Ατροφία εγκεφάλου: τι σημαίνει η διάγνωση;

Η ατροφία του εγκεφάλου είναι η μείωση του όγκου της φαιάς και της λευκής ουσίας λόγω νευρωνικού θανάτου, απώλειας συνάψεων, απομυελίνωσης και δευτερογενούς αξονικής εκφύλισης. Δεν αποτελεί ξεχωριστή οντότητα, αλλά ένα μορφολογικό χαρακτηριστικό που εμφανίζεται σε διάφορες ασθένειες και κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής γήρανσης. Μια σημαντική κλινική πρόκληση είναι η διάκριση της φυσιολογικής απώλειας όγκου που σχετίζεται με την ηλικία από την παθολογικά επιταχυνόμενη ατροφία που σχετίζεται με νευροεκφυλιστικές, αγγειακές, φλεγμονώδεις, τοξικο-μεταβολικές και άλλες αιτίες. [1]

Με την ηλικία, ο όγκος ολόκληρου του εγκεφάλου σε υγιείς ανθρώπους μειώνεται κατά μέσο όρο 0,2-0,5% ετησίως μετά τα 35-40 χρόνια, επιταχύνοντας σε μεγαλύτερες ηλικίες. Στη νόσο Αλτσχάιμερ, ο ρυθμός μπορεί να φτάσει περίπου το 2% ετησίως ή και περισσότερο. Οι πλάγιες κοιλίες διαστέλλονται ταχύτερα από το παρέγχυμα, και ο ιππόκαμπος και οι κροταφικοί λοβοί είναι πιο ευάλωτοι στην ατροφία. [2]

Η ατροφία μπορεί να είναι διάχυτη ή περιοχική (π.χ., έσω κροταφική στη νόσο Αλτσχάιμερ, οπίσθια βρεγματοινιακή σε οπίσθια φλοιώδη ατροφία, μετωποκροταφική σε μετωποκροταφικές εκφυλίσεις) ή δευτερογενής—παρόμοια με την εκφύλιση κατά Βαλεριανό τύπο μετά από βλάβη στις συνδέσεις. Η αναγνώριση προτύπων βοηθά στον περιορισμό του εύρους των αιτιών και στην επιλογή στοχευμένων διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων. [3]

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εφαρμοστεί ποσοτικές μέθοδοι για τη μέτρηση του όγκου του εγκεφάλου, της «βιολογικής ηλικίας του εγκεφάλου» με βάση την απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού και βιοδείκτες νευροεκφυλισμού στο πλάσμα, ενώ στην Ευρώπη έχουν εγκριθεί στοχευμένα αντισώματα κατά της αμυλοειδούς για την πρώιμη νόσο Αλτσχάιμερ, κάτι που απαιτεί ακριβή καταγραφή της ατροφίας και της διαστρωμάτωσης των ασθενών. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD-10 και το ICD-11

Κατά την κωδικοποίηση της ατροφίας του εγκεφάλου, συνήθως προσδιορίζεται η υποκείμενη νόσος (π.χ. νόσος Αλτσχάιμερ, μετωποκροταφική άνοια, σκλήρυνση κατά πλάκας) και, εάν είναι απαραίτητο, προστίθενται πρόσθετοι κωδικοί για νευροαπεικονιστικά ευρήματα ή διευκρινιστικές κατηγορίες. Το ICD-10 περιλαμβάνει την «περιορισμένη ατροφία του εγκεφάλου» G31.0, αλλά είναι συχνότερα σωστό να κωδικοποιείται η υποκείμενη αιτία. Για την περιγραφή των ευρημάτων στην αξονική τομογραφία ή τη μαγνητική τομογραφία, χρησιμοποιούνται οι κατηγορίες «άλλα παθολογικά ευρήματα στην απεικόνιση του νευρικού συστήματος».

Το ICD-11 εστιάζει σε νοσολογίες: Η νόσος Αλτσχάιμερ κωδικοποιείται ως 8Α20, οι προοδευτικές εστιακές ατροφίες κωδικοποιούνται ως 8Α21 (συμπεριλαμβανομένης της οπίσθιας φλοιώδους ατροφίας 8Α21.0) και η μετωποκροταφική άνοια κωδικοποιείται ως 6D83. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν πρόσθετοι κωδικοί για να υποδείξουν γνωστική εξασθένηση ή μικτή αιτιολογία. Η επιλογή του κωδικού εξαρτάται από την κλινική διάγνωση και τα υποστηρικτικά δεδομένα. [5]

Πίνακας 1. Συχνά χρησιμοποιούμενοι κωδικοί ICD-10 και ICD-11 για παθήσεις που σχετίζονται με την ατροφία του εγκεφάλου

Ταξινόμηση	Κώδικας	Ονομα	Σχόλιο
ICD-10	G31.0	Περιορισμένη ατροφία εγκεφάλου	Ιστορική ρουμπρίκα· στην πραγματική πράξη, η κύρια νοσολογία κωδικοποιείται συχνότερα
ICD-10	90,8 R / 90,0 R	Άλλα και μη καθορισμένα παθολογικά ευρήματα στη νευροαπεικόνιση	Για την περιγραφή των ευρημάτων στην αξονική και μαγνητική τομογραφία, εάν απαιτείται βοηθητικός κωδικός
ICD-11	8Α20	Νόσος Αλτσχάιμερ	Η κύρια αιτία της μέσης κροταφικής ατροφίας
ICD-11	8Α21.0	Οπίσθια φλοιώδης ατροφία	Εστιακή εκφύλιση των ινιο-βρεγματικών δικτύων
ICD-11	6D83	Μετωποκροταφική άνοια	Μετωποκροταφική ατροφία, διαφορετικές παραλλαγές

