Πώς διαγιγνώσκεται η μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη;

Η κλινική διάγνωση μεμονωμένων περιπτώσεων μηνιγγιτιδοκοκκικής ρινοφαρυγγίτιδας είναι απίθανη λόγω της απουσίας παθογνωμονικών συμπτωμάτων και απαιτεί πάντα βακτηριολογική επιβεβαίωση, δηλαδή λήψη και τυποποίηση μηνιγγιτιδοκοκκικής καλλιέργειας από ρινοφαρυγγική βλέννα.

Η κλινική διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης και της μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας σε τυπικές περιπτώσεις δεν είναι δύσκολη, αλλά μπορεί να υπάρχει μεγάλη ομοιότητα με μια σειρά από ασθένειες που εμφανίζονται με αιμορραγικά εξανθήματα και βλάβη στο ΚΝΣ. Η μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα είναι κλινικά δύσκολο να διακριθεί από άλλες πυώδεις πρωτοπαθείς μηνιγγίτιδες, επομένως είναι σημαντικό να επιβεβαιωθεί εργαστηριακά η διάγνωση της γενικευμένης μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης. Οι οξείες φλεγμονώδεις αλλαγές στο αίμα έχουν ιδιαίτερη σημασία για τη διαφορική διάγνωση με ιογενείς λοιμώξεις. Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι κρίσιμη για τη διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας.

Η εργαστηριακή διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης βασίζεται στη χρήση μικροβιολογικών μεθόδων, RLA και PCR. Ο μηνιγγιτιδόκοκκος μπορεί να ανιχνευθεί βακτηριοσκοπικά στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά τα δεδομένα της βακτηριοσκόπησης είναι κατά προσέγγιση. Η απομόνωση της καλλιέργειας μηνιγγιτιδόκοκκου είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος, αλλά τα αποτελέσματά της εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες.

• Η χρήση αντιβιοτικών πριν από τη συλλογή εγκεφαλονωτιαίου υγρού και αίματος μειώνει τον ρυθμό σποράς κατά 2-3 φορές.
• Είναι σημαντικό να παραδοθεί το υλικό στο εργαστήριο αμέσως μετά τη συλλογή (χωρίς ψύξη).
• Όταν χρησιμοποιούνται θρεπτικά μέσα υψηλής ποιότητας, η συχνότητα θετικών αποτελεσμάτων στην πράξη είναι 30-60%.

Το RLA, που χρησιμοποιείται για την ανίχνευση μηνιγγιτιδοκοκκικού αντιγόνου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αυξάνει τη συχνότητα των θετικών αποτελεσμάτων σε 45-70% και τέλος η PCR επιτρέπει την επιβεβαίωση της διάγνωσης σε περισσότερο από 90% των ασθενών και τα αντιβιοτικά δεν επηρεάζουν τη συχνότητα των θετικών αποτελεσμάτων.

Η λήψη μιας καλλιέργειας του παθογόνου μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την ευαισθησία του στα αντιμικροβιακά φάρμακα και, εάν είναι απαραίτητο, να διορθώσουμε την αιτιοτροπική θεραπεία.

Η ανοσολογική διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης (RPHA) έχει δευτερεύουσα σημασία, καθώς τα αντισώματα ανιχνεύονται όχι νωρίτερα από την 3η-5η ημέρα της ασθένειας. Η μελέτη των ζευγαρωμένων ορών αίματος έχει αξιόπιστη σημασία, με 4πλάσια αύξηση των τίτλων που ανιχνεύεται στο 40-60% των ασθενών και σε παιδιά κάτω των τριών ετών - όχι περισσότερο από 20-30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Διαβούλευση με νευρολόγο - για να διευκρινιστεί η φύση της βλάβης του ΚΝΣ, εάν υπάρχουν υποψίες για ενδοκρανιακές επιπλοκές, για να διευκρινιστεί η διάγνωση σε αμφισβητήσιμες περιπτώσεις.

Συμβουλευτική με νευροχειρουργό - εάν είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση με ογκομετρικές διεργασίες στον εγκέφαλο (απόστημα, επιδερμίτιδα, όγκος κ.λπ.).

Συμβουλευτική με οφθαλμίατρο - εάν υπάρχει υποψία βλάβης στο οπτικό όργανο ή ογκομετρικών σχηματισμών στο κεντρικό νευρικό σύστημα (εξέταση του βυθού).

Συμβουλευτική με έναν ωτορινονευρολόγο - σε περίπτωση βλάβης στον ακουστικό αναλυτή (νευρίτιδα του VIII ζεύγους κρανιακών νεύρων, λαβυρινθίτιδα).

Συμβουλευτική με καρδιολόγο - εάν υπάρχουν κλινικά και ηλεκτροκαρδιογραφικά σημάδια σοβαρής καρδιακής βλάβης (ενδοκαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα).

