Διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η έγκαιρη διάγνωση της παγκρεατίτιδας βασίζεται στη σύνθετη χρήση εργαστηριακών και οργανικών ερευνητικών μεθόδων τόσο κατά τη διάρκεια μιας κρίσης πόνου όσο και κατά τη διάρκεια περαιτέρω παρατήρησης, προκειμένου να διευκρινιστεί η αιτιολογία, το στάδιο της νόσου, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του οργάνου, η κατάσταση του συστήματος αγωγών, ο βαθμός διαταραχής της εξωτερικής και εσωτερικής εκκριτικής λειτουργίας, η διάγνωση επιπλοκών, η αξιολόγηση της κατάστασης των παρακείμενων πεπτικών οργάνων και η επιλογή αποτελεσματικών τακτικών θεραπείας.

Αναμνησία

Η αναμνησία περιλαμβάνει ανάλυση των αναπτυξιακών χαρακτηριστικών του παιδιού σε διαφορετικές περιόδους ζωής, της θρεπτικής κατάστασης, της κληρονομικότητας και του χρόνου εμφάνισης των πρώιμων συμπτωμάτων της νόσου.

Σωματική εξέταση

Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η τροφική κατάσταση του ασθενούς, τα κλινικά συμπτώματα της νόσου και η φύση των κοπράνων.

Εργαστηριακή έρευνα

• Βιοχημεία αίματος:
  • δραστικότητα αμυλάσης, λιπάσης, θρυψίνης στον ορό του αίματος.
  • περιεκτικότητα σε κρεατινίνη, ουρία, γλυκόζη και ασβέστιο·
  • δραστικότητα τρανσαμινασών, αλκαλικής φωσφατάσης, γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης, συγκέντρωση πρωτεϊνών οξείας φάσης
  • περιεκτικότητα σε ινσουλίνη, C-πεπτίδιο, γλυκαγόνη.
• Κλινική εξέταση αίματος.
• Κλινική ανάλυση ούρων (αμυλάση, λιπάση, δραστικότητα γλυκόζης).

Η αυξημένη συγκέντρωση αμυλάσης, λιπάσης, θρυψίνης και των αναστολέων της στον ορό του αίματος, καθώς και αμυλάσης, λιπάσης στα ούρα αντανακλά τη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας στο πάγκρεας και υποδηλώνει παγκρεατίτιδα. Η αμυλάση περιλαμβάνεται στην ομάδα των δεικτών ενζύμων. Το επίπεδο αμυλασαιμίας σε υγιή παιδιά είναι μια σταθερή τιμή. Ο δείκτης δραστηριότητας αμυλάσης διατηρείται με νεφρική και εξωνεφρική αποβολή του ενζύμου, πρακτικά δεν εξαρτάται από τη λειτουργική κατάσταση άλλων οργάνων που παράγουν ένζυμα. Ο προσδιορισμός της δραστηριότητας αμυλάσης στα ούρα είναι μια ενημερωτική και βολική δοκιμασία διαλογής για παγκρεατικές παθήσεις. Μια μακροχρόνια καταγεγραμμένη αύξηση της δραστηριότητας αμυλάσης στα ούρα, ακόμη και στο πλαίσιο της φυσιολογικής συγκέντρωσης ενζύμου στο αίμα, μπορεί να υποδηλώνει μια περίπλοκη πορεία χρόνιας παγκρεατίτιδας ή σχηματισμό ψευδούς κύστης. Στην οξεία παγκρεατίτιδα, η περιεκτικότητα σε αμυλάση στο αίμα και τα ούρα αυξάνεται κατά 10 φορές ή περισσότερο. Η συχνότητα ανίχνευσης υπερφερμεναιμίας εξαρτάται από τη φάση της νόσου και τον χρόνο εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο. Η μελέτη των ισοενζύμων αμυλάσης είναι ενημερωτική, ειδικά με φυσιολογική συνολική δραστηριότητα αμυλάσης.