(Η επιλογή κωδικού πρέπει να είναι σύμφωνη με την κλινική διάγνωση και τους τοπικούς κανόνες του συστήματος πληρωμών.) [6]

Επιδημιολογία

Η ατροφία του εγκεφάλου ως εύρημα είναι εξαιρετικά συχνή σε ηλικιωμένους ενήλικες και αυξάνεται με την ηλικία. Μετα-ανασκοπήσεις και διαχρονικές μελέτες δείχνουν έναν μέσο ρυθμό μείωσης του όγκου ολόκληρου του εγκεφάλου περίπου 0,2-0,5% ετησίως μετά την ηλικία των 35-40 ετών, επιταχύνοντας σε 0,5% ή περισσότερο μέχρι την ηλικία των 60-70 ετών, και η διεύρυνση των κοιλιών μπορεί να φτάσει το 2-3% ετησίως μέχρι την ηλικία των 80 ετών. Αυτό αντανακλά τη φυσιολογική γήρανση, αλλά σε ορισμένα άτομα ο ρυθμός είναι σημαντικά υψηλότερος λόγω ασθένειας. [7]

Στη νόσο Αλτσχάιμερ, ο μέσος ετήσιος ρυθμός ολικής ατροφίας είναι συχνά περίπου 2%, ποσοστό σημαντικά υψηλότερο από το ηλικιακό φυσιολογικό. Η έντονη έσω κροταφική ατροφία συσχετίζεται με την εξέλιξη των γνωστικών ελλειμμάτων. Αυτές οι διαφορές δικαιολογούν τη χρήση οπτικών κλιμάκων και ποσοτικών μεθόδων στη διάγνωση. [8]

Σε άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας, ο ρυθμός απώλειας όγκου εγκεφάλου είναι, κατά μέσο όρο, υψηλότερος από ό,τι σε υγιείς ομάδες ελέγχου και σχετίζεται με την πρόγνωση για αναπηρία. Διάφορα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα έχουν αποδειχθεί σε κλινικές δοκιμές ότι επιβραδύνουν την απώλεια όγκου, η οποία καθίσταται ένα σημαντικό κλινικό τελικό σημείο. [9]

Ο ιδιοπαθής υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης στους ηλικιωμένους συχνά μιμείται τη «διάχυτη ατροφία» τύπου ex-vacuo με διαστολή των κοιλιών, αλλά μπορεί να είναι δυνητικά αναστρέψιμος μετά από χειρουργική επέμβαση παράκαμψης σε σημαντικό ποσοστό ασθενών. Η σωστή διαφοροποίηση είναι απαραίτητη εδώ. [10]

Πίνακας 2. Κατά προσέγγιση ποσοστά αλλαγών στον όγκο του εγκεφάλου που σχετίζονται με την ηλικία σε υγιείς ανθρώπους

Δομή	Μέση ετήσια δυναμική
Ολόκληρος ο εγκέφαλος	-0,2% έως -0,5% μετά από 35-40 χρόνια, ταχύτερα σε μεγαλύτερες ηλικίες
Ιππόκαμπος	επιταχυνόμενη μείωση μετά την ηλικία των 70 ετών, σε -0,7% ετησίως
εγκεφαλικός φλοιός	περίπου -0,4% ετησίως σε μεγάλη ηλικία
Πλευρικές κοιλίες	αύξηση του όγκου έως +2-3% ετησίως έως την ηλικία των 80 ετών

(Οι τιμές υπολογίζονται κατά μέσο όρο σε μεγάλες ομάδες και ποικίλλουν ανάλογα με τη μέθοδο και τον πληθυσμό.) [11]

Αιτιολογικό

Οι πιο συχνές αιτίες παθολογικά επιταχυνόμενης ατροφίας είναι οι νευροεκφυλιστικές ασθένειες (νόσος Αλτσχάιμερ, μετωποκροταφική εκφύλιση, νόσος Πάρκινσον με άνοια, άνοια με σωμάτια Lewy), οι αγγειακές βλάβες σε εγκεφαλικές μικροαγγειακές παθήσεις και οι συνέπειες των εγκεφαλικών επεισοδίων, οι φλεγμονώδεις και απομυελινωτικές διεργασίες (σκλήρυνση κατά πλάκας), οι τοξικο-μεταβολικές επιδράσεις (αλκοόλ, ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, υποθυρεοειδισμός), η χρόνια επιληψία και οι συνέπειες της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. [12]

Ορισμένες εστιακές παραλλαγές περιλαμβάνουν την οπίσθια φλοιώδη ατροφία στη νευροεκφύλιση με κυρίαρχη εμπλοκή των ινιο-βρεγματικών δικτύων και την μετωποκροταφική ατροφία στη μετωποκροταφική άνοια. Η δευτερογενής ατροφία αναπτύσσεται λόγω της εκφύλισης κατά Wallerian των οδών αγωγής μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, τραύμα ή χρόνια βλάβη. [13]

Ορισμένες από τις επιδράσεις των φαρμάκων σχετίζονται κυρίως με την παρεγκεφαλιδική ατροφία με τη μακροχρόνια χρήση φαινυτοΐνης, αλλά η συμβολή των φαρμάκων θα πρέπει πάντα να αξιολογείται σε σχέση με το υπόβαθρο της υποκείμενης παθολογίας και τη συχνότητα των κρίσεων. [14]