Συμβουλευτική με αναζωογονητή - εάν υπάρχουν ενδείξεις διαταραχής ζωτικών λειτουργιών, εάν είναι απαραίτητος ο κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός.

Διάγνωση και αξιολόγηση της σοβαρότητας της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης και της σηπτικής διαδικασίας

Μεταξύ των παιδικών λοιμωδών νοσημάτων που οδηγούν σε σήψη, η μηνιγγιτιδοκοκκική σήψη ξεχωρίζει. Η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία της πιθανής μηνιγγιτιδοκοκκικής σήψης βοηθά στη μείωση της θνησιμότητας.

Από το 1966, έχουν προταθεί περισσότερα από είκοσι πέντε συγκεκριμένα συστήματα βαθμολόγησης για τον προσδιορισμό της σοβαρότητας της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Όλα έχουν σχεδιαστεί για να αξιολογούνται κατά την εισαγωγή ενός παιδιού με υποψία μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου. Τα περισσότερα έχουν αναπτυχθεί και προσαρμοστεί για ένα ευρύ φάσμα παιδιατρικών πληθυσμών. Οι δείκτες που χρησιμοποιούνται σε αυτές τις κλίμακες περιλαμβάνουν κλινικές και εργαστηριακές μεταβλητές ή συνδυασμό και των δύο.

Παρακάτω παρουσιάζουμε τα κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια που ήταν σημαντικά πιο συχνά στην ομάδα των θανόντων ασθενών.

Κλινικές και φυσιολογικές μεταβλητές που σχετίζονται με τη θνησιμότητα (Leteurtre S. et al., 2001)

Κλινικά χαρακτηριστικά	Εργαστηριακοί δείκτες
Δεν υπάρχει μηνιγγίτιδα	BE - πλεονάζουσες βάσεις ↓
Ηλικία 1	C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) ↓
Επιπολασμός πετεχιών	Αιμοπετάλια ↓
Διάστημα μεταξύ στοιχείων εξανθήματος X	Κάλιο ↑
Ανάγκη για μηχανικό αερισμό	Λευκοκύτταρα (4 x 109 / l) ↓
Κρύο δέρμα	Αναλογία αιμοπεταλίων προς ουδετερόφιλα < 40
Καρδιακός ρυθμός T	Γλυκόζη ↓
Κώμα (GCS < 8)	Ινωδογόνο (E5R) ↓
Επιδείνωση τις τελευταίες ώρες	Γαλακτικό ↑
Ολί γκουρία	PT ή APTT (> 1,5 του φυσιολογικού)
Ανθεκτική υπόταση	Προκαλσιτονίνη ↑
Κυάνωσις	Κανονικές τιμές ΕΝΥ
Διαβάθμιση θερμοκρασίας δέρματος-πυρήνα > 3°C	Ιντερλευκίνη-6 ↑
PRISM 2 και	Αναστολέας ενεργοποιητή PG I ↑
	Κρεατινική κινάση ↑
	Τροπονίνη ↑
	Αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη ↑

Σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη συγκριτική ανάλυση, συγκρίθηκαν διάφορες κλίμακες με την συνήθως χρησιμοποιούμενη κλίμακα PRISM, η οποία κρίθηκε ότι είναι η καλύτερη (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Δείκτης Προγνωστικής Μηνιγγιτιδοκοκκικής Σεψαιμίας Γλασκώβης

Προγνωστική Βαθμολογία Μηνιγγιτιδοκοκκικής Σεψαιμίας Γλασκώβης (GMSPS)

(Leclerc F. et al., 1987· Sinclair JF, 1987· Thomson APJ, 1991)

Το Glasgow Meningococcal Sepsis Prognostic Score (GMSPS) μπορεί να εντοπίσει παιδιά με μηνιγγοκοκκαιμία και υψηλό κίνδυνο θανάτου, τα οποία χρειάζονται πιο εντατική φροντίδα.

Δείκτης	Εννοια	Πόντοι
Συστολική αρτηριακή πίεση	<75 mmHg εάν < 4 ετών; <85 mmHg εάν > 4 ετών	3
	>75 mmHg εάν < 4 ετών· >85 mmHg εάν > 4 ετών	0
Διαφορά θερμοκρασίας δέρματος-πρωκτού	>3°C	3
	<3°C	0

Δείκτης	Εννοια	Πόντοι
Τροποποιημένη Κλίμακα Αξιολόγησης Κώματος	<8 ή επιδείνωση >3 βαθμοί ανά ώρα	3
	>8 και επιδείνωση <3 βαθμοί	0
Επιδείνωση την ώρα πριν από την αξιολόγηση	Φάω	2
	Όχι (σταθερό μία ώρα πριν από την αξιολόγηση)	0
Απουσία μηνιγγισμού	Φάω	2
	Όχι (υπάρχει μηνιγγισμός)	0
Εξάνθημα	Ανιούσα πορφύρα ή γενικευμένη εκχύμωση	1
Ανεπάρκεια βάσης (τριχοειδική ή αιωρούμενη)	>8	1
	<8	0

Προγνωστική Βαθμολογία Μηνιγγιτιδοκοκκικής Σεψαιμίας Γλασκώβης = Άθροισμα επτά βαθμολογιών παραμέτρων.

