Αιτίες της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης

Αιτίες μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης

Η μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη προκαλείται από τον μηνιγγιτιδόκοκκο Neisseria meningitidis, γένος Neisseria, οικογένεια Neisseriaceae. Είναι ένας κόκκος σε σχήμα φασολιού, που βρίσκεται σε ζεύγη (διπλόκοκκος). Στα επιχρίσματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε ασθενείς με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, εντοπίζεται κυρίως ενδοκυτταρικά στο κυτταρόπλασμα των πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων. Παρομοίως, εντοπίζεται και στα επιχρίσματα αίματος, αλλά σε κεραυνοβόλες μορφές μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας - κυρίως εξωκυτταρικά. Ο μηνιγγιτιδόκοκκος είναι αρνητικός κατά Gram, έχει μια κάψουλα πολυσακχαρίτη και εκβλαστήσεις - πίλες. Για την καλλιέργεια χρησιμοποιούνται ειδικά μέσα που περιέχουν πρωτεΐνη ή ένα σύνολο αμινοξέων (μέσο Muller-Hinton, κ.λπ.).

Οι μηνιγγιτιδόκοκκοι είναι ετερογενείς ως προς τη δομή αντιγόνου: διαφέρουν ως προς τα πολυσακχαριδικά αντιγόνα της κάψουλας και τα πρωτεϊνικά αντιγόνα. Σύμφωνα με τη δομή αντιγόνου των πολυσακχαριτών της κάψουλας, οι μηνιγγιτιδόκοκκοι διαιρούνται στις οροομάδες A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W-135.

Ο μηνιγγιτιδόκοκκος είναι ασταθής στο περιβάλλον. Στους 55 °C πεθαίνει σε 5 λεπτά, στους 100 °C - σε 30 δευτερόλεπτα. Δεν ανέχεται καλά τις χαμηλές θερμοκρασίες. Μπορεί να παραμείνει βιώσιμος στους 5-6 °C για λίγο περισσότερο, έως και 5 ημέρες. Ειδικά πειράματα έχουν δείξει ότι σε θερμοκρασία 18-20 °C ο μηνιγγιτιδόκοκκος παραμένει σε ψεκασμένη κατάσταση για όχι περισσότερο από 10 λεπτά, ωστόσο, σε υγρασία 70-80%, παρατηρήθηκε ποσοστό επιβίωσης 5 ημερών.

Υπό την επίδραση απολυμαντικών (διάλυμα χλωραμίνης 0,01%, φαινόλη 1%, διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 0,1%), ο μηνιγγιτιδόκοκκος πεθαίνει μέσα σε 2-3 λεπτά.

Στην ανθρώπινη παθολογία, τον σημαντικότερο ρόλο παίζουν οι μηνιγγιτιδόκοκκοι των οροομάδων Α, Β και C. Οι παράγοντες παθογένειας περιλαμβάνουν την κάψα, τις τρίχες, την LPS και τις πρωτεάσες IgA. Οι τοξικές ιδιότητες της μηνιγγιτιδοκοκκικής LPS (ενδοτοξίνης) υπερβαίνουν εκείνες των εντεροβακτηρίων, καθώς έχει υψηλή περιεκτικότητα σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, τα οποία ξεκινούν μια σειρά βιοχημικών διεργασιών στο ανθρώπινο σώμα. Οι μηνιγγιτιδόκοκκοι της ίδιας οροομάδας διαφέρουν γενετικά, ιδίως στο γονίδιο που κωδικοποιεί τη δραστικότητα της πρωτεάσης IgA. Τα επιδημικά στελέχη έχουν υψηλή δραστικότητα πρωτεάσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθογένεια της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης

Προκαλείται από τα χαρακτηριστικά του παθογόνου, τις συνθήκες της μόλυνσης και ανοσογενετικούς παράγοντες.

Ο μηνιγγιτιδόκοκκος έχει διπλή φύση: αφενός, είναι ένας πυογόνος κόκκος, που προκαλεί πυώδη μηνιγγίτιδα, αρθρίτιδα· αφετέρου, περιέχει (όπως και άλλοι αρνητικοί κατά Gram μικροοργανισμοί) LPS, δηλαδή ενδοτοξίνη, που προκαλεί την ανάπτυξη συνδρόμου μέθης.