Στον υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, η διαστολή των κοιλιών και των αύλακων μπορεί να μιμείται «διάχυτη ατροφία», αλλά παθογενετικά πρόκειται για διαταραχή της δυναμικής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού με πιθανότητα χειρουργικής διόρθωσης. Η σωστή ερμηνεία των εικόνων είναι απαραίτητη. [15]

Παράγοντες κινδύνου

Τροποποιήσιμοι παράγοντες που σχετίζονται με την επιταχυνόμενη ατροφία και τον κίνδυνο άνοιας περιλαμβάνουν την υπέρταση, τον διαβήτη, την παχυσαρκία, τη δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα, την κατάχρηση αλκοόλ, την κατάθλιψη, τη σωματική αδράνεια, την κοινωνική απομόνωση, την ατμοσφαιρική ρύπανση, τους τραυματισμούς στο κεφάλι και, σύμφωνα με τη νέα έκθεση της Επιτροπής Lancet, την απώλεια όρασης που δεν έχει αντιμετωπιστεί και την αυξημένη χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας. Η συλλογική αντιμετώπιση αυτών των 14 παραγόντων μπορεί να αποτρέψει ή να καθυστερήσει έως και το 45% των περιπτώσεων άνοιας. [16]

Η αρτηριακή πίεση και ο έλεγχος της σφυγμικής πίεσης σχετίζονται με βραδύτερες δομικές αλλαγές στη λευκή ουσία και λιγότερη ατροφία. Οι μελέτες υποστηρίζουν μια πολυτομεακή προσέγγιση στην πρόληψη. [17]

Η τακτική σωματική δραστηριότητα, συμπεριλαμβανομένης της αερόβιας άσκησης, έχει συσχετιστεί με αυξημένο όγκο ιππόκαμπου και βελτιωμένη μνήμη σε τυχαιοποιημένες δοκιμές σε ηλικιωμένους ενήλικες, γεγονός που υποδηλώνει την πιθανότητα μη φαρμακολογικών παρεμβάσεων που στοχεύουν σε ευάλωτες περιοχές του εγκεφάλου.[18]

Συνυπάρχουσες ψυχιατρικές και νευρολογικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένης της σχιζοφρένειας και της χρόνιας επιληψίας, σχετίζονται επίσης με μια επιταχυνόμενη «βιολογική» ηλικιακή τροχιά του εγκεφάλου, η οποία απαιτεί ενεργή θεραπεία και τροποποίηση του τρόπου ζωής. [19]

Παθογένεση

Η ατροφία του εγκεφάλου είναι το αποτέλεσμα ενός συνδυασμού διεργασιών: νευρωνικός και συναπτικός θάνατος, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία, οξειδωτικό στρες, χρόνια νευροφλεγμονή, μειωμένη πρωτεόσταση, απομυελίνωση και αξονική εκφύλιση κατά Wallerian. Αυτοί οι μηχανισμοί εκφράζονται διαφορετικά σε νευροεκφυλιστικές, αγγειακές και φλεγμονώδεις ασθένειες. [20]

Στη νόσο Αλτσχάιμερ, η συσσώρευση βήτα-αμυλοειδούς και παθολογικής πρωτεΐνης tau, καθώς και η ενεργοποίηση της μικρογλοίας και το οξειδωτικό στρες, οδηγούν σε περιφερειακή φλοιώδη απώλεια, κυρίως στους έσω κροταφικούς λοβούς. Ο ρόλος της μικρογλοίας και του ενζύμου NOX2 στη νευρωνική βλάβη μελετάται ενεργά. [21]

Στη σκλήρυνση κατά πλάκας, η παρατεταμένη φλεγμονή και η αποτυχία επαναμυελίνωσης οδηγούν σε αξονική εκφύλιση και ατροφία των βαθιών πυρήνων, συμπεριλαμβανομένου του θαλάμου, μερικές φορές ακόμη και χωρίς εμφανή ενεργό απομυελίνωση, υπογραμμίζοντας τις πολλαπλές οδούς βλάβης.[22]

Οι αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία διαφέρουν από τις παθολογικές, αλλά μοιράζονται πολλούς δεσμούς - από διαταραχές πρωτεόστασης έως αγγειακούς παράγοντες. Αυτό εξηγεί την επικάλυψη των κλινικών φαινοτύπων και ενισχύει τον ρόλο της διόρθωσης των παραγόντων κινδύνου. [23]

Συμπτώματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από την κατανομή της ατροφίας και την αιτία: με ένα έσω-κροταφικό πρότυπο, κυριαρχούν η εξασθένηση της μνήμης για πρόσφατα γεγονότα και οι δυσκολίες πλοήγησης. με ένα μετωποκροταφικό πρότυπο, κυριαρχούν οι αλλαγές στη συμπεριφορά, οι διαταραχές ομιλίας και οι εκτελεστικές δυσλειτουργίες. με ένα οπίσθιο-φλοιώδες πρότυπο, κυριαρχούν οι οπτικο-χωρικές διαταραχές και η απραξία. Συχνά υπάρχουν κατάθλιψη, απάθεια και άγχος. [24]

Η αγγειακή ατροφία συνοδεύεται από ψυχοκινητική καθυστέρηση, ελλειμματική προσοχή και εκτελεστική δυσλειτουργία, συχνά με εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Σε μικτή παθολογία, είναι πιθανός ένας συνδυασμός συμπτωμάτων. [25]