Τροποποιημένη Κλίμακα Κώματος

Δείκτης	Εννοια	Πόντοι
Άνοιγμα των ματιών	Αυθόρμητος	4
	Στη φωνή	3
	Για τον πόνο	2
	Απών	1
Καλύτερη λεκτική απάντηση	Πλήρως προσανατολισμένο	6
	Λόγια	4
	Ήχοι	3
	Κραυγή	2
	Απών	1
Καλύτερη κινητική απόκριση	Εκτελεί εντολές	6
	Εντοπίζει τον πόνο	4
	Κινείται προς ένα επώδυνο ερέθισμα	1
	Απών	0

Τροποποιημένη Κλίμακα Κώματος = (Βαθμολογία Άνοιγματος Ματιών) + (Βέλτιστη Βαθμολογία Λεκτικής Απόκρισης) + (Βέλτιστη Βαθμολογία Κινητικής Απόκρισης)

Ερμηνεία:

• Ελάχιστη ένδειξη OMBRZ: 0.
• Μέγιστος δείκτης OMBRE: 15.

Σημείωση!: Για την πρόβλεψη της πιθανότητας θανατηφόρου έκβασης, η αξιολόγηση θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά την εισαγωγή ή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας.

Τελική βαθμολογία για μοιραίο αποτέλεσμα	Ευαισθησία	Ειδικότητα	Θετικό ποσοστό εικασιών	Αρνητικό ποσοστό εικασιών
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Κλίμακα Ρότερνταμ για Μηνιγγιτιδοκοκκικό Σοκ

Βαθμολογία Ρότερνταμ (Μηνιγγιτιδοκοκκικό Σεπτικό Σοκ) (Komelisse RF et al., 1997)

Η βαθμολογία Rotterdam χρησιμοποιείται για την πρόβλεψη της πιθανότητας θανάτου σε παιδιά με μηνιγγιτιδοκοκκικό σηπτικό σοκ.

Εργαστηριακά δεδομένα:

1. Κάλιο ορού.
2. Υπερβολική/έλλειψη βάσεων.
3. Επίπεδο αιμοπεταλίων.
4. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη.

Βαθμολογία Ρότερνταμ = 1,01 + (1,21 x Κάλιο ορού, mol/L) - (0,29 x Περίσσεια/έλλειμμα βάσης, mol/L) - (0,024 x Επίπεδο αιμοπεταλίων) - (3,75 x log10 C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, mg/L), όπου

• επίπεδο αιμοπεταλίων πολλαπλασιασμένο επί 109/l;
• Το αναφερόμενο ημερολόγιο δεν απεικονίζει τη βάση του 10 ή τον φυσικό λογάριθμο, αλλά το δοκιμασμένο σύνολο πληροφοριών δείχνει ότι ο φυσικός λογάριθμος δίνει πολύ χαμηλή τιμή.

Πιθανότητα θανάτου = exp(κλίμακα Ρότερνταμ)/(exp(κλίμακα Ρότερνταμ) + 1).

Γνώμη:

• το προβλεπόμενο ποσοστό θνησιμότητας ήταν 71% και το ποσοστό επιβίωσης 90%.
• Το αποτέλεσμα που λήφθηκε αναγνωρίστηκε σωστά στο 86% των ασθενών· 3.

Αξιολόγηση του κινδύνου βακτηριακής μηνιγγίτιδας σε παιδιά με μηνιγγικά συμπτώματα

Βαθμολογία Κινδύνου Βακτηριακής Μηνιγγίτιδας για Παιδιά με Μηνιγγικά Σημάδια (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

Οι R. Oostenbrink et al. (2001, 2002) ανέπτυξαν μια κλίμακα αξιολόγησης κινδύνου για παιδιά με μηνιγγικά συμπτώματα με βάση κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους. Η κλίμακα βοηθά στον προσδιορισμό του κατά πόσον είναι απαραίτητη ή όχι η οσφυονωτιαία παρακέντηση σε ένα παιδί.

Παράμετροι:

• διάρκεια των παραπόνων σε ημέρες·
• κάνω εμετό;
• σημάδια μηνιγγικού ερεθισμού.
• κυάνωσις;
• πετεχίες;
• μειωμένη συνείδηση (αντιδρά μόνο στον πόνο ή δεν υπάρχει καθόλου αντίδραση)
• C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ορού (CRP).

