυρίως λόγω της μείωσης της δραστικότητας των κυττάρων ΝΚ. Κατά τη διάρκεια της ύφεσης, η λειτουργία τους μπορεί να είναι μερικώς ομαλοποιημένη, αλλά αποκαθίσταται πλήρως μόνο μετά την ΤΚΜ. Στην ενεργή φάση της νόσου, προσδιορίζεται ένας αυξημένος αριθμός ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων (CD25 + HLA-DR +) και κυτοκινών (IFNy, TNF, διαλυτοί υποδοχείς IL-2, 1L-J, C-6).

Παθολογικές αλλαγές

Το μορφολογικό υπόστρωμα της λεμφοϊστιοκύτωσης είναι η διάχυτη λεμφοισιτιοκυτταρική διήθηση με αιμοφαγοκυττάρωση, κυρίως στον μυελό των οστών, τον σπλήνα, τους λεμφαδένες, το ΚΝΣ, το ήπαρ, τον θύμο αδένα.

Τα ιστιοκύτταρα φέρουν τους δείκτες των ώριμων συνηθισμένων μακροφάγων και δεν έχουν κυτταρολογικά σημάδια κακοήθειας και αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα. Η αιμοφαγοκυττάρωση είναι ένα μείζον, αλλά μη ειδικό, παθολογικό μορφολογικό σύμπτωμα της αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης. Η ιστοπαθολογική εκτίμηση είναι δύσκολη σε 30-50% των ασθενών λόγω της απουσίας αιμοφαγοκυττάρωσης στα αρχικά στάδια της νόσου ή της εξαφάνισής της υπό την επίδραση της θεραπείας. Μερικοί συγγραφείς συσχετίζουν το βαθμό λεμφοισιτοκυτταρικής διήθησης και την παρουσία αιμοφαγοκυττάρωσης με την ανάπτυξη του ασθενούς και τη διάρκεια της νόσου.

Κατά κανόνα, δεδομένης της παρουσίας κυτταροπενίας και σπληνομεγαλίας, τα οποία είναι υποχρεωτικά σημάδια αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης, ο μυελός των οστών εξετάζεται έγκαιρα. Κατά τη διάρκεια της αρχικής εξέτασης του μυελού των οστών, η αιματοφαγίαση εντοπίζεται μόνο στο 30-50% των ασθενών. Η διεξαγωγή βιοψίας τρεφίνας με αρνητικά αποτελέσματα της παρακέντησης μυελού των οστών είναι υποχρεωτική, αλλά οι διαγνωστικές της δυνατότητες είναι επίσης περιορισμένες. Στα "προχωρημένα" στάδια της νόσου, η κυτταρικότητα του μυελού των οστών μειώνεται αισθητά, γεγονός που μπορεί να ερμηνευθεί λανθασμένα υπέρ των αναγεννητικών ασθενειών αίματος ή να ληφθεί ως παρενέργεια της χημειοθεραπείας.

Hemophagocytosis σπάνια ανιχνεύεται σε λεμφαδένα, εκτός από τα μετέπειτα στάδια της νόσου. Διαγνωστικές ικανότητες της μορφολογική μελέτη του ήπατος είναι αρκετά περιορισμένες: hemophagocytosis ανιχνεύεται σπάνια, πολλαπλασιασμός των κυττάρων Kupffer είναι μέτρια, αλλά η συνολική ιστολογία μοιάζει χρόνια εμμένουσα ηπατίτιδα, η παρουσία άλλων εκδηλώσεων της νόσου, μπορεί να αποτελέσει ένα σημαντικό πρόσθετο κριτήριο hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση. Hemophagocytic δραστηριότητα σχεδόν πάντα μου σπλήνα, αλλά λόγω τεχνικών δυσκολιών σπλήνα βιοψία γίνεται πολύ σπάνια.

Με αρκετά φωτεινά και συχνά νευρολογικά συμπτώματα, η μορφολογική του βάση συνήθως αντιπροσωπεύεται από λεμφοισιτιοκυτταρική διήθηση των μηνιγγιών και της εγκεφαλικής ουσίας. Από μόνη της, στερείται συγκεκριμένων σημείων. Η αιμοφαγοκυττάρωση δεν είναι πάντα έντονη · σε σοβαρές περιπτώσεις, πολλαπλές εστίες νέκρωσης της εγκεφαλικής ουσίας βρίσκονται χωρίς έντονη αγγειακή απόφραξη.

Σε άλλα όργανα, η εικόνα της αιμοφαγοκυττάρωσης σπάνια ανιχνεύεται.

[1], [2], [3], [4]

Διαγνωστικά

Όπως αποδείχθηκε παραπάνω, είναι εξαιρετικά δύσκολο να αντικειμενοποιηθεί η εικαζόμενη διάγνωση αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης. Η δυσκολία διάγνωσης συνδέεται με έλλειψη συγκεκριμένων κλινικών και εργαστηριακών συμπτωμάτων. Η καθιέρωση μιας διάγνωσης απαιτεί σχολαστική και ολοκληρωμένη αξιολόγηση όλων των αναμνηστικών, κλινικών, εργαστηριακών και μορφολογικών δεδομένων.

Λόγω της απουσίας παθογνωμονικών σημείων της νόσου, η Διεθνής Εταιρεία Μελέτης Ιστιοκυτταρικών Ασθενειών πρότεινε τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια (1991).

Διαγνωστικά κριτήρια για την αιμοφαγοκυτταρική λεμφο-ιστιοκυττάρωση, 1991.

Κλινικά κριτήρια:

1. Πυρετός άνω των 7 ημερών άνω των> 38,5 μοίρες.
2. Σπληνομεγαλία 3 και άνω, δείτε από την άκρη του τοξοειδούς τόξου.

Εργαστηριακά κριτήρια:

1. 1. Οι κυτταροπενίες του περιφερικού αίματος με βλάβες για τουλάχιστον 2 εν απουσία μικροβίων ή gipokletochnosti μυελοδυσπλαστικό αλλαγές στον μυελό των οστών: (αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 90 g / L, αιμοπετάλια λιγότερα από 100 × 10 ⁹ / L, ουδετερόφιλα λιγότερο από 1,0 × 10 ⁹ / L).
2. 2. Υπερτριγλυβεριαιμία και / ή υποφρινογενεμία (τριγλυκεριδαιμία> 2,0 mmol / l, ινωδογόνο <1,5 g / l).

Ιστοπαθολογικά κριτήρια:

1. Αιμοφαγοκυττάρωση στον μυελό των οστών, τον σπλήνα ή τους λεμφαδένες.
2. Δεν υπάρχουν ενδείξεις κακοήθειας.

Σημείωση: Η διάγνωση της οικογενής αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιόκωσης διαπιστώνεται μόνο με οικογενειακό ιστορικό ή με σχετικούς γάμους.

Σχόλια: όπως μπορεί να χρησιμοποιηθεί πρόσθετα κριτήρια υπό την παρουσία πλειοκυττάρωσης σε μονοπύρηνα φύση CSF, ιστολογική εικόνα στο ήπαρ από το είδος της χρόνιας επίμονη ηπατίτιδα και μειωμένη δραστηριότητα των φυσικών κυττάρων φονέων. Άλλα κλινικά και εργαστηριακά σημεία, τα οποία μαζί με το υπόλοιπο των συμπτωμάτων μπορεί να υποδεικνύει την διάγνωση της hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση ακόλουθα: νευρολογικά συμπτώματα του τύπου μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, λεμφαδενοπάθεια, ίκτερος, εξάνθημα, αυξημένα ηπατικά ένζυμα, giperferritinemiya, hypoproteinemia, υπονατριαιμία. Εάν δεν εντοπιστούν εκδηλώσεις αιμοφαγοκυττάρωσης, είναι απαραίτητο να συνεχιστεί η αναζήτηση μορφολογικής επιβεβαίωσης. Η εμπειρία έχει δείξει ότι εάν η παρακέντηση ή / και του μυελού των οστών trepanobiolsiya διαγνωστικότητας δεν χρειάζεται να περάσουν μια βιοψία παρακέντησης άλλου οργάνου (σπλήνα ή λεμφαδένα), καθώς και για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση δικαιολογείται επανεξέταση του μυελού των οστών.

Σύμφωνα με αυτές τις διαγνωστικά κριτήρια για πρωτογενή διάγνωση hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση πρέπει να έχει ένα 5 κριτήρια: πυρετός, κυτταροπενία (2-m της 3 γραμμές), σπληνομεγαλία, υπερτριγλυκεριδαιμία, και / ή gipofibrinogenemia και hemophagocytosis. Για να επιβεβαιωθεί η οικογενειακή μορφή της νόσου, απαιτείται θετικό οικογενειακό ιστορικό ή σχετικός γάμος.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Διαφορική διάγνωση

Η ποικιλία των ασθενειών που διαφοροποιούνται με την αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύτωση είναι αρκετά μεγάλη. Αυτές είναι ιογενείς λοιμώξεις, βακτηριακές λοιμώξεις, λεϊσμανίαση, αιματολογικές παθήσεις - αιμολυτική και απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια. Η αιματοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκύτωση μπορεί επίσης να εμφανιστεί υπό το πρόσχημα των σοβαρών αλλοιώσεων του ΚΝΣ.

Στη διαφορική διάγνωση με άλλες gistiotsitozaii kpassov πιο αξιοσημείωτο επιλογή Ιστιοκύττωση των κυττάρων Langerhans που ρέει με τη συμμετοχή πολλαπλών συστημάτων. Όπως και με hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση, και σε ένα Multi έκδοση hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση άρρωστα παιδιά βρέφη και μικρά iozrasta αλλά hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση πάντα otsutsvuet οικογενειακό ιστορικό. Από κλινικές διαφορές είναι πιο χαρακτηριστικές αλλοιώσεις οστού με hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση, η οποία ποτέ δεν συμβαίνουν σε hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση και ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα {ο τύπος της σμηγματόρροιας), η οποία επίσης δεν συμβαίνει όταν λεμφοϊστιοκύττωση. νόσο του ΚΝΣ, η οποία εμφανίζεται στο 80% των περιπτώσεων με hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση, είναι εξαιρετικά σπάνια με hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση. Μία από τις σημαντικότερες διαφορές στο PGLG και το GCR είναι τα μορφολογικά και ανοσοϊστοχημικά χαρακτηριστικά. Το διήθημα στη hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση διαθέσιμο μονοκλωνικό πολλαπλασιασμό των TC, χωρίς πρόσμιξη λεμφοκύτταρα και ιστιοκύτταρα, καθώς και τα σημάδια της ατροφίας και λεμφοειδών hemophagocytosis. Τα κύτταρα περιέχουν CDla αντιγόνο, πρωτεΐνη S-100, κόκκους Bnrbek.

[14], [15],