Αιτίες της νευρικής ανορεξίας

Τα αίτια της νευρικής ανορεξίας είναι άγνωστα. Εκτός από το φύλο (θηλυκό), έχουν εντοπιστεί και διάφοροι άλλοι παράγοντες κινδύνου. Στη δυτική κοινωνία, η παχυσαρκία θεωρείται μη ελκυστική και ανθυγιεινή, επομένως η επιθυμία για λεπτότητα είναι ευρέως διαδεδομένη, ακόμη και μεταξύ των παιδιών. Περισσότερο από το 50% των κοριτσιών προεφηβικής ηλικίας χρησιμοποιούν δίαιτες ή άλλες μεθόδους ελέγχου του βάρους. Η υπερβολική ανησυχία για το βάρος κάποιου ή το ιστορικό δίαιτας αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες αυξημένου κινδύνου, ειδικά σε άτομα με γενετική προδιάθεση για νευρική ανορεξία. Μελέτες σε μονοζυγωτικά δίδυμα δείχνουν ποσοστό συμφωνίας άνω του 50%. Οικογενειακοί και κοινωνικοί παράγοντες είναι πιθανό να παίζουν ρόλο. Πολλές ασθενείς ανήκουν στις μεσαίες και ανώτερες κοινωνικοοικονομικές τάξεις. Είναι σχολαστικές, ευσυνείδητες και έξυπνες, με πολύ υψηλά πρότυπα επίτευξης και επιτυχίας.

Τα αίτια της ανορεξίας αποτελούν ένα άλυτο πρόβλημα. Ξένοι συγγραφείς συχνά ερμηνεύουν την εμφάνισή της από τη φροϋδική σκοπιά ως «ασυνείδητη απόδραση από τη σεξουαλική ζωή», «επιθυμία επιστροφής στην παιδική ηλικία», «απόρριψη της εγκυμοσύνης», «απογοήτευση της στοματικής φάσης» κ.λπ. Ωστόσο, οι ψυχαναλυτικές έννοιες δεν εξηγούν τις εκδηλώσεις της νόσου, αντίθετα, οδηγούν σε εσφαλμένη κατανόησή τους. Τόσο οι ψυχικές αλλαγές όσο και οι χυμικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στο σχηματισμό της νευρικής ανορεξίας και στην ανάπτυξή της.

Οι αιτίες της ανορεξίας θα πρέπει επίσης να αναζητηθούν σε προνοσηρά χαρακτηριστικά προσωπικότητας, σωματική και ψυχική ανάπτυξη, ανατροφή και μικροκοινωνικούς παράγοντες. Η νευρική ανορεξία εμφανίζεται στην προ-, μετα- και πραγματική εφηβική περίοδο, δηλαδή το υπόβαθρο είναι οι δυσρυθμιστικές αλλαγές στο ενδοκρινικό σύστημα που χαρακτηρίζουν αυτήν την περίοδο. Η ανάπτυξη της βουλιμικής μορφής της νευρικής ανορεξίας σχετίζεται επίσης με προνοσηρά χαρακτηριστικά της λειτουργίας του υποθαλάμου-υπόφυσης. Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι η πείνα, που οδηγεί σε εξάντληση, προκαλεί δευτερογενείς νευροενδοκρινικές και μεταβολικές αλλαγές, οι οποίες με τη σειρά τους επηρεάζουν τη λειτουργία των εγκεφαλικών δομών του εγκεφάλου, προκαλώντας ψυχικές αλλαγές. Σχηματίζεται ένας φαύλος κύκλος ψυχοβιολογικών διαταραχών. Μελετάται ο πιθανός ρόλος του συστήματος οπιοειδών πεπτιδίων στη ρύθμιση της διατροφικής συμπεριφοράς σε ασθενείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ενδοκρινικές αιτίες ανορεξίας