Δείκτης	Εννοια	Πόντοι
Διάρκεια παραπόνων, ημέρες		Αριθμός ημερών· βαθμός για κάθε μία
Κάνω εμετό	Ναί	1
	Οχι	0
Σημάδια μηνιγγικού ερεθισμού	Ναί	1
	Οχι	0
Κυάνωσις	Ναί	1
	Οχι	0
Πετέχιες	Ναί	1
	Οχι	0
Μειωμένη συνείδηση	Ναί	1
	Οχι	0
C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP), mg/l	0-9	0
	10-19	1
	>19	2

Σημειώσεις:

• Σημάδια μηνιγγικού ερεθισμού σε παιδιά κάτω του ενός έτους περιλαμβάνουν τεταμένη πηγή, ευερεθιστότητα κατά την εξέταση, θετικά σημεία Brudzinski και Kernig, σημάδι τριπόδου ή αυχενική ακαμψία.
• Σημάδια μηνιγγικού ερεθισμού σε παιδιά άνω του ενός έτους περιλαμβάνουν πόνο στον αυχένα, θετικά σημεία Brudzinski και Kernig, σημείο τριπόδου ή/και αυχενική ακαμψία.

Συνολική βαθμολογία = (Μονάδες για τη διάρκεια των παραπόνων) + (2 x Μονάδες για έμετο) + (7,5 x Μονάδες για σημάδια μηνιγγικού ερεθισμού) + (6,5 (Μονάδες για κυάνωση) + (4 x Μονάδες για πετεχίες) + + (8 x Μονάδες για μειωμένη συνείδηση) + (Μονάδες για CRB).

Ερμηνεία:

• Ελάχιστη βαθμολογία: 0,5.
• Μέγιστη βαθμολογία: 31.

Ο κίνδυνος βακτηριακής μηνιγγίτιδας θεωρήθηκε απίθανος εάν η βαθμολογία ήταν μικρότερη από 9,5, ενώ εάν η βαθμολογία ήταν μεγαλύτερη ή ίση με 9,5, ο κίνδυνος μηνιγγίτιδας ήταν 44%. Όσο υψηλότερη ήταν η βαθμολογία στην κλίμακα, τόσο μεγαλύτερος ήταν ο κίνδυνος μηνιγγίτιδας.

Συνολική βαθμολογία	Δείκτης βακτηριακής μηνιγγίτιδας
<9,5	0%
9.5-14.9	15-16%
15,0-19,9	44-63%
>20	73-98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Προγνωστική κλίμακα για μηνιγγοκοκκαιμία σε παιδιά

(Προγνωστική Βαθμολογία των Leclerc et al. στην Παιδιατρική Μηνιγγοκοκκαιμία) (Leclerc F. et al., 1985)

Η προγνωστική κλίμακα των Leclerc et al. (1985) επιτρέπει την πρόβλεψη της επιβίωσης σε παιδιά με σηπτικό σοκ που προκαλείται από σοβαρή μηνιγγοκοκκαιμία.

Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη θνησιμότητα στη μηνιγγοκοκκαιμία περιλαμβάνουν:

• Σοκ.
• Κώμα.
• Εκχυματώδης ή νεκρωτική πορφύρα.
• Θερμοκρασία σώματος < 36 °C.
• Απουσία μηνιγγισμού.
• Αριθμός λευκοκυττάρων < 10.000/µl.
• Αριθμός αιμοπεταλίων < 100.000/µL.
• Ινωδογόνο < 150 mg/dL.
• Κάλιο > 5,0 meq/L.
• Το επίπεδο λευκοκυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι < 20 ανά µl.

Δεδομένου ότι το σοκ είναι ένας από τους κύριους προγνωστικούς παράγοντες στη μηνιγγοκοκκαιμία (42% των ασθενών πέθαναν με σοκ έναντι 6% στους οποίους η νόσος προχώρησε χωρίς σοκ), αναπτύχθηκε μια προγνωστική κλίμακα για παιδιά σε κατάσταση σοκ, η οποία βασίστηκε στην αξιολόγηση των ακόλουθων παραμέτρων:

• Ηλικία.
• Επίπεδο καλίου.
• Το επίπεδο των λευκοκυττάρων στο αίμα.
• Κλινικά συμπτώματα μηνιγγίτιδας.
• Επίπεδο αιμοπεταλίων.

Δείκτης	Εννοια	Πόντοι
Ηλικία	<1 έτος	1
	1-2 χρόνια	2
	>2 χρόνια	3
Επίπεδο καλίου	<5 mEq/L	0
	>5 mEq/L	1
Επίπεδο λευκοκυττάρων	>10.000	0
	<10.000	1
Σημάδια μηνιγγισμού	Οχι	0
	Ναί	1
Επίπεδο αιμοπεταλίων	>100.000/µl	0
	<100.000/µl	1

Προγνωστικός δείκτης για παιδιά σε κατάσταση σοκ = (1,7 x Επίπεδο καλίου) - (Ηλικία) + (0,7 x Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων) - (1,3 x Σημάδια μηνιγγίτιδας) + (Επίπεδο αιμοπεταλίων) + 1,9.

Ερμηνεία:

• Το 88% με βαθμολογία < -1 επέζησε.
• Το 75% με βαθμολογία < 0 επέζησε.
• Το 39% με βαθμολογία > 0 επέζησε.
• Το 24% με βαθμολογία > 1 επέζησε.