Οι αμυντικοί μηχανισμοί στη μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη σχετίζονται με το φραγμόλειτουργίες του ρινοφαρυγγικού επιθηλίου, η δράση της εκκριτικής IgA, το σύστημα συμπληρώματος, η φαγοκυτταρική δράση των πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων και τα ειδικά βακτηριοκτόνα αντισώματα.

Στην περίπτωση βακτηριακής μεταφοράς, ο παρασιτισμός του μηνιγγιτιδόκοκκου στην βλεννογόνο μεμβράνη του ρινοφάρυγγα δεν συνοδεύεται από υποκειμενικά προβλήματα υγείας, αλλά κατά την εξέταση στις περισσότερες περιπτώσεις ανιχνεύεται μια εικόνα οξείας θυλακιώδουςφαρυγγίτιδας (τοπική φλεγμονώδης αντίδραση).

Στη ρινοφαρυγγίτιδα, παρόμοιες τοπικές αλλαγές συνοδεύονται από καταρροϊκά φαινόμενα, σε ορισμένες περιπτώσεις - από πυρετώδη αντίδραση, η οποία προκαλείται από τοξιναιμία. Ο μηχανισμός γενίκευσης της λοίμωξης δεν έχει μελετηθεί πλήρως, αλλά είναι γνωστοί ορισμένοι παράγοντες που συμβάλλουν στη γενίκευση: υψηλή δραστικότητα πρωτεάσης IgA του επιδημικού στελέχους, υψηλή μολυσματική δόση κατά τη στενή επαφή. Η κατάσταση του ρινοφαρυγγικού βλεννογόνου έχει μεγάλη σημασία. Μια προηγούμενη αναπνευστική λοίμωξη, ειδικά η γρίπη, συμβάλλει στη γενίκευση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης. Η αντιδραστικότητα του οργανισμού που σχετίζεται με την ηλικία έχει μεγάλη σημασία. Σε περίπτωση συγγενούς ανεπάρκειας των τελικών συστατικών του συστήματος συμπληρώματος (C7-C9), η συχνότητα εμφάνισης γενικευμένων μορφών της νόσου αυξάνεται 100 φορές.

Ο σημαντικότερος κρίκος στην παθογένεση της γενικευμένης μορφής μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης είναι η βακτηριαιμία. Σε αυτή την περίπτωση, η πορεία της μολυσματικής διαδικασίας εξαρτάται από την αναλογία των παθογόνων ιδιοτήτων του παθογόνου και των προστατευτικών μηχανισμών. Σε βέλτιστες περιπτώσεις (ήπιες μορφές μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας), ο θάνατος του μηνιγγιτιδόκοκκου συνοδεύεται από την απελευθέρωση μικρών ποσοτήτων LPS, το οποίο έχει ισχυρή ενεργοποιητική δράση σε όλα τα προστατευτικά συστήματα του σώματος, λόγω της οποίας το σώμα απαλλάσσεται γρήγορα από τον παθογόνο. Ωστόσο, συχνότερα, λόγω έντονης βακτηριαιμίας, τα ουδετερόφιλα παράγουν τον πόρο μυελοϋπεροξειδάσης τους και η φαγοκυττάρωση καθίσταται ατελής. Τα ουδετερόφιλα που περιέχουν βιώσιμους μηνιγγιτιδόκοκκους υπερνικούν τα ιστοαιματικά εμπόδια και φέρνουν το παθογόνο στον υποαραχνοειδή χώρο και την κοιλότητα των αρθρώσεων, όπου αναπτύσσεται πυώδης φλεγμονή.