Η φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη ενζυμική δραστηριότητα στο αίμα και τα ούρα των ασθενών δεν αποκλείει μια χρόνια διεργασία στο πάγκρεας. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται προκλητικές δοκιμασίες για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας: η δραστηριότητα των ενζύμων ορού εξετάζεται με άδειο στομάχι και μετά από διέγερση. Η υπερζυμωματαιμία ("φαινόμενο αποφυγής") μετά την εισαγωγή ερεθιστικών ουσιών μπορεί να υποδηλώνει μια παθολογική διαδικασία στον αδένα ή μια απόφραξη στην εκροή του παγκρεατικού υγρού. Έχει αποδειχθεί ότι η υψηλή διαγνωστική πληροφοριακή περιεκτικότητα της μελέτης της δραστηριότητας της ελαστάσης στο αίμα αυξάνεται νωρίτερα και επιμένει περισσότερο από τις αλλαγές στη δραστηριότητα άλλων παγκρεατικών ενζύμων.

Η εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από αύξηση του ουδέτερου λίπους (στεατόρροια) και των άπεπτων μυϊκών ινών (κρεατόρροια) στην μικροσκοπική εξέταση ενός κοπρανώδους επιχρίσματος. Σε ήπιες περιπτώσεις παγκρεατικής βλάβης, το συμπρόγραμμα μπορεί να μην αλλάξει.

Επί του παρόντος, ο προσδιορισμός της ελαστάσης-1 στα κόπρανα χρησιμοποιείται ευρέως, περιλαμβανόμενος στην ομάδα των τυπικών μεθόδων για την εξέταση του παγκρέατος. Η ελαστάση-1 δεν καταστρέφεται κατά τη διέλευση από το έντερο, αυτός ο δείκτης δεν επηρεάζεται από τη λήψη παγκρεατικών ενζύμων. Η μέθοδος ανοσοδοκιμασίας ενζύμων για τη διάγνωση της ελαστάσης-1 είναι πιο ενημερωτική, ιδιαίτερα ειδική (93%) και επιτρέπει την αξιολόγηση του βαθμού εξασθένησης της εξωκρινούς λειτουργίας. Η περιεκτικότητα σε ελαστάση-1 είναι κανονικά 200-550 μg/g κοπράνων, με μέτρια εξωκρινή ανεπάρκεια 100-200 μg/g. Με σοβαρό βαθμό - λιγότερο από 100 μg/g.

Λειτουργικές μέθοδοι εξέτασης του παγκρέατος

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη μελέτη της κατάστασης του αδένα ανήκει σε λειτουργικές μεθόδους, οι οποίες συνήθως χρησιμοποιούν άμεσες δοκιμές για την αξιολόγηση της εξωτερικής έκκρισης. Άμεσες μέθοδοι για τη μελέτη της παγκρεατικής έκκρισης - προσδιορισμός της συγκέντρωσης παγκρεατικών ενζύμων, διττανθρακικών αλάτων στην δωδεκαδακτυλική έκκριση ή στο παγκρεατικό υγρό υπό βασικές συνθήκες (με άδειο στομάχι) και μετά την εισαγωγή διαφόρων διεγερτικών, που σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την εφεδρική ικανότητα του οργάνου.

Η πιο ολοκληρωμένη εικόνα της εξωκρινούς δραστηριότητας του παγκρέατος δίνεται από μια μελέτη με εντερικές ορμόνες (διεγερτικά έκκρισης) σεκρετίνη (1 U/kg) και παγκρεοζυμίνη (1 U/kg). Η δοκιμασία σεκρετίνης-παγκρεοζυμίνης είναι το «χρυσό πρότυπο» για τη διάγνωση της παγκρεατικής παθολογίας, απαραίτητο για την επαλήθευση της διάγνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας.