Σκορ	Επιβίωση
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Προγνωστικοί παράγοντες της έκβασης της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης στην παιδιατρική

(Παράγοντες πρόβλεψης αποτελεσμάτων των Algren et al. στην παιδιατρική μηνιγγιτιδοκοκκική λοίμωξη) (Algren J. T, Lai S. et al., 1993)

Τα προγνωστικά σημεία των Algren et al. (1993) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό παιδιών με οξεία μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο που διατρέχουν κίνδυνο οργανικής ανεπάρκειας και θανάτου. Η βαθμολογία παιδιατρικού κινδύνου θνησιμότητας (PRISM) διαπιστώθηκε ότι προβλέπει με ακρίβεια τη σωρευτική θνησιμότητα.

Κριτήρια ένταξης ασθενών:

• Παιδιατρικοί ασθενείς με οξεία μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο που εισήχθησαν στο Νοσοκομείο Παίδων Kosair στο Λούισβιλ του Κεντάκι, για μια περίοδο 5 ετών.
• Μια προοπτική (προγραμματισμένη) μελέτη που ακολουθεί μια αναδρομική.
• Η ηλικία των αναλυθέντων αναδρομικών ασθενών κυμαινόταν από 1 μήνα έως 16 έτη, ενώ των υποψήφιων (προγραμματισμένων) ασθενών κυμαινόταν από 3 μήνες έως 16 έτη.

Παράγοντες που προβλέπουν οργανική ανεπάρκεια:

• Κυκλοφορική ανεπάρκεια.
• Χαμηλός ή φυσιολογικός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων (<10.000/µL).

Πηκτική αγγείωση, όπου:

• Κυκλοφορική ανεπάρκεια = Μειωμένος σφυγμός, χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης > 3 δευτερόλεπτα, χαμηλή συστολική αρτηριακή πίεση (< 70 mmHg ή < 5ο εκατοστημόριο για την ηλικία).
• Πηκτική πεπτιδική διαταραχή = PT > 150% του φυσιολογικού, PTT > 150% του φυσιολογικού, αριθμός αιμοπεταλίων < 100.000/µL.

Ανεπάρκεια οργάνων:

• Καρδιαγγειακό σύστημα: επίμονη ή υποτροπιάζουσα υπόταση που απαιτεί ένεση ισοτονικού υγρού bolus > 20 mL/kg ή/και μέτρια έως υψηλή δόση ινότροπων ή έγχυση αγγειοσυσπαστικών (π.χ. ντοπαμίνη > 5 mcg/kg/min).
• Αναπνευστικό σύστημα: Τιμή Pa02/Fi02 < 200 ή ανάγκη για υποβοηθούμενο αερισμό για περισσότερες από 24 ώρες.
• ΚΝΣ: Βαθμολογία Γλασκώβης < 5.
• Αιματολογικές εξετάσεις: Λευκά αιμοσφαίρια < 3.000/μL, αιμοσφαιρίνη < 5 g/dL ή διάχυτη πεπτική αγγειοδιαστολή (ΔΕΠ) (PT και PTT > 150% του φυσιολογικού, αιμοπετάλια < 100.000/μL και προϊόντα διάσπασης ινωδογόνου > 20 mcg/mL ή θετικό τεστ θειικής πρωταμίνης).
• Ουροποιητικό σύστημα: κρεατινίνη > 2 mg/dL ή BUN > 100 mg/dL.

Κυκλοφορική ανεπάρκεια	Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων < 10.000	πηκτική αγωγή	Πιθανότητα οργανικής ανεπάρκειας
Οχι	Οχι	Οχι	00,001%
Οχι	Οχι	Φάω	00,002%
Οχι	Φάω	Οχι	25%
Οχι	Φάω	Φάω	60%
Φάω	Οχι	Οχι	99,99%
Φάω	Οχι	Φάω	99,99%
Φάω	Φάω	Οχι	100%
Φάω	Φάω	Φάω	100%

Παράγοντες που σχετίζονται με τον θάνατο:

• Παρουσία γενικευμένης οργανικής ανεπάρκειας.
• Το επίπεδο των λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ είναι < 20/μl.
• Αριθμός λευκοκυττάρων < 10.000/µl.
• Λήθη ή κώμα (8 βαθμοί στην Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης).
• Παρουσία πορφύρας.
• Μεταβολική οξέωση (διττανθρακικός ορός << 15 mEq/L).
• Πηκτική πεπτιδική διαταραχή.