Στον υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, η κλασική τριάδα περιλαμβάνει διαταραχές βάδισης, γνωστική έκπτωση και ουρολογικά συμπτώματα. Είναι σημαντικό να διακρίνουμε αυτή την πάθηση από την καθαρή ατροφία, καθώς είναι δυνητικά αντιμετωπίσιμη χειρουργικά.[26]

Στη σκλήρυνση κατά πλάκας, η γνωστική δυσλειτουργία μπορεί να εκδηλωθεί ως επιβράδυνση της επεξεργασίας πληροφοριών, εξασθένηση της μνήμης και της προσοχής, σε συσχέτιση με τον ρυθμό ατροφίας και διαστολής των κοιλιών.[27]

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Με βάση την επικράτηση: διάχυτη ατροφία (ολική φλοιώδης-υποφλοιώδης) και περιφερειακή ατροφία (έσω κροταφική, μετωποκροταφική, οπίσθια φλοιώδης, παρεγκεφαλιδική και άλλες). Με βάση τον ρυθμό: αργά εξελισσόμενη με νευροεκφυλισμό, υποξεία με φλεγμονώδη και τοξικά αίτια, σταθεροποιημένη ή αναστρέψιμη με την εξάλειψη των διαταραχών της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. [28]

Ανά αιτιολογία: νευροεκφυλιστική, αγγειακή, φλεγμονώδης-απομυελινωτική, τοξικο-μεταβολική, μετατραυματική, δυναμική εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αυτή η ταξινόμηση βοηθά στην ανάπτυξη μιας διαγνωστικής οδού. [29]

Το στάδιο συχνά καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο: στη νόσο Αλτσχάιμερ - από πρόδρομο στάδιο με ήπια νευρογνωστική διαταραχή έως σοβαρή άνοια με σοβαρή ατροφία· σε νορμοτασικό υδροκέφαλο - από πρώιμες διαταραχές βάδισης έως μια πλήρη τριάδα. [30]

Υπάρχουν συνδρομικές μορφές προοδευτικών εστιακών ατροφιών, για παράδειγμα, η οπίσθια φλοιώδης ατροφία ως κλινικό και ακτινολογικό σύνδρομο στο πλαίσιο της νευροεκφυλιστικής νόσου. [31]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η ατροφία σχετίζεται με επιδείνωση της μνήμης, της εκτελεστικής λειτουργίας, της συμπεριφοράς, απώλεια ανεξαρτησίας και αυξημένο κίνδυνο πτώσεων, νοσηλειών και θνησιμότητας. Η σοβαρότητα και ο ρυθμός εξέλιξης εξαρτώνται από την αιτία. Σε μικτές διεργασίες, η γνωστική εξασθένηση είναι συχνά ταχύτερη. [32]

Η επιταχυνόμενη «βιολογική γήρανση του εγκεφάλου», όπως αξιολογείται με νευροαπεικόνιση, σχετίζεται με δυσμενείς επιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένου του υψηλότερου κινδύνου άνοιας και του μειωμένου προσδόκιμου ζωής. Αυτό υποστηρίζει την αξία της ποσοτικοποίησης και της παρακολούθησής της. [33]

Στον υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, η παρατεταμένη καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης επιδεινώνει τα αποτελέσματα. Η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης βελτιώνει τη βάδιση και τη γνωστική λειτουργία σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, μειώνοντας την εξάρτηση. [34]

Στη σκλήρυνση κατά πλάκας, ένα υψηλότερο ποσοστό απώλειας όγκου εγκεφάλου σχετίζεται με αυξανόμενη αναπηρία, η οποία επηρεάζει την επιλογή και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. [35]

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Συνιστάται η συμβουλευτική σε άτομα με νέα προβλήματα μνήμης, προσοχής, ομιλίας, οπτικο-χωρικών δεξιοτήτων, αλλαγές στη συμπεριφορά, προοδευτικές διαταραχές βάδισης ή επεισόδια ακατάλληλης ούρησης, ειδικά εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών. Η έγκαιρη αξιολόγηση αυξάνει τις πιθανότητες μιας τροποποιήσιμης παρέμβασης. [36]

Μια επίσκεψη δεν πρέπει να αναβάλλεται εάν υπάρχει συνδυασμός διαταραχών βάδισης, γνωστικής έκπτωσης και συμπτωμάτων από το ουροποιητικό σύστημα, καθώς η υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης είναι πιθανή και μπορεί ενδεχομένως να αντιμετωπιστεί χειρουργικά. [37]

Οι αλλαγές στην προσωπικότητα, η απώλεια κριτικής ικανότητας, η επιθετικότητα ή η απάθεια που εμφανίζονται σε άτομα μέσης ή ηλικιωμένα άτομα χωρίς εξηγήσιμη αιτία αποτελούν επίσης αιτίες για εξέταση. Τέτοια συμπτώματα συχνά αντιστοιχούν σε πρότυπα μετωποκροταφικής ατροφίας. [38]

Σε περίπτωση αγγειακών παραγόντων κινδύνου, επαναλαμβανόμενων «μικρών εγκεφαλικών επεισοδίων», νυχτερινού ροχαλητού, σοβαρής υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας ή πτώσεων, είναι απαραίτητη μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση, καθώς αυτές οι καταστάσεις επιταχύνουν την ατροφία και τη γνωστική παρακμή. [39]

Διαγνωστικά: δοκιμές και ενόργανες μέθοδοι

Βήμα 1. Κλινική και γνωστική αξιολόγηση. Λεπτομερής συλλογή παραπόνων και ιστορικού, συνεντεύξεις με πληροφοριοδότες, νευροψυχολογικές εξετάσεις με προσδιορισμό του προφίλ του κάθε ατόμου. Λαμβάνονται υπόψη αγγειακοί και τραυματικοί παράγοντες, φάρμακα, αλκοόλ και ύπνος. [40]

