Αγγειοδιασταλτικά: νιτρογλυκερίνη και νιτροπρωσσικό νάτριο

Νιτροβασοδιασταλτικά - μια ομάδα φαρμάκων που έχουν αγγειοδιασταλτική δράση και διαφέρουν μεταξύ τους σε χημική δομή και στον κύριο τόπο δράσης. Συνδέονται με τον μηχανισμό δράσης: με τη χρήση όλων των νιτροζαπεταλοστατών στο σώμα, σχηματίζεται νιτρικό οξείδιο, το οποίο καθορίζει τη φαρμακολογική δραστικότητα αυτών των φαρμάκων. Στην πρακτική αναισθησίας χρησιμοποιούνται παραδοσιακά δύο φάρμακα αυτής της ομάδας: νιτρογλυκερίνη και νιτροπρωσσικό νάτριο. Άλλες νιτροζωοδιασταλτικές ουσίες (δινιτρικό ισοσορβίδιο, μονονιτρικό ισοσορβίδιο, μολσιδομίνη) βρίσκουν εφαρμογή στη θεραπευτική πρακτική.

Η νιτρογλυκερίνη είναι ένας εσφαλμένος εστέρας γλυκερόλης και νιτρικού οξέος. Αυστηρά μιλώντας, ο όρος "νιτρογλυκερίνη" δεν είναι απολύτως σωστός, δεδομένου ότι η ουσία δεν είναι μια πραγματική νιτρο-ένωση (με τη βασική δομή του C-N02), αλλά νιτρικά, δηλ. τρινιτρικό γλυκερύλιο. Αυτά τα παρασκευάσματα, που συντέθηκαν ήδη από το 1846 από το Sobrero, έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένα στην κλινική πρακτική για την ανακούφιση των επιθέσεων στηθάγχης και έχουν πρόσφατα χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση της υπέρτασης.

Το νιτροπρωσσικό νάτριο χρησιμοποιείται ως μέσο βραχυπρόθεσμης παρακολούθησης σοβαρών υπερτασικών αντιδράσεων από τα μέσα της δεκαετίας του 1950, αν και το νιτροπρωσσικό νάτριο συντέθηκε ήδη από το 1850.

Νιτρογλυκερίνη και νιτροπρωσσικό νάτριο: μια θέση στη θεραπεία

Νιτρογλυκερίνη χρησιμοποιείται ευρέως στην αναισθητική πρακτική κατά τη διάρκεια επιχειρήσεων CABG και στην μετεγχειρητική περίοδο για τη διόρθωση της υπέρτασης, ελεγχόμενη υπόταση, την θεραπεία του συνδρόμου των μικρών ασθενών DM CHD, διόρθωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια της παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας μεταμόσχευση.

Για τη διόρθωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με τη χρήση νιτρογλυκερίνης ως ένα διάλυμα 1% κάτω από τη γλώσσα (1-4 σταγόνες, 0.15- 0.6 mg) ή επί / εντός έγχυση σε δόσεις των 1-2 mg / ώρα (17-33 ug / min) ή 1-3 μg / kg / λεπτό. Η διάρκεια της δράσης με υπογλώσσια εισαγωγή είναι περίπου 9 λεπτά, με IV / 11-13 λεπτά. Χρήση της νιτρογλυκερίνης στη δόση των 1-4 σταγόνες κάτω από τη γλώσσα ή τη μύτη αρχικά συνοδεύονται από παροδικές αυξήσεις της πίεσης του αίματος σε 17 ± 5 mmHg. Art. Στη συνέχεια, παρατηρείται μείωση της SBP, η οποία στο 3ο λεπτό είναι 17%. Η ΔΜΠ μειώνεται κατά 8% και σημαίνει ΒΡ - κατά 16% της βασικής τιμής. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει μια μείωση RO και ISO 29%, αριστερής κοιλίας εργασία (RLZH) - 36% HPC - 37%, και μειωμένη πίεση πνευμονικής αρτηρίας (ΡΑΡ). Μέχρι το 9ο λεπτό, οι αιμοδυναμικές παράμετροι αποκαθίστανται στις αρχικές τους τιμές. Μια πιο έντονη υποτασική επίδραση έχει μία εφάπαξ ένεση IV ή έγχυση της σε δόση 2 mg / h (33 μg / min). Η μείωση του SBP είναι περίπου 26%, η μέση τιμή BP - 22% της αρχικής τιμής. Ταυτόχρονα με την μείωση της πίεσης του αίματος υπάρχει μια σημαντική μείωση του HPC (περίπου 37%), η πνευμονική αγγειακή αντίσταση μειώθηκε κατά 36%, RLZH - 44%. Για 11-13 λεπτά, μετά το τέλος των παραμέτρων αιμοδυναμικών έγχυσης δεν διέφεραν από την αρχική τιμή σε αντίθεση με νιτροπρωσσικό νάτριο δεν παρατηρείται τάσεις σε σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η εσωτερική «φλεβοτομή» με την έγχυση νιτρογλυκερίνης σε δόση 17 μg / λεπτό είναι 437 ± 128 ml. Αυτό μπορεί να εξηγήσει τη θετική επίδραση της νιτρογλυκερίνης σε ορισμένους ασθενείς στη θεραπεία της οξείας αποτυχίας της αριστερής κοιλίας με πνευμονικό οίδημα.