Ενδοκρινικές διαταραχές στη νευρική ανορεξία. Η παρουσία αμηνόρροιας ήταν ένα από τα διαγνωστικά κριτήρια για τη νευρική ανορεξία. Είναι η δυσλειτουργία της εμμήνου ρύσεως που συχνά κάνει τους ασθενείς να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια για πρώτη φορά. Το ερώτημα αν αυτές οι αλλαγές είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς συζητείται ευρέως. Η πιο κοινή άποψη είναι ότι η απώλεια της εμμήνου ρύσεως συμβαίνει δευτερογενώς, λόγω απώλειας βάρους. Από αυτή την άποψη, προτάθηκε μια θέση σχετικά με ένα κρίσιμο σωματικό βάρος - ένα αρκετά ατομικό όριο βάρους στο οποίο εμφανίζεται αμηνόρροια. Ταυτόχρονα, σε μεγάλο αριθμό ασθενών, η έμμηνος ρύση εξαφανίζεται στην αρχή της νόσου, όταν δεν υπάρχει έλλειμμα βάρους, δηλαδή η αμηνόρροια είναι ένα από τα πρώτα συμπτώματα. Είναι γνωστό ότι όταν το σωματικό βάρος αποκαθίσταται στην τιμή στην οποία χάθηκε η εμμηνορροϊκή λειτουργία, η τελευταία δεν αποκαθίσταται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αυτό καθιστά δυνατή τη σκέψη για την πρωτοκαθεδρία των υποθαλαμικών διαταραχών που εκδηλώνονται στο πλαίσιο της ειδικής διατροφικής συμπεριφοράς σε τέτοιες ασθενείς. Είναι πιθανό κατά την αποκατάσταση του σωματικού βάρους η αναλογία λιπώδους ιστού/σωματικού βάρους να μην αποκαθίσταται και αυτό είναι απαραίτητο για την κανονική εμμηνορροϊκή λειτουργία. Η παθογένεση της αμηνόρροιας σε αθλήτριες σχετίζεται επίσης με παραβίαση αυτής της αναλογίας.

Μελέτες για την έκκριση γοναδοτρόπου ορμόνης έχουν αποκαλύψει μείωση των κυκλοφορούντων ορμονών της υπόφυσης και των ωοθηκών. Όταν χορηγείται λουλιμπερίνη σε ασθενείς, παρατηρείται μειωμένη απελευθέρωση LH και FSH σε σύγκριση με υγιή άτομα. Συζητείται το ζήτημα της δυνατότητας θεραπείας της αμηνόρροιας που σχετίζεται με διαταραχές σε υποθαλαμικό επίπεδο. Έχει αποκαλυφθεί μια συσχέτιση μεταξύ ορμονικών και σωματικών αλλαγών που είναι υπεύθυνες για τη διατήρηση της αμηνόρροιας. Οι ψυχογενείς παράγοντες είναι σημαντικοί κατά τις περιόδους αποκατάστασης της εμμήνου ρύσεως και την έναρξη των διαταραχών.

Μια μελέτη της έκκρισης και του μεταβολισμού των στεροειδών του φύλου έδειξε αύξηση των επιπέδων τεστοστερόνης και μείωση της οιστραδιόλης, η οποία εξηγείται από αλλαγές στη λειτουργία των ενζυμικών συστημάτων που εμπλέκονται στη σύνθεση αυτών των στεροειδών και στον μεταβολισμό στους ιστούς.

Σε ασθενείς με βουλιμία, η αμηνόρροια εμφανίζεται συχνά χωρίς έντονο έλλειμμα σωματικού βάρους. Είναι πιθανό η ιδιαίτερη συμπεριφορά «εμετού» των ασθενών να αντιστοιχεί σε αλλαγές στο σύστημα των νευροπεπτιδίων, νευροδιαβιβαστών του εγκεφάλου, που επηρεάζουν τους υποθαλαμικούς μηχανισμούς ρύθμισης της εμμηνορροϊκής λειτουργίας.