Σε υψηλότερα επίπεδα βακτηριαιμίας και τοξιναιμίας, η κατανάλωση συμπληρώματος αυξάνεται, η φαγοκυττάρωση καταστέλλεται, η βακτηριοκτόνος δράση του αίματος μειώνεται, το παθογόνο αναπαράγεται και συσσωρεύονται υψηλές δόσεις LPS, οι οποίες καταστέλλουν τη φαγοκυττάρωση και τη λειτουργική δραστηριότητα των αιμοπεταλίων. Οι διαδικασίες οξείδωσης στις κυτταρικές μεμβράνες διαταράσσονται. Η ανεξέλεγκτη απελευθέρωση βιολογικά δραστικών ουσιών (κινίνες, κατεχολαμίνες, IL, πρωτεΐνες πρώιμης φάσης) που ξεκινούν μια γενικευμένη φλεγμονώδη αντίδραση εκφράζεται κλινικά στην εικόνα του ISS. Το σοκ αναπτύσσεται σε συγκέντρωση LPS στο αίμα μεγαλύτερη από 800-1000 ng σε 1 μl, και σε συγκέντρωση άνω των 8000 ng σε 1 μl, κατά κανόνα, καθίσταται μη αναστρέψιμο. Από τους παθογενετικούς μηχανισμούς ανάπτυξης ISS που σχετίζονται με τη δράση του LPS, οι πιο σημαντικοί είναι:

• διαταραχή των ενεργειακών διεργασιών στις κυτταρικές μεμβράνες, κυρίως στα σχηματισμένα στοιχεία του αίματος και στο αγγειακό ενδοθήλιο.
• διαταραχές μικροκυκλοφορίας, ενδοαγγειακή πήξη του αίματος, οι οποίες ήδη στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης του ITS οδηγούν στην ανάπτυξη πολυοργανικών διαταραχών.

Η κεντρική κυκλοφορία διαταράσσεται αργότερα. Όλα αυτά εξηγούν το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας στην κεραυνοβόλο μηνιγγοκοκκαιμία.

Η διείσδυση του παθογόνου στον υποαραχνοειδή χώρο οδηγεί στην ανάπτυξη πυώδους μηνιγγίτιδας. Ανιχνεύονται τα πρώτα σημάδια αυξημένης διαπερατότητας του αιματολογικού φραγμού και παραγωγής ΕΝΥ, η οποία συνοδεύεται από αύξηση της LD και αύξηση της περιεκτικότητας σε γλυκόζη στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό σε 3-4 μmol/l ή περισσότερο. Στη συνέχεια, πολύ γρήγορα (μέσα σε λίγες ώρες), αναπτύσσεται μια εικόνα διάχυτης πυώδους μηνιγγίτιδας. Η σοβαρότητα της πορείας και της έκβασης της μηνιγγίτιδας στα πρώιμα στάδια καθορίζεται από τον βαθμό έκφρασης του οξέος οιδήματος-πρήξιμο του εγκεφάλου και στα όψιμα στάδια, ελλείψει επαρκούς θεραπείας, από την εξέλιξη της πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας, την εμπλοκή της ουσίας και των κοιλιών του εγκεφάλου, τη διαταραχή της δυναμικής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και την ανάπτυξη υδροκεφαλίας.

Στην παθογένεση του οξέος εγκεφαλικού οιδήματος-πρηξίματος, τον πρωταγωνιστικό ρόλο παίζουν δύο συστατικά - το τοξικό και το φλεγμονώδες. Η τοξική βλάβη στα εγκεφαλικά αγγεία, οι μικροκυκλοφορικές διαταραχές και η φλεγμονώδης διαδικασία οδηγούν σε υποξία του εγκεφάλου και αυξημένη διαπερατότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Η αύξηση του όγκου του εγκεφάλου σχετίζεται με τη διείσδυση υγρών στον εξωκυτταρικό χώρο και την αύξηση του όγκου των νευροκυττάρων και των νευρογλοιακών στοιχείων λόγω της βλάβης της αντλίας ιόντων και της εισόδου νατρίου και νερού στα κύτταρα. Η αύξηση του όγκου του εγκεφάλου σε περιορισμένο χώρο οδηγεί σε εξάρθρωση του προμήκη μυελού με την κάθοδο των παρεγκεφαλιδικών αμυγδαλών στο ινιακό τρήμα, η οποία οδηγεί σε συμπίεση, ισχαιμία και στη συνέχεια σε απομυελίνωση και θάνατο των εγκεφαλικών βλαστικών κυττάρων και συνοδεύεται από διαταραχή των ζωτικών λειτουργιών. Γενικά, περισσότερο από το 90% των θανατηφόρων αποτελεσμάτων στη μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη προκαλούνται από ITS, οξύ εγκεφαλικό οίδημα-πρήξιμο ή συνδυασμό των δύο. Περίπου το 10% των θανάτων σχετίζονται με προοδευτική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα.