Οι διαταραχές της εκκριτικής λειτουργίας μπορούν να χαρακτηριστούν από 3 παθολογικούς τύπους παγκρεατικής έκκρισης:

• υπερεκκριτικός τύπος - αύξηση της συγκέντρωσης των παγκρεατικών ενζύμων με φυσιολογικό ή αυξημένο όγκο έκκρισης και περιεκτικότητα σε διττανθρακικά. Εμφανίζεται κατά την έξαρση της παγκρεατίτιδας, αντανακλά τις αρχικές επιφανειακές φλεγμονώδεις αλλαγές στο πάγκρεας που σχετίζονται με την υπερλειτουργία των ακινικών κυττάρων.
• υποεκκριτικός τύπος - μειωμένη ενζυμική δραστηριότητα σε σχέση με τον φυσιολογικό ή μειωμένο όγκο χυμού και διττανθρακικών, υποδεικνύοντας ποιοτική ανεπάρκεια της παγκρεατικής έκκρισης. Συχνά εμφανίζεται σε χρόνια παγκρεατίτιδα, που εμφανίζεται με ινώδεις αλλαγές στο όργανο.
• αποφρακτικού τύπου - μείωση της ποσότητας του παγκρεατικού υγρού με οποιαδήποτε περιεκτικότητα σε ένζυμα και διττανθρακικά. Αυτός ο τύπος έκκρισης εμφανίζεται με απόφραξη των παγκρεατικών πόρων (στενωτική θηλίτιδα, δωδεκαδακτυλίτιδα, σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi, χοληδοχολιθίαση, απόφραξη της αμπούλας του Vater, ανωμαλίες των πόρων, κ.λπ.).

Οι δύο πρώτοι τύποι μπορούν να θεωρηθούν ως μεταβατικοί, αντανακλώντας διαφορετικά στάδια εξέλιξης φλεγμονωδών αλλαγών στον αδένα. Στα παιδιά, παρατηρείται συχνότερα παραβίαση της ενζυμικής συνθετικής λειτουργίας του παγκρέατος, η μείωση της περιεκτικότητας σε διττανθρακικά και η έκκριση μπορεί να παρατηρηθεί μόνο σε σοβαρή παγκρεατική ανεπάρκεια.

Όλοι οι αναφερόμενοι παθολογικοί τύποι έκκρισης αντανακλούν ποικίλους βαθμούς λειτουργικών και μορφολογικών αλλαγών στο πάγκρεας, γεγονός που εξασφαλίζει μια διαφοροποιημένη προσέγγιση στη θεραπεία.

Μια έμμεση μέθοδος για τη μελέτη της παγκρεατικής έκκρισης, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού της δραστικότητας των παγκρεατικών ενζύμων στο δωδεκαδακτυλικό υγρό μετά από διέγερση με τροφή (δοκιμή Lund) και με την εισαγωγή ερεθιστικών του παγκρέατος από το στόμα, δεν έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη στην παιδιατρική πρακτική λόγω της χαμηλής ευαισθησίας της τεχνικής και της πολυπλοκότητας της αξιολόγησης των τελικών προϊόντων υδρόλυσης.

Ενόργανη έρευνα

Οι ενόργανες μέθοδοι εξέτασης του παγκρέατος περιλαμβάνουν διακοιλιακό υπερηχογράφημα, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία. Η απλή ακτινογραφία της κοιλιακής κοιλότητας (διάγνωση ασβεστώσεων στην προβολή του παγκρέατος) και η ακτινοαντιγραφική εξέταση του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα - ένα από τα στάδια αξιολόγησης των ανατομικών και τοπογραφικών σχέσεων των οργάνων του γαστροδωδεκαδακτυλοχοληδοχοπαγκρεατικού συμπλέγματος - δεν έχουν χάσει τη σημασία τους.