Βήμα 2. Εργαστηριακός έλεγχος. Γενικές κλινικές εξετάσεις, επίπεδα βιταμίνης Β12 και φυλλικού οξέος, θυρεοειδοτρόπος ορμόνη, εξετάσεις ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, γλυκόζη, λιπιδαιμικό προφίλ, ορολογία για σύφιλη και ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) εάν υπάρχει υποψία, και δείκτες φλεγμονής. Αυτό βοηθά στον αποκλεισμό αναστρέψιμων αιτιών. [41]

Βήμα 3. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Απαιτείται υψηλής ποιότητας δομική μαγνητική τομογραφία με οπτικές κλίμακες για ολική φλοιώδη ατροφία, έσω κροταφική ατροφία, αξιολόγηση λευκής ουσίας και αναγνωρισμένα χαρακτηριστικά υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης, συμπεριλαμβανομένης της δυσανάλογης διεύρυνσης του υπαραχνοειδούς χώρου και της υψηλής πυκνότητας του θόλου. Χρησιμοποιούνται αυτοματοποιημένες τυποποιημένες αναφορές όγκου ανά ηλικία και φύλο, όταν είναι απαραίτητο. [42]

Βήμα 4. Ποσοτικές και νέες μέθοδοι. Είναι δυνατή η αυτόματη τμηματοποίηση περιοχών και οι μετρήσεις όγκου σε τυπικές τομογραφίες, ακόμη και σε τομογραφίες χαμηλού πεδίου, καθώς και η αξιολόγηση της «βιολογικής ηλικίας του εγκεφάλου» ως πρόσθετου δείκτη επιταχυνόμενης γήρανσης. Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων απαιτεί προσοχή. [43]

Βήμα 5. Ειδικοί βιοδείκτες. Εάν υπάρχει υποψία νόσου Αλτσχάιμερ, χρησιμοποιούνται εξετάσεις ΕΝΥ για βήτα-αμυλοειδές και φωσφορυλιωμένη πρωτεΐνη tau, καθώς και σύγχρονες εξετάσεις πλάσματος για φωσφορυλιωμένη tau 217 ή φωσφορυλιωμένη tau 181, οι οποίες έχουν λάβει έγκριση στην Ευρώπη για κλινική χρήση σε ασθενείς με ραντεβού. Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με αμυλοειδές ή tau ιχνηθέτες ενδείκνυται όταν ενδείκνυται. [44]

Βήμα 6. Διάγνωση υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης. Χρησιμοποιούνται ο δείκτης Evans, η αξιολόγηση της γωνίας του μεσολόβιου και τα σημάδια δυσανάλογα διασταλμένων υποαραχνοειδών χώρων. Για την επιλογή ασθενών για χειρουργική επέμβαση παράκαμψης χρησιμοποιούνται κρανιοοσφυϊκές δοκιμασίες με αφαίρεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή παρατεταμένη εξωτερική αποστράγγιση. [45]

Πίνακας 3. Διαγνωστικές μέθοδοι και η συμβολή τους

Μέθοδος	Τι δείχνει;	Πότε είναι ιδιαίτερα χρήσιμο
Μαγνητική τομογραφία	Κατανομή ατροφίας, λέπια, λευκή ουσία, σημάδια υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης	Ένα βασικό εργαλείο για οποιαδήποτε γνωστική παρακμή
Ποσοτική ογκομετρία	Όγκος περιοχών και ολόκληρου του εγκεφάλου σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς	Παρακολούθηση ποσοστών, αμφιλεγόμενες υποθέσεις
Βιοδείκτες πλάσματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού	Αμυλοειδές και tau στη νόσο Αλτσχάιμερ· ελαφριά αλυσίδα νευρονημάτων ως δείκτης νευροεκφυλισμού	Επιβεβαίωση παθολογίας, επιλογή για στοχευμένη θεραπεία
Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων	Μεταβολικά και πρωτεϊνικά πρότυπα	Διαφορική διάγνωση και επιστημονικά ζητήματα
Δοκιμές δυναμικής ΕΝΥ	Πρόγνωση της ανταπόκρισης στην χειρουργική επέμβαση παράκαμψης	Υποψία υδροκέφαλου φυσιολογικής πίεσης

[46]

Διαφορική διάγνωση

Ατροφία έναντι υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης. Στον υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, παρατηρείται μια δυσανάλογα διευρυμένη σχισμή Sylvian με συμπιεσμένες σχισμές fornix και αυξημένο δείκτη Evans. Οι θετικές κρανιο-οσφυϊκές δοκιμασίες προβλέπουν το όφελος της παράκαμψης. Σε ex-vacuo, η διαστολή είναι πιο ομοιόμορφη και δεν υπάρχει συσχέτιση με τις δοκιμασίες. [47]

Νευροεκφυλιστικά πρότυπα. Η έσω κροταφική ατροφία είναι χαρακτηριστική της νόσου Αλτσχάιμερ, η μετωποκροταφική ατροφία είναι χαρακτηριστική των μετωποκροταφικών ανοιών και η οπίσθια φλοιώδης ατροφία είναι χαρακτηριστική της οπίσθιας φλοιώδους ατροφίας. Το προφίλ της γνωστικής εξασθένησης βοηθά στην επιβεβαίωση των νευροαπεικονιστικών ευρημάτων. [48]

