Αναπνευστική ανακοπή

Η διακοπή της ανταλλαγής αερίων στους πνεύμονες (αναπνευστική ανακοπή) που διαρκεί περισσότερο από 5 λεπτά μπορεί να προκαλέσει βλάβη σε ζωτικά όργανα, ειδικά στον εγκέφαλο.

Σχεδόν πάντα, επέρχεται καρδιακή ανακοπή εάν η αναπνευστική λειτουργία δεν μπορεί να αποκατασταθεί άμεσα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες αναπνευστικές ανακοπές

Η αναπνευστική ανακοπή μπορεί να προκληθεί από απόφραξη των αεραγωγών, αναπνευστική καταστολή λόγω νευρολογικών και μυϊκών διαταραχών ή υπερβολική δόση φαρμάκων.

Μπορεί να εμφανιστεί απόφραξη των ανώτερων ή κατώτερων αεραγωγών. Τα παιδιά κάτω των 3 μηνών συνήθως αναπνέουν ρινικά. Επομένως, μπορεί να εμφανίσουν απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών εάν η ρινική τους αναπνοή είναι μειωμένη. Σε οποιαδήποτε ηλικία, η απώλεια μυϊκού τόνου λόγω μειωμένης συνείδησης μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών λόγω συστολής της γλώσσας. Άλλες αιτίες απόφραξης των ανώτερων αεραγωγών μπορεί να περιλαμβάνουν αίμα, βλέννα, έμετο ή ξένο σώμα, σπασμό ή πρήξιμο των φωνητικών χορδών, φλεγμονή του λαρυγγοφάρυγγα, της τραχείας, όγκο ή τραύμα. Οι ασθενείς με συγγενείς αναπτυξιακές διαταραχές συχνά έχουν ανώμαλα ανεπτυγμένους ανώτερους αεραγωγούς που αποφράσσονται εύκολα.

Η απόφραξη των κατώτερων αεραγωγών μπορεί να συμβεί με εισρόφηση, βρογχόσπασμο, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, πνευμονική αιμορραγία και πνιγμό.

Η εξασθενημένη αναπνευστική λειτουργία λόγω διαταραχών του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μπορεί να προκληθεί από υπερβολική δόση φαρμάκων, δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα ή κυάνιο, λοίμωξη του ΚΝΣ, έμφραγμα ή αιμορραγία του εγκεφαλικού στελέχους και ενδοκρανιακή υπέρταση. Η αδυναμία των αναπνευστικών μυών μπορεί να είναι δευτερογενής σε τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, νευρομυϊκές παθήσεις (μυασθένεια gravis, αλλαντίαση, πολιομυελίτιδα, σύνδρομο Guillain-Barre), χρήση φαρμάκων που προκαλούν νευρομυϊκό αποκλεισμό και μεταβολικές διαταραχές.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα αναπνευστικές ανακοπές

Όταν η αναπνοή σταματά, η συνείδηση του ασθενούς επηρεάζεται, το δέρμα γίνεται κυανωτικό (εάν δεν υπάρχει σοβαρή αναιμία). Ελλείψει βοήθειας, η καρδιακή ανακοπή συμβαίνει μέσα σε λίγα λεπτά από την έναρξη της υποξίας.

Μέχρι να σταματήσει εντελώς η αναπνοή, οι ασθενείς χωρίς νευρολογικές διαταραχές μπορεί να είναι ταραγμένοι, σε σύγχυση και να δυσκολεύονται να αναπνεύσουν. Μπορεί να εμφανιστεί ταχυκαρδία και εφίδρωση. Μπορεί να παρατηρηθεί συστολή των μεσοπλεύριων διαστημάτων και της στερνοκλειδικής άρθρωσης. Ασθενείς με νόσο του ΚΝΣ ή αδυναμία των αναπνευστικών μυών μπορεί να έχουν αδύναμη, κουρασμένη, ακανόνιστη ή παράδοξη αναπνοή. Ασθενείς με ξένο σώμα στους αεραγωγούς μπορεί να βήχουν, να πνίγονται και να δείχνουν τον λαιμό τους.