Έγχυση του μικρές δόσεις νιτρογλυκερίνης (2- 5 g / min) ταυτόχρονα με μια έγχυση ντοπαμίνης (200 mg / min) και την ολοκλήρωση της BCC είναι μια αρκετά αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία του συνδρόμου των μικρών DM σε ασθενείς με CHD. Η δυναμική της μυοκαρδιακής λειτουργίας καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την αρχική της κατάσταση, την ένταση της δυσκινησίας, δηλ. κατάσταση της συσταλτικότητας. Σε ασθενείς με επίμονο μυοκάρδιο ή ανεξήγητη δυσκινησία, η χορήγηση νιτρογλυκερίνης δεν οδηγεί σε σημαντική μεταβολή στη λειτουργία του. Ταυτόχρονα με δυσκινησία σε ασθενείς μέσης έντασης, και επίσης με αξιοσημείωτη διαταραχή της μυοκαρδιακής συσταλτικής λειτουργίας της εφαρμογής της νιτρογλυκερίνης μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω επιδείνωση της συσταλτικότητας και της αιμοδυναμικής. Ως εκ τούτου, σε περιπτώσεις που υπάρχουν υπόνοιες παραβίασης μυοκαρδιακής συσταλτικότητας σε καρδιογενές σοκ λόγω εμφράγματος νιτρογλυκερίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή ή ακόμα και να εγκαταλείψει την εφαρμογή της. Η προληπτική χρήση νιτρογλυκερίνης κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης δεν παρέχει προστατευτική αντιισχαιμική δράση.

Η χρήση νιτρογλυκερίνης σε ασθενείς με υποογκαιμία (σε επιχειρήσεις σε μεγάλα κύριους αγγεία) οδηγεί σε σημαντική μείωση του CB. Για τη διατήρηση της βόλειας είναι απαραίτητη η έγχυση μεγάλου όγκου υγρού, με αποτέλεσμα την εμφάνιση σοβαρής υπερχολημείας και σχετικών επιπλοκών στην μετεγχειρητική περίοδο σε σχέση με την αποκατάσταση του φλεβικού τόνου.

Σε ορισμένες περιπτώσεις (με διασταυρούμενη σύσφιξη της θωρακικής αορτής, για το ξύπνημα και αποσωλήνωση) εφαρμογή νιτρογλυκερίνης για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης είναι συχνά αναποτελεσματική και αναισθησιολόγο πρέπει να καταφύγει σε άλλες υποτασικά φάρμακα (νιτροπρωσσικό νάτριο, νιμοδιπίνη et al.).

νιτροπρωσσικό νάτριο είναι ένα ισχυρό και αποτελεσματικό αντιυπερτασικά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται ευρέως για τη διόρθωση της υπέρτασης κατά την αναισθησία και χειρουργική επέμβαση, για την αφύπνιση και την αποσωλήνωση των ασθενών, καθώς και μετεγχειρητικά. νιτροπρωσσικό νάτριο μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης στην αγωγή της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα αρχίζοντας με σημεία πνευμονικού οιδήματος, υπέρταση, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια περίπλοκη. Η εξαιρετικά γρήγορη έναρξη (εντός 1 - 1,5 λεπτού) και η βραχεία διάρκεια της δράσης εξασφαλίζουν καλή έλεγχο των φαρμάκων. Νάτριο έγχυση νιτροπρωσσικού σε δόση 6 1 / kg / min προκάλεσε μία ταχεία (εντός 1-3 λεπτών) μειώνουν την πίεση του αίματος κατά 22-24%, OPS - 20-25% των αρχικών τιμών (σε σύγκριση με μείωση 12-13% , που παρατηρήθηκε όταν χρησιμοποιήθηκε NG). Επίσης μειωμένη ΡΑΡ (30%), μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου (27%), καθώς και MOS και RO (με την αρχική τιμή). PM ομαλοποιήσει ταχέως PP πίεση του αίματος, και OPS MOS χωρίς ουσιαστικές αλλαγές στο έμφραγμα δείκτες συσταλτικότητας, dp / dt (μέγιστος ρυθμός αύξησης της πίεσης στην αορτή) και Q (την αναλογία της διάρκειας των περιόδων εκβολής (LVET) και predizgnaniya - PEP). Μετά την επέλευση της μέγιστης επιθυμητό αποτέλεσμα χορήγηση stop νιτροπρωσσικού νατρίου ή να μειώσει δοσολογίας, ρύθμιση του ρυθμού έγχυσης να διατηρεί την πίεση του αίματος σε ένα επιθυμητό επίπεδο.

Σε σύγκριση με νιτρογλυκερίνη νιτροπρωσσικό νάτριο είναι πιο αποτελεσματικό και προτιμότερο διόρθωση ΡΜ για διασταυρούμενη σύσφιξη της πίεσης του αίματος στη θωρακική αορτή κατά την διάρκεια χειρουργικής επέμβασης για αορτικών ανευρυσμάτων κάρτα κατερχόμενης ζεύξης. νιτροπρωσσικό νάτριο θεωρείται φάρμακα επιλογής για την σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ανεύρυσμα της θωρακικής αορτής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η δόση του νιτροπρωσσικού νατρίου επιλέγεται έτσι ώστε να σταθεροποιεί το SBP σε επίπεδο 100-120 mm Hg. Art. με σκοπό την αποτροπή περαιτέρω ανατομής της αορτής κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Από PM προκαλεί μια αύξηση στην αριστερή ταχύτητα εξώθησης κοιλίας (συντόμευση LVET) και συχνά αναπτύσσουν ταχυκαρδία, είναι συχνά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με βήτα-αποκλειστές (προπρανολόλη / ν, από 0.5 mg, και κατά ακόμη μεγαλύτερη πίεση παλμού 1 mg κάθε 5 λεπτά δεν μειώνεται σε 60 mm Hg ν?.. εσμολόλη, λαβεταλόλη) και με ανταγωνιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη, νιμοδιπίνη).

Μηχανισμός δράσης και φαρμακολογικές επιδράσεις

Σε αντίθεση με τους ανταγωνιστές ασβεστίου και τους βήτα-αδρενο-μπλοκ, όπου η επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης είναι η θέση εφαρμογής, τα οργανικά νιτρικά δρουν ενδοκυτταρικά. Ο μηχανισμός δράσης όλων των νιτροκατασταλτικών είναι η αύξηση του περιεχομένου των κυττάρων λείου μυός του μονοξειδίου του αζώτου. Το μονοξείδιο του αζώτου έχει ισχυρό αγγειοδιασταλτικό αποτέλεσμα (ενδοθηλιακός παράγοντας χαλάρωσης). Η βραχεία διάρκεια της δράσης του (T1 / 2 είναι μικρότερη από 5 δευτερόλεπτα) προκαλεί τη βραχεία διάρκεια δράσης των νιτροκατασταλτικών. Στο κύτταρο, το μονοξείδιο του αζώτου ενεργοποιεί τη γουανυλική κυκλάση, ένα ένζυμο που παρέχει σύνθεση cGMP. Αυτό το ένζυμο ελέγχει τη φωσφορυλίωση ενός αριθμού πρωτεϊνών που εμπλέκονται στη ρύθμιση του ελεύθερου κλάσματος ενδοκυτταρικού ασβεστίου και τη συστολή των λείων μυών.

Η νιτρογλυκερίνη αντίθεση νιτροπρωσσικό νάτριο, το οποίο είναι μικτή αγγειοδιασταλτικό έχει venodilatatiruyuschee προληπτική δράση. Η διαφορά αυτή οφείλεται στο γεγονός ότι η διάσπαση της νιτρογλυκερίνης στο δραστικό συστατικό, το οξείδιο του αζώτου, διεξάγεται ενζυματικώς. Διάσπαση του νιτροπρωσσικού νατρίου με το σχηματισμό του οξειδίου του αζώτου λαμβάνει χώρα αυθόρμητη Σε ορισμένα μέρη της αγγειακής κλίνης, ειδικά στα άπω αρτηρίες και αρτηρίδια, είναι μια σχετικά μικρή ποσότητα ενζύμου που απαιτείται για τη διάσπαση της νιτρογλυκερίνης, έτσι ώστε η δράση της νιτρογλυκερίνης επί της κλίνης αρτηριδιακή σημαντικά λιγότερο έντονες σε σύγκριση με νιτροπρωσσικό και δείχνεται στο χρήση μεγάλων δόσεων. Όταν η συγκέντρωση νιτρογλυκερίνης στο πλάσμα είναι περίπου 1-2 ng / ml, προκαλεί venodilatatsiyu, και σε συγκέντρωση 3 ng / ml - επέκταση τόσο του φλεβικού και του αρτηριακού κρεβάτι.

Τα κύρια θεραπευτικά αποτελέσματα της νιτρογλυκερίνης οφείλονται στη χαλάρωση των λείων μυών κυρίως αιμοφόρων αγγείων. Έχει επίσης μια χαλαρωτική επίδραση στους λεπτούς μύες των βρόγχων, της μήτρας, της ουροδόχου κύστης, των εντέρων και των χολικών αγωγών.

Η νιτρογλυκερίνη έχει έντονη αντιανθρακική (αντιισχαιμική) δράση και σε μεγάλες δόσεις είναι αντιυπερτασική.

Είναι γνωστό ότι σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, οποιαδήποτε αύξηση στην μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου (φυσική άσκηση, συναισθηματική αντίδραση) οδηγεί αναπόφευκτα σε μυοκαρδιακή υποξία, και συνεπώς για την ανάπτυξη της στηθάγχης επίθεσης. Η διαταραχή της παροχής αίματος στο μυοκάρδιο με τη σειρά του οδηγεί σε μείωση της συσταλτικότητάς του. Έτσι, κατά κανόνα, υπάρχει μια αύξηση του αριστερού κοιλιακού άκρου-διαστολική πίεση (KDDLZH) λόγω της αύξησης της υπολειπόμενος όγκος του αίματος στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας στο τέλος της συστολής. Αυτός ο όγκος αυξάνεται σημαντικά στο τέλος της διαστολής λόγω της ροής εισερχόμενου αίματος. Με αύξηση της CLD, η πίεση στον τοίχο του LV αυξάνεται, γεγονός που παρεμποδίζει περαιτέρω τη διατροφή του καρδιακού μυός, πιέζοντας τα αρτηρίδια. Και η αντίσταση στις στεφανιαίες αρτηρίες αυξάνεται προοδευτικά από το επικάρδιο στο ενδοκάρδιο. Η ανεπαρκής παροχή αίματος των υποενδοκαρδιακών στρωμάτων του μυοκαρδίου οδηγεί στην ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης και μειωμένη συσταλτικότητα. Βαροϋποδοχείς μέσω του σώματος προσπαθεί να διορθώσει την θέση του αυξημένου τόνου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη της ταχυκαρδίας και αύξησης συσταλτικότητα, αλλά μόνο στα εξωτερικά στρώματα του μυοκαρδίου, την παροχή αίματος που εξακολουθεί να είναι περισσότερο ή λιγότερο επαρκείς. Αυτό προκαλεί ανομοιογενή μείωση των ενδοκαρδιακών και επικαρδιακών στρωμάτων του μυοκαρδίου, γεγονός που παραβιάζει περαιτέρω τη συσταλτικότητα του. Έτσι, αναπτύσσεται ένας ιδιόμορφος φαύλος κύκλος.

Η νιτρογλυκερίνη προκαλεί την εναπόθεση αίματος σε μεγάλα χωρητικά δοχεία, γεγονός που μειώνει την φλεβική επιστροφή και προφόρτιση στην καρδιά. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει μια πιο έντονη μείωση του CTDL σε σύγκριση με τη διαστολική πίεση στην αορτή. Μείωση KDDLZH μειώνει την συμπίεση του ιστού της ζώνης εμφράγματος στεφανιαίων αγγείων υποενδοκαρδιακή, η οποία συνοδεύεται από μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου και τη βελτίωση της ροής του αίματος ζώνη υποενδοκαρδιακή μυοκαρδίου. Αυτός ο μηχανισμός εξηγεί το αντιαγγειακό του αποτέλεσμα στην ανάπτυξη μιας επίθεσης της στηθάγχης.

Η νιτρογλυκερίνη μπορεί να αυξήσει την παροχή οξυγόνου στους τομείς της ισχαιμίας του μυοκαρδίου λόγω της επέκτασης της εξάλειψης στεφανιαίες αρτηρίες και εξασφαλίσεις του σπασμού της στεφανιαίας αρτηρίας. Μελέτες επί απομονωθέντων στεφανιαίων αρτηριών δείχνουν ότι σε αντίθεση με την αδενοσίνη (ένας ισχυρός αρτηριακή αγγειοδιασταλτικό) νιτρογλυκερίνης σε υψηλές δόσεις (8-32 mg / kg) προκαλεί χαλάρωση των λείων μυών των μεγάλων στεφανιαίων αρτηριών (αλλά όχι στεφανιαία αρτηρίδια), καταστολή της στεφανιαίας αυτορύθμισης, όπως αποδεικνύεται από αυξήσει την στεφανιαία ροή του αίματος και τον κορεσμό του οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης στο αίμα του στεφανιαίου κόλπου. Μετά τη διακοπή της έγχυσης της νιτρογλυκερίνης στο αίμα και μείωση της συγκέντρωσης των αναγωγή των νιτρικών σε στεφανιαία ροή του αίματος παρατηρείται κάτω από το αρχικό επίπεδο και την ομαλοποίηση της αιμοσφαιρίνης αίματος κορεσμού στεφανιαίο κόλπο. Ωστόσο, η μείωση του ενδοαγγειακού όγκου σε ασθενείς με φυσιολογική ή ελαφρά ανυψωμένες KDDLZH, η υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης και του CO μπορεί να μειώσει πίεσης διαποτισμού της στεφανιαίας και να επιδεινώσει μυοκαρδιακή ισχαιμία, μυοκαρδιακή ροή του αίματος, όπως περισσότερο εξαρτάται από πίεση έγχυσης.

Η νιτρογλυκερίνη διαστέλλει τα πνευμονικά αγγεία και προκαλεί αύξηση της αποδέσμευσης αίματος στους πνεύμονες με μείωση στο Pa02 κατά 30% της αρχικής τιμής.

Η νιτρογλυκερίνη διαστέλλει τα εγκεφαλικά αγγεία και διακόπτει την αυτορύθμιση της εγκεφαλικής ροής αίματος. Αυξημένος ενδοκράνιος όγκος μπορεί να προκαλέσει αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

Όλα τα νιτροφασοδιασταλτικά αναστέλλουν την ADP και την προκαλούμενη από αδρεναλίνη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων και τη μείωση του παράγοντα 4 των αιμοπεταλίων.

Το νιτροπρωσσικό νάτριο έχει άμεση επίδραση στο ομαλό μυϊκό σύστημα των αγγείων, προκαλώντας την επέκταση των αρτηριών και των φλεβών. Σε αντίθεση με τη νιτρογλυκερίνη, το νιτροπρωσσικό νάτριο δεν έχει αντιαγγειακό αποτέλεσμα. Μειώνει την παροχή οξυγόνου στο μυοκάρδιο μπορεί να προκαλέσει μία μείωση στη μυοκαρδιακή ροή του αίματος σε περιοχές του μυοκαρδιακής ισχαιμίας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και αυξημένη τμήματος ST σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου.

νιτροπρωσσικό νάτριο προκαλεί μία επέκταση των εγκεφαλικών αγγείων, εγκεφαλική αυτορύθμιση της ροής του αίματος τιμωρούνται και ενδοκρανιακή πίεση αυξάνει και η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ακόμα πιο ανησυχητικό νωτιαίου αιμάτωσης. Όπως νιτρογλυκερίνη, προκαλεί διαστολή των πνευμονικών αγγείων και εξέφρασε ενδοπνευμονική ελιγμούς με μείωση Ra02 30-40% της αρχικής τιμής. Ως εκ τούτου, η εφαρμογή του νιτροπρωσσικού νατρίου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, για την πρόληψη μια σημαντική μείωση στην PaO2 πρέπει να αυξήσει το ποσοστό του οξυγόνου στον εισπνεόμενο μίγμα και εφαρμόζεται θετική πίεση τελοεκπνευστική (ΡΕΕΡ) εντός 5-8 mm στήλης ύδατος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρόσληψη νιτρικών μπορεί να συσχετιστεί με την ανάπτυξη ανοχής, δηλ. αποδυνάμωση, και μερικές φορές την εξαφάνιση των κλινικών τους αποτελεσμάτων. Ο μηχανισμός ανάπτυξης ανεκτικότητας παραμένει ασαφής. Σε μεγάλο βαθμό, αυτό το φαινόμενο έχει κλινική σημασία με την τακτική θεραπεία με νιτρικά άλατα. Κατά μέσο όρο, ο εθισμός στα νιτρικά είναι ακόμη πιο έντονος, όσο μεγαλύτερη και συνεχώς η συγκέντρωση φαρμάκων στο αίμα διατηρείται. Σε ορισμένους ασθενείς, ο εθισμός στα νιτρικά μπορεί να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα - για αρκετές ημέρες ή και ώρες. Για παράδειγμα, συχνά με IV ένεση νιτρικών σε μονάδες εντατικής θεραπείας, τα πρώτα σημάδια αποδυνάμωσης του αποτελέσματος εμφανίζονται ακόμη και 10-12 ώρες μετά την έναρξη της ένεσης.

Η προσαρμογή στα νιτρικά άλατα είναι ένα περισσότερο ή λιγότερο αναστρέψιμο φαινόμενο. Εάν ο εθισμός έχει αναπτυχθεί σε νιτρικά, τότε μετά την απόσυρση του φαρμάκου, η ευαισθησία σε αυτό συνήθως ανακάμπτει μέσα σε λίγες μέρες.

Δείχνεται ότι εάν κατά τη διάρκεια μιας ημέρας η περίοδος που είναι ελεύθερη από τη δράση των νιτρικών αλάτων είναι 6-8 ώρες, ο κίνδυνος ανάπτυξης εθισμού είναι σχετικά μικρός. Αυτή η αρχή βασίζεται στην αρχή της πρόληψης της εξάρτησης από τα νιτρικά άλατα - μια μέθοδο της διαλείπουσας χρήσης τους.

Φαρμακοκινητική

Όταν κατάποση της νιτρογλυκερίνης απορροφάται ταχέως από το γαστρεντερικό σωλήνα, το μεγαλύτερο μέρος του έχει ήδη κατανεμημένες στο πρώτο πέρασμα διαμέσου του ήπατος, και μόνο μία πολύ μικρή ποσότητα εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος σε αμετάβλητη μορφή. Η νιτρογλυκερίνη δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Όπως και άλλοι οργανικοί εστέρες νιτρικού οξέος, η νιτρογλυκερίνη υφίσταται αζωτούχηση υπό τη δράση της νιτρικής ρεδουκτάσης γλουταθειόνης, κυρίως στο ήπαρ και τα ερυθροκύτταρα. Οι προκύπτοντες δινιτρίτες και μονονονιτρίτης με τη μορφή γλυκουρονιδίων εκκρίνονται εν μέρει από το σώμα από τους νεφρούς ή είναι περαιτέρω αζωτουγενισμένοι για να σχηματίσουν γλυκερόλη. Οι δινιτρίτες έχουν πολύ ασθενέστερη αγγειοδιασταλτική δράση από τη νιτρογλυκερίνη. Το T1 / 2 NG είναι μόνο λίγα λεπτά (2 λεπτά μετά την ενδοφλέβια εισαγωγή και 4,4 λεπτά με χορήγηση από το στόμα).

Το νιτροπρωσσικό νάτριο είναι μια ασταθής ένωση, η οποία, για να αποκτήσει κλινική δράση, πρέπει να χορηγείται με τη μέθοδο σταθερής IV έγχυσης. Το μόριο νιτροπρωσσικού νατρίου αποσυντίθεται αυθόρμητα σε 5 ιόντα κυανίου (CN-) και η ενεργή νιτροζομάδα (Ν = Ο). Τα ιόντα κυανιδίου εισέρχονται σε τρεις τύπους αντιδράσεων: συνδέονται με τη μεθαιμοσφαιρίνη με τον σχηματισμό κυανομεσησφαιρίνης. υπό την επίδραση της ροδανάσης στο ήπαρ και τα νεφρά, δεσμεύονται με θειοθειικό με τον σχηματισμό θειοκυανικού άλατος. εισέρχονται σε μια ένωση με κυτοχρωμική οξειδάση, εμποδίζουν την οξείδωση των ιστών. Το θειοκυανικό απεκκρίνεται αργά από τους νεφρούς. Σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ο Τ1 / 2 είναι 3 ημέρες, σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια - σημαντικά περισσότεροι.

Αντενδείξεις

Τα φάρμακα αυτής της ομάδας δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με αναιμία και σοβαρή υποογκαιμία λόγω της πιθανότητας ανάπτυξης υπότασης και επιδείνωσης της ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Η εισαγωγή του NIP αντενδείκνυται σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, οπτική ατροφία. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ηλικιωμένους ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς που υποφέρουν από υποθυρεοειδισμό, μειωμένη νεφρική λειτουργία. Δεν συνιστάται η χορήγηση φαρμάκων σε παιδιά και έγκυες γυναίκες.

Ανοχή και παρενέργειες

Με τη μακροπρόθεσμη χρήση μιας κοινής παρενέργειας, η νιτρογλυκερίνη είναι η εμφάνιση πονοκεφάλων (λόγω της επέκτασης των εγκεφαλικών αγγείων και της έκτασης των ευαίσθητων ιστών που περιβάλλουν τις μηνιγγίτιδες αρτηρίες). Στην αναισθησία, αυτό δεν είναι σημαντικό, δεδομένου ότι τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε ασθενείς κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Οι παρενέργειες που εμφανίζονται με τη βραχυχρόνια χορήγηση νιτρογλυκερίνης και NNT, οφείλονται κυρίως στην υπερβολική αγγειοδιαστολή, που οδηγεί σε υπόταση. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ή υπερευαισθησία σε αυτά τα φάρμακα, καθώς και ασθενή υποογκαιμία μετά τη λήψη νιτρικά πρέπει να λάβει μια οριζόντια θέση με ένα ανυψωμένο άκρο ποδιών του κρεβατιού για να εξασφαλιστεί φλεβική επιστροφή του αίματος προς την καρδιά.

Η υπόταση που προκαλείται από το νιτροπρωσσικό νάτριο μερικές φορές συνοδεύεται από αντισταθμιστική ταχυκαρδία (αύξηση του καρδιακού ρυθμού είναι περίπου 20%) και αύξηση της δραστικότητας της ρενίνης

πλάσματος. Αυτές οι επιδράσεις παρατηρούνται συχνότερα σε συνθήκες ταυτόχρονης υποογκαιμίας. Το νιτροπρωσσικό νάτριο προκαλεί την ανάπτυξη του συνδρόμου κλοπής της στεφανιαίας ροής αίματος.

Όπως νιτρογλυκερίνη και το νιτροπρωσσικό νάτριο σε επιχειρήσεις για την θωρακοκοιλιακά αορτή μπορεί να προκαλέσει ανάπτυξη κλέψει σύνδρομο, τραυματισμό του νωτιαίου μυελού, ο νωτιαίος μυελός μείωσης της πίεσης αιμάτωσης κάτω από τη σύσφιξη της αορτής και την προώθηση ισχαιμία της, αυξάνοντας τη συχνότητα των νευρολογικών διαταραχών. Επομένως, αυτά τα φάρμακα δεν χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της ΒΡ κατά τη διάρκεια τέτοιων εγχειρήσεων. Προτίμηση δίνεται σε αναισθητικά εισπνοής (ισοφλουράνη, αλοθάνιο) σε συνδυασμό με ανταγωνιστές ασβεστίου (νιφεδιπίνη, νιμοδιπίνη).

Αυξημένη ρενίνης και πλάσματος κατεχολαμινών στην εφαρμογή νιτροπρωσσικού νατρίου αποτελεί αιτία έντονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης μετά από τη λήξη της έγχυσης. Η συνδυασμένη χρήση των βραχείας δράσης βήτα-αναστολείς όπως η εσμολόλη, επιτρέπουν να διορθώσει ένα αναπτυσσόμενο ταχυκαρδία όταν χρησιμοποιείται για να μειώσει τη δόση και να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης υπέρτασης μετά από τη διακοπή της έγχυσης της νιτροπρωσσικού νατρίου.

Σημαντικά λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες οφείλονται στη συσσώρευση στο αίμα των μεταβολικών προϊόντων του νιτροπρωσσικού νατρίου: κυανιούχα και θειοκυανικά. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια έγχυση φαρμάκων (περισσότερο από 24 ώρες), σε μεγάλες δόσεις ή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Η κατάσταση δηλητηρίασης εκδηλώνεται με την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης, αρρυθμιών και αυξημένου οξυγόνου στο φλεβικό αίμα (ως αποτέλεσμα της ανικανότητας των ιστών να απορροφούν το οξυγόνο). Το πρώιμο σημάδι της δηλητηρίασης είναι η ταχυφυλαξία (η ανάγκη να αυξάνεται συνεχώς η δόση των φαρμάκων για να επιτευχθεί το απαραίτητο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα).

Θεραπεία της δηλητηρίασης με κυανιούχα είναι να εκτελεί μηχανικό εξαερισμό με καθαρό οξυγόνο, σε / σε ένα διάλυμα θειοθειικού νατρίου (150 mg / kg για 15 λεπτά), ο οξειδωτικός αιμοσφαιρίνη σε μεταιμοσφαιρίνη. Το θειώδες νάτριο και η μεθαιμοσφαιρίνη, που δεσμεύουν ενεργά το κυανίδιο, μειώνουν την ποσότητα του στο αίμα, που είναι διαθέσιμη για αλληλεπίδραση με την κυτοχρωμική οξειδάση. Σε περιπτώσεις δηλητηρίασης με κυανιούχα, χρησιμοποιείται επίσης οξυκβοβαλαμίνη, η οποία αντιδρά με ελεύθερο κυανιούχο άλας για να σχηματίσει κυανοκοβαλαμίνη (βιταμίνη Β12). Oksikobalamin (0,1 g σε 100 ml διαλύματος γλυκόζης 5%) εισάγεται μέσα / μέσα και στη συνέχεια σε αργή χορηγούμενο διάλυμα / θειοθειϊκού νατρίου (12.5 g σε διάλυμα γλυκόζης 50 ml 5%).

Για τη θεραπεία μεθαιμοσφαιριναιμία, εξελίσσεται με μεγάλες δόσεις νιτρο-αγγειοδιασταλτικών, χρησιμοποιώντας 1% διάλυμα μπλε του μεθυλενίου (2,1 mg / kg για 5 min), μειώνοντας μεθαιμοσφαιρίνη με την αιμοσφαιρίνη.

Αλληλεπίδραση

Βαθύτερο επίπεδο αναισθησίας, προηγούμενη χρήση νευροληπτικών, άλλα αντιυπερτασικά, AntiAd renergicheskih-PM, Ca2 + αναστολείς, οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να ενισχύσουν σημαντικά την υποτασική και αγγειοδιασταλτική επιπτώσεις της νιτρογλυκερίνης και νιτροπρωσσικό νάτριο.

Το νιτροπρωσσικό νάτριο δεν αλληλεπιδρά άμεσα με μυοχαλαρωτικά, αλλά η μείωση της ροής αίματος των μυών στην αρτηριακή υπόταση που προκαλείται από αυτό, επιβραδύνει έμμεσα την ανάπτυξη του SML και αυξάνει τη διάρκειά του. Ο αναστολέας φωσφοδιεστεράσης ευφιλλίνη προάγει αύξηση της συγκέντρωσης cGMP, ενισχύοντας έτσι την υποτασική επίδραση του νιτροπρωσσικού νατρίου.

Προειδοποιήσεις

Η χρήση νιτρογλυκερίνης προκαλεί μείωση της RaO2 κατά μέσο όρο κατά 17% της αρχικής τιμής. Ως εκ τούτου oksigenirujushchej ασθενείς με εξασθενημένη πνευμονική λειτουργία, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, για την πρόληψη μια σημαντική μείωση στο Ra02 πρέπει να αυξήσει το ποσοστό του οξυγόνου στον εισπνεόμενο μίγμα και να εφαρμόσει ΡΕΕΡ εντός 5-8 mm στήλης ύδατος. Προφυλάξεις θα πρέπει να συνταγογραφείται νιτρογλυκερίνης για ασθενείς με υποψία παραβίαση της συσταλτικής λειτουργίας του μυοκαρδίου, σε ασθενείς με χαμηλή αρτηριακή πίεση, έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε κατάσταση καρδιογενούς σοκ, υπογκαιμία, κ.λπ.

Η έγχυση φαρμάκων πρέπει να πραγματοποιείται υπό άμεσο (επεμβατικό) έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, λόγω της πιθανότητας απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης. Στην περίπτωση μιας απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης σε έναν αναισθησιολόγο στο χέρι θα πρέπει να είναι θεραπείες.

[1], [2]