Αγγειακή γνωστική δυσλειτουργία. Κυριαρχούν τα ελλείμματα προσοχής και εκτελεστικής λειτουργίας, η μαγνητική τομογραφία δείχνει λευκοαραίωση, κενά και μικροαιμορραγίες. Μπορεί να σχετίζεται με ολική ατροφία.[49]

Τοξικο-μεταβολικές και φαρμακευτικές αιτίες. Η νευροτοξικότητα που προκαλείται από το αλκοόλ, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, ο σοβαρός υποθυρεοειδισμός και η μακροχρόνια χρήση φαινυτοΐνης μπορούν να προκαλέσουν πρότυπα ατροφίας, συχνά με παρεγκεφαλιδική υπεροχή. [50]

Πίνακας 4. Βασικές διαφορές μεταξύ «ατροφίας» και «υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης»

Σημείο	Ατροφία (εκτός κενού)	Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης
Διεύρυνση των αυλακώσεων του θόλου	Εκφρασμένο	Αδύναμο ή απών
Συλβιανή ρωγμή	Ανάλογος	Δυσανάλογα επεκταθεί
Δείκτης Evans	Μπορεί να αυξηθεί	Συχνά υπερβαίνουν το όριο
Απόκριση σε δοκιμασία διαλογής με εγκεφαλονωτιαίο υγρό	Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες πληροφορίες	Μπορεί να προβλέψει βελτίωση
Κλινική	Οι γνωστικοί τομείς εξαρτώνται από την αιτιολογία	Τριάδα: βάδισμα, νόηση, ούρηση

[51]

Θεραπεία

Η θεραπεία βασίζεται στην αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας. Αντισώματα κατά της βήτα-αμυλοειδούς είναι διαθέσιμα στην Ευρώπη για τη νόσο Αλτσχάιμερ: η λεκανεμάμπη εγκρίθηκε από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων τον Απρίλιο του 2025 και η ντονενεμάμπη τον Ιούλιο του 2025 για τα πρώιμα στάδια. Απαιτείται επιβεβαίωση της αμυλοειδούς παθολογίας και υποχρεωτική παρακολούθηση για αλλαγές που σχετίζονται με το αμυλοειδές με μαγνητική τομογραφία. Αυτά τα φάρμακα επιβραδύνουν την κλινική επιδείνωση σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς. [52]

Πριν από την έναρξη της αντιαμυλοειδούς θεραπείας, πραγματοποιείται μαγνητική τομογραφία (MRI) κατά την έναρξη, ακολουθούμενη από επαναλαμβανόμενες μελέτες για την έγκαιρη ανίχνευση αλλαγών που σχετίζονται με το αμυλοειδές με οίδημα ή μικροαιμορραγίες. Οι ρυθμιστικές αρχές έχουν ενισχύσει τις απαιτήσεις για τη συχνότητα παρακολούθησης, συμπεριλαμβανομένης της νωρίτερης μαγνητικής τομογραφίας κατά την έναρξη. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών σε ευάλωτες ομάδες. [53]

Η συμπτωματική θεραπεία για τη γνωστική εξασθένηση περιλαμβάνει αναστολείς ακετυλοχολινεστεράσης και μεμαντίνη όταν ενδείκνυται κατάλληλα, καθώς και μη φαρμακολογικές παρεμβάσεις όπως γνωστική εκπαίδευση, δομημένη καθημερινή ζωή, εκπαίδευση φροντιστών και τροποποίηση ύπνου. Αν και αυτά τα μέτρα δεν «σταματούν» την ατροφία, βελτιώνουν την ποιότητα ζωής και επιβραδύνουν τη λειτουργική παρακμή. [54]

Στις μετωποκροταφικές εκφυλίσεις, η έμφαση δίνεται σε παρεμβάσεις συμπεριφορικής και λογοθεραπείας, στην υποστήριξη της οικογένειας και στη θεραπεία των συναφών συμπτωμάτων. Οι φαρμακολογικές στρατηγικές για στοχευμένη τροποποίηση εξακολουθούν να είναι περιορισμένες, αλλά η έρευνα συνεχίζεται. Η ατροφία σε αυτές τις μορφές συχνά εξελίσσεται ταχέως και απαιτεί έγκαιρη διεπιστημονική υποστήριξη. [55]

Στη σκλήρυνση κατά πλάκας, η αξία των τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων στην επιβράδυνση της απώλειας όγκου του εγκεφάλου και της εξέλιξης της αναπηρίας έχει αποδειχθεί. Η επιλογή της θεραπείας εξατομικεύεται με βάση το προφίλ δραστηριότητας και ασφάλειας της νόσου. Στην πρακτική εφαρμογή, η δυναμική του όγκου των κοιλιών και του φλοιού παρακολουθείται ως πρόσθετοι δείκτες νευροπροστατευτικής δράσης. [56]

Για τον υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, η κύρια θεραπεία παραμένει η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης, η οποία οδηγεί σε κλινική βελτίωση σε περίπου τα τρία τέταρτα των ασθενών. Ο τύπος της παράκαμψης και το επίπεδο παροχέτευσης επιλέγονται προσεκτικά και οι επιπλοκές παρακολουθούνται. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από την σωστή επιλογή (συμπεριλαμβανομένης της κρανιοοσφυϊκής εξέτασης) και τη διάρκεια των συμπτωμάτων. [57]