Επιδημιολογία της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης

Η δεξαμενή και η πηγή του παθογόνου είναι ένα άρρωστο άτομο ή ένας φορέας βακτηρίων. Υπάρχουν τρεις ομάδες πηγών μόλυνσης, που ποικίλλουν ως προς τη σημασία τους: φορείς μηνιγγιτιδόκοκκου, ασθενείς με μηνιγγιτιδοκοκκική ρινοφαρυγγίτιδα και ασθενείς με γενικευμένη μορφή μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης.

Η μεταφορά του μηνιγγιτιδόκοκκου είναι ευρέως διαδεδομένη, συχνά οξεία και δεν διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα. Οι φορείς ακολουθούν έναν ενεργό τρόπο ζωής, αλλά λόγω της απουσίας καταρροϊκών εκδηλώσεων, η σημασία τους ως πηγή μόλυνσης είναι μικρή.

Οι ασθενείς με μηνιγγιτιδοκοκκική ρινοφαρυγγίτιδα αποτελούν τη σημαντικότερη πηγή του αιτιολογικού παράγοντα της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης και της επιδημικής διαδικασίας, καθώς η ήπια πορεία της νόσου και ο ενεργός τρόπος ζωής τους επιτρέπουν να έχουν πολλές επαφές. Η παρουσία καταρροϊκών συμπτωμάτων ενεργοποιεί τον μηχανισμό μετάδοσης του αιτιολογικού παράγοντα.

Οι ασθενείς με γενικευμένη μορφή μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης αποτελούν την πιο εντατική πηγή εξαιρετικά λοιμωδών στελεχών μηνιγγιτιδόκοκκου, ωστόσο, είναι ακινητοποιημένοι, έχουν μικρή επαφή και ο αριθμός τους είναι δεκάδες και εκατοντάδες φορές μικρότερος από αυτόν των ασθενών με ρινοφαρυγγίτιδα.

Ο μηχανισμός μετάδοσης του παθογόνου είναι αεροζόλ, η οδός μετάδοσης είναι αερομεταφερόμενη. Ωστόσο, σε σύγκριση με άλλες αερομεταφερόμενες λοιμώξεις, αυτός ο μηχανισμός είναι «αργός», καθώς ο μηνιγγιτιδόκοκκος εντοπίζεται κυρίως στον βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα, δηλαδή στην οδό του εισπνεόμενου, όχι του εκπνεόμενου αέρα. Γι' αυτό η διάρκεια, η εγγύτητα (70% των λοιμώξεων συμβαίνουν με επαφή σε απόσταση μικρότερη από 0,5 m) και οι συνθήκες επαφής έχουν μεγάλη σημασία για τη μετάδοση του παθογόνου. Οι μακροχρόνιες στενές επαφές σε κλειστό ζεστό δωμάτιο με υψηλή υγρασία αέρα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες.

Έντονα κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης μεταξύ των πληρωμάτων των υποβρυχίων οδήγησαν ακόμη και σε πλήρη απώλεια της μαχητικής ικανότητας.

Η ευαισθησία στον μηνιγγιτιδόκοκκο είναι καθολική. Πιστεύεται ότι κατά τη διάρκεια των εστιών σε ομάδες, όλα τα μέλη μολύνονται, αλλά στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων η μολυσματική διαδικασία εμφανίζεται με τη μορφή φορείας ή ρινοφαρυγγίτιδας. Οι νεοφερμένοι στην ομάδα, κατά κανόνα, μολύνονται και συχνά αναπτύσσουν γενικευμένες μορφές. Αυτό φαίνεται καθαρά στις στρατιωτικές μονάδες: κάθε ενίσχυση κατά τη διάρκεια της στρατολόγησης, ειδικά το φθινόπωρο, συνοδεύεται από περιπτώσεις γενικευμένης μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης μεταξύ των νεοσύλλεκτων.

