Ασθένειες του κερατοειδούς

Οι παθήσεις του κερατοειδούς αντιπροσωπεύουν το 25-30% όλων των οφθαλμικών παθήσεων.

Δεδομένου ότι ο κερατοειδής είναι μέρος της εξωτερικής κάψουλας του ματιού, εκτίθεται σε όλους τους δυσμενείς περιβαλλοντικούς παράγοντες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, κάθε τέταρτος ασθενής που προσέρχεται σε εξωτερικό ιατρείο έχει κάποια πάθηση του κερατοειδούς. Η κοινωνική σημασία των παθήσεων του κερατοειδούς εξηγείται όχι μόνο από την υψηλή συχνότητα εμφάνισης, αλλά και από τη διάρκεια της θεραπείας, τις συχνές υποτροπές και τη μειωμένη οπτική οξύτητα. Οι παθήσεις του κερατοειδούς είναι μία από τις κύριες αιτίες τύφλωσης και χαμηλής όρασης.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες ασθένειες του κερατοειδούς

1. ανοιχτή θέση του κερατοειδούς (προσβάσιμη σε εξωτερικούς παράγοντες).
2. ανατομική και εμβρυϊκή σύνδεση με τον επιπεφυκότα, τον σκληρό χιτώνα και την αγγειακή οδό.
3. απουσία αγγείων στον κερατοειδή και αργός μεταβολισμός.
4. συνεχής επίδραση της μικροχλωρίδας του σάκου του συνεπωκτήρα και του δακρυϊκού σάκου στον κερατοειδή χιτώνα.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθογένεση

Οι ιδιαιτερότητες της δομής, της αναστόμωσης και της νεύρωσης του περιθωριακού δικτύου αγγείων γύρω από τον κερατοειδή εξηγούν την ταχεία αντίδρασή του στην ανάπτυξη της παθολογικής διαδικασίας στον σκληρό χιτώνα, τον επιπεφυκότα, την ίριδα και το ακτινωτό σώμα. Η κοιλότητα του επιπεφυκότα, που επικοινωνεί μέσω των δακρυϊκών πόρων με τη ρινική κοιλότητα, περιέχει πάντα μικροχλωρίδα. Ο παραμικρός τραυματισμός στο επιθήλιο του κερατοειδούς είναι αρκετός για να ανοίξει την πύλη εισόδου για τη μόλυνση.

Ο κερατοειδής εμπλέκεται εύκολα στην παθολογική διαδικασία και εξέρχεται αργά από αυτήν, καθώς δεν έχει αγγεία. Όλες οι μεταβολικές διεργασίες στον κερατοειδή επιβραδύνονται.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Συμπτώματα ασθένειες του κερατοειδούς

Οι στικτές επιθηλιακές διαβρώσεις είναι μικρά, ελαφρώς κοίλα επιθηλιακά ελαττώματα που χρωματίζονται με φλουορεσκεΐνη αλλά δεν είναι ορατά με ροζ Βενγκάλη. Οι στικτές επιθηλιακές διαβρώσεις είναι ένα μη ειδικό σημάδι παθήσεων του κερατοειδούς και μπορούν να εμφανιστούν με διάφορες κερατοπάθειες. Ο εντοπισμός των διαβρώσεων μπορεί συχνά να υποδεικνύει την αιτιολογία της νόσου.

• στο άνω άκρο: με εαρινή καταρροή, κερατοσυζευκτική άνω άκρου...
• η περιοχή του κερατοειδούς ανάμεσα στις άκρες των βλεφάρων (με ανοιχτά μάτια)· σε περίπτωση συνδρόμου ξηροφθαλμίας, μειωμένη ευαισθησία του κερατοειδούς και έκθεση σε υπεριώδεις ακτίνες·
• στο κάτω άκρο: για παθήσεις της άκρης του κάτω βλεφάρου, λαγόφθαλμο, ροδόχρου κερατίτιδα, τοξικές επιδράσεις σταγόνων.

Η στικτή επιθηλιακή κερατίτιδα είναι ένα τυπικό σημάδι ιογενών λοιμώξεων. Χαρακτηρίζεται από την ανακάλυψη κοκκιωδών, ιριδίζοντων, διογκωμένων επιθηλιακών κυττάρων, ορατών χωρίς χρώση. Αυτά τα επιθηλιακά ελαττώματα χρώζονται καλά με ροζ Βενγκάλι, αλλά ελάχιστα με φλουορεσκεΐνη.