Ο τρόπος ζωής αποτελεί τη βάση για την πρόληψη και τη δευτερογενή πρόληψη της επιταχυνόμενης ατροφίας: η τακτική σωματική δραστηριότητα μπορεί να αυξήσει τον όγκο του ιππόκαμπου στους ηλικιωμένους και τα μακροπρόθεσμα προγράμματα αερόβιας άσκησης και άσκησης ενδυνάμωσης υποστηρίζουν τη γνωστική λειτουργία. Η διόρθωση της ακοής και της όρασης, η κοινωνική δραστηριότητα και η γνωστική εκπαίδευση είναι επίσης σημαντικές. [58]

Ο εντατικός έλεγχος των αγγειακών παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων και του σακχάρου στο αίμα, επιβραδύνει τις μικροαγγειακές αλλαγές στη λευκή ουσία και μειώνει την πιθανότητα γνωστικής έκπτωσης. Αυτό είναι στρατηγικά σημαντικό σε μικτές και αγγειακές μορφές. Στους ηλικιωμένους, η τακτική αξιολόγηση των υποτασικών καταστάσεων κατά την ορθοστασία είναι επίσης σημαντική. [59]

Η θεραπεία των αναστρέψιμων αιτιών περιλαμβάνει την αποχή από το αλκοόλ, την αναπλήρωση της ανεπάρκειας βιταμίνης Β12, την ομαλοποίηση της λειτουργίας του θυρεοειδούς και την αναθεώρηση του φαρμακευτικού σχήματος. Σε περιπτώσεις παρατεταμένης χρήσης φαινυτοΐνης και εμφάνισης παρεγκεφαλιδικών συμπτωμάτων, εξετάζεται η αλλαγή της θεραπείας. Αυτά τα μέτρα μπορούν να σταθεροποιήσουν ή να αντιστρέψουν εν μέρει τα συμπτώματα. [60]

Οι αναδυόμενοι τομείς περιλαμβάνουν την ποσοτική νευροαπεικόνιση με αναφορές φυσιολογικών τιμών, μοντέλα «βιολογικής ηλικίας εγκεφάλου», προσβάσιμες δοκιμασίες φωσφορυλιωμένης tau 217 στο πλάσμα για την δρομολόγηση πρωτοβάθμιας περίθαλψης και την έγκαιρη επιλογή για στοχευμένη θεραπεία. Αυτά τα εργαλεία έχουν σχεδιαστεί για να επιταχύνουν την ακριβή διάγνωση και την εξατομικευμένη θεραπεία. [61]

Πίνακας 5. Θεραπευτικές προσεγγίσεις με παραδείγματα ανά αιτιολογία

Αιτιολογία	Βασικές παρεμβάσεις	Στόχοι
Νόσος Αλτσχάιμερ (πρώιμα στάδια)	Αντιαμυλοειδή αντισώματα, συμπτωματικοί παράγοντες, παρακολούθηση μαγνητικής τομογραφίας	Επιβράδυνση της κλινικής, παρακολούθηση επιπλοκών
Μετωποκροταφικές εκφυλίσεις	Συμπεριφορική και λογοθεραπεία, υποστήριξη για φροντιστές	Βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας
Πολλαπλή σκλήρυνση	Φάρμακα που τροποποιούν ασθένειες, αποκατάσταση	Επιβράδυνση της ατροφίας και της αναπηρίας
Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης	Λειτουργίες παράκαμψης μετά την επιλογή	Βελτιωμένο περπάτημα και γνωστική λειτουργία
Τοξικά-μεταβολικά αίτια	Διόρθωση ελλείψεων, αποχή από το αλκοόλ, επανεξέταση φαρμάκων	Σταθεροποίηση και μερική αναστρεψιμότητα

[62]

Πρόληψη

Η πρόληψη της επιταχυνόμενης ατροφίας βασίζεται στον έλεγχο τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής: εκπαίδευση, έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, διόρθωση της ακοής και της όρασης, σωματική δραστηριότητα, διακοπή του καπνίσματος και της υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ, διόρθωση της δυσλιπιδαιμίας και του διαβήτη, μείωση της έκθεσης στην ατμοσφαιρική ρύπανση και πρόληψη των τραυματισμών στο κεφάλι. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να αποτρέψει ή να καθυστερήσει ένα σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων άνοιας. [63]

Μια διατροφή πλούσια σε λαχανικά, φρούτα, δημητριακά ολικής αλέσεως, ψάρια και ελαιόλαδο, η διαχείριση βάρους και ο ποιοτικός ύπνος υποστηρίζουν την υγεία του εγκεφάλου. Η τακτική κοινωνική και γνωστική δραστηριότητα είναι σημαντική. Αυτά τα μέτρα συμπληρώνουν και ενισχύουν τα αποτελέσματα των ιατρικών παρεμβάσεων. [64]

Η διόρθωση της αρτηριακής πίεσης και των λιπιδίων, ειδικά στη μέση ηλικία, μειώνει τον κίνδυνο αγγειακών αλλοιώσεων της λευκής ουσίας και έμμεσα επιβραδύνει τις δομικές αλλαγές. Σε επίπεδο πληθυσμού, αυτό είναι ένα από τα πιο ισχυρά προληπτικά μέτρα. [65]

Η έγκαιρη διάγνωση και διαχείριση των προβλημάτων ακοής και όρασης μειώνουν επίσης τον κίνδυνο επιταχυνόμενης γνωστικής παρακμής στα τέλη της ζωής. Αυτές είναι οι νέες εμφάσεις της ενημερωμένης έκθεσης της Επιτροπής Lancet. [66]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση καθορίζεται από την αιτία, το στάδιο και τον ρυθμό εξέλιξης. Στη νόσο Αλτσχάιμερ και στις μετωποκροταφικές εκφυλίσεις, η ατροφία συνήθως εξελίσσεται σταδιακά, αλλά η έγκαιρη διάγνωση και η σύγχρονη θεραπεία μπορούν να επιβραδύνουν την κλινική επιδείνωση. Στον υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, η πρόγνωση είναι σημαντικά καλύτερη με την έγκαιρη χειρουργική θεραπεία. [67]