Ο υπέρηχος του παγκρέατος είναι η κορυφαία μέθοδος διάγνωσης μορφολογικών αλλαγών στον αδένα, επιτρέποντας τη διαπίστωση αλλαγών στο μέγεθος, την πυκνότητα ηχούς, την παρουσία υπο- και υπερηχογενών σχηματισμών, την κατάσταση του συστήματος αγωγών. Στην περίπτωση υποτροπιάζουσας χρόνιας παγκρεατίτιδας, το περίγραμμα του αδένα είναι συχνά ανομοιόμορφο, το παρέγχυμα είναι συμπιεσμένο, περιέχει υπερηχογενείς περιοχές (ίνωση ή μικροασβέστωση). Συχνά διαγιγνώσκονται κύστεις. Οι επαναλαμβανόμενοι υπέρηχοι επιτρέπουν την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, την ανίχνευση επιπλοκών και τον προσδιορισμό της πρόγνωσης. Η σημειωτική του υπερηχογραφήματος της παγκρεατίτιδας εξαρτάται από τον βαθμό και το στάδιο της παθολογικής διαδικασίας.

Έχει αναπτυχθεί μια νέα μέθοδος για την ποιοτική αξιολόγηση της μορφολογικής δομής του παγκρέατος χρησιμοποιώντας φυσιολογικό φορτίο (δίπλωμα ευρεσιτεχνίας αριθ. 2163464, 2001). Για το σκοπό αυτό, υπολογίζεται η αναλογία του αθροίσματος των μεγεθών των αδένων μετά από ένα φορτίο τροφής προς το άθροισμα αυτών των δεικτών με άδειο στομάχι. Μια αύξηση στο άθροισμα των γραμμικών μεγεθών του παγκρέατος μετά από ένα τυπικό πρωινό λιγότερο από 5% υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα χρόνιας παγκρεατίτιδας. Με αύξηση του μεγέθους κατά 6-15%, διαγιγνώσκεται αντιδραστική παγκρεατίτιδα. Μια αναλογία άνω του 16% αποτελεί δείκτη μιας φυσιολογικής μεταγευματικής αντίδρασης του παγκρέατος.

Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία μελετά λεπτομερώς το σύστημα του παγκρεατικού πόρου και τους χοληφόρους πόρους. Στα χολαγγειοπαγκρεατογράμματα, μπορεί κανείς να δει διάφορες ανωμαλίες στην ανάπτυξη των πόρων του αδένα, ανώμαλα περιγράμματα με τη μορφή στένωσης και διαστολής, καθυστερημένη αντίθεση ή επιταχυνόμενη κένωση των πόρων, εναπόθεση ασβεστίου στο εσωτερικό των πόρων και ασβεστοποίηση του παγκρεατικού παρεγχύματος. Οι αλλαγές στους χοληφόρους πόρους διαγιγνώσκονται ταυτόχρονα.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα επιτρέπει την εξέταση του δωδεκαδακτύλου για την ανίχνευση διαβρώσεων, ελκών ή εκκολπωμάτων, της περιοχής της αμπούλας του Vater για τη διάγνωση της θηλίτιδας και την αξιολόγηση της κατάστασης των χοληφόρων και παγκρεατικών πόρων.

Οι κύριες ενδείξεις για αξονική τομογραφία και μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία είναι η επιπλεγμένη χρόνια παγκρεατίτιδα και η υποψία ογκομετρικής απόφυσης στο πάγκρεας και τα παρακείμενα πεπτικά όργανα.

Διαφορική διάγνωση

Ένα απαραίτητο και πολύπλοκο στάδιο διάγνωσης της χρόνιας παγκρεατίτιδας στα παιδιά είναι ο αποκλεισμός μιας σειράς ασθενειών με παρόμοια συμπτώματα: κυστική ίνωση, διαβρωτικές και ελκώδεις αλλοιώσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, ασθένειες της χοληφόρου οδού (χολολιθίαση, χολαγγειίτιδα, αναπτυξιακές ανωμαλίες). Δυσκολίες προκύπτουν στη διαφορική διάγνωση με ασθένειες του λεπτού εντέρου, με σοβαρό σύνδρομο δυσαπορρόφησης (κοιλιοκάκη, ανεπάρκεια δισακχαριδάσης, χρόνια εντερίτιδα κ.λπ.). Είναι δυνατή η τεκμηρίωση μιας τελικής διάγνωσης με τη συνεπή εφαρμογή του διαγνωστικού πρωτοκόλλου, επιβεβαιώνοντας την παθολογία του παγκρέατος. Η χρόνια παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από σύνδρομο πόνου, εξωκρινή ανεπάρκεια, φλεγμονώδη-δυστροφική διαδικασία (θετική αμυλάση, ελαστάση και άλλες δοκιμασίες) και αλλαγές στη δομή του παγκρέατος (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία κ.λπ.).