Η ευαισθησία ενός ατόμου εξαρτάται από την ύπαρξη προηγούμενης ειδικής ανοσίας, η οποία αποκτάται μέσω «προ-επιδημίας», δηλαδή επαναλαμβανόμενων επαφών με φορείς μηνιγγιτιδοκοκκικού ιού ή ασθενείς με ρινοφαρυγγίτιδα. Η ηλικιακή δομή της νοσηρότητας εξαρτάται από δημογραφικούς παράγοντες και κοινωνικές και συνθήκες διαβίωσης. Στις ανεπτυγμένες χώρες με χαμηλά ποσοστά γεννήσεων και νοσηρότητας, έως και 40% των μολυσμένων είναι ενήλικες. Αντίθετα, σε χώρες με υψηλά ποσοστά γεννήσεων και υπερπληθυσμό, οι ενήλικες δεν αποτελούν περισσότερο από 10% των ασθενών.

Η λοίμωξη εξαπλώνεται παντού. Καταγράφεται σποραδική, ομαδική και επιδημική νοσηρότητα, που προκαλείται κυρίως από μηνιγγιτιδόκοκκους των οροομάδων Α, Β και C.

Το ποσοστό επίπτωσης ποικίλλει σε διαφορετικές περιοχές του κόσμου. Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες που βρίσκονται σε εύκρατα γεωγραφικά πλάτη, τα ποσοστά επίπτωσης κυμαίνονται από 0,01-0,02 έως 3-5 ανά 100 χιλιάδες κατοίκους, και αυτό το επίπεδο θεωρείται υψηλό. Ταυτόχρονα, στις αφρικανικές χώρες (Μπενίν, Μπουρκίνα Φάσο, Βόρειο Καμερούν, Τσαντ, Αιθιοπία, Γκάμπια, Γκάνα, Μάλι, Νίγηρας, Βόρεια Νιγηρία, Σενεγάλη και Σουδάν), οι οποίες, σύμφωνα με τον L. Lapeysonnie, αποτελούν μέρος της ζώνης της «ζώνης μηνιγγίτιδας», η οποία εκτείνεται 4.200 χλμ. νότια της Σαχάρας και βόρεια του ισημερινού (έχει πλάτος 600 χλμ.), το ενδημικό ποσοστό επίπτωσης κυμαίνεται μεταξύ 20-25 κρουσμάτων ανά 100 χιλιάδες κατοίκους, και σε περιόδους επιδημικών εξάρσεων μπορεί να φτάσει τα 200-800 κρούσματα ανά 100 χιλιάδες κατοίκους.

Μια ανάλυση των περιοδικών αυξήσεων στη συχνότητα εμφάνισης μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης σε διάφορες χώρες του κόσμου κατέστησε δυνατή την αναγνώριση τριών κύριων τύπων:

• συχνές και ακανόνιστες εστίες της νόσου, τυπικές για τις αφρικανικές χώρες·
• αυξάνεται με μικρό εύρος, αλλά με σαφή τάση προς αύξηση της νοσηρότητας.
• περιοδικές αυξήσεις (κάθε 8-30 χρόνια) - στις ανεπτυγμένες χώρες.

Σε αυτήν την περίπτωση, η 30ετής περιοδικότητα με έντονη κορύφωση της επίπτωσης σχετίζεται με την εξάπλωση της μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Α, ενώ οι αυξήσεις στη συχνότητα εμφάνισης με περιοδικότητα περίπου 8 ετών σχετίζονται με τις μηνιγγιτιδόκοκκους οροομάδες Β και C.

Σε χώρες με ήπιο κλίμα, το ποσοστό επίπτωσης αρχίζει να αυξάνεται το φθινόπωρο και φτάνει στο αποκορύφωμά του τον Φεβρουάριο-Μάρτιο, και κατά τη διάρκεια επιδημιών - τον Απρίλιο-Μάιο, δηλαδή αργότερα από ό,τι με άλλες αερομεταφερόμενες λοιμώξεις. Στις μεγαλουπόλεις, παρατηρείται φθινοπωρινή άνοδος, που σχετίζεται με την αυξημένη επαφή μεταξύ παιδιών σε προσχολικά ιδρύματα, σχολεία, οικοτροφεία κ.λπ. Σε στρατιωτικές μονάδες, είναι πιθανές οι εστίες λόγω της άφιξης στρατευμένων.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]