Ανατομία και φυσιολογία των φλεβών των κάτω άκρων

Η κλασική ανατομία συνδυάζει τις οδούς εκροής αίματος από τα κάτω άκρα σε δύο συστήματα: επιφανειακό και βαθύ. Από την άποψη της αγγειακής χειρουργικής, είναι σκόπιμο να διακρίνουμε ένα τρίτο σύστημα - τις διατρητικές φλέβες.

Το επιφανειακό φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων αποτελείται από τη μεγάλη σαφηνή φλέβα (v. saphena magna) και τη μικρή σαφηνή φλέβα (v. saphena parva). Οι κλινικοί γιατροί συχνά ασχολούνται με μια άλλη σαφηνή φλέβα - την πλάγια, το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της οποίας είναι η παρουσία πολυάριθμων συνδέσεων με βαθιές φλέβες. Η πλάγια επιφανειακή φλέβα μπορεί να εκβάλλει στη μεγάλη σαφηνή φλέβα, αλλά μπορεί ανεξάρτητα να παροχετεύεται στη μηριαία φλέβα ή στην κάτω γλουτιαία φλέβα. Η συχνότητα των παρατηρήσεών της δεν υπερβαίνει το 1%. Μπορεί να επηρεαστεί ταυτόχρονα με τη μεγάλη και τη μικρή σαφηνή φλέβα, αλλά έχουμε παρατηρήσει και μια μεμονωμένη παθολογική διαδικασία στη λεκάνη της.

Η μεγάλη σαφηνής φλέβα αποτελεί συνέχεια της εσωτερικής περιθωριακής φλέβας του ποδιού. Πριν από το έσω σφυρό, ο κορμός της μεγάλης σαφηνής φλέβας βρίσκεται ακριβώς κάτω από το δέρμα και είναι σαφώς ορατός και ψηλαφημένος στη συντριπτική πλειοψηφία των υγιών και ασθενών ανθρώπων σε κατακόρυφη θέση. Εγγύς, η μεγάλη σαφηνής φλέβα περνάει κάτω από την επιφανειακή περιτονία και δεν είναι ορατή σε υγιείς ανθρώπους. Σε ασθενείς, λόγω της διαστολής του αγγείου και της παρουσίας δυναμικής υπέρτασης, ο τόνος των τοιχωμάτων του μειώνεται, η μεγάλη σαφηνής φλέβα είναι πιο καθαρά ορατή και καλύτερα αισθητή με την ψηλάφηση. Ωστόσο, εάν η επιφανειακή περιτονία είναι πυκνή, ακόμη και η μεγάλη φλέβα κρύβεται από κάτω της. Τότε είναι πιθανά διαγνωστικά σφάλματα: ο κορμός της μεγάλης σαφηνής φλέβας θεωρείται παραπόταμός της, ο οποίος είναι πιο κοντά στο δέρμα και είναι καλύτερα ορισμένος.

Κατά μήκος της, η μεγάλη σαφηνής φλέβα δέχεται σημαντικό αριθμό παραποτάμων, οι οποίοι δεν είναι ισοδύναμοι από χειρουργικής άποψης. Μεταξύ αυτών, αξίζει να σημειωθεί η συχνά συναντώμενη φλέβα που ξεκινά από το βόθρο πίσω από την έσω σφυρήλατη φλέβα, οδεύει παράλληλα με τον κύριο κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας στην κνήμη και συγχωνεύεται με αυτήν σε διαφορετικά επίπεδα. Η ιδιαιτερότητα αυτού του αγγείου έγκειται στις πολυάριθμες συνδέσεις του με τις εν τω βάθει φλέβες μέσω των διατρητικών φλεβών.