Διαφορική διάγνωση δυσπαγκρεατίτιδας, αντιδραστικής και χρόνιας παγκρεατίτιδας

Σημείο	Δυσπαγκρετισμός	Αντιδραστική παγκρεατίτιδα	Χρόνια παγκρεατίτιδα
Ορισμός	Αναστρέψιμη δυσλειτουργία χωρίς μορφολογικές αλλαγές	Διάμεση OP σε φόντο γαστροδωδεκαδακτυλικών ή χοληφόρων παθήσεων	Φλεγμονώδης-εκφυλιστική διαδικασία με την ανάπτυξη ίνωσης και εξωκρινούς ανεπάρκειας
Πόνος	Ασταθές, χυμένο	Έντονο, πάνω από τον ομφαλό και προς τα αριστερά, που ακτινοβολεί προς τα αριστερά και προς τα πίσω	Επανεμφάνιση του πόνου ή ήπιος επίμονος πόνος
Οδυνηρότης	Επιγάστριο, υποχόνδριο, σημείο Mayo-Robson	Ζώνες: Σοφάρα, Γκούμπερ-γκρίτσα; Πόντοι: Κάτσα, Μάγιο-Ρόμπσον	Ζώνες: Chauffard, Gubergrits; σημεία Kach, Mayo-Robson
Δυσπεπτικές διαταραχές	Ναυτία, μετεωρισμός, ρέψιμο	Ναυτία, έμετος, μετεωρισμός, μερικές φορές βραχυπρόθεσμη διάρροια	Πολυκοπερία, μαλακά, γυαλιστερά κόπρανα, μερικές φορές εναλλασσόμενη διάρροια και δυσκοιλιότητα
Συμπρόγραμμα	Κανόνας	Κανονική ή διαλείπουσα στεατόρροια	Στεατόρροια με ουδέτερο λίπος, λιγότερο συχνά με δημιουργόρροια
Αμυλάση αίματος και ούρων	Ασταμάτητα αυξημένο	Αυξημένο	Μπορεί να είναι αυξημένο ή φυσιολογικό
Υπέρηχος	Διεύρυνση τμημάτων του παγκρέατος (μπορεί να είναι φυσιολογική)	Διογκωμένο πάγκρεας, ασαφή περιγράμματα, μειωμένη ηχογένεια	Υπερηχογένεια του παγκρέατος, αλλαγές στο σχήμα, το μέγεθος, τα περιγράμματα, η επέκταση του πόρου Wirsung
ΑΥΓΑ	Σημάδια δωδεκαδακτυλίτιδας, θηλίτιδας	Σημάδια δωδεκαδακτυλίτιδας, θηλίτιδας	Υπάρχουν πιθανές επιλογές

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς με χρόνια παγκρεατίτιδα, σύνδρομο επίμονου κοιλιακού πόνου, ανάπτυξη επιπλοκών, ενδείκνυται η συμβουλή παιδοχειρουργού, ενδοκρινολόγου. Η παρουσία ογκομετρικής απόφυσης στον αδένα απαιτεί συμβουλή παιδοογκολόγου. Για την επιβεβαίωση της κληρονομικής φύσης της παγκρεατίτιδας, συνιστάται η συμβουλή γενετιστή.

Σε περίπτωση συνυπαρχουσών παθήσεων άλλων οργάνων και συστημάτων, είναι απαραίτητη η διαβούλευση με γιατρούς των σχετικών ειδικοτήτων (πνευμονολόγο, ενδοκρινολόγο, νεφρολόγο, νευρολόγο κ.λπ.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]