Ο ρυθμός απώλειας όγκου εγκεφάλου συσχετίζεται με την κλινική έκβαση στη σκλήρυνση κατά πλάκας και σε άλλες παθήσεις, επομένως η ποσοτική παρακολούθηση μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. [68]

Σε άτομα χωρίς εμφανή νόσο, οι μειωμένοι παράγοντες αγγειακού κινδύνου και ένας υγιεινός τρόπος ζωής σχετίζονται με μια πιο ευνοϊκή πορεία «γήρανσης του εγκεφάλου». Αυτό υπογραμμίζει τη σημασία των προγραμμάτων πρόληψης που βασίζονται στον πληθυσμό. [69]

Η χρήση νέων βιοδεικτών και νευροαπεικόνισης βελτιώνει την διαστρωμάτωση και επιτρέπει την ακριβέστερη πρόβλεψη του ρυθμού εξέλιξης σε μεμονωμένους ασθενείς, αν και τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται στο κλινικό πλαίσιο. [70]

Συχνές ερωτήσεις

Είναι η ατροφία του εγκεφάλου πάντα άνοια; Όχι. Κάποια διάχυτη ατροφία αποτελεί μέρος της φυσιολογικής γήρανσης. Η άνοια σχετίζεται με κλινικά σημαντική έκπτωση των γνωστικών και καθημερινών λειτουργιών. Η ατροφία είναι μόνο ένας δείκτης. [71]

Είναι δυνατόν να «αποκατασταθεί» ο όγκος του εγκεφάλου; Εντελώς όχι, αλλά σε ηλικιωμένους ενήλικες, η τακτική αερόβια άσκηση αύξησε τον όγκο του ιππόκαμπου και βελτίωσε τη μνήμη. Το κλειδί είναι η επιβράδυνση των παθολογικών διεργασιών με την αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας και τη διόρθωση των παραγόντων κινδύνου. [72]

Πώς μπορεί να επιβεβαιωθεί η νόσος Αλτσχάιμερ σε ασθενείς με ατροφία; Ένας συνδυασμός κλινικής εξέτασης, μαγνητικής τομογραφίας, δεικτών εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή πλάσματος για βήτα-αμυλοειδή και φωσφορυλιωμένη tau, και, εάν είναι απαραίτητο, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων. Εξετάσεις πλάσματος για φωσφορυλιωμένη tau είναι ήδη διαθέσιμες σε κλινικά περιβάλλοντα στην Ευρώπη. [73]

Πότε είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση για «διασταλμένες κοιλίες»; Εάν υπάρχει υποψία υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης μετά από κλινικό και ακτινολογικό έλεγχο και θετικές εξετάσεις ΕΝΥ, η χειρουργική επέμβαση παράκαμψης συχνά βελτιώνει τη βάδιση και τη γνωστική λειτουργία. Αυτό δεν ενδείκνυται για «ex-vacuo». [74]

Υπάρχουν φάρμακα που μπορούν πραγματικά να επιβραδύνουν τη νόσο Αλτσχάιμερ; Στα αρχικά στάδια, ναι: τα αντισώματα κατά του αμυλοειδούς είναι εγκεκριμένα στην Ευρωπαϊκή Ένωση, αλλά απαιτούν αυστηρό έλεγχο, ενημερωμένη συναίνεση και παρακολούθηση της ασφάλειας με μαγνητική τομογραφία. Η απόφαση λαμβάνεται από ειδικό σε συνεννόηση με τον ασθενή και την οικογένεια. [75]

Επιπλέον πίνακες

Πίνακας 6. Οπτικές κλίμακες στην κλινική μαγνητική τομογραφία και γιατί είναι απαραίτητες

Κλίμακα	Τι αξιολογεί;	Κλινικό όφελος
Παγκόσμια φλοιώδης ατροφία	Ο βαθμός λέπτυνσης του φλοιού σε όλο τον εγκέφαλο	Έλεγχος και δυναμική
Ατροφία της μέσης κροταφικής μοίρας	Ιππόκαμπος και οι γύρω δομές	Υποστήριξη της διάγνωσης της νόσου Αλτσχάιμερ
Fazekas για λευκή ουσία	Σοβαρότητα της λευκοαραίωσης	Αγγειακή συμβολή
Σημάδια υδροκεφαλίας φυσιολογικής πίεσης	Δυσαναλογία αυλακώσεων και σχισμών	Επιλογή για χειρουργική επέμβαση παράκαμψης

[76]

Πίνακας 7. Βιοδείκτες της νόσου Αλτσχάιμερ: Πού βρισκόμαστε τώρα

Μήτρα	Σημάδι	Εφαρμογή
Υγρό	Βήτα-αμυλοειδές 42, φωσφορυλιωμένη tau 181, φωσφορυλιωμένη tau 217	Επιβεβαίωση παθολογίας
Πλάσμα αίματος	Φωσφορυλιωμένη tau 217, φωσφορυλιωμένη tau 181	Έλεγχος και δρομολόγηση στην κλινική
Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων	Αμυλοειδές, ταυ	Διευκρίνιση διάγνωσης και έρευνας

[77]