Σε βρέφη, ειδικά κάτω των 3 μηνών, η άπνοια μπορεί να αναπτυχθεί οξέως χωρίς ανησυχητικές προϋποθέσεις, ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης μιας μολυσματικής διαδικασίας, μεταβολικών διαταραχών ή υψηλού αναπνευστικού ρυθμού.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία αναπνευστικές ανακοπές

Η αναπνευστική ανακοπή δεν προκαλεί διαγνωστικές δυσκολίες. Η θεραπεία ξεκινά ταυτόχρονα με τη διάγνωσή της. Το πιο σημαντικό καθήκον είναι η ανίχνευση ενός ξένου σώματος που προκάλεσε την απόφραξη των αεραγωγών. Εάν υπάρχει, η αναπνοή στόμα με στόμα ή με ασκό-μάσκα δεν θα είναι αποτελεσματική. Ένα ξένο αντικείμενο μπορεί να ανιχνευθεί κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης κατά τη διάρκεια της τραχειακής διασωλήνωσης.

Η θεραπεία περιλαμβάνει την αφαίρεση του ξένου σώματος από την αναπνευστική οδό, τη διασφάλιση της βατότητάς του με οποιοδήποτε μέσο και την εφαρμογή τεχνητού αερισμού.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Διασφάλιση και παρακολούθηση της βατότητας των αεραγωγών

Οι ανώτεροι αεραγωγοί θα πρέπει να καθαρίζονται και η κυκλοφορία του αέρα να διατηρείται με μηχανική συσκευή ή/και υποβοηθούμενη αναπνοή. Υπάρχουν πολλές ενδείξεις για τη διαχείριση των αεραγωγών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μια μάσκα μπορεί να παρέχει προσωρινά επαρκή αερισμό. Εάν εκτελείται σωστά, ο αερισμός στόμα με στόμα (ή στόμα με στόμα και μύτη σε βρέφη) μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικός.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Απολύμανση και διατήρηση της βατότητας της ανώτερης αναπνευστικής οδού

Η απόφραξη λόγω αδυναμίας των μαλακών ιστών του στοματοφάρυγγα μπορεί να ανακουφιστεί προσωρινά με έκταση του αυχένα (κλίση κεφαλής) και ώθηση της γνάθου. Αυτοί οι χειρισμοί ανυψώνουν τους ιστούς του πρόσθιου αυχένα και απελευθερώνουν τον χώρο μεταξύ της γλώσσας και του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος. Η απόφραξη του στοματοφάρυγγα από οδοντοστοιχία ή άλλο ξένο σώμα (αίμα, εκκρίσεις) μπορεί να ανακουφιστεί με τα δάχτυλα ή με εισρόφηση, αλλά να γνωρίζετε τον κίνδυνο της μετατόπισής τους προς τα βάθη (αυτό είναι πιο πιθανό σε βρέφη και μικρά παιδιά, για τα οποία αντενδείκνυται αυτός ο χειρισμός «τυφλά» με δάχτυλο). Υλικό που έχει διεισδύσει βαθύτερα μπορεί να αφαιρεθεί με λαβίδα Magill κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης.

Μέθοδος Heimlich. Η μέθοδος Heimlich (χειροκίνητη ώθηση στην επιγαστρική περιοχή, σε έγκυες και παχύσαρκες - στο στήθος) είναι μια μέθοδος ελέγχου της βατότητας των αεραγωγών σε ασθενείς σε κατάσταση συνείδησης, σοκ ή ασυνειδησίας, όταν άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει.

Ένας ενήλικας που έχει χάσει τις αισθήσεις του τοποθετείται ανάσκελα. Ο χειριστής κάθεται πάνω από τα γόνατα του ασθενούς. Για να αποφευχθεί η βλάβη στο ήπαρ και τα θωρακικά όργανα, το χέρι δεν πρέπει ποτέ να τοποθετείται στην ξιφοειδή απόφυση ή στην κάτω πλευρική καμάρα. Το θέναρο και το υποθέναρο της παλάμης βρίσκονται στο επιγάστριο, κάτω από την ξιφοειδή απόφυση. Το δεύτερο χέρι τοποθετείται πάνω από το πρώτο και εφαρμόζεται μια ισχυρή ώθηση προς τα πάνω. Για τις θωρακικές ωθήσεις, τα χέρια τοποθετούνται όπως και για το κλειστό καρδιακό μασάζ. Και με τις δύο μεθόδους, μπορεί να απαιτηθούν 6 έως 10 γρήγορες, δυνατές ωθήσεις για την αφαίρεση του ξένου σώματος.

