Πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμοί

Μικροβιακός παράγοντας: σε αντίθεση με την πυώδη σαλπιγγίτιδα, η οποία συνήθως προκαλείται από συγκεκριμένη λοίμωξη, οι ασθενείς με πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς έχουν επιθετική συνειρμική χλωρίδα.

Υπάρχουν δύο κύριες επιλογές για την ανάπτυξη πυώδους σχηματισμού σωληνοειδών ωοθηκών:

1. μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της οξείας σαλπιγγίτιδας με καθυστερημένη ή ανεπαρκή θεραπεία (το τρίτο στάδιο ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας σύμφωνα με την ταξινόμηση του G. Monif (1982)- οξεία σαλπιγγο-ωορίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σαλπίγγων σχηματισμοί ωοθηκών).
2. σχηματίζονται κυρίως, χωρίς να περνούν τα προφανή κλινικά στάδια της οξείας πυώδους σαλπιγγίτιδας.

Μια ξαφνική εμφάνιση ασθενειών με έντονη κλινική εικόνα, γενικές και τοπικές αλλαγές χαρακτηριστικές της οξείας φλεγμονής των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, συμβαίνει μόνο σε μία από τις τρεις γυναίκες που αρρώστησαν για πρώτη φορά. Για πρώτη φορά, το 30% των γυναικών αναζητούν ιατρική βοήθεια, στις οποίες η φλεγμονή των προσαρτημάτων έχει ήδη μετατραπεί σε χρόνια μορφή.

Κατά την τελευταία δεκαετία, σύμφωνα με πολυάριθμους συγγραφείς, έχει σημειωθεί κυριαρχία διαγραμμένων μορφών φλεγμονής με απουσία κλινικών και εργαστηριακών σημείων τυπικών για οξεία φλεγμονή.

Αιτίες πυώδεις σχηματισμοί σωληνοειδών ωοθηκών

Μικροβιακός παράγοντας: σε αντίθεση με την πυώδη σαλπιγγίτιδα, η οποία συνήθως προκαλείται από συγκεκριμένη λοίμωξη, οι ασθενείς με πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς έχουν επιθετική συνειρμική χλωρίδα.

Παράγοντες κινδύνου

Οι προκλητικοί παράγοντες είναι:

1. VMK.
2. Προηγούμενες πράξεις.
3. Αυθόρμητος τοκετός.

Παθογένεση

Υπάρχουν δύο κύριες επιλογές για την ανάπτυξη πυώδους σχηματισμού σωληνοειδών ωοθηκών:

1. μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της οξείας σαλπιγγίτιδας με καθυστερημένη ή ανεπαρκή θεραπεία (το τρίτο στάδιο ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας σύμφωνα με την ταξινόμηση του G. Monif (1982)- οξεία σαλπιγγο-ωορίτιδα με απόφραξη των σαλπίγγων και ανάπτυξη σαλπίγγων σχηματισμοί ωοθηκών).
2. σχηματίζονται κυρίως, χωρίς να περνούν τα προφανή κλινικά στάδια της οξείας πυώδους σαλπιγγίτιδας.

Μια ξαφνική εμφάνιση ασθενειών με έντονη κλινική εικόνα, γενικές και τοπικές αλλαγές χαρακτηριστικές της οξείας φλεγμονής των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, συμβαίνει μόνο σε μία από τις τρεις γυναίκες που αρρώστησαν για πρώτη φορά. Για πρώτη φορά, το 30% των γυναικών αναζητούν ιατρική βοήθεια, στις οποίες η φλεγμονή των προσαρτημάτων έχει ήδη μετατραπεί σε χρόνια μορφή.

Κατά την τελευταία δεκαετία, σύμφωνα με πολυάριθμους συγγραφείς, έχει σημειωθεί κυριαρχία διαγραμμένων μορφών φλεγμονής με απουσία κλινικών και εργαστηριακών σημείων τυπικών για οξεία φλεγμονή.

Οι φλεγμονώδεις ασθένειες αρχίζουν ως πρωτογενείς χρόνιες και χαρακτηρίζονται από μια μακρά, επαναλαμβανόμενη πορεία με εξαιρετική αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας.

Συμπτώματα πυώδεις σχηματισμοί σωληνοειδών ωοθηκών

Το κύριο κλινικό σύμπτωμα σε αυτό το συγκρότημα ασθενών, εκτός από τον πόνο και τον πυρετό, είναι η παρουσία σημείων αρχικά σοβαρής πυώδους ενδογενούς δηλητηρίασης. Η πυώδης λευκορροία είναι χαρακτηριστική για τους ασθενείς στους οποίους η αιτία του σχηματισμού αποστημάτων ήταν ο τοκετός, η άμβλωση και το σπιράλ. Συνήθως δεν συνδέονται με το άδειασμα της επιδιδυμίδας, αλλά με την παρουσία συνεχούς πυώδους ενδομητρίτιδας.

Πρέπει να σημειωθεί η παρουσία σοβαρών νευρωτικών διαταραχών, ενώ μαζί με τα συμπτώματα ενθουσιασμού (αυξημένη ευερεθιστότητα) στο πλαίσιο της μέθης, υπάρχουν επίσης συμπτώματα κατάθλιψης του ΚΝΣ - αδυναμία, κόπωση, διαταραχές του ύπνου και της όρεξης.

Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η πορεία της πυώδους διαδικασίας στο πλαίσιο του IUD είναι ιδιαίτερα σοβαρή και η συντηρητική (ακόμη και εντατική) θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Η αφαίρεση της σπείρας, συμπεριλαμβανομένων των πρώτων σταδίων ανάπτυξης πυώδους φλεγμονής των προσαρτημάτων της μήτρας, όχι μόνο δεν συνέβαλε στην ανακούφιση της φλεγμονής, αλλά συχνά, αντίθετα, επιδείνωσε τη σοβαρότητα της νόσου.

Για ασθενείς με πυώδεις επιπλοκές μετά από προηγούμενες επεμβάσεις, τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα είναι τυπικά: η παρουσία παροδικής εντερικής πάρεσης, η επιμονή ή η ανάπτυξη των κυριότερων σημείων μέθης στο πλαίσιο της εντατικής θεραπείας, καθώς και η επανέναρξή τους μετά από ένα σύντομο «φως» διάστημα.