Το οίδημα του επιθηλίου του κερατοειδούς είναι σημάδι ενδοθηλιακής ανεπάρκειας ή σημαντικής και ταχείας αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ο κερατοειδής χάνει τη χαρακτηριστική του λάμψη και, σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστούν μικρές (κυστίδια) και μικρές (φυσαλίδες) φυσαλίδες.

Σημάδια νημάτων:

• Λεπτά, βλεννώδη νήματα σε σχήμα κόμματος που βρίσκονται στο επιθήλιο συνδέονται στο ένα άκρο με την επιφάνεια του κερατοειδούς, το άλλο άκρο κινείται ελεύθερα όταν ανοιγοκλείνουμε τα μάτια. Στο σημείο σύνδεσης του νήματος, μπορεί να βρεθεί μια υποεπιθηλιακή ημιδιαφανής γκρίζα περιοχή.
• Τα νήματα χρωματίζονται καλά με ροζ Βενγκάλι, αλλά όχι με φλουορεσκεΐνη, καθώς η φλουορεσκεΐνη συσσωρεύεται μεταξύ των κυττάρων και το ροζ Βενγκάλι χρωματίζει νεκρά και εκφυλιστικά αλλοιωμένα κύτταρα και βλέννα.

Λόγοι για την ανάπτυξη των νημάτων:

Κερατοεπιπεφυκίτιδα σε σύνδρομο ξηροφθαλμίας, κερατοεπιπεφυκίτιδα ανώτερου ορίου, σύνδρομο υποτροπιάζουσας διάβρωσης, οφθαλμική χειρουργική επέμβαση, λαγόφθαλμος, μειωμένη ευαισθησία του κερατοειδούς, οφθαλμικός έρπης ζωστήρας, οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στον μεσεγκέφαλο και ιδιοπαθής βλεφαρόσπασμος.

Ο πάννος είναι μια υποεπιθηλιακή ενδοπλασία ινωδοαγγειακού ιστού του σκληροκερατοειδούς ορίου φλεγμονώδους ή εκφυλιστικής προέλευσης. Ο προοδευτικός πάννος χαρακτηρίζεται από την παρουσία διήθησης κατά μήκος της πορείας των ενδοπλατυσμένων αγγείων. Στον παλινδρομικό πάννο, τα αγγεία εκτείνονται πέρα από το διήθημα.

Τα διηθήματα είναι περιοχές ενεργού φλεγμονής του στρώματος του κερατοειδούς, που αποτελούνται από συσσωρεύσεις λευκοκυττάρων και κυτταρικών υπολειμμάτων.

Σημάδια στρωματικών διηθήσεων κερατοειδούς

• Εστιακή, κοκκιώδης αδιαφάνεια ανοιχτού γκρι χρώματος, συχνότερα στα πρόσθια στρώματα του στρώματος, συνήθως σε συνδυασμό με υπεραιμία του σκληρού χείλους ή του επιπεφυκότα.
• Γύρω από την κύρια εστία υπάρχει ένα χείλος λιγότερο πυκνής διήθησης, όπου σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να παρατηρηθούν μεμονωμένα φλεγμονώδη κύτταρα.

Αιτίες ανάπτυξης στρωματικών διηθήσεων κερατοειδούς

• Μη μολυσματικές (π.χ., ευαισθησία σε αντιγόνα), εμφανίζονται όταν φοριούνται φακοί επαφής και οριακή κερατίτιδα.
• Λοιμώδης κερατίτιδα που προκαλείται από βακτήρια, ιούς, μύκητες και πρωτόζωα.

Σημάδια οιδήματος του στρωματικού κερατοειδούς: οπτικά κενά μεταξύ των στρωματικών πλακών που σχετίζονται με αύξηση του πάχους του κερατοειδούς και μείωση της διαφάνειας λόγω παραβίασης της στρωματικής αρχιτεκτονικής.

Αιτίες του στρωματικού οιδήματος του κερατοειδούς περιλαμβάνουν τη δυσκιμορφική κερατίτιδα, τον κερατόκωνο, τη δυστροφία Fuchs και την ενδοθηλιακή βλάβη του κερατοειδούς λόγω χειρουργικής επέμβασης.