Εργαστηριακές μελέτες δείχνουν ότι τα επίπεδα της ελεύθερης T4 _, της συνολικής T4 _και της TSH είναι φυσιολογικά, αλλά η T3 ορού _σε ασθενείς με σοβαρό έλλειμμα βάρους είναι μειωμένη, ενώ η θυρεοτροπίνη της υπόφυσης (TSH) παραμένει φυσιολογική, δηλαδή παρατηρείται παράδοξη έλλειψη ευαισθησίας της υπόφυσης στη μείωση της T3 _. Ωστόσο, με την εισαγωγή θυρολιβερίνης, παρατηρείται απελευθέρωση TSH, η οποία υποδηλώνει φυσιολογικές υποθαλαμο-υπόφυσικές συνδέσεις. Η μείωση της T3 _{προκαλείται} από μια αλλαγή στην περιφερειακή μετάβαση της T4 _σε T3 _και θεωρείται ως μια αντισταθμιστική αντίδραση που προάγει την εξοικονόμηση ενέργειας σε συνθήκες εξάντλησης και έλλειμμα βάρους.

Σε ασθενείς με νευρική ανορεξία, έχει διαπιστωθεί αύξηση της κορτιζόλης στο πλάσμα, η οποία σχετίζεται με διαταραχή του υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδιακού συστήματος. Για τη μελέτη της παθοφυσιολογίας αυτών των διαταραχών, στους ασθενείς χορηγήθηκε παράγοντας απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρήθηκε σημαντικά μειωμένη απόκριση ACTH στη διέγερση. Αλλαγές στον ρυθμό έκκρισης κορτιζόλης, η απουσία καταστολής κατά τη διάρκεια της δοκιμής δεξαμεθαζόνης παρατηρούνται σε ορισμένες ψυχικές διαταραχές που δεν συνοδεύονται από έλλειμμα σωματικού βάρους. Ορισμένοι συγγραφείς επισημαίνουν μια αλλαγή στη λειτουργία των επινεφριδιακών ενζύμων σε ασθενείς με νευρική ανορεξία, η οποία ρυθμίζεται από την προπιοκορτίνη. Η μείωση της απέκκρισης της 17-OCS στα ούρα σχετίζεται με διαταραχή του μεταβολισμού της κορτιζόλης και της νεφρικής λειτουργίας.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η κατάσταση του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε ασθενείς με βουλιμία. Εμφανίζουν μεταβολικά σημάδια πείνας (αυξημένο βήτα-υδροξυβουτυρικό οξύ και ελεύθερα λιπαρά οξέα στο αίμα) χωρίς έντονο έλλειμμα σωματικού βάρους, όπως σε ασθενείς με άρνηση φαγητού και απώλεια βάρους, καθώς και μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, αλλαγές στην έκκριση ινσουλίνης. Αυτοί οι παράγοντες δεν μπορούν να εξηγηθούν μόνο ως δευτερογενείς, που προκαλούνται από απώλεια βάρους και απώλεια βάρους. Μπορεί να σχετίζονται με συγκεκριμένη διατροφική συμπεριφορά.

Χρόνια υπογλυκαιμία παρατηρείται σε ασθενείς με άρνηση τροφής. Η βιβλιογραφία περιέχει περιγραφές υπογλυκαιμικών κωμάτων σε ασθενείς με νευρική ανορεξία. Η μείωση των επιπέδων ινσουλίνης σχετίζεται προφανώς με την κατάσταση χρόνιας πείνας. Το επίπεδο γλυκαγόνης παραμένει φυσιολογικό κατά τη διάρκεια μιας μακροχρόνιας ασθένειας, αυξάνοντας μόνο τις πρώτες ημέρες της άρνησης τροφής. Με τη φόρτωση γλυκόζης, το επίπεδό της δεν διαφέρει από αυτό των υγιών ανθρώπων. Η νευρική ανορεξία εμφανίζεται σε νεαρά κορίτσια με σακχαρώδη διαβήτη. Τότε είναι η αιτία μιας ανεξήγητης ασταθούς πορείας της νόσου.