Για μαιευτικούς ασθενείς, μαζί με αλλαγές στα προσαρτήματα της μήτρας, υπάρχουν χαρακτηριστικά σημάδια που υποδεικνύουν την παρουσία πυώδους ενδομυομητρίτιδας, πανμετρίτιδας ή αιματωμάτων (διηθήσεων) στην παραμετρία ή στον οπίσθιο κυστικό ιστό. Πρώτα απ 'όλα, αυτή είναι η παρουσία μιας μεγάλης μήτρας, η οποία προφανώς δεν αντιστοιχεί στην περίοδο της φυσιολογικής μετά τον τοκετό μετατόπισης. Αξιοσημείωτη είναι επίσης η απουσία τάσης σχηματισμού τραχήλου, η πυώδης ή σπυρωτική φύση των λοχιών.

Ένα από τα διακριτικά χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας των πυώδη σωληνοειδών ωοθηκικών σχηματισμών είναι η κυματισμός της διαδικασίας που σχετίζεται με τη θεραπεία, οι αλλαγές στη φύση, το σχήμα του μικροβιακού παθογόνου παράγοντα, η ταυτόχρονη χλωρίδα, η κατάσταση του ανοσοποιητικού και πολλοί άλλοι παράγοντες.

Οι περίοδοι επιδείνωσης ή ενεργοποίησης της διαδικασίας σε τέτοιους ασθενείς εναλλάσσονται με περιόδους ύφεσης.

Στο στάδιο της ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας, οι κλινικές εκδηλώσεις δεν είναι έντονες, από όλα τα συμπτώματα, παραμένει πρακτικά μόνο ήπια ή μέτρια δηλητηρίαση.

Στο στάδιο της έξαρσης, εμφανίζονται τα κύρια σημάδια οξείας πυώδους φλεγμονής, ενώ συχνά εμφανίζονται νέες επιπλοκές.

Τις περισσότερες φορές, μια έξαρση συνοδεύεται από οξεία πυελικοπεριτονίτιδα, που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της ευημερίας και της γενικής κατάστασης του ασθενούς, υπερθερμία, αύξηση της μέθης, εμφάνιση πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα, ασθενώς θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και άλλα ειδικά σημάδια πυελικοπεριτονίτιδας.

Η οξεία πυελικοπεριτονίτιδα σε ασθενείς με πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς μπορεί ανά πάσα στιγμή να οδηγήσει σε περαιτέρω σοβαρές επιπλοκές, όπως διάτρηση του αποστήματος σε γειτονικά όργανα ή βακτηριακό σοκ.

Η χυμένη πυώδης περιτονίτιδα σε τέτοιους ασθενείς αναπτύσσεται εξαιρετικά σπάνια, καθώς η χρόνια πυώδης διαδικασία, κατά κανόνα, περιορίζεται στην πυελική κοιλότητα λόγω πολυάριθμων πυκνών συμφύσεων, περιτοναίου και συνδέσμων της μικρής λεκάνης, του οστού και των παρακείμενων οργάνων.

Με πυώδη προσαρτήματα, υπάρχουν πάντα χαρακτηριστικές αλλαγές στα γειτονικά μέρη του εντέρου (οίδημα και υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης, σπασμένες αιμορραγίες, μερικές φορές σε συνδυασμό με διαβρώσεις), και ήδη στα αρχικά στάδια της νόσου, η φυσιολογική λειτουργία διαφόρων διαταράσσονται τμήματα του εντέρου. Η φύση και το βάθος των εντερικών αλλαγών (έως τη στένωση του αυλού) είναι σε άμεση αναλογία με την ηλικία και τη σοβαρότητα της κύριας φλεγμονώδους διαδικασίας στα προσαρτήματα της μήτρας.

Επομένως, ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της πορείας της οξείας πυελικοπεριτονίτιδας παρουσία πυώδους διαδικασίας στα προσαρτήματα είναι η πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρών επιπλοκών με τη μορφή διάτρησης του αποστήματος στα κοίλα όργανα με το σχηματισμό συριγγίων. Επί του παρόντος, σχεδόν το ένα τρίτο των ασθενών με περίπλοκες μορφές HVRPM έχουν μονή ή πολλαπλή διάτρηση πυελικών αποστημάτων. Μια μεμονωμένη διάτρηση του αποστήματος στο έντερο, κατά κανόνα, δεν οδηγεί στο σχηματισμό λειτουργικού συριγγίου και ορίζεται στην επέμβαση ως "πυώδεις-νεκρωτικές ινώδεις καταστροφικές αλλαγές στο εντερικό τοίχωμα".

Η πολλαπλή διάτρηση στο παρακείμενο έντερο οδηγεί στο σχηματισμό συριγγίων των γεννητικών οργάνων. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η διάτρηση ενός αποστήματος στα πυελικά όργανα παρατηρείται σε ασθενείς με παρατεταμένη και επαναλαμβανόμενη πορεία πυώδους διαδικασίας στα προσαρτήματα της μήτρας. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, τα συρίγγια σχηματίζονται συχνότερα σε διάφορα μέρη του παχέος εντέρου, συχνότερα στο άνω τμήμα του φύλλου ή την ορθοσιγμοειδή γωνία, λιγότερο συχνά στο τυφλό και το σιγμοειδές κόλον. Η στενή προσκόλληση αυτών των τμημάτων του εντέρου απευθείας στην κάψουλα του ωοθηκικού αποστήματος και η απουσία στρώματος ινών μεταξύ τους οδηγεί σε πιο γρήγορη καταστροφή του εντερικού τοιχώματος και σχηματισμό συριγγίων.

Τα περιτοναϊκά-φυσαλιδώδη συρίγγια είναι πολύ λιγότερο συνηθισμένα, αφού το περιτόναιο της πτυχής της κυστίτιδας και του προ-φυσαλιδικού ιστού λιώνουν πολύ πιο αργά. Τέτοια συρίγγια διαγιγνώσκονται συχνότερα στο στάδιο του σχηματισμού τους (η λεγόμενη απειλή διάτρησης στην ουροδόχο κύστη).