Εάν υπάρχει ξένο σώμα στην αναπνευστική οδό ενός ενήλικα ασθενούς που έχει τις αισθήσεις του, ο χειριστής στέκεται πίσω από τον ασθενή, τον σφίγγει με τα χέρια του έτσι ώστε η γροθιά να βρίσκεται ανάμεσα στον ομφαλό και την ξιφοειδή απόφυση και η άλλη παλάμη σφίγγει τη γροθιά. Και με τα δύο χέρια, πιέστε προς τα μέσα και προς τα πάνω.

Σε μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος Heimlich, ωστόσο για παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 20 kg (συνήθως κάτω των 5 ετών) πρέπει να εφαρμόζεται πολύ μέτρια δύναμη.

Η μέθοδος Heimlich δεν χρησιμοποιείται σε βρέφη κάτω του ενός έτους. Το βρέφος πρέπει να κρατιέται με το κεφάλι προς τα κάτω, στηρίζοντας το κεφάλι με το ένα χέρι, ενώ ένα άλλο άτομο εφαρμόζει 5 χτυπήματα στην πλάτη. Στη συνέχεια, πρέπει να εφαρμοστούν 5 θωρακικές ωθήσεις, με το βρέφος να βρίσκεται ανάσκελα, με το κεφάλι προς τα κάτω, στον μηρό του διασώστη. Η ακολουθία των θωρακικών χτυπημάτων και των θωρακικών ωθήσεων επαναλαμβάνεται μέχρι να καθαριστεί ο αεραγωγός.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Αεραγωγοί και αναπνευστικές συσκευές

Εάν δεν υπάρξει αυθόρμητη αναπνοή μετά τον καθαρισμό των αεραγωγών και δεν υπάρχουν συσκευές, πρέπει να πραγματοποιηθεί αναπνοή στόμα με στόμα ή στόμα με στόμα και μύτη για να σωθεί η ζωή του θύματος. Ο εκπνεόμενος αέρας περιέχει 16 έως 18% O2 και 4 έως 5% CO2 - αυτό είναι αρκετό για να διατηρηθούν επαρκή επίπεδα O2 και CO2 στο αίμα.

Η συσκευή ασκού-βαλβίδας-μάσκας (BVM) διαθέτει έναν αναπνευστικό ασκό με βαλβίδα που εμποδίζει την ανακυκλοφορία του αέρα. Αυτή η συσκευή δεν είναι σε θέση να διατηρήσει τη βατότητα των αεραγωγών, επομένως οι ασθενείς με χαμηλό μυϊκό τόνο χρειάζονται πρόσθετες συσκευές για τη διατήρηση της βατότητας των αεραγωγών. Ο αερισμός BVM μπορεί να συνεχιστεί μέχρι να πραγματοποιηθεί ρινική ή στοματοτραχειακή διασωλήνωση της τραχείας. Με αυτήν τη συσκευή μπορεί να χορηγηθεί συμπληρωματικό οξυγόνο. Εάν ο αερισμός BVM εκτελείται για περισσότερο από 5 λεπτά, θα πρέπει να εφαρμόζεται κρικοειδής πίεση για την απόφραξη του οισοφάγου και την αποτροπή εισόδου αέρα στο στομάχι.

Καταστάσεις που απαιτούν διαχείριση των αεραγωγών

Κρίσιμος	Επείγων
Συγκοπή	Αναπνευστική ανεπάρκεια
Αναπνευστική ανακοπή ή άπνοια (για παράδειγμα, λόγω παθήσεων του ΚΝΣ, υποξίας, χρήσης φαρμάκων) Βαθύ κώμα με συστολή της γλώσσας και απόφραξη των αεραγωγών. Οξύ λαρυγγικό οίδημα.	Ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη (π.χ. σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, επιδείνωση ΧΑΠ ή άσθματος, εκτεταμένες λοιμώδεις και μη λοιμώδεις αλλοιώσεις του πνευμονικού ιστού, νευρομυϊκές παθήσεις, καταστολή του αναπνευστικού κέντρου, υπερβολική κόπωση των αναπνευστικών μυών)
Λαρυγγόσπασμος Ξένο σώμα στον λάρυγγα	Ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη σε ασθενείς σε σοκ, με χαμηλή καρδιακή παροχή ή μυοκαρδιακή βλάβη
Πνιγμός Εισπνοή καπνού και τοξικών χημικών ουσιών	Πριν από την γαστρική πλύση σε ασθενείς με υπερβολική δόση από του στόματος φαρμάκου και μειωμένη συνείδηση
Έγκαυμα αναπνευστικής οδού (θερμικό ή χημικό) Αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου	Με πολύ υψηλή κατανάλωση Ο2 και περιορισμένα αναπνευστικά αποθέματα (περιτονίτιδα)
Τραυματισμός της ανώτερης αναπνευστικής οδού	Πριν από τη βρογχοσκόπηση σε ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση
Τραυματισμός στο κεφάλι ή στον άνω νωτιαίο μυελό	Κατά την εκτέλεση διαγνωστικών ακτινογραφικών διαδικασιών σε ασθενείς με μειωμένη συνείδηση, ειδικά υπό καταστολή

