Αυτοάνοση ηπατίτιδα - Θεραπεία

Ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι η θεραπεία με κορτικοστεροειδή παρατείνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια ηπατίτιδα τύπου Ι.

Τα οφέλη από τη θεραπεία της αυτοάνοσης ηπατίτιδας είναι ιδιαίτερα εμφανή κατά τα πρώτα δύο χρόνια. Η αδυναμία μειώνεται, η όρεξη βελτιώνεται, ο πυρετός και οι αρθραλγίες είναι θεραπεύσιμες. Ο εμμηνορροϊκός κύκλος αποκαθίσταται. Τα επίπεδα χολερυθρίνης, γ-σφαιρίνης και τρανσαμινάσης συνήθως μειώνονται. Οι αλλαγές είναι τόσο έντονες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση της αυτοάνοσης χρόνιας ηπατίτιδας. Η ιστολογική εξέταση του ήπατος κατά τη διάρκεια της θεραπείας αποκαλύπτει μείωση της δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας. Ωστόσο, δεν είναι δυνατόν να προληφθεί η έκβαση της χρόνιας ηπατίτιδας σε κίρρωση.

Η βιοψία ήπατος θα πρέπει να προηγείται της θεραπείας. Εάν οι διαταραχές πήξης αντενδείκνυνται για αυτή τη διαδικασία, η βιοψία θα πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό μετά την επαγόμενη από κορτικοστεροειδή ύφεση.

Η συνήθης δόση πρεδνιζολόνης είναι 30 mg/ημέρα για 1 εβδομάδα, στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά σε δόση συντήρησης 10-15 mg ημερησίως. Η αρχική αγωγή διαρκεί 6 μήνες. Μόλις επιτευχθεί ύφεση, όπως κρίνεται από κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις και, εάν είναι δυνατόν, από επαναλαμβανόμενη βιοψία ήπατος, η δόση μειώνεται σταδιακά σε διάστημα 2 μηνών. Γενικά, η θεραπεία με πρεδνιζολόνη συνήθως συνεχίζεται για περίπου 2-3 χρόνια ή και περισσότερο, συχνά εφ' όρου ζωής. Η πρόωρη διακοπή του φαρμάκου οδηγεί σε επιδείνωση της νόσου. Αν και η θεραπεία συνήθως επαναλαμβάνεται μετά από 1-2 μήνες, είναι πιθανές θανατηφόρες εκβάσεις.

Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί πότε πρέπει να διακοπεί η θεραπεία. Η μακροχρόνια θεραπεία συντήρησης με χαμηλές δόσεις (λιγότερο από 10 mg/ημέρα) πρεδνιζολόνης μπορεί να είναι προτιμότερη. Η πρεδνιζολόνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε ελαφρώς υψηλότερη δόση. Η χορήγηση πρεδνιζολόνης κάθε δεύτερη μέρα δεν συνιστάται λόγω της υψηλότερης συχνότητας εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών και του χαμηλότερου ποσοστού επίτευξης ύφεσης σύμφωνα με την ιστολογική εξέταση.

Οι επιπλοκές της θεραπείας με κορτικοστεροειδή περιλαμβάνουν το πρόσωπο-φεγγάρι, την ακμή, την παχυσαρκία, τον υπερτρίχωση και τις ραβδώσεις. Είναι ιδιαίτερα ανεπιθύμητες για τις γυναίκες. Πιο σοβαρές επιπλοκές περιλαμβάνουν την καθυστέρηση της ανάπτυξης σε ασθενείς κάτω των 10 ετών, τον διαβήτη και τις σοβαρές λοιμώξεις.

Η οστική απώλεια έχει ανιχνευθεί ακόμη και με δόση 10 mg πρεδνιζολόνης ημερησίως και συσχετίζεται με τη διάρκεια της θεραπείας. Οι παρενέργειες είναι σπάνιες εάν η δόση της πρεδνιζολόνης δεν υπερβαίνει τα 15 mg/ημέρα. Εάν πρέπει να γίνει υπέρβαση αυτής της δόσης ή εάν εμφανιστούν σοβαρές επιπλοκές, θα πρέπει να εξεταστούν εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές.

Εάν δεν επιτευχθεί ύφεση με δόση πρεδνιζολόνης 20 mg/ημέρα, μπορεί να προστεθεί στη θεραπεία αζαθειοπρίνη σε δόση 50-100 mg/ημέρα. Δεν είναι κατάλληλη για ευρεία χρήση. Η μακροχρόνια (για πολλούς μήνες ή και χρόνια) θεραπεία με αυτό το φάρμακο έχει προφανή μειονεκτήματα.

Δοσολογικό σχήμα πρεδνιζολόνης για χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα

Πρώτη εβδομάδα

10 mg πρεδνιζολόνης 3 φορές την ημέρα (30 mg/ημέρα)

Δεύτερη και τρίτη εβδομάδα

Μείωση της δόσης πρεδνιζολόνης σε δόση συντήρησης (10-15 mg/ημέρα)

Κάθε μήνα

Κλινική εξέταση με δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας

Μέχρι 6 μήνες

Πλήρης κλινική και εργαστηριακή εξέταση

Βιοψία ήπατος

Πλήρης ύφεση

Σταδιακή διακοπή της πρεδνιζολόνης

Επανέναρξη της θεραπείας σε περίπτωση επιδείνωσης

Έλλειψη ύφεσης

Συνεχίστε τη θεραπεία με πρεδνιζολόνη σε δόση συντήρησης για άλλους 6 μήνες, εξετάστε το ενδεχόμενο προσθήκης αζαθειοπρίνης (50-100 mg/ημέρα)

Μέγιστη δόση 20 mg πρεδνιζολόνης με 100 mg αζαθειοπρίνης

Τουλάχιστον 2 χρόνια: μέχρι την εξαφάνιση των αντιπυρηνικών αντισωμάτων στον ορό, μέχρι να ομαλοποιηθεί το επίπεδο της χολερυθρίνης, της γ-σφαιρίνης και της δραστηριότητας των τρανσαμινασών· καμία δραστηριότητα στη βιοψία ήπατος (συνήθως περισσότερο από 2 χρόνια)

Άλλες ενδείξεις για τη συνταγογράφηση αζαθειοπρίνης περιλαμβάνουν την επιδείνωση της νόσου του Cushing, συνοδά νοσήματα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και άλλες παρενέργειες που εμφανίζονται όταν η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται σε δόσεις που απαιτούνται για την επίτευξη ύφεσης.

Η αζαθειοπρίνη μόνη της σε υψηλή δόση (2 mg/kg) μπορεί να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς που έχουν επιτύχει πλήρη ύφεση για τουλάχιστον 1 έτος με συνδυαστική θεραπεία. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν αρθραλγία, μυελοκαταστολή και αυξημένο κίνδυνο καρκίνου.

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Αυτό το τοξικό φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο ως έσχατη λύση, όταν η τυπική θεραπεία είναι αναποτελεσματική.

Οι ενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος συζητούνται σε περιπτώσεις όπου τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν επιτύχει ύφεση ή σε προχωρημένες περιπτώσεις όπου αναπτύσσονται επιπλοκές κίρρωσης. Η επιβίωση μετά από μεταμόσχευση ήπατος είναι συγκρίσιμη με αυτή των ασθενών στους οποίους έχει επιτευχθεί ύφεση με κορτικοστεροειδή. Οι επαναλαμβανόμενες βιοψίες ήπατος μετά τη μεταμόσχευση δεν αποκαλύπτουν υποτροπή της αυτοάνοσης χρόνιας ηπατίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]