Υπάρχουν πολλές παραλλαγές παραποτάμων που εισέρχονται στο στομιακό τμήμα της μεγάλης σαφηνούς φλέβας. Ο αριθμός τους ποικίλλει από 1 έως 8. Ο πιο σταθερός παραπόταμος της μεγάλης σαφηνούς φλέβας σε αυτήν την περιοχή είναι η επιφανειακή επιγάστρια φλέβα (v. epigastrica superficialis). Εισέρχεται στη μεγάλη σαφηνή φλέβα από πάνω και πλησιέστερα στο στόμιό της. Η διατήρηση αυτής της φλέβας ελεύθερης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι η πιο συχνή αιτία αποκατάστασης της παθολογικής έκκρισης από τη μηριαία φλέβα στις σαφηνείς φλέβες του μηρού και υποτροπής της νόσου. Από τους άλλους παραποτάμους, πρέπει επίσης να αναφερθούν η έξω αιδοιϊκή φλέβα (v. pudenda) και η επιφανειακή περισπώμενη λαγόνιο επιφανειακή φλέβα. Οι επιφανειακές βοηθητικές και πρόσθιες μηριαίες σαφηνείς φλέβες (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) συγχωνεύονται με τον κορμό της μεγάλης σαφηνούς φλέβας 5-10 cm περιφερικά της σαφηνομηριαίας αναστόμωσης και συχνά είναι δύσκολο να προσεγγιστούν για απολίνωση στο χειρουργικό τραύμα. Αυτές οι φλέβες αναστομώνονται με άλλες σαφηνείς φλέβες και υποστηρίζουν τις κιρσώδεις αλλοιώσεις σε αυτές.

Η μικρή σαφηνής φλέβα αποτελεί συνέχεια της πλάγιας περιθωριακής φλέβας του ποδιού. Τα ανατομικά χαρακτηριστικά αυτού του αγγείου περιλαμβάνουν τη θέση του μέσου τριτημορίου του ενδοπεριτονιακά και του άνω τριτημορίου υποπεριτονιακά, γεγονός που καθιστά την εξέταση και την ψηλάφηση του κορμού μέσω του δέρματος απρόσιτη και περιπλέκει τη διάγνωση των βλαβών του. Η ανατομία του εγγύς τμήματος της μικρής σαφηνούς φλέβας παρουσιάζει χειρουργικό ενδιαφέρον. Δεν καταλήγει πάντα στον ιγνυακό βόθρο. Στις εργασίες, παρατηρήθηκαν παραλλαγές όταν το στόμιο της μικρής σαφηνούς φλέβας μετατοπίστηκε προς τα πάνω και ρέει στη μηριαία φλέβα ή προς τα κάτω, και στη συνέχεια εισέρχεται σε μία από τις βαθιές φλέβες του ποδιού. Σε άλλες περιπτώσεις, η μικρή σαφηνής φλέβα επικοινωνεί με μία από τις φλέβες του ουρικού σωλήνα. Εάν η τελευταία αποτύχει, μπορεί να παρατηρηθεί έκκριση όχι από την ιγνυακή φλέβα, αλλά από τη μυϊκή φλέβα, η οποία πρέπει να είναι γνωστή πριν από τη χειρουργική επέμβαση για την αποκοπή αυτής της αναστόμωσης. Ένα από τα αγγεία στην περιοχή της σαφηνοιγνυακής αναστόμωσης αξίζει ιδιαίτερης προσοχής - αυτή η φλέβα αποτελεί άμεση συνέχεια του κορμού της μικρής σαφηνούς φλέβας προς τον μηρό, διατηρεί την ίδια κατεύθυνση ροής αίματος και αποτελεί φυσική παράπλευρη ροή αίματος από την κνήμη. Λόγω αυτού, η μικρή σαφηνής φλέβα μπορεί να καταλήξει σε οποιοδήποτε σημείο του μηρού. Η άγνοια αυτού πριν από την επέμβαση είναι ο λόγος για την αναποτελεσματικότητα της επέμβασης. Με βάση τα κλινικά σημεία, είναι δυνατό να γίνει σωστή διάγνωση σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Η φλεβογραφία μπορεί να βοηθήσει. Αλλά ο κύριος διαγνωστικός ρόλος παίζει η υπερηχογραφική αγγειογραφία. Με τη βοήθειά της ανακαλύφθηκαν οι σαφηνο-συρικές αναστομώσεις και ο περιγραφόμενος κλάδος ονομάστηκε Giacomini.

Οι βαθιές φλεβικές αρτηρίες των κάτω άκρων αντιπροσωπεύονται από ζευγαρωμένες οπίσθιες και πρόσθιες κνημιαίες και περονιαίες φλέβες και μη ζευγαρωμένες ιγνυακές, μηριαίες, έξω και κοινές λαγόνιες και κάτω κοίλες φλέβες. Ωστόσο, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί διπλασιασμός των ιγνυακών, μηριαίων, ακόμη και κάτω κοίλων φλεβών. Η πιθανότητα τέτοιων παραλλαγών θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για την ορθή ερμηνεία των ληφθέντων αποτελεσμάτων.