Ένας ναογαστρικός σωλήνας εισάγεται για την εκκένωση του αέρα από το στομάχι, ο οποίος αναπόφευκτα θα εισέλθει εκεί κατά τον αερισμό με MCM. Οι παιδιατρικοί αναπνευστικοί σάκοι έχουν μια βαλβίδα που περιορίζει τη μέγιστη πίεση που δημιουργείται στους αεραγωγούς (συνήθως σε επίπεδο 35 έως 45 cm H2O).

Οι στοματοφαρυγγικοί ή ρινικοί αεραγωγοί αποτρέπουν την απόφραξη των αεραγωγών που προκαλείται από μαλακούς ιστούς. Αυτές οι συσκευές διευκολύνουν τον αερισμό με τον ενδοφθάλμιο αεραγωγό, αν και μπορεί να προκαλέσουν φίμωση σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους. Το μέγεθος του στοματοφαρυγγικού αεραγωγού θα πρέπει να αντιστοιχεί στην απόσταση μεταξύ της γωνίας του στόματος και της γωνίας της κάτω γνάθου.

Η λαρυγγική μάσκα τοποθετείται στα κάτω μέρη του στοματοφάρυγγα. Ορισμένα μοντέλα διαθέτουν κανάλι μέσω του οποίου μπορεί να περάσει ένας σωλήνας διασωλήνωσης στην τραχεία. Αυτή η μέθοδος προκαλεί ελάχιστες επιπλοκές και είναι πολύ δημοφιλής λόγω του γεγονότος ότι δεν απαιτεί λαρυγγοσκόπηση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί από ελάχιστα εκπαιδευμένο προσωπικό.

Ο τραχειακός οισοφαγικός σωλήνας διπλού αυλού (combitube) έχει ένα εγγύς και ένα περιφερικό μπαλόνι. Εισάγεται τυφλά. Συνήθως εισέρχεται στον οισοφάγο, οπότε ο αερισμός πραγματοποιείται μέσω του ενός ανοίγματος. Εάν εισέλθει στην τραχεία, ο ασθενής αερίζεται μέσω του άλλου ανοίγματος. Η τεχνική εισαγωγής αυτού του σωλήνα είναι πολύ απλή και απαιτεί ελάχιστη προετοιμασία. Αυτή η τεχνική δεν είναι ασφαλής για μακροχρόνια χρήση, επομένως είναι απαραίτητη η διασωλήνωση της τραχείας το συντομότερο δυνατό. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται μόνο στο προνοσοκομειακό στάδιο ως εναλλακτική λύση σε περίπτωση ανεπιτυχούς προσπάθειας τραχειακής διασωλήνωσης.

Ο ενδοτραχειακός σωλήνας είναι ζωτικής σημασίας σε περιπτώσεις βλάβης των αεραγωγών, για την πρόληψη της εισρόφησης και τον μηχανικό αερισμό. Χρησιμοποιείται για την απολύμανση των κατώτερων αεραγωγών. Κατά την εγκατάσταση ενδοτραχειακού σωλήνα, η λαρυγγοσκόπηση είναι απαραίτητη. Η τραχειακή διασωλήνωση ενδείκνυται για ασθενείς σε κώμα και για εκείνους που χρειάζονται παρατεταμένο μηχανικό αερισμό.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ενδοτραχειακή διασωλήνωση

Πριν από την τραχειακή διασωλήνωση, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η βατότητα των αεραγωγών, ο αερισμός και η οξυγόνωση. Η στοματοτραχειακή διασωλήνωση είναι προτιμότερη σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς και σε περιπτώσεις άπνοιας, καθώς εκτελείται ταχύτερα από τη ρινοτραχειακή διασωλήνωση. Η ρινοτραχειακή τραχειακή διασωλήνωση χρησιμοποιείται συχνότερα σε ασθενείς με διατηρημένη συνείδηση, αυθόρμητη αναπνοή, όταν η άνεση αποτελεί προτεραιότητα.