Αγγειοποίηση παρατηρείται σε διάφορες παθήσεις του κερατοειδούς. Τα φλεβικά αγγεία του κερατοειδούς είναι πάντα ορατά στη βιομικροσκοπία, αλλά τα αρτηριακά αγγεία είναι δύσκολο να εντοπιστούν χωρίς αγγειογραφία με φλουορεσκεΐνη. Τα βαθιά αγγεία προέρχονται από τα πρόσθια ακτινωτά αγγεία και εκτείνονται ευθεία ακτινωτά, εξαφανιζόμενα στο άκρο, σε αντίθεση με τα ελικοειδή επιφανειακά αγγεία που βρίσκονται πέρα από το άκρο. Τα εγκαταλελειμμένα βαθιά αγγεία του κερατοειδούς είναι ορατά στο ανακλώμενο φως ως «σκιές» αγγείων.

1. Ρήξεις - προκύπτουν από διάταση του κερατοειδούς, συγγενές τραύμα και κερατόκωνο, που οδηγεί σε ταχεία διαρροή υγρού στο στρώμα του κερατοειδούς.
2. Οι πτυχές (ζωνική κερατοπάθεια) μπορεί να προκληθούν από χειρουργικό τραύμα, οφθαλμική υποτονία, φλεγμονή και στρωματικό οίδημα.

[ 17 ], [ 18 ]

Έντυπα

Μεταξύ των διαφόρων τύπων παθολογίας του κερατοειδούς, την κύρια θέση κατέχουν οι φλεγμονώδεις ασθένειες (κερατίτιδα) και οι δυστροφίες. Επιπλέον, ο κερατοειδής είναι επιρρεπής σε τραυματισμούς και εγκαύματα. Οι όγκοι του κερατοειδούς αναπτύσσονται σπάνια.

Διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές κερατοειδικών παθήσεων:

• κερατίτιδα και οι συνέπειές της.
• δυστροφίες;
• όγκοι;
• ανωμαλίες μεγέθους και σχήματος.

Η κερατίτιδα και οι συνέπειές της αντιπροσωπεύουν το 20-25% των εξωτερικών ασθενών.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Διαγνωστικά ασθένειες του κερατοειδούς

Η μετωπική όψη και οι λεπτομέρειες στην τομή του κερατοειδούς καταγράφονται ως εξής.

Οι θολερότητες του κερατοειδούς (ουλές ή άλλες εκφυλιστικές αλλοιώσεις) απεικονίζονται με μαύρο χρώμα.

Το οίδημα του επιθηλίου υποδεικνύεται από λεπτούς μπλε κύκλους, το οίδημα του στρώματος υποδεικνύεται από μπλε σκίαση, οι πτυχές της μεμβράνης Descemet υποδεικνύονται από κυματιστές μπλε γραμμές.

Το υπόπυο απεικονίζεται με κίτρινο χρώμα.

Τα αιμοφόρα αγγεία είναι με κόκκινο χρώμα. Το επιφανειακό αγγείο είναι ένα κυματιστό κρίνο που ξεκινά πέρα από το limbus, και το βαθύ αγγείο έχει τη μορφή ευθείας γραμμής, η αρχή της οποίας υποδεικνύεται στο limbus.

Η χρώση με τη μορφή δακτυλίων (αποθέσεις σιδήρου και άτρακτος Krukenbcrg) απεικονίζεται με καφέ χρώμα.

Για τη διάγνωση παθήσεων του κερατοειδούς, χρησιμοποιείται η μέθοδος της εξωτερικής εξέτασης και του πλευρικού φωτισμού. Οι μέγιστες πληροφορίες σχετικά με τον εντοπισμό της εστίας φλεγμονής, το βάθος της, τη φύση της διείσδυσης και την αντίδραση των εξωτερικών ιστών μπορούν να ληφθούν εξετάζοντας το φωτεινό τμήμα του κερατοειδούς κατά τη διάρκεια της βιομικροσκοπίας με επαρκή μεγέθυνση. Η μελέτη της ευαισθησίας του κερατοειδούς έχει μεγάλη σημασία. Η αιτία της βλάβης του κερατοειδούς μπορεί να βρίσκεται στο εσωτερικό του σώματος. Πρέπει να διαπιστωθεί και στη συνέχεια η θεραπεία που στοχεύει στην εξάλειψη της αιτίας της νόσου, σε συνδυασμό με την τοπική θεραπεία, θα είναι πιο αποτελεσματική.

[ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία ασθένειες του κερατοειδούς

Αντιβακτηριακά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα:

1. Αντιβακτηριακά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για λοιμώξεις του κερατοειδούς μετά από προκαταρκτική εξέταση. Μεμβράνες κολλαγόνου μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη βελτίωση της χορήγησης φαρμάκων. Η μεμβράνη έχει σχήμα κανονικού μαλακού φακού επαφής, είναι σε αφυδατωμένη μορφή και απαιτεί ενυδάτωση πριν από τη χρήση.
2. Τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται για την καταστολή της φλεγμονής και τον περιορισμό των ουλών, αν και η ακατάλληλη χρήση μπορεί να προάγει την ανάπτυξη μικροβίων. Η αναγέννηση του κερατοειδούς μπορεί επίσης να ανασταλεί, προκαλώντας έλκος και διάτρηση. Τα τοπικά στεροειδή αντενδείκνυνται στον οξύ απλό έρπητα.
3. Τα συστηματικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται σε ορισμένες μορφές σοβαρής περιφερικής εξέλκωσης και λέπτυνσης του κερατοειδούς που σχετίζονται με συστηματική νόσο του συνδετικού ιστού.

Φάρμακα που επιταχύνουν την αναγέννηση του επιθηλίου του κερατοειδούς:

Σε μάτια με λεπτό στρώμα, είναι σημαντικό να επιταχυνθεί η διαδικασία της επιθηλιακής αναγέννησης, καθώς η λέπτυνση του στρώματος προχωρά πιο αργά με άθικτο επιθήλιο.

1. Τα τεχνητά δάκρυα και οι αλοιφές δεν πρέπει να περιέχουν δυνητικά τοξικά (π.χ. βενζαλκόνιο) ή ευαισθητοποιητικά του κερατοειδούς (π.χ. θειομερσάλη) συντηρητικά.
2. Το κλείσιμο των βλεφάρων είναι ένα επείγον μέτρο σε νευροπαραλυτικές και νευροτροφικές κερατοπάθειες, καθώς και σε μάτια με επίμονα επιθηλιακά ελαττώματα.
   • Προσωρινή συγκόλληση βλεφάρων με ταινίες Blenderm ή Transpore.
   • Έγχυση αλλαντοτοξίνης CI στον ανελκτήρα του βλεφάρου για τη δημιουργία προσωρινής πτώσης.
   • Πλάγια ταρσοραφία ή πλαστική χειρουργική έσω γωνίας.
3. Οι μαλακοί φακοί επαφής με επίδεσμο βελτιώνουν την επούλωση προστατεύοντας μηχανικά το αναγεννώμενο επιθήλιο του κερατοειδούς υπό συνθήκες συνεχούς τραύματος των βλεφάρων.
4. Η μεταμόσχευση αμνιακού υμένα μπορεί να είναι χρήσιμη για το κλείσιμο επίμονων, ανθεκτικών στη θεραπεία επιθηλιακών ελαττωμάτων.

Άλλες μέθοδοι θεραπείας παθήσεων του κερατοειδούς

1. Χρησιμοποιείται κόλλα ιστού (κυανοακρυλικό) για τον περιορισμό της στρωματικής εξέλκωσης και τη σφράγιση μικρών διατρήσεων. Η κόλλα εφαρμόζεται σε ένα συνθετικό πλακίδιο, το οποίο στη συνέχεια τοποθετείται πάνω στην περιοχή της αραίωσης ή της διάτρησης και καλύπτεται με έναν φακό επαφής.
2. Το κλείσιμο ενός προοδευτικού και δυσεπίλυτου έλκους με κρημνό επιπεφυκότα κατά Gundersen χρησιμοποιείται στην περίπτωση μιας μονομερούς χρόνιας εξεργασίας με χαμηλή πιθανότητα αποκατάστασης της όρασης.
3. Η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων του λιμβικού ιστού χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις ανεπάρκειας αυτών, όπως χημικά εγκαύματα ή ουλώδης επιπεφυκίτιδα. Η πηγή ιστού δότη μπορεί να είναι ένα άλλο μάτι (αυτομεταμόσχευση) σε περίπτωση μονομερούς παθολογίας, το μάτι ενός άλλου ατόμου ή ένα πτωματικό μάτι (αλλομόσχευμα) εάν εμπλέκονται και τα δύο μάτια.
4. Η κερατοπλαστική πραγματοποιείται για την αποκατάσταση της διαφάνειας του κερατοειδούς.