Το τρίτο σύστημα είναι οι διατρητικές ή διατρητικές φλέβες. Ο αριθμός των διατρητικών φλεβών μπορεί να κυμαίνεται από 53 έως 112. Από 5 έως 10 τέτοια αγγεία, που βρίσκονται κυρίως στην κνήμη, έχουν κλινική σημασία. Οι διατρητικές φλέβες της κνήμης κανονικά έχουν βαλβίδες που επιτρέπουν στο αίμα να διέρχεται μόνο προς τις βαθιές φλέβες. Μετά τη θρόμβωση, οι βαλβίδες καταστρέφονται. Οι ανίκανες διατρητικές φλέβες αποδίδονται στον κύριο ρόλο στην παθογένεση των τροφικών δερματικών διαταραχών.

Οι διατρητικές φλέβες του ποδιού είναι καλά μελετημένες και κανονικά έχουν βαλβίδες που επιτρέπουν στο αίμα να ρέει μόνο προς τις βαθιές φλέβες. Ανάλογα με τη θέση τους, διαιρούνται σε έσω, πλάγια και οπίσθια ομάδες. Η έσω και πλάγια ομάδα είναι άμεσες, δηλαδή συνδέουν τις επιφανειακές φλέβες με τις οπίσθιες κνημιαίες και περονιαίες φλέβες, αντίστοιχα. Σε αντίθεση με αυτές τις ομάδες, οι διατρητικές φλέβες της οπίσθιας ομάδας δεν ρέουν στους βαθείς φλεβικούς κορμούς, αλλά κλείνουν στις μυϊκές φλέβες. Ονομάζονται έμμεσες.

Ο IV Chervyakov περιέγραψε λεπτομερώς τον εντοπισμό των διατρητικών φλεβών του ποδιού: κατά μήκος της μέσης επιφάνειας - 4,9-11 cm και 13-15 cm πάνω από το έσω σφυρό και 10 cm κάτω από την άρθρωση του γόνατος. κατά μήκος της πλευρικής επιφάνειας - 8-9, 13 και 20-27 cm πάνω από το πλευρικό σφυρό. κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας - στο όριο του μέσου και του άνω τριτημορίου (εντός της μέσης γραμμής).

Η θέση των διατιτρούμενων φλεβών στον μηρό είναι λιγότερο σταθερή και φαίνεται ότι σπάνια εμπλέκονται σε παθολογικές καταστάσεις. Η πιο σταθερή είναι η φλέβα στο κάτω τριτημόριο του εσωτερικού μηρού, η οποία πήρε το όνομά της από τον Dodd, ο οποίος την περιέγραψε.

Χαρακτηριστικό γνώρισμα των φλεβών είναι οι βαλβίδες. Μέρη της βαλβίδας σχηματίζουν μια θήκη στο τοίχωμα της φλέβας (βαλβιδικός κόλπος). Αποτελείται από ένα φύλλο βαλβίδας, ραβδώσεις βαλβίδων και μέρος του τοιχώματος της φλέβας. Το φύλλο έχει δύο άκρες - ελεύθερες και προσαρτημένες στο τοίχωμα, το σημείο πρόσδεσής του είναι μια γραμμική προεξοχή του τοιχώματος της φλέβας στον αυλό του αγγείου και ονομάζεται κορυφογραμμή βαλβίδας. Σύμφωνα με τον VN Vankov, μια βαλβίδα σε μια φλέβα μπορεί να έχει από μία έως τέσσερις θήκες.

Ο αριθμός των βαλβίδων ποικίλλει στις διαφορετικές φλέβες και μειώνεται με την ηλικία. Στις βαθιές φλέβες των κάτω άκρων, υπάρχει ο μεγαλύτερος αριθμός βαλβίδων ανά μονάδα μήκους αγγείου. Επιπλέον, όσο πιο περιφερικές, τόσο περισσότερες. Ο λειτουργικός σκοπός των βαλβίδων είναι να παρέχουν τη μόνη δυνατή κατεύθυνση για τη ροή του αίματος μέσω των αγγείων. Τόσο στις επιφανειακές όσο και στις βαθιές φλέβες, το αίμα σε υγιείς ανθρώπους ρέει μόνο προς την καρδιά, μέσω των διατρητικών φλεβών - μόνο από τα υποδόρια αγγεία προς τα υποπεριτονιακά.