Η Βαθμολογία Παιδιατρικού Κινδύνου Θνησιμότητας (PRISM) μπορεί να προβλέψει με ακρίβεια τη σωρευτική θνησιμότητα:

• Η κλίμακα PRISM απαιτεί 8-24 ώρες παρακολούθησης πριν από τον υπολογισμό, επομένως μπορεί να είναι ελάχιστα χρήσιμη στη λήψη αρχικών αποφάσεων σχετικά με τη διαχείριση του ασθενούς.
• εάν η βαθμολογία PRISM είναι > 50%, δεν θα υπάρχουν επιζώντες.
• Εάν ο κίνδυνος θνησιμότητας σύμφωνα με το PRISM είναι 27-49%, τότε ο αριθμός των επιζώντων και των θανάτων θα είναι ανάλογος·
• Όταν χρησιμοποιήθηκε το ποσοστό θνησιμότητας PRISM > 50% ως δείκτης θανάτου, η ευαισθησία του ήταν 67% και η ειδικότητα ήταν 100%.

Άλλα ευρήματα:

• Το πετεχιακό εξάνθημα που υπάρχει για λιγότερο από 12 ώρες δεν είναι κλινικά σημαντικό.

Σταδιακές τιμές λογικής παλινδρόμησης:

• X = 4,806 - (10,73 x Κυκλοφορική ανεπάρκεια)

(0,752 x Πηκτική Διαταραχή) - (5,5504 x Λευκοκύτταρα < 10.000/µl), όπου:

• κυκλοφορική ανεπάρκεια = -1 εάν υπάρχει, +1 εάν δεν υπάρχει
• πήξη του αίματος = -1 εάν υπάρχει, +1 εάν δεν υπάρχει
• λευκοκύτταρα < 10.000 = -1 αν ναι, +1 αν όχι.

Πιθανότητα δυσλειτουργίας οργάνων = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (επίπεδο λευκοκυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό))

(7,82 (λήθαργος ή κώμα)), όπου:

• Επίπεδο λευκοκυττάρων στο ΕΝΥ < 20 = - 1 εάν ναι, +1 εάν όχι;
• λήθαργος ή κώμα = -1 εάν υπάρχει, +1 εάν δεν υπάρχει.

Πιθανότητα θανάτου = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Διαφορική διάγνωση μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης

Η διαφορική διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης πραγματοποιείται με βάση την κλινική μορφή της νόσου. Η μηνιγγιτιδοκοκκική ρινοφαρυγγίτιδα διαφοροποιείται από τις οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις, τη γρίπη και την αμυγδαλίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μηνιγγιτιδοκοκκαιμία πρέπει να διαφοροποιείται από άλλες μολυσματικές ασθένειες που χαρακτηρίζονται από σύνδρομο πυρετού-τοξίνωσης και αιμορραγικό εξάνθημα (ρικετσιώπηση, αιμορραγικός πυρετός, λεπτοσπείρωση), σήψη, αιμορραγική μορφή γρίπης, τοξικοαλλεργική (φαρμακευτική) δερματίτιδα, αιμορραγική διάθεση και οξεία λευχαιμία. Η συνδυασμένη μορφή της νόσου διαφοροποιείται επίσης από τη σήψη, τη λεπτοσπείρωση και τη ρικετσιώπηση.

Η διαφορική διάγνωση της μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας πραγματοποιείται με άλλες πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς πυώδεις μηνιγγίτιδες, ορώδη ιογενή μηνιγγίτιδα, φυματιώδη μηνιγγίτιδα, μηνιγγίτιδα σε οξείες πυρετικές ασθένειες, εξωγενείς και ενδογενείς δηλητηριάσεις, εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια και ογκομετρικές διεργασίες στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Το κύριο χαρακτηριστικό της μηνιγγοκοκκαιμίας είναι η εμφάνιση αιμορραγικού εξανθήματος κατά την πρώτη ημέρα της νόσου, ενώ σε άλλες λοιμώξεις εμφανίζεται όχι νωρίτερα από τη 2η έως 4η ημέρα της νόσου. Στη σήψη, η οποία συχνά προκαλείται από Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς, το εξάνθημα μπορεί να έχει παρόμοια εμφάνιση με κοκκαιμικό εξάνθημα και μπορεί να αναπτυχθεί μολυσματικό τοξικό σοκ, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει ένα σημείο εισόδου (για παράδειγμα, τα γεννητικά όργανα) και μια πρωτοπαθής βλάβη (ουροποιητικό σύστημα, χοληφόρος οδός κ.λπ.). Χαρακτηριστικά σημεία περιλαμβάνουν διόγκωση του σπλήνα, αλλοιώσεις πολλαπλών οργάνων και μεταγενέστερη εμφάνιση του εξανθήματος (την 3η έως 5η ημέρα). Μέχρι σήμερα, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η αιμορραγική μορφή της γρίπης διαγιγνώσκεται στο προνοσοκομειακό στάδιο. Πρέπει να τονιστεί ότι ένα εξάνθημα, συμπεριλαμβανομένου του αιμορραγικού, δεν εμφανίζεται με τη γρίπη, ωστόσο, μικρές πετεχίες είναι πιθανές σε σημεία όπου τα ρούχα τρίβονται και με έντονο βήχα στα παιδιά - αιμορραγίες στον σκληρό χιτώνα, τα βλέφαρα, το μέτωπο και τον λαιμό.