Οι μεγάλοι ενδοτραχειακοί σωλήνες έχουν περιχειρίδες υψηλού όγκου και χαμηλής πίεσης που ελαχιστοποιούν τον κίνδυνο εισρόφησης. Οι σωλήνες με περιχειρίδα χρησιμοποιούνται σε ενήλικες και παιδιά άνω των 8 ετών, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε βρέφη και μικρά παιδιά. Για τους περισσότερους ενήλικες, οι σωλήνες με εσωτερική διάμετρο ίση ή μεγαλύτερη από 8 mm είναι κατάλληλοι και προτιμότεροι από τους σωλήνες μικρότερης διαμέτρου. Έχουν χαμηλότερη αντίσταση στη ροή του αέρα, επιτρέπουν τη διέλευση ενός βρογχοσκοπίου και διευκολύνουν την απογαλακτισμό από τον μηχανικό αερισμό. Η περιχειρίδα φουσκώνεται με σύριγγα 10 ml και στη συνέχεια η πίεση της περιχειρίδας ρυθμίζεται με μανόμετρο σε λιγότερο από 30 cm H2O. Για παιδιά κάτω των 6 μηνών, η διάμετρος του σωλήνα είναι 3,0-3,5 mm. από 6 μηνών έως 1 έτους - 3,5-4,0 mm. Για παιδιά άνω του 1 έτους, το μέγεθος του σωλήνα υπολογίζεται με τον τύπο (ηλικία σε έτη + 16)/4.

Πριν από τη διασωλήνωση, ελέγχεται το ομοιόμορφο φούσκωμα του περιβραχιόνιου και η απουσία διαρροών αέρα. Για τους ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους, η εισπνοή λιδοκαΐνης καθιστά τη διαδικασία πιο άνετη. Ηρεμιστική αγωγή, τα πνευμονολυτικά φάρμακα και τα μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ευθεία ή καμπύλη λεπίδα λαρυγγοσκοπίου. Μια ευθεία λεπίδα είναι προτιμότερη για παιδιά κάτω των 8 ετών. Η τεχνική για την απεικόνιση της γλωττίδας είναι ελαφρώς διαφορετική για κάθε λεπίδα, αλλά σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να επιτρέπει την καθαρή απεικόνισή της, διαφορετικά είναι πιθανή η οισοφαγική διασωλήνωση. Για να διευκολυνθεί η απεικόνιση της γλωττίδας, συνιστάται η πίεση στον κρικοειδή χόνδρο. Στην παιδιατρική πρακτική, συνιστάται πάντα η χρήση αφαιρούμενου οδηγού σύρματος για τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Μετά την στοματοτραχειακή διασωλήνωση, το οδηγό σύρμα αφαιρείται, η περιβραχιόνια φουσκώνεται, τοποθετείται ένα επιστόμιο και ο σωλήνας στερεώνεται με ένα επίθεμα στη γωνία του στόματος και στο άνω χείλος. Χρησιμοποιείται ένας προσαρμογέας για τη σύνδεση του σωλήνα σε έναν αναπνευστικό ασκό, έναν υγραντήρα σχήματος Τ, μια πηγή οξυγόνου ή έναν αναπνευστήρα.

Με τη σωστή τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα, ο θώρακας θα πρέπει να ανυψώνεται ομοιόμορφα κατά τον χειροκίνητο αερισμό, η αναπνοή θα πρέπει να είναι συμμετρική και στις δύο πλευρές κατά την ακρόαση των πνευμόνων και δεν θα πρέπει να υπάρχει εξωτερικός θόρυβος στο επιγάστριο. Ο πιο αξιόπιστος τρόπος για να προσδιοριστεί η σωστή θέση του σωλήνα είναι η μέτρηση της συγκέντρωσης CO2 στον εκπνεόμενο αέρα. η απουσία του σε έναν ασθενή με διατηρημένη κυκλοφορία του αίματος υποδηλώνει οισοφαγική διασωλήνωση. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διασωληνωθεί η τραχεία με έναν νέο σωλήνα, μετά τον οποίο ο προηγουμένως εγκατεστημένος σωλήνας αφαιρείται από τον οισοφάγο (αυτό μειώνει την πιθανότητα εισρόφησης κατά την αφαίρεση του σωλήνα και την εμφάνιση παλινδρόμησης). Εάν η αναπνοή εξασθενεί ή απουσιάζει πάνω από την επιφάνεια των πνευμόνων (συνήθως την αριστερή), η περιχειρίδα ξεφουσκώνεται και ο σωλήνας τραβιέται κατά 1-2 cm (0,5-1 cm σε ασθενείς με θωρακική μοίρα) υπό συνεχή ακρόαση. Με τη σωστή τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα, το εκατοστό στο επίπεδο των κοπτήρων ή των ούλων θα πρέπει να αντιστοιχεί σε τριπλάσιο μέγεθος της εσωτερικής διαμέτρου του σωλήνα. Η ακτινογραφία μετά τη διασωλήνωση επιβεβαιώνει τη σωστή θέση του σωλήνα. Το άκρο του σωλήνα πρέπει να βρίσκεται 2 cm κάτω από τις φωνητικές χορδές αλλά πάνω από τη διακλάδωση της τραχείας. Συνιστάται τακτική ακρόαση και των δύο πνευμόνων για την αποφυγή μετατόπισης του σωλήνα.

Πρόσθετες συσκευές μπορούν να διευκολύνουν τη διασωλήνωση σε σοβαρές καταστάσεις (τραυματισμός της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, μαζικό τραύμα στο πρόσωπο, δυσπλασίες της αναπνευστικής οδού). Μερικές φορές χρησιμοποιείται ένας φωτιζόμενος οδηγός. Όταν ο σωλήνας τοποθετηθεί σωστά, το δέρμα πάνω από τον λάρυγγα αρχίζει να φωτίζεται. Μια άλλη μέθοδος είναι η ανάδρομη διέλευση ενός οδηγού μέσω του δέρματος και της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης στο στόμα. Στη συνέχεια, εισάγεται ένας ενδοτραχειακός σωλήνας στην τραχεία κατά μήκος αυτού του οδηγού. Μια άλλη μέθοδος είναι η τραχειακή διασωλήνωση χρησιμοποιώντας ένα ινοσκόπιο, το οποίο διέρχεται μέσω του στόματος ή της μύτης στην τραχεία και στη συνέχεια ένας σωλήνας διασωλήνωσης ολισθαίνει προς τα κάτω στην τραχεία.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ρινοτραχειακή διασωλήνωση

Η ρινοτραχειακή διασωλήνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενή με διατηρημένη αυθόρμητη αναπνοή χωρίς λαρυγγοσκόπηση, η οποία μπορεί να είναι απαραίτητη σε ασθενή με τραυματισμό στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Μετά από τοπική αναισθησία του ρινικού βλεννογόνου και μέσω αυτού, ένας σωλήνας προωθείται αργά σε μια θέση πάνω από τον λάρυγγα. Κατά την εισπνοή, οι φωνητικές χορδές διαχωρίζονται και ο σωλήνας προωθείται γρήγορα στην τραχεία. Ωστόσο, λόγω ανατομικών διαφορών στους αεραγωγούς, αυτή η μέθοδος δεν συνιστάται γενικά.

[ 40 ]

Χειρουργικές μέθοδοι για την αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών

Εάν ένα ξένο σώμα ή ένα μαζικό τραύμα έχει προκαλέσει απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών ή ο αερισμός δεν έχει αποκατασταθεί με άλλα μέσα, πρέπει να χρησιμοποιηθούν χειρουργικές μέθοδοι για την αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών.

Η κρικοθυροτομή πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε επείγουσες καταστάσεις. Ο ασθενής ξαπλώνει σε ύπτια θέση, τοποθετείται ένα μπόλστερ κάτω από τους ώμους και ο λαιμός εκτείνεται. Μετά την επεξεργασία του δέρματος με αντισηπτικά, ο λάρυγγας κρατιέται με το ένα χέρι, γίνεται μια τομή στο δέρμα, τους υποδόριους ιστούς και την κρικοθυρεοειδή μεμβράνη με μια λεπίδα ακριβώς κατά μήκος της μέσης γραμμής μέχρι την είσοδο της τραχείας. Ένας τραχειοστομικός σωλήνας κατάλληλου μεγέθους διέρχεται από το άνοιγμα στην τραχεία. Σε εξωτερικούς ασθενείς, σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή κατάστασης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οποιοσδήποτε κατάλληλος κοίλος σωλήνας για την αποκατάσταση της διέλευσης του αέρα. Εάν δεν υπάρχει άλλος εξοπλισμός, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας ενδοφλέβιος καθετήρας 12G ή 14G. Κρατώντας τον λάρυγγα με το χέρι σας, ο καθετήρας διέρχεται από την κρικοθυρεοειδή μεμβράνη κατά μήκος της μέσης γραμμής. Μια δοκιμή αναρρόφησης μπορεί να αποκαλύψει βλάβη σε μεγάλα αγγεία. κατά τη διεξαγωγή δοκιμής αναρρόφησης στον αυλό της τραχείας, πρέπει να θυμάστε την πιθανότητα διάτρησης του οπίσθιου τοιχώματος της τραχείας. Η σωστή θέση του καθετήρα επιβεβαιώνεται με αναρρόφηση αέρα μέσω αυτού.

Η τραχειοστομία είναι μια πιο περίπλοκη επέμβαση. Πρέπει να εκτελείται από χειρουργό στο χειρουργείο. Σε επείγουσες καταστάσεις, η τραχειοστομία έχει περισσότερες επιπλοκές από την κρικοθυροτομή. Εάν χρειάζεται προσθετική αναπνοή για περισσότερες από 48 ώρες, προτιμάται η τραχειοστομία. Μια εναλλακτική λύση για σοβαρά πάσχοντες ασθενείς που δεν μπορούν να μεταφερθούν στο χειρουργείο είναι η διαδερμική παρακέντηση τραχειοστομίας. Ο τραχειοσωλήνας εισάγεται μετά από παρακέντηση του δέρματος και διαδοχική εισαγωγή ενός ή περισσότερων διαστολέων.

[ 41 ], [ 42 ]

Επιπλοκές της διασωλήνωσης

Κατά τη διάρκεια της τραχειοστομίας, τα χείλη, τα δόντια, η γλώσσα, η επιγλωττίδα και οι λαρυγγικοί ιστοί μπορεί να υποστούν βλάβη. Η οισοφαγική διασωλήνωση υπό μηχανικό αερισμό μπορεί να οδηγήσει σε γαστρική διάταση (σπάνια, ρήξη), παλινδρόμηση και εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Οποιοσδήποτε ενδοτραχειακός σωλήνας προκαλεί διάταση των φωνητικών χορδών. Η στένωση του λάρυγγα μπορεί να αναπτυχθεί αργότερα (συνήθως την 3η ή 4η εβδομάδα). Σπάνιες επιπλοκές της τραχειοστομίας μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, βλάβη του θυρεοειδούς, πνευμοθώρακα, βλάβη στο παλίνδρομο νεύρο και στα κύρια αγγεία.

Σπάνιες επιπλοκές της διασωλήνωσης περιλαμβάνουν αιμορραγίες, συρίγγια και στένωση της τραχείας. Η υψηλή πίεση στο cuff του ενδοτραχειακού σωλήνα μπορεί να προκαλέσει διαβρώσεις στον τραχειακό βλεννογόνο. Η σωστή επιλογή σωλήνων με cuff μεγάλου όγκου και χαμηλής πίεσης και η τακτική παρακολούθηση της πίεσης του cuff μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο ισχαιμικής νέκρωσης.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη διασωλήνωση

Σε περιπτώσεις άπνοιας χωρίς σφυγμό ή συνείδηση, η διασωλήνωση μπορεί (και πρέπει) να πραγματοποιηθεί χωρίς προληπτική φαρμακευτική αγωγή. Για άλλους ασθενείς, απαιτείται προληπτική φαρμακευτική αγωγή για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης και την ελαχιστοποίηση της ενόχλησης κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.

Προφαρμακευτική αγωγή. Εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει, πραγματοποιείται προ-οξυγόνωση με 100% 0,2 για 3-5 λεπτά. Αυτό θα εξασφαλίσει επαρκή οξυγόνωση κατά τη διάρκεια της άπνοιας για 4-5 λεπτά _.

Η λαρυγγοσκόπηση προκαλεί συμπαθητική ενεργοποίηση, με αύξηση του καρδιακού ρυθμού, της αρτηριακής πίεσης και πιθανώς της ενδοκρανιακής πίεσης. Για την εξασθένηση αυτής της απόκρισης, χορηγείται ενδοφλέβια λιδοκαΐνη 1,5 mg/kg 1 έως 2 λεπτά πριν από την καταστολή και τη μυοπληγία. Σε παιδιά και ενήλικες, η πνευμονογαστρική απόκριση (έντονη βραδυκαρδία) είναι συχνή κατά τη διασωλήνωση, επομένως χορηγείται ενδοφλέβια ατροπίνη 0,02 mg/kg (τουλάχιστον 0,1 mg σε βρέφη· 0,5 mg σε παιδιά και ενήλικες). Μερικοί κλινικοί γιατροί χορηγούν προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με μικρή ποσότητα μυοχαλαρωτικού, όπως βεκουρόνιο 0,01 mg/kg ενδοφλεβίως σε ασθενείς άνω των 4 ετών, για την πρόληψη μυϊκών συσσωματώσεων που προκαλούνται από την πλήρη δόση σουκινυλοχολίνης. Μυϊκός πόνος και παροδική υπερκαλιαιμία μπορεί να εμφανιστούν κατά την αφύπνιση ως αποτέλεσμα συσσωματώσεων.

Καταστολή και αναλγησία. Η λαρυγγοσκόπηση και η διασωλήνωση προκαλούν δυσφορία, επομένως χορηγούνται ενδοφλεβίως ηρεμιστικά βραχείας δράσης ή ηρεμιστικά-αναλγητικά αμέσως πριν από την επέμβαση. Στη συνέχεια, ο βοηθός πιέζει τον κρικοειδή χόνδρο (χειρισμός Sellick), σφίγγει τον οισοφάγο για να αποτρέψει την παλινδρόμηση και την εισρόφηση.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ετομιδάτη 0,3 mg/kg (κατά προτίμηση ένα μη βαρβιτουρικό υπνωτικό) ή φαιντανύλη 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg σε παιδιά, που υπερβαίνει την αναλγητική δόση), ένα οπιοειδές (αναλγητικό και ηρεμιστικό) που είναι αποτελεσματικό χωρίς να προκαλεί καρδιαγγειακή καταστολή. Ωστόσο, μπορεί να αναπτυχθεί θωρακική δυσκαμψία σε υψηλές δόσεις. Η κεταμίνη 1-2 mg/kg είναι ένα αναισθητικό με καρδιακή διεγερτική δράση. Αυτό το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει παραισθήσεις ή ακατάλληλη συμπεριφορά κατά την αφύπνιση. Η θειοπεντάλη 3-4 mg/kg και η μεθοεξιτάλη 1-2 mg/kg είναι αποτελεσματικά αλλά προκαλούν υπόταση.

Μυοπληγία. Η χαλάρωση των σκελετικών μυών διευκολύνει σημαντικά την τραχειακή διασωλήνωση.

Η σουκινυλοχολίνη (1,5 mg/kg ενδοφλέβια, 2,0 mg/kg σε βρέφη), ένα αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό, έχει ταχεία έναρξη (30 δευτερόλεπτα έως 1 λεπτό) και σύντομη διάρκεια (3 έως 5 λεπτά). Γενικά δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με εγκαύματα, τραυματισμούς από σύνθλιψη μυών (ηλικίας άνω των 1 έως 2 ημερών), τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, νευρομυϊκή νόσο, νεφρική ανεπάρκεια και πιθανώς διεισδυτικό τραυματισμό των ματιών. Κακοήθης υπερθερμία μπορεί να εμφανιστεί σε 1/15.000 περιπτώσεις χορήγησης σουκινυλοχολίνης. Στα παιδιά, η σουκινυλοχολίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με ατροπίνη για την πρόληψη σοβαρής βραδυκαρδίας.

Τα μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά έχουν μεγαλύτερη διάρκεια (περισσότερο από 30 λεπτά) και βραδύτερη έναρξη δράσης. Σε αυτά περιλαμβάνονται τα Atracurium 0,5 mg/kg, Mivacurium 0,15 mg/kg, Rocuronium 1,0 mg/kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg, τα οποία χορηγούνται σε διάστημα 60 δευτερολέπτων.

Τοπική αναισθησία. Η διασωλήνωση ασθενών που έχουν τις αισθήσεις τους απαιτεί αναισθησία των ρινικών οδών και του φάρυγγα. Συνήθως χρησιμοποιούνται έτοιμα προς χρήση αερολύματα βενζοκαΐνης, τετρακαΐνης, αμινοβενζοϊκού βουτυλίου και βενζαλκονίου. Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει αεροζόλ λιδοκαΐνης 4% μέσω μάσκας προσώπου.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]