Σε σχέση με την όρθια στάση του ανθρώπου, ο προσδιορισμός των παραγόντων φλεβικής επιστροφής είναι ένα δύσκολο και εξαιρετικά σημαντικό ζήτημα της φυσιολογίας της κυκλοφορίας του αίματος στα κάτω άκρα. Υπάρχει η άποψη ότι εάν το κυκλοφορικό σύστημα θεωρηθεί ως ένας άκαμπτος σωλήνας σχήματος U, και στα δύο γόνατα του οποίου (στις αρτηρίες και τις φλέβες) η δύναμη της βαρύτητας δρα εξίσου, τότε μια μικρή αύξηση της πίεσης θα πρέπει να είναι αρκετή για να επιστρέψει το αίμα στην καρδιά. Ωστόσο, η δύναμη ώθησης της καρδιάς από μόνη της δεν είναι αρκετή. Οι ακόλουθοι παράγοντες έρχονται να σώσουν: η πίεση των γύρω μυών, ο σφυγμός των κοντινών αρτηριών, η συμπίεση των φλεβών από την περιτονία, οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, η «ενεργός διαστολή» της καρδιάς, η αναπνοή.

Οι δείκτες που αναφέρονται μπορούν να χωριστούν σε κεντρικούς και περιφερειακούς. Οι πρώτοι περιλαμβάνουν την επίδραση των φάσεων αναπνοής στη ροή του αίματος στο κοιλιακό τμήμα της κάτω κοίλης φλέβας, ένας σημαντικός κεντρικός παράγοντας της φλεβικής επιστροφής είναι το έργο της καρδιάς.

Οι υπόλοιποι παράγοντες που αναφέρονται παραπάνω βρίσκονται στο άκρο και είναι περιφερειακοί. Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιστροφή του αίματος στην καρδιά είναι ο φλεβικός τόνος. Αυτός καθορίζει τη διατήρηση και τη ρύθμιση της χωρητικότητας των φλεβών. Ο φλεβικός τόνος καθορίζεται από τη νευρομυϊκή συσκευή αυτών των αγγείων.

Ο επόμενος παράγοντας είναι οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις, οι οποίες, σύμφωνα με τον VV Kupriyanov, δεν αποτελούν αναπτυξιακά ελαττώματα του αγγειακού συστήματος ή αποτέλεσμα παθολογικών μετασχηματισμών του. Σκοπός τους είναι να αποφορτίσουν το τριχοειδές δίκτυο και να διατηρήσουν τον απαιτούμενο όγκο αίματος που επιστρέφει στην καρδιά. Η αρτηριακή ροή αίματος μέσω των αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων ονομάζεται παρατριχοειδική ροή αίματος. Εάν η διατριχοειδική ροή αίματος είναι ο μόνος τρόπος για την κάλυψη των αναγκών του μεταβολισμού των ιστών και των οργάνων, τότε η παρατριχοειδική ροή αίματος είναι ένα μέσο προστασίας των τριχοειδών αγγείων από τη στασιμότητα. Υπό κανονικές συνθήκες, οι αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις ανοίγουν ήδη όταν ένα άτομο μετακινείται σε κάθετη θέση.

Όλοι οι περιγραφόμενοι περιφερειακοί παράγοντες, λαμβανόμενοι μαζί, δημιουργούν συνθήκες ισορροπίας μεταξύ της αρτηριακής εισροής και της φλεβικής επιστροφής σε οριζόντια κατάσταση ή σε ηρεμία. Αυτή η ισορροπία αλλάζει με την έναρξη της εργασίας των μυών των κάτω άκρων. Η εισροή αίματος στους εργαζόμενους μύες αυξάνεται σημαντικά. Αλλά και η εκροή του αυξάνεται, καθώς περιλαμβάνεται ο ενεργός παράγοντας της φλεβικής επιστροφής - η «μυοφλεβική» αντλία. Σύμφωνα με τον J. Ludbrook, η «μυοφλεβική» αντλία είναι ένα σύστημα λειτουργικών μονάδων που αποτελείται από μυοπεριτονιακούς σχηματισμούς, ένα τμήμα βαθιών φλεβών που σχετίζεται με το αντίστοιχο τμήμα επιφανειακών φλεβών. Η «μυοφλεβική» αντλία των κάτω άκρων είναι μια τεχνική αντλία: υπάρχει μια εσωτερική χωρητικότητα - βαθιές φλέβες με τριχοειδή αγγεία αυστηρά προσανατολισμένα σε μία μόνο κατεύθυνση ροής αίματος - προς την καρδιά. Οι μύες χρησιμεύουν ως κινητήρας, καθώς, συστέλλοντας και χαλαρώνοντας, αλλάζουν την πίεση στις βαθιές φλέβες, λόγω της οποίας η χωρητικότητά τους μερικές φορές αυξάνεται, μερικές φορές μειώνεται.

Ο G. Fegan διαιρεί υπό όρους την «μυοφλεβική» αντλία των κάτω άκρων σε τέσσερα τμήματα: αντλία ποδιών, αντλία γαμπών, αντλία μηρών και αντλία κοιλιακών.

Η πελματιαία αντλία έχει μεγάλη σημασία. Αν και οι μύες του ποδιού έχουν σχετικά μικρή μάζα, η εκροή αίματος εδώ προφανώς διευκολύνεται επίσης από την επίδραση της μάζας ολόκληρου του σώματος. Το έργο της πελματιαίας αντλίας αυξάνει την αποτελεσματικότητα της αντλίας κνήμης, καθώς λειτουργεί συγχρονισμένα με αυτήν.

Η αντλία κνήμης έχει μελετηθεί περισσότερο. Η χωρητικότητά της αποτελείται από τις οπίσθιες και πρόσθιες κνημιαίες και περονιαίες φλέβες. Το αίμα από τις αρτηρίες εισέρχεται στην τριχοειδή κοίτη των μυών, στον υποδόριο ιστό και στο δέρμα, από όπου συλλέγεται από φλεβίδια. Κατά τη συστολή των μυών, λόγω της αναρροφητικής δράσης των ενδομυϊκών φλεβών, γεμίζουν με αίμα από τα τριχοειδή αγγεία και τα φλεβίδια των μυών, καθώς και από τις δερματικές φλέβες μέσω έμμεσων διατρητικών φλεβών. Ταυτόχρονα, λόγω της αύξησης της πίεσης που μεταδίδεται από γειτονικούς σχηματισμούς στις βαθιές φλέβες, οι τελευταίες απελευθερώνονται από το αίμα, το οποίο, με λειτουργικές βαλβίδες, εγκαταλείπει τις κνημιαίες φλέβες στην ιγνυακή φλέβα. Οι περιφερικές βαλβίδες δεν επιτρέπουν στο αίμα να κινηθεί προς την ανάδρομη κατεύθυνση. Κατά τη χαλάρωση των μυών, οι ενδομυϊκές φλέβες συμπιέζονται από μυϊκές ίνες. Το αίμα από αυτές, λόγω του προσανατολισμού των βαλβίδων, ωθείται προς τα έξω στις κνημιαίες φλέβες. Οι έμμεσες διατρητικές φλέβες κλείνουν από βαλβίδες. Από τα περιφερικά τμήματα των βαθιών φλεβών, το αίμα αναρροφάται επίσης στις πιο εγγύς. Οι βαλβίδες των άμεσων διατρητικών φλεβών ανοίγουν και το αίμα ρέει από τις υποδόριες φλέβες στις βαθιές. Προς το παρόν, στη δραστηριότητα της «μυοφλεβικής» αντλίας, διακρίνονται δύο λειτουργίες - η αποστράγγιση και η εκκένωση.

Η παθολογία του φλεβικού συστήματος των άκρων συνοδεύεται από παραβίαση της ικανότητας εκκένωσης της «μυοφλεβικής» αντλίας του κάτω ποδιού, η οποία συνοδεύεται από μείωση του δείκτη εκκένωσης (η αναλογία του μέσου χρόνου μεταφοράς σε ηρεμία προς τον μέσο χρόνο υπό φορτίο - μια ραδιομετρική μέθοδος για τη μελέτη της ικανότητας εκκένωσης της «μυοφλεβικής» αντλίας): η μυϊκή εργασία είτε δεν επιταχύνει καθόλου την εκροή αίματος, είτε την επιβραδύνει. Η συνέπεια αυτού είναι η ανεπαρκής φλεβική επιστροφή, διαταραχές όχι μόνο της περιφερικής, αλλά και της κεντρικής αιμοδυναμικής. Ο βαθμός δυσλειτουργίας της «περιφερειακής καρδιάς» καθορίζει τη φύση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας, που συνοδεύει τόσο την κιρσώδη όσο και την μεταθρομβωτική νόσο των κάτω άκρων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]