Το τοξικοαλλεργικό εξάνθημα μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να είναι αιμορραγικό ή να αποκτήσει αιμορραγικό χαρακτήρα την 2η-4η ημέρα, ωστόσο, δεν υπάρχει πυρετός, ρίγη και άλλες εκδηλώσεις τοξίκωσης. Το εξάνθημα είναι άφθονο, συχνά συρρέει, ειδικά στην περιοχή των αρθρώσεων, στα μάγουλα, στην κοιλιά, στο κυρτό μέρος των γλουτών. Παρατηρούνται στοματίτιδα και γλωσσίτιδα. Ο πυρετός και η μέθη δεν είναι χαρακτηριστικά της αιμορραγικής αγγειίτιδας, τα στοιχεία του εξανθήματος βρίσκονται κοντά σε μεγάλες αρθρώσεις, έχουν την εμφάνιση πλακών, βλατίδων κανονικού στρογγυλού σχήματος, οι οποίες αποκτούν αιμορραγικό χαρακτήρα την 2η-3η ημέρα. Η κεραυνοβόλος μορφή τριχοειδούς τοξίκωσης που περιγράφεται στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει. σύμφωνα με όλα τα κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια, αντιστοιχεί σε κεραυνοβόλο μηνιγγοκοκκαιμία. Η θρομβοκυτταροπενική πορφύρα (νόσος του Werlhof) χαρακτηρίζεται από αυξημένη αιμορραγία των βλεννογόνων, τακτικές αιμορραγίες στο δέρμα και απουσία συνδρόμου εμπύρετης μέθης.

Στην οξεία λευχαιμία, ένα αιμορραγικό εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί στο πλαίσιο άλλων εκδηλώσεων της νόσου (γενική αδυναμία, ρινορραγίες, ωχρότητα δέρματος, νεκρωτική αμυγδαλίτιδα, πυρετός), οι οποίες προηγούνται της εμφάνισης του εξανθήματος την 2η-3η εβδομάδα και μετά.

Η διαφορική διάγνωση της συνδυασμένης μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης με οξεία σήψη, συνήθως σταφυλοκοκκική, που εμφανίζεται με ενδοκαρδίτιδα και εγκεφαλική θρομβοεμβολή, παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί την 2η-3η ημέρα της νόσου, αλλά συχνά, μαζί με τις αιμορραγίες, υπάρχουν φλυκταινώδη και φλυκταινώδη-αιμορραγικά στοιχεία. Τα αιμορραγικά εξανθήματα στις παλάμες, τα πόδια και τα δάχτυλα είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Συχνά ακούγονται καρδιακοί μυρμηγκιάσματα. Εκτός από τα μηνιγγικά συμπτώματα, ανιχνεύονται μακροσκοπικά εστιακά συμπτώματα. Οι μελέτες του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αποκαλύπτουν 2-3ψήφια ουδετεροφιλική ή μικτή πλειοκυττάρωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι στα πρώιμα στάδια, ο υπέρηχος της καρδιάς δεν επιτρέπει την ανίχνευση βαλβιδικών εναποθέσεων.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι εκτός από τη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, η πνευμονιοκοκκική και η αιμοφιλική μηνιγγίτιδα μπορεί να είναι πρωτοπαθείς (χωρίς την παρουσία πυώδους-φλεγμονώδους εστίας). Σε αυτή την περίπτωση, οι κλινικές διαφορές είναι ποσοτικής φύσης και δεν επιτρέπουν τη διαφορική διάγνωση χωρίς βακτηριολογική επιβεβαίωση. Είναι σημαντικό να εντοπιστεί η πνευμονία, η ωτίτιδα, η ιγμορίτιδα, που είναι χαρακτηριστικές της δευτεροπαθούς πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας. Επιπλέον, η πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα μπορεί να είναι μια εκδήλωση πνευμονιοκοκκικής σήψης (πνευμονιοκοκκαιμία), η οποία χαρακτηρίζεται από ένα μικρό αιμορραγικό εξάνθημα, εντοπισμένο κυρίως στις πλευρικές επιφάνειες του θώρακα. Οι δευτερογενείς μορφές πυώδους μηνιγγίτιδας αναπτύσσονται παρουσία πυώδους εστίας ή σήψης, επομένως η διαφορική διάγνωση δεν είναι δύσκολη.

Η διαφορική διάγνωση με ορώδη ιογενή μηνιγγίτιδα είναι συχνά δυνατή στο προνοσοκομειακό στάδιο με βάση:

• κλινικά συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης (καταρροϊκό-αναπνευστικό ή δυσπεπτικό σύνδρομο, παρωτίτιδα).
• η εμφάνιση σημείων μηνιγγίτιδας την 3η-5η ημέρα της ασθένειας και αργότερα.
• καλοήθης εικόνα της νόσου (μέτριο ή ήπιο μηνιγγικό σύνδρομο, πυρετός μεταξύ 37,5-39 °C, χωρίς διαταραχές της συνείδησης).

Ορισμένες δυσκολίες προκύπτουν κατά την εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στα πρώιμα στάδια της νόσου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συχνά εκφράζεται ουδετεροφιλική πλειοκυττάρωση (90% ουδετερόφιλα). Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι διαφανές, ο αριθμός των κυττάρων δεν υπερβαίνει τα 200 σε 1 μl, η περιεκτικότητα σε γλυκόζη αντιστοιχεί στο ανώτερο όριο του κανόνα ή είναι αυξημένη. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, πρέπει να γίνει επαναλαμβανόμενη παρακέντηση σε 24-48 ώρες. Εάν η κύτωση γίνει λεμφοκυτταρική, τότε μιλάμε για ιογενή μηνιγγίτιδα, αλλά εάν η μηνιγγίτιδα είναι βακτηριακή, ανευρίσκεται πύον στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή η ουδετεροφιλική κύτωση επιμένει. Τα τελευταία χρόνια, λόγω της αύξησης της φυματίωσης, η φυματιώδης μηνιγγίτιδα έχει γίνει πιο συχνή. Κατά κανόνα, ο λοιμωξιολόγος εξετάζει ασθενείς στους οποίους δεν έχει διαγνωστεί φυματίωση ή η μηνιγγίτιδα είναι η μόνη κλινική εκδήλωση της νόσου. Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν υψηλό πυρετό, σταδιακή αύξηση του πονοκεφάλου σε διάστημα αρκετών ημερών, ακολουθούμενη από έμετο και μηνιγγικά συμπτώματα την 5η-7η ημέρα της ασθένειας, πρώιμη πάρεση κρανιακών νεύρων. Η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αποκαλύπτει χαμηλή (έως 200-300 σε 1 μl) λεμφοκυτταρική ή μικτή πλειοκυττάρωση, μειωμένα επίπεδα γλυκόζης από τη 2η εβδομάδα της νόσου και αυξημένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες. Με την παραμικρή υποψία φυματιώδους αιτιολογίας μηνιγγίτιδας, είναι απαραίτητες μικροβιολογικές μελέτες για Mycobacterium tuberculosis, εξέταση εγκεφαλονωτιαίου υγρού με ELISA και PCR, ακτινογραφία των πνευμόνων και εξέταση του βυθού (κεχροειδής φυματίωση!). Εάν η φυματιώδης αιτιολογία της μηνιγγίτιδας δεν μπορεί να αποκλειστεί κλινικά, θα πρέπει να ξεκινήσει ειδική θεραπεία χωρίς να αναμένεται εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης. Το σύνδρομο μηνιγγίτιδας μπορεί να αναπτυχθεί σε πολλές πυρετώδεις ασθένειες (γρίπη, πνευμονία, σαλμονέλωση, ερυσίπελα κ.λπ.). Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλευτούν επειγόντως σε νοσοκομείο μολυσματικών ασθενειών. Η τελική διάγνωση γίνεται με βάση τη μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ο μηνιγγισμός είναι πιθανός σε ορισμένες δηλητηριάσεις (για παράδειγμα, υποκατάστατα αλκοόλ), κώματα (διαβητικό, ουραιμικό, ηπατικό). Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, δεν υπάρχει έντονος πυρετός, κυριαρχεί το γενικό εγκεφαλικό σύνδρομο και υπάρχουν σημάδια της αντίστοιχης παθολογίας.

Σε περίπτωση υποαραχνοειδών αιμορραγιών, η άσηπτη μηνιγγίτιδα αναπτύσσεται συχνά την 3η-4η ημέρα της ασθένειας, συνοδευόμενη από πυρετό και αυξανόμενα μηνιγγικά συμπτώματα. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό που λαμβάνεται με σπονδυλική παρακέντηση χρωματίζεται με αίμα και μετά από φυγοκέντρηση, αποκαλύπτεται η ξανθοχρωμία του. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει ερυθροκύτταρα, ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι 100-400 σε 1 μl, το επίπεδο πρωτεΐνης είναι σημαντικά αυξημένο. Η κύρια δυσκολία είναι ότι στη μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα, η φλεγμονή των μεμβρανών μπορεί επίσης να είναι πυώδης-αιμορραγική. Γι' αυτό τα αναμνηστικά δεδομένα είναι πολύ σημαντικά: η υποαραχνοειδής αιμορραγία χαρακτηρίζεται από ξαφνικό πονοκέφαλο ("χτύπημα στο κεφάλι"), έμετο, πρώιμη εμφάνιση μηνιγγικών συμπτωμάτων. Ο πυρετός εντάσσεται αργότερα, την 2η-3η ημέρα της ασθένειας. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, απαιτείται πρόσθετη εξέταση (ηχοεγκεφαλογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]