Το επίπεδο της σωματοτροπίνης αυξάνεται σε σοβαρές καταστάσεις ασθενών και σημαντική έλλειψη σωματικού βάρους. Η παράδοξη αντίδρασή της παρατηρείται όταν χορηγείται γλυκόζη. Η βιβλιογραφία περιέχει αναφορές οστεοπόρωσης σε ασθενείς με αυτή την ασθένεια, μια διαταραχή στο σύστημα μεταβολισμού του ασβεστίου και στις ορμόνες που τον ρυθμίζουν. Το επίπεδο της χοληστερόλης και των ελεύθερων λιπαρών οξέων στο πλάσμα αυξάνεται. Η κατάσταση των ηπατικών ενζυμικών συστημάτων αλλάζει, ξεκινώντας από τα πρώιμα στάδια της νόσου. Η νεφρική λειτουργία επίσης δεν παραμένει άθικτη - η ελάχιστη διούρηση, η ενδογενής κάθαρση κρεατινίνης και η απέκκριση ηλεκτρολυτών με τα ούρα μειώνονται. Αυτές οι αποκλίσεις είναι προφανώς προσαρμοστικής φύσης.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες ηλεκτρολυτών για ανορεξία

Κατά τη μελέτη της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με διαφορετικές μορφές νευρικής ανορεξίας, παρατηρείται πτώση του επιπέδου του καλίου στο πλάσμα και τα κύτταρα, ενδοκυτταρική οξέωση (αν και στο πλάσμα μπορεί να εμφανιστεί τόσο αλκάλωση - σε ασθενείς με έμετο, όσο και οξέωση). Ο αιφνίδιος θάνατος ασθενών με νευρική ανορεξία σχετίζεται με αλλαγές στους ηλεκτρολύτες σε κυτταρικό επίπεδο. Ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος μειώνεται, αλλά όταν υπολογίζεται ανά 1 kg σωματικού βάρους, παρατηρείται υπερογκαιμία (αύξηση 46% σε σύγκριση με υγιή άτομα). Γίνεται σαφές ότι οι προσεκτικές ενδοφλέβιες εγχύσεις πρέπει να χορηγούνται σε αυτούς τους ασθενείς. Αυτό σχετίζεται με τις περιγραφόμενες περιπτώσεις θανάτου λόγω ακατάλληλης θεραπείας έγχυσης.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Παθογένεια της νευρικής ανορεξίας

Η βάση της νόσου είναι οι ψυχικές αλλαγές με το σχηματισμό δυσμορφοφοβικών εμπειριών, που οδηγούν σε συνειδητή άρνηση φαγητού, έντονη απώλεια βάρους. Η χρόνια διατροφική ανεπάρκεια καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την κλινική εικόνα της νόσου. Έχουν εντοπιστεί διαταραχές στην έκκριση γοναδοτροπινών, καθυστερημένη αντίδραση της TSH στην TRH, αλλαγή στην έκκριση STH και κορτιζόλης, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία υποθαλαμικού ελαττώματος. Με την επιτυχή θεραπεία της νόσου και την ομαλοποίηση του σωματικού βάρους, ομαλοποιείται επίσης η μειωμένη έκκριση ορμονών, γεγονός που υποδηλώνει τη δευτερογενή φύση των διαταραχών στον υποθάλαμο σε σχέση με την απώλεια βάρους. Ωστόσο, η συχνή παρουσία ορισμένων νευρομεταβολικών-ενδοκρινικών συνδρόμων στην προνοσηρή περίοδο (υποθαλαμική παχυσαρκία, πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια), καθώς και η επιμονή της αμηνόρροιας σε πολλούς ασθενείς ακόμη και μετά την πλήρη ομαλοποίηση του σωματικού βάρους και η επιμονή της μειωμένης απόκρισης της LH στο πλάσμα στη διέγερση με κλομιφαίνη υποδηλώνουν πιθανή συνταγματική κατωτερότητα της υποθαλαμο-υπόφυσης περιοχής, η οποία εμπλέκεται στη γένεση της νόσου. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται με παθολογικές καταστάσεις που οδηγούν σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υποϋποφυσισμό με έντονη απώλεια βάρους. Είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί η πρωτοπαθής ενδοκρινική και σωματική παθολογία που συνοδεύεται από απώλεια βάρους.