Τα προσκολλητικά κολπικά συρίγγια σε όλους τους ασθενείς εμφανίζονται μόνο ως αποτέλεσμα χειρισμών που πραγματοποιήθηκαν για τη θεραπεία της HVPM (πολλαπλές παρακεντήσεις πυελικών αποστημάτων, κολποτομίες).

Τα συρίγγια Pryatkovo, κατά κανόνα, σχηματίζονται σε ασθενείς με πυελικά αποστήματα παρουσία ουλής στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (ως αποτέλεσμα προηγούμενης μη ριζικής χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με SHRP ή ανάπτυξη πυώδους επιπλοκών άλλων επεμβάσεων ).

Η ανακάλυψη του αποστήματος στο κοίλο όργανο προηγείται της λεγόμενης κατάστασης "προ-διάτρησης". Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση των ακόλουθων κλινικών εκδηλώσεων:

• επιδείνωση της γενικής κατάστασης στο πλαίσιο της ύφεσης της υπάρχουσας πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας.
• αύξηση της θερμοκρασίας στους 38-39 ° C.
• την εμφάνιση ρίγη?
• την εμφάνιση πόνων στην κάτω κοιλιακή χώρα ενός "παλλόμενου", "σπασμωδικού" χαρακτήρα, η ένταση των οποίων αυξάνεται σημαντικά με την πάροδο του χρόνου και περνούν από παλλόμενα σε μόνιμα.
• την εμφάνιση τενέσμου, χαλαρά κόπρανα (απειλή διάτρησης στο περιφερικό έντερο, λιγότερο συχνά στο λεπτό έντερο δίπλα στο απόστημα).
• εμφάνιση συχνής ούρησης, μικροαιματουρίας ή πυουρίας (απειλή διάτρησης στην ουροδόχο κύστη).
• την εμφάνιση διήθησης και πόνου στην περιοχή της μετεγχειρητικής ραφής.

Με την απειλή διάτρησης σε κάθε εντοπισμό του αποστήματος, οι εργαστηριακές εξετάσεις αντικατοπτρίζουν την εντατικοποίηση της λοίμωξης και μια απότομη επιδείνωση της φλεγμονώδους διαδικασίας, με διάτρηση - χρόνια πυώδη δηλητηρίαση.

Η παρουσία παραμετρίτιδας σε ασθενείς με πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς μπορεί να υποδεικνύεται από τα ακόλουθα κλινικά σημεία:

• πόνος κατά την ούρηση, πυουρία (πρόσθια παραμετρίτιδα).
• δυσκοιλιότητα, δυσκολία στην αφόδευση (οπίσθια παραμετρίτιδα).
• διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας - εμφάνιση συνδρόμου ούρων, οίδημα, μειωμένη παραγωγή ούρων (πλευρική παραμετρίτιδα).
• την εμφάνιση διήθησης και υπεραιμίας του δέρματος πάνω από τον σύνδεσμο της κούρας (πρόσθια παραμετρίτιδα).
• περιφλεβίτιδα της εξωτερικής λαγόνιας φλέβας, που εκδηλώνεται με οίδημα και κυάνωση του δέρματος του μηρού, έκρηξη πόνου στο πόδι (άνω πλευρική παραμετρίτιδα).
• παρανεφρίτιδα, κλινικά στα αρχικά στάδια που χαρακτηρίζονται από τα φαινόμενα της ψωίτιδας - η αναγκαστική θέση του ασθενούς με το προσαυξημένο πόδι (άνω πλευρική παραμετρίτιδα).
• φλέγμα περινεφρικού ιστού - υψηλή πυρεξία, ρίγη, σοβαρή δηλητηρίαση, εμφάνιση οίδημα στην περιοχή των νεφρών, εξομάλυνση των περιγραμμάτων της μέσης (άνω πλευρική παραμετρίτιδα).

Η εμφάνιση πόνου στα μεσογαστρικά τμήματα της κοιλιακής κοιλότητας, συνοδευόμενη από φαινόμενα παροδικής εντερικής πάρεσης ή μερικής εντερικής απόφραξης (ναυτία, έμετος, κατακράτηση κοπράνων), μπορεί έμμεσα να υποδεικνύει την παρουσία εντερικών αποστημάτων.

Η εμφάνιση στο πλάι της βλάβης του πόνου στο στήθος, του πόνου στην ακραία καμάρα και του λαιμού στη θέση προβολής του φρενικού νεύρου μπορεί να χρησιμεύσει ως έμμεση απόδειξη για το σχηματισμό ενός υποφρενικού αποστήματος.

Οι δείκτες περιφερικού αίματος αντικατοπτρίζουν το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας και το βάθος της μέθης. Έτσι, εάν στο στάδιο της οξείας φλεγμονής, οι χαρακτηριστικές αλλαγές είναι η λευκοκυττάρωση (κυρίως λόγω μαχαιρώματος και νεαρών μορφών ουδετερόφιλων), αύξηση του ESR και παρουσία μιας έντονα θετικής C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, τότε σε ύφεση της φλεγμονώδους διαδικασίας, εφιστάται η προσοχή κατά κύριο λόγο στη μείωση του αριθμού των ερυθροκυττάρων και της αιμοσφαιρίνης, λεμφοπενία με φυσιολογικές παραμέτρους του ουδετεροφιλικού τύπου και αυξημένο ESR.

Κλινικά χαρακτηριστικά πυώδους προσαρτήματος σε διαφορετικές ηλικιακές περιόδους

• Σε εφήβους:

Πιστεύεται ότι τα αποστήματα ωοθηκών αναπτύσσονται ως επιπλοκή της πυώδους σαλπιγγίτιδας σε σεξουαλικά ενεργούς εφήβους. Το σύνδρομο πόνου δεν εκφράζεται πάντα, η ψηλάφηση και τα εργαστηριακά δεδομένα είναι λιγοστά (δεν υπάρχει λευκοκυττάρωση). Ένα αυξημένο ESR και ηχοσκοπικά δεδομένα μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Σε εφήβους ασθενείς με σχηματισμένα σωληνο-ωοθηκικά αποστήματα, τα σημάδια οξείας φλεγμονής είναι λιγότερο συχνά από ό, τι απουσία φλεγμονωδών σχηματισμών των προσαρτημάτων της μήτρας (πυώδης σαλπιγγίτιδα). Η ασθένεια παίρνει συχνά μια άτυπη πορεία, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών.

