Θεραπεία της λεμφογλυφοειδοπάθειας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ασθένεια είναι μοιραία, σε μια από τις πρώτες έρευνες της hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση, ανέφερε ότι το μέσο προσδόκιμο ζωής μετά την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων της νόσου είναι περίπου 6-8 εβδομάδες. Πριν από την εισαγωγή σύγχρονων πρωτοκόλλων χημειο- και ανοσοκατασταλτικής θεραπείας και TCM / TSCA, το μέσο προσδόκιμο ζωής ήταν 2-3 μήνες.

Σύμφωνα με τον Γ Janka, παρουσιάζεται σε μία κριτική λογοτεχνίας το 1983 έτους, 40 από τους 101 ασθενείς που έχασαν τη ζωή τους μέσα στον πρώτο μήνα της νόσου, ένα άλλο 20 στο δεύτερο μήνα της νόσου, μόνο το 12% των ασθενών που επέζησαν περισσότερο από έξι μήνες, 3 επέζησε μόνο ένα μωρό.

Η πρώτη πραγματική θεραπευτική επιτυχία με την εφαρμογή hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση υποβλήθηκε επιποδοφυλλοτοξίνη VP16-213 (VP-16) σε 2 παιδιά, το οποίο επέτρεψε να ληφθεί πλήρης ύφεση (1980). Ωστόσο, στο μέλλον, και τα δύο παιδιά ανέπτυξαν μια υποτροπή της βλάβης του ΚΝΣ, η οποία κατέληξε σε θανατηφόρο έκβαση μετά από 6 μήνες και 2 χρόνια μετά τη διάγνωση. Προχωρώντας από το γεγονός ότι το VP-16 δεν διεισδύει στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Α. Fischeretal. το 1985, συνδυασμένη θεραπεία με τέσσερα παιδιά VP-16, στεροειδή σε συνδυασμό με ενδορραχιαία χορήγηση μεθοτρεξάτης ή κρανιακή ακτινοβολία. Και τα τέσσερα παιδιά κατά τη στιγμή της δημοσίευσης ήταν σε ύφεση με μια καταστροφή 13-27 μηνών.

Το θέμα της συζήτησης είναι η χρήση μεγάλων δόσεων των παραγώγων επιποδοφυλλοτοξίνης, λόγω της δυνατότητας της ανάπτυξης των δευτερογενείς όγκους, αλλά μέχρι στιγμής στη βιβλιογραφία, υπάρχει μόνο μία έκθεση σχετικά με την ανάπτυξη των μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου (MDS) σε ένα παιδί με πρωτογενή λεμφοϊστιοκύττωση hemophagocytic, αποκτώντας ένα σύνολο 6.9 g / μ2 ετοποσίδης χορηγούμενα ενδοφλεβίως και 13 6 g / m2 από το στόμα, και 3,4 g / m ² τενιποσίδη. Επιπλέον, ο κίνδυνος θανάτου από hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση πολύ μεγαλύτερη ευκαιρία να λάβουν περαιτέρω δευτερογενείς όγκους, έτσι ώστε η βασική θεραπεία για λεμφοϊστιοκύττωση είναι ετοποσίδη.

Το 1993 godu JL Stephan ανέφεραν την επιτυχή χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων angitimotsitarnogo σφαιρίνη {ATG) και κυκλοσπορίνη Α - ασθενείς με πρωτοπαθή λεμφοϊστιοκύττωση. Σε 5 από τα 6 παιδιά που έλαβαν ATG και κυκλοσπορίνη Α, ελήφθη ύφεση, ένας ασθενής πέθανε από σοβαρή προοδευτική βλάβη του ΚΝΣ. Περαιτέρω βελτίωση των πρωτοκόλλων θεραπείας συσχετίστηκε με την συμπερίληψη αυτών των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων - κυκλοσπορίνη και ATG, συμπεριλαμβανομένου του τελευταίου - ως ένα από τα συστατικά (μαζί με βουσουλφάνη και κυκλοφωσφαμίδη) αγωγής προετοιμασίας pretransplantation.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, παρά την μεγαλύτερη πιθανότητα επίτευξης κλινική ύφεση χρησιμοποιώντας ένα συνδυασμό της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, αποθηκεύονται πάντοτε ξεχωριστές βιολογικές ή κλινικά συμπτώματα της νόσου (ηπατοτοξικότητα ή σπληνομεγαλία, αναιμία, υπερτριγλυκεριδαιμία, μειωμένη δραστικότητα ΝΚ-κυττάρων, αυξημένα επίπεδα ενεργοποιημένων λεμφοκυττάρων στο αίμα και άλλες .), το οποίο δεν επιτρέπει να μιλάμε για πλήρη και μερική διαγραφή μόνον της hemophagocytic λεμφοϊστιοκύττωση. Η μόνη ριζική θεραπευτική μέθοδος είναι μια μεταμόσχευση μυελού των οστών από έναν αλλογενή δότη.

Επί του παρόντος, για να προκληθεί ύφεση του πρωτογενούς λεμφοϊστιοκύττωση hemophagocytic εξυπηρετεί δύο θεραπευτικές επιλογές: HLH-94 πρωτόκολλο που αποτελείται από ετοποσίδη, δεξαμεθαζόνη, κυκλοσπορίνη Α και ενδοραχιαία μεθοτρεξάτη ή το πρωτόκολλο που προτάθηκε το 1997 godu Ν Oabado από το νοσοκομείο Necker, Παρίσι (πρωτόκολλο που συνιστάται ESID / ομάδα εργασίας EBMT), η οποία περιλαμβάνει metilprednieolon, κυκλοσπορίνη Α, ATG και ενδοραχιαία μεθοτρεξάτη και depomedrol. Αμφότερα τα πρωτόκολλα συνεπάγεται επακόλουθη σύνδεση αλλογενή ΒΜΤ / GSK από συγγενικά ή αναπληρωματικό συμβατή - που σχετίζονται με ασύμβατα ή συμβατό άσχετες - δότη.

Πρωτόκολλο για τη θεραπεία της HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Από τη στιγμή της διάγνωσης:

1. Μεθυλπρεδνιζολόνη:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d για 2 ενέσεις (48 ώρες).
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 ώρες).
• d 4: 2 mg / kg / d,
• τότε μια σταδιακή μείωση μέχρι την ακύρωση αν υπάρχει έλεγχος ασθένειας (μέσα σε 1 μήνα).

2. ACA κουνελιού:

• 10 mg / kg / ημέρα ημερησίως για 5 ημέρες.
• με τη μορφή ενδοφλέβιας έγχυσης για 6-8 ώρες (50 ml γλυκόζης 5% ανά 25 mg ATG), αρχίζοντας από το D1.

3. Κυκλοσπορίνη Α:

• αρχίζοντας 48-72 ώρες μετά την έναρξη της ATG.
• 3 mg / kg / ημέρα με τη μορφή μακροχρόνιας ενδοφλέβιας έγχυσης πριν φθάσουν στο επίπεδο κυκλοσποριναιμίας 200 ng / ml. θεραπεία κάθε φορά - όποτε είναι δυνατόν.

4. Ενδοθηλιακό MTX:

Δόσεις: Ηλικία:

6 mg / 0-1 έτη

8 mg / 1-2 έτη

10 mg / 2-3 χρόνια

12 mg / 3 έτη

+ Depomedrol 20 mg ή dexa ανάλογα με την περίπτωση. δοσολογία

4. Τρόπος ενδορραχιαίας θεραπείας:

• με συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος:
  • 2 φορές την εβδομάδα για 2 εβδομάδες
  • 1 φορά την εβδομάδα για 1 εβδομάδα
  • Περαιτέρω - να προσαρμοστούν ανάλογα με την απάντηση: κατά κανόνα, 1 φορά την εβδομάδα μέχρι το TGSK?
• ελλείψει εμπλοκής του ΚΝΣ:
  • 1 κάθε 6 εβδομάδες, μέχρι το TSCC
  • Η ενδορραχιαία θεραπεία ακυρώνεται εάν δεν προγραμματιστεί το TSCC στο εγγύς μέλλον.
  • Δεν υπάρχουν περισσότερες από 8 ενέσεις IT.

Το 2002, η Διεθνής Εταιρεία για τη Μελέτη Ιστιοκυτταρικών Νόσων συνοψίζει τα αποτελέσματα του πρωτοκόλλου. Σε 88 από τους 113 ασθενείς που αναλύθηκαν, η θεραπεία ήταν αποτελεσματική: οι ασθενείς επιβίωσαν έως ότου εκτελέστηκε το TSCT ή παρέμεινε σε ύφεση τη στιγμή της τελευταίας παρατήρησης. Εντυπωσιακά στοιχεία δημοσιεύθηκαν το 2006 από τους Chardin M et al. (Γαλλική ερευνητική ομάδα με επικεφαλής τον Α Fischer από το νοσοκομείο Necker-Enfants Μαλάδες), σχετικά με τα αποτελέσματα της ανάλυσης των 48 ασθενών μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων GLG τόσο από σχετική και εναλλακτικό δότη, που πραγματοποιήθηκε στο κέντρο τους. Η συνολική επιβίωση ήταν 58,5% (διάμεση παρακολούθηση 5,8 ετών, μέγιστη παρακολούθηση είναι 20 έτη). Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι ασθενείς στην ενεργό φάση της νόσου που λαμβάνουν HSCT από haploidentical δότη, έχουν χειρότερη πρόγνωση, δεδομένου ότι υπό αυτές τις συνθήκες HLH συνδέονται με μεγαλύτερη συχνότητα της απόρριψης μοσχεύματος. Δώδεκα ασθενείς έλαβαν 2 μεταμοσχεύσεις λόγω απόρριψης (n = 7) ή δευτερογενή απώλεια του μοσχεύματος, με αποτέλεσμα την επανάληψη της GLH (n <5). Σταθερή ύφεση επιτεύχθηκε σε όλους τους ασθενείς με χιμαιρικό δότη> 20% (από λευκοκύτταρα). Νωρίτερα επίσης επανειλημμένα τονίσει ότι για ασθενείς με HLH {αντίθεση με τις περισσότερες άλλες ενδείξεις για SCT) αναμιγνύονται χιμαιρισμός είναι επαρκής για τη διατήρηση ύφεση και μη ανανέωση του συνδρόμου ενεργοποίησης λεμφοκυττάρων / μακροφάγων. Όσον αφορά τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από TSCC, μόνο 2 από τους 28 επιζώντες ασθενείς (7%) έχουν νευρωνικές νευρολογικές διαταραχές. Αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει την κρίση του ιατρού ότι η SCT είναι μέχρι σήμερα η μόνη ρίζα μέθοδος θεραπείας HLH, ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία ενός «ιδανικό», δηλαδή το HLA-συμφωνημένα συγγενείς δότες.