• Κατα την εγκυμοσύνη:

N.Sukcharoen et αϊ. (1992) ανέφεραν μια περίπτωση μεγάλης πυώδους σωληνοειδούς μάζας δεξιάς όψης κατά τη διάρκεια μιας εγκυμοσύνης 40 εβδομάδων σε μια γυναίκα που είχε χρησιμοποιήσει προηγουμένως σπιράλ για 2 χρόνια. Μικροβιολογική εξέταση αποκάλυψε ακτινομύκωση.

Οι P. Laohaburanakit και P. Trevijitsilp (1999) περιέγραψαν μια περίπτωση περιτονίτιδας λόγω ρήξης ενός αποστήματος σωληνοειδών ωοθηκών σε μια κύηση 32 εβδομάδων. Πραγματοποιήθηκε εξώθηση της μήτρας με προσαρτήματα. Το νεογέννητο και η μητέρα δεν είχαν μετεγχειρητικές επιπλοκές.

• Μετεμμηνοπαυσιακή:

Οι GHLipscomb και FWLing (1992) περιέγραψαν 20 περιπτώσεις αποστημάτων σωληνοειδών ωοθηκών σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Το 45% των ασθενών είχε προηγούμενες ενδομήτριες παρεμβάσεις, το 40% των ασθενών είχε συνδυασμό κακοήθων και πυώδους διεργασιών. Στο 60% των ασθενών, τα αποστήματα ήταν μονόπλευρα, στο 55% υπήρξε έντονη διαδικασία συγκόλλησης. Κάθε τρίτος ασθενής (35%) είχε ρήξη αποστήματος. Με βάση τις παρατηρήσεις, οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η διάγνωση των ωοθηκικών αποστημάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες απαιτεί μεγάλη κλινική εμπειρία, καθώς ακόμη και η ρήξη ενός αποστήματος και η ανάπτυξη περιτονίτιδας δεν συνοδεύονται από τυπικά κλινικά σημεία και μόνο μια μελέτη του αριθμού των λευκοκυττάρων στη δυναμική καθιστά δυνατή τη διάγνωση. Επιπλέον, η κλινική σκέψη δεν στοχεύει παραδοσιακά στον εντοπισμό πυώδους νόσου σε μετεμμηνοπαυσιακούς ασθενείς, καθώς θεωρούνται προνόμια της αναπαραγωγικής περιόδου.

Η παρατεταμένη πορεία της πυώδους διαδικασίας συνοδεύεται πάντα από δυσλειτουργία σχεδόν όλων των οργάνων, δηλ. ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων. Αυτό αφορά κυρίως τα παρεγχυματικά όργανα.

Τις περισσότερες φορές, η πρωτεϊνική λειτουργία του ήπατος υποφέρει. Με την παρατεταμένη ύπαρξη πυώδους σχηματισμού σωληνοειδών ωοθηκών, αναπτύσσεται σοβαρή δυσπρωτεϊναιμία με ανεπάρκεια λευκωματίνης, αύξηση του κλάσματος σφαιρίνης της πρωτεΐνης, αύξηση της ποσότητας απτοσφαιρίνης (πρωτεΐνη που είναι προϊόν αποπολυμερισμού της βασικής ουσίας του συνδετικό ιστό) και απότομη μείωση της αναλογίας λευκωματίνης / σφαιρίνης (τα στοιχεία ήταν 0,8 πριν από τη χειρουργική επέμβαση, 0, 72 μετά τη χειρουργική επέμβαση και 0,87 κατά την έξοδο με ρυθμό τουλάχιστον 1,6).

Η παρατεταμένη πορεία της πυώδους διαδικασίας επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργία των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Οι κύριοι παράγοντες που προκαλούν διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας είναι η διαταραχή των ούρων όταν το χαμηλότερο τρίτο του ουρητήρα εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία, η δηλητηρίαση του σώματος με προϊόντα πυώδους ιστού και η μαζική αντιβιοσκοπική θεραπεία για τη διακοπή της φλεγμονώδους διαδικασίας χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η νεφροτοξική επίδραση των φαρμάκων. Η δομή των ουρητήρων της φλεγμονώδους γένεσης, σύμφωνα με την έρευνα (1992), εμφανίζεται στο 34% των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονώδους νόσου των εσωτερικών γεννητικών οργάνων.

Για να εκτιμηθεί η αρχική βλάβη της νεφρικής λειτουργίας, θεωρούμε σκόπιμο να εφαρμόσουμε μια έννοια όπως "σύνδρομο απομονωμένου ουροποιητικού" ή "σύνδρομο ούρων". Αυτός ο όρος χρησιμοποιείται ευρέως από θεραπευτές, δηλώνοντας τις αρχικές εκδηλώσεις νεφρικής παθολογίας. Το απομονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο, σύμφωνα με ορισμένους γιατρούς, εκδηλώνεται συχνότερα με πρωτεϊνουρία, μερικές φορές σε συνδυασμό με μικροαιματουρία, κυλινδρουρία ή λευκοκυτταρία, και μπορεί να είναι «... το ντεμπούτο σοβαρής νεφρικής βλάβης με επακόλουθη προσθήκη αρτηριακής υπέρτασης και νεφρικής ανεπάρκειας». Ωστόσο, κατά κανόνα, αυτό το είδος νεφρικής βλάβης προχωρά ευνοϊκά, χωρίς τάση ταχείας εξέλιξης και όταν εξαλειφθεί η υποκείμενη νόσος, εξαφανίζονται εντελώς. Ταυτόχρονα, ακόμη και η νεφρική αμυλοείδωση, η οποία αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια μιας σηπτικής λοίμωξης, μπορεί να εκδηλωθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα μόνο ως ουροποιητικό σύνδρομο και σχεδόν πάντα προχωρά χωρίς αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η τελευταία περίσταση εξηγείται από τη δράση υποτασικών παραγόντων όπως η μόλυνση, η μέθη και ο πυρετός.

Σύνδρομο ούρων σε ασθενείς με πυώδη φλεγμονώδη νοσήματα των προσαρτημάτων της μήτρας εκφράζεται σε πρωτεϊνουρία έως 1% (1 g / l), λευκοκυτταρία - πάνω από 20 στο οπτικό πεδίο, ερυθροκυττάρια (περισσότερα από 5 ερυθρά αιμοσφαίρια στο οπτικό πεδίο ) και κυλινδρουρία (1-2 κοκκώδεις και υαλινικοί κύλινδροι εν όψει). Η συχνότητα του ουροποιητικού συνδρόμου σε γυναίκες με πυώδεις βλάβες των προσαρτημάτων της μήτρας κυμαίνεται, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, προς το παρόν από 55,4 έως 64%. Σε αυτό πρέπει να προστεθεί ότι μια πιο λεπτομερής μελέτη της λειτουργίας των νεφρών (υπερηχογράφημα νεφρών, δοκιμές Zimnitsky, Robert-Tareev, ραδιοϊσοτοπική νεογραφία) μας επιτρέπει να αποκαλύψουμε τις αρχικές και λανθάνουσες μορφές της. Αποκαλύψαμε παραβίαση της λειτουργικής ικανότητας των νεφρών στο 77,6% των ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής.

Με βάση τα προηγούμενα, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι οι πυώδεις ασθένειες των προσαρτημάτων της μήτρας είναι μια πολυαιτιολογική ασθένεια που προκαλεί σοβαρές διαταραχές στο σύστημα της ομοιόστασης και τα παρεγχυματικά όργανα.

[1], [2]

Διαγνωστικά πυώδεις σχηματισμοί σωληνοειδών ωοθηκών

Σε ασθενείς με σχηματισμένα εγκλεισμένα αποστήματα των προσαρτημάτων της μήτρας, κατά την κολπική εξέταση, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε τέτοια συμπτώματα της νόσου όπως τα περιγράμματα του φλεγμονώδους σχηματισμού, η συνέπεια, η κινητικότητα, ο πόνος και η θέση στην πυελική κοιλότητα. Ο πυώδης σχηματισμός εξαρτημάτων σε οξεία φλεγμονώδη διαδικασία κατά τη διάρκεια της κολπικής εξέτασης χαρακτηρίζεται από ασαφή περιγράμματα, άνιση συνοχή, πλήρη ακινησία και έντονο πόνο. Επιπλέον, βρίσκεται πάντα σε ένα μόνο συγκρότημα με τη μήτρα, το οποίο προσδιορίζεται και ψηλαφά με μεγάλη δυσκολία. Τα μεγέθη των πυώδους σχηματισμών των προσαρτημάτων είναι πολύ μεταβλητά, αλλά στο οξύ στάδιο της φλεγμονής είναι πάντα κάπως μεγαλύτερα από τα αληθινά.

Στο στάδιο της ύφεσης, το συγκρότημα έχει πιο ευδιάκριτα περιγράμματα, αν και παραμένει άνιση συνέπεια και πλήρης ακινησία.

Με την ταυτόχρονη παραμετρίτιδα σε ασθενείς, οι διηθήσεις διαφορετικής συνοχής προσδιορίζονται ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας - από ξυλώδη πυκνότητα στο στάδιο διήθησης έως άνιση με περιοχές μαλακώματος κατά τη διάρκεια του πυρετού. Οι διηθήσεις μπορεί να έχουν διαφορετικά μεγέθη (σε σοβαρές περιπτώσεις, όχι μόνο φτάνουν στα πλευρικά τοιχώματα της μικρής λεκάνης, του ιερού οστού και της μήτρας, αλλά εξαπλώνονται και στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και στον περινεφρικό ιστό).

Η ήττα του παραμετρικού, κυρίως των οπίσθιων τμημάτων του, εντοπίζεται ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της ορθοκολπικής εξέτασης, ενώ ο βαθμός εμπλοκής του ορθού στη διαδικασία εκτιμάται έμμεσα (η βλεννογόνος μεμβράνη είναι κινητή, περιορισμένη κινητικότητα, ακίνητη).

Η κύρια πρόσθετη διαγνωστική μέθοδος είναι η ηχογραφία. Επί του παρόντος, τα αποστήματα εντοπίζονται ηχογραφικά νωρίτερα από ό, τι κλινικά. Για ασθενείς με πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς, τα ακόλουθα ηχογραφικά σημεία είναι χαρακτηριστικά:

1. Ταυτόχρονη ενδομυομετρίτιδα, που εκδηλώνεται με την παρουσία πολλαπλών ετερογενών ηχο-θετικών δομών στην κοιλότητα της μήτρας, την παρουσία ηχο-θετικών δομών πάχους άνω των 0,5 cm στα τοιχώματα της μήτρας, μια διάχυτη αλλαγή στη δομή του μυομητρίου στο μορφή πολλαπλών εγκλεισμών μειωμένης ηχογένειας με ασαφή περιγράμματα (που αντικατοπτρίζει την παρουσία πυώδους ενδομυομητρίτιδας με περιοχές μικροαπορρόφησης)... Εάν η ενδομυομετρίτιδα έχει αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της φθοράς IUD, ένα αντισυλληπτικό καθορίζεται σαφώς στην κοιλότητα της μήτρας.
2. Μια έντονη διαδικασία συγκόλλησης προσδιορίζεται στην πυελική κοιλότητα. Σε όλες τις περιπτώσεις, παθολογικά προσαρτήματα στερεώνονται στο πλευρό και το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας. Στο 77,4% των ασθενών, προσδιορίζεται ένα μεμονωμένο συγκρότημα χωρίς σαφή περιγράμματα στην πυελική κοιλότητα, που αποτελείται από τη μήτρα, τον παθολογικό σχηματισμό (σχηματισμούς), τους εντερικούς βρόχους και το ομέντιο που συγκολλούνται σε αυτά.
3. Η μορφή φλεγμονωδών σχηματισμών με περίπλοκη πορεία είναι συχνά λανθασμένη, αν και πλησιάζει το ωοειδές.
4. Οι διαστάσεις των σχηματισμών κυμαίνονται από 5 έως 18 cm, η περιοχή, αντίστοιχα, από 20 έως 270 cm ².
5. Η εσωτερική δομή των πυώδη φλεγμονωδών σχηματισμών χαρακτηρίζεται από πολυμορφισμό-είναι ετερογενής και αντιπροσωπεύεται από ένα ηχο-θετικό εναιώρημα μεσαίας διασποράς με φόντο ένα αυξημένο επίπεδο ηχητικής αγωγιμότητας. Σε καμία περίπτωση δεν καταφέραμε να ηχοσκοπικά διακρίνουμε σαφώς μεταξύ της σάλπιγγας και της ωοθήκης στη δομή του σχηματισμού σωληνο-ωοθηκών, μόνο σε 3 ασθενείς (8,1%) προσδιορίστηκαν θραύσματα ιστού που μοιάζουν με ωοθηκικό ιστό.
6. Τα περιγράμματα του GVZPM μπορούν να αναπαρασταθούν με τις ακόλουθες επιλογές:
   • ηχο-θετική πυκνή (έως 1 cm) κάψουλα με διαυγή περιγράμματα.
   • ηχο-θετική κάψουλα με περιοχές άνισου πάχους.
   • ηχο-θετική κάψουλα με περιοχές έντονης αραίωσης.
   • εκπαίδευση χωρίς σαφή περιγράμματα (η κάψουλα δεν μπορεί να εντοπιστεί καθαρά σε όλο το μήκος).
7. Η μελέτη της παροχής αίματος από πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς αποκάλυψε την απουσία αγγειακού δικτύου εντός του σχηματισμού. Οι δείκτες ροής αίματος στην αρτηρία των ωοθηκών είχαν τις ακόλουθες αριθμητικές τιμές αγγειακής αντίστασης: C/D - 5,9 +/- 0,7 και IR - 0,79 +/- 0,08. Επιπλέον, δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές σε αυτούς τους δείκτες στις ομάδες ασθενών με σωληνοειδείς σχηματισμούς ωοθηκών με και χωρίς διάτρηση αποστήματος σε γειτονικά όργανα.

Η μέθοδος πρόσθετης αντίθεσης του ορθού διευκολύνει σημαντικά το έργο της διάγνωσης πυελικών αποστημάτων και βλαβών των άπω εντέρων. Πρόσθετη αντίθεση του ορθού κατά τη διάρκεια υπερηχογραφικής εξέτασης πραγματοποιείται με τη χρήση ενός μπαλονιού λεπτού τοιχώματος (προφυλακτικού) προσαρτημένου σε έναν ορθό ορθού πολυαιθυλενίου. Αμέσως πριν από την εξέταση, ο ανιχνευτής εισάγεται στο ορθό και προχωρά υπό υπερηχογραφικό έλεγχο στη "ζώνη ενδιαφέροντος" - συχνότερα στο άνω ορθικό ορθικό ορθό ή στο ορθοσιγμοειδές τμήμα. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μια σύριγγα, το μπαλόνι γεμίζει με υγρό (350-400 ml). Η εμφάνιση (μαζί με την ουροδόχο κύστη) του δεύτερου ακουστικού παραθύρου (αντίθετο ορθό) επιτρέπει σε κάποιον να προσανατολιστεί σαφέστερα στις αλλοιωμένες ανατομικές σχέσεις και να καθορίσει τη θέση του τοιχώματος του πυελικού αποστήματος και του περιφερικού εντέρου.

Οι διαγνωστικές δυνατότητες της αξονικής τομογραφίας σε ασθενείς με πυώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων είναι οι υψηλότερες μεταξύ όλων των μη επεμβατικών μεθόδων έρευνας, το περιεχόμενο πληροφοριών της μεθόδου CT στη διάγνωση αποστημάτων των προσαρτημάτων της μήτρας είναι κοντά στο 100%. Ωστόσο, λόγω της χαμηλής διαθεσιμότητας και του υψηλού κόστους, η μελέτη ενδείκνυται για περιορισμένο αριθμό από τους σοβαρότερους ασθενείς - μετά από προηγούμενες επεμβάσεις ή παρηγορητικές επεμβάσεις, καθώς και παρουσία κλινικών σημείων προδιάτρησης ή διάτρησης.

Σε τομογράφημα, οι σωληνοειδείς σχηματισμοί ορίζονται ως μονόπλευρες ή δύο όψεις ογκομετρικές παθολογικές δομές, το σχήμα των οποίων προσεγγίζει οβάλ ή στρογγυλό. Οι σχηματισμοί γειτνιάζουν με τη μήτρα και την εκτοπίζουν, έχουν ασαφή περιγράμματα, ετερογενή δομή και πυκνότητα (από 16 έως 40 μονάδες Hounsfield). Περιέχουν κοιλότητες με μειωμένη πυκνότητα, οπτικά και σύμφωνα με πυκνομετρική ανάλυση που αντιστοιχεί σε πυώδη περιεχόμενα. Στις μελέτες μας, το 16,7% των ασθενών είχε φυσαλίδες αερίου στη δομή του σχηματισμού. Ο αριθμός των πυώδους κοιλοτήτων κυμαινόταν από 1 έως 5 · σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κοιλότητες είχαν επικοινωνιακό χαρακτήρα. Το πάχος της κάψουλας κυμαινόταν από απότομα πυκνωμένο (έως 1 cm) έως αραιωμένο. Στο 92,7% των ασθενών, παρατηρήθηκε περιφερειακή φλεγμονή - διήθηση κυτταρίνης (κυτταρίτιδα) και συμμετοχή παρακείμενων οργάνων στη διαδικασία. Σε ένα τέταρτο (24,4%) των ασθενών, ανιχνεύθηκε μικρή ποσότητα υγρού στον ενδομήτο ορθό χώρο. Η διεύρυνση των λεμφαδένων, καλά ανιχνευμένη με αξονική τομογραφία, βρέθηκε σχεδόν στους μισούς ασθενείς (41,5%).

Σε αντίθεση με την οξεία πυώδη σαλπιγγίτιδα με πυώδεις σωληνοειδείς σχηματισμούς, οι επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι δεν παρέχουν επαρκείς πληροφορίες και έχουν μια σειρά αντενδείξεων. Μια μεμονωμένη παρακέντηση που ακολουθείται από κολποτομή και παροχέτευση με πλύση ενδείκνυται μόνο στο σύμπλεγμα προεγχειρητικού σκευάσματος για να διευκρινιστεί η φύση του εξιδρώματος, να μειωθεί η δηλητηρίαση και να αποφευχθεί ο σχηματισμός πυώδους συριγγίων των γεννητικών οργάνων.

Το ίδιο ισχύει και για τη λαπαροσκόπηση, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις έχει αντενδείξεις και έχει χαμηλή διαγνωστική αξία λόγω έντονης συμφύσεως-διηθητικής διαδικασίας.

Οι δυσκολίες που προκαλούνται από τη συμμετοχή διαφόρων πυελικών οργάνων σε φλεγμονώδεις ασθένειες των προσαρτημάτων της μήτρας ή επιπλοκές που σχετίζονται με την παραγωγή της ίδιας της λαπαροσκόπησης σε αυτούς τους ασθενείς, αναγκάζουν τους γυναικολόγους σε ορισμένες περιπτώσεις να στραφούν σε επείγουσα λαπαροτομία, η οποία, φυσικά, περιορίζει τη χρήση της λαπαροσκόπησης. Έτσι, οι A.A. Yovseev et al. (1998) παραθέτουν τα ακόλουθα δεδομένα: σε 7 από τους 18 ασθενείς (38,9%), η λαπαροσκόπηση «μεταπήδησε» σε λαπαροτομία λόγω της σοβαρότητας της διαδικασίας συγκόλλησης και της αδυναμίας εξέτασης των πυελικών οργάνων.

Διαφορική διάγνωση

Με τον εντοπισμό του πυώδους σχηματισμού σωληνοειδών ωοθηκών από τη δεξιά πλευρά, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί διαφορική διάγνωση με σκωληκοειδή διήθηση. Σύμφωνα λοιπόν με την έρευνα, ένα σκωληκοειδές απόστημα βρέθηκε στο 15% των ασθενών που χειρουργήθηκαν για γυναικολογικές παθήσεις. Η προσεκτική συλλογή της αναμνηστικής επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί την πιθανότητα μιας χειρουργικής νόσου πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, ακόμη και με κοιλιοκάκη σε προχωρημένες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να βρεθεί η βασική αιτία (σωληνο-ωοθηκική μάζα δεξιάς με δευτεροπαθή σκωληκοειδίτιδα ή αντίστροφα ). Τακτικά, αυτό δεν έχει θεμελιώδη σημασία, αφού επαρκής όγκος χειρουργικής επέμβασης και στις δύο περιπτώσεις είναι η σκωληκοειδεκτομή και ο αντίστοιχος γυναικολογικός όγκος χειρουργικής επέμβασης που ακολουθείται από παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Με έναν κυρίως εντοπισμό της διαδικασίας από την αριστερή πλευρά, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα εκκολπωματίτιδας. Η φλεγμονή του εκκολπωματίου Meckel είναι μια σπάνια ασθένεια στις νεαρές γυναίκες που δεν αναγνωρίζεται σχεδόν παρά μόνο όταν περιπλέκεται από διάτρηση ή σχηματισμό συριγγίου. Λόγω της εγγύτητας της αριστερής ωοθήκης προς το σιγμοειδές κόλον, είναι δυνατή η διάτρηση του εκκολπωματίου στην ωοθήκη με το σχηματισμό ενός σωλήνα-ωοθηκικού αποστήματος, το οποίο είναι δύσκολο να διακριθεί από το "συνηθισμένο". Η παρουσία ενός συμπτώματος ευερέθιστου εντέρου και εκκολπωμάτωσης μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση.

Κατά τη διαφορική διάγνωση, είναι απαραίτητο να έχουμε πάντα κατά νου το πρωτογενές καρκίνωμα του σωλήνα, ειδικά όταν υπάρχει φυματίωση των γεννητικών οργάνων.

Η εμπλοκή του εντέρου στη φλεγμονώδη διαδικασία συχνά συνοδεύεται από το σχηματισμό συμφύσεων και φλεγμονωδών στενώσεων με μερική ή (σπανιότερα) πλήρη εντερική απόφραξη, ενώ τα αποστήματα ωοθηκών είναι δύσκολο να διακριθούν από τον καρκίνο των ωοθηκών ή την ενδομητρίωση.

[3], [4], [5], [6], [7],

Θεραπεία πυώδεις σχηματισμοί σωληνοειδών ωοθηκών

Η θεραπεία ασθενών με περίπλοκες μορφές πυώδους νόσου αποτελείται επίσης από τρία κύρια συστατικά, ωστόσο, παρουσία εγκλεισμένου πυώδους σχηματισμού των προσαρτημάτων της μήτρας, το βασικό συστατικό που καθορίζει την έκβαση της νόσου είναι η χειρουργική θεραπεία.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αντιβιοτική θεραπεία δεν ενδείκνυται για ασθενείς με πολύπλοκες μορφές (χρόνια πυώδης-παραγωγική διαδικασία). Εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα είναι η παρουσία σε ασθενείς προφανών κλινικών και εργαστηριακών σημείων εντατικοποίησης της λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένης της παρουσίας κλινικών, εργαστηριακών και εργαλειακών συμπτωμάτων προ-διάτρησης αποστημάτων ή γενίκευσης της λοίμωξης.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αντιβιοτική θεραπεία συνταγογραφείται αμέσως, συνεχίζεται μετεγχειρητικά (πρόληψη βακτηριακού σοκ και μετεγχειρητικών επιπλοκών) και στη μετεγχειρητική περίοδο.

Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα φάρμακα:

• συνδυασμοί αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης-τικαρκιλλίνη / κλαβουλονικό οξύ (τυμεντίνη) σε εφάπαξ δόση 3,1 g, ημερήσια δόση 12,4 g και δόση πορείας 62 g.
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσίδων, για παράδειγμα λινκομυκίνη + γενταμυκίνη (νετρομυκίνη) ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) (λινκομυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g, κλινδαμυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,15 g, ημερήσια δόση 0,6 g, δόση πορείας 3 g, γενταμικίνη σε εφάπαξ δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g), νετρομυκίνη σε ημερήσια δόση 0,3-0,4 g iv v; ο συνδυασμός λινκοζαμινών και νετρομυκίνης είναι πιο αποτελεσματικός, έχει λιγότερες παρενέργειες και είναι καλά ανεκτός από τους ασθενείς.
• Κεφαλοσπορίνες III γενιάς ή οι συνδυασμοί τους με νιτρο-ιμιδαζόλια, για παράδειγμα κεφοταξίμη (κλαφοράνη) + μετρονιδαζόλη ή κεφταζιδίμη (fortum) + μετρονιδαζόλη (κεφοταξίμη σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g, κεφταζιδίμη σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g, μετρονιδαζόλη (metrogil) σε εφάπαξ δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g)?
• μονοθεραπεία με μεροπενέμων, για παράδειγμα, μερονέμη σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι λινκοζαμίνες (βακτηριοστατικές) και οι ζμινογλυκοσίδες (δημιουργούν ανταγωνιστικό μπλοκ με μυοχαλαρωτικά) δεν μπορούν να χορηγηθούν μετεγχειρητικά.

Η θεραπεία αποτοξίνωσης με μέσα έγχυσης είναι υψίστης σημασίας για τη διεξαγωγή προεγχειρητικής προετοιμασίας.

1. Σε περίπτωση σοβαρής δηλητηρίασης, συνιστάται η θεραπεία μετάγγισης να πραγματοποιείται για 7-10 ημέρες (τις πρώτες τρεις ημέρες κάθε μέρα και στη συνέχεια κάθε δεύτερη μέρα) σε όγκο 1500-2000 ml ημερησίως. Με μέσο βαθμό μέθης, ο όγκος των ημερήσιων μεταγγίσεων μειώνεται στο μισό (έως 500-1000 ml την ημέρα).

Η θεραπεία με έγχυση πρέπει να περιλαμβάνει:

• κρυσταλλοειδή - διαλύματα γλυκόζης 5 και 10% και υποκατάστατα, συμβάλλοντας στην αποκατάσταση ενεργειακών πόρων, καθώς και διορθωτές μεταβολισμού ηλεκτρολυτών - ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου, διάλυμα Ringer -Locke, λακταζόλη, ιονοστερίνη.
• κολλοειδή που αντικαθιστούν πλάσμα - ρεοπολυγλυκίνη, αιμόδεζος, ζελατινόλη. Ως μέρος της θεραπείας με έγχυση, συνιστάται η χρήση διαλύματος αμύλου μολύβδου 6% HAES -STERIL - 6 σε όγκο 500 ml / κάθε δεύτερη ημέρα.
• πρωτεϊνικά παρασκευάσματα - φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα. 5, 10 και 20% διαλύματα λευκωματίνης.

2. Η βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος διευκολύνεται με τη χρήση αντισυγκολλητικών (trental, courantil). Τα τελευταία προστίθενται, αντίστοιχα, στα 10 ή 4 ml IV σε μέσα έγχυσης.
3. Ο διορισμός αντιισταμινικών σε συνδυασμό με ηρεμιστικά έχει τεκμηριωθεί.
4. Συνιστάται η χρήση ανοσορρυθμιστών: θυμαλίνης ή Τ-ακτιβίνης, 10 mg ημερησίως για 10 ημέρες (για μια πορεία 100 mg).
5. Σύμφωνα με τις κατάλληλες ενδείξεις, συνταγογραφούνται καρδιακοί, ηπατοτροπικοί παράγοντες, καθώς και φάρμακα που βελτιώνουν τη λειτουργία του εγκεφάλου (καρδιακές γλυκοσίδες σε ατομική δόση, Essentiale 5-10 ml IV και Nootropil 5-10 ml IV).

Η επίδραση της αποτοξίνωσης και της προετοιμασίας των ασθενών για χειρουργική επέμβαση αυξάνεται σημαντικά με την εκκένωση του πυώδους εξιδρώματος. Η αποστράγγιση θα πρέπει να θεωρείται μόνο ως στοιχείο ενός περιεκτικού προεγχειρητικού σκευάσματος, επιτρέποντας την επέμβαση να πραγματοποιείται σε συνθήκες ύφεσης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Ενδείξεις για παροχέτευση παρηγορητικών επεμβάσεων (παρακέντηση ή κολποτομή) σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής είναι η απειλή διάτρησης του αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα ή στο κοίλο όργανο, σοβαρή δηλητηρίαση και παρουσία οξείας πυελικοπεριτονίτιδας, έναντι των οποίων η χειρουργική θεραπεία είναι λιγότερο ευνοϊκή.

Συνιστάται η διενέργεια κολποτομίας μόνο σε περιπτώσεις όπου αναμένεται μεταγενέστερη παροχέτευση με εισρόφηση-πλύση.

Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας πρέπει να είναι καθαρά ατομική. Το στάδιο της ύφεσης της πυώδους διαδικασίας θεωρείται βέλτιστο για τη λειτουργία. Παρουσία σχηματισμού αποστήματος στη μικρή λεκάνη, η εντατική συντηρητική θεραπεία δεν πρέπει να διαρκέσει περισσότερο από 10 ημέρες, και εάν αναπτυχθεί η κλινική της απειλής διάτρησης, όχι περισσότερο από 12-24 ώρες, εάν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί παρηγορητική παρέμβαση για την εξάλειψη της απειλή διάτρησης.

Σε περίπτωση έκτακτων ενδείξεων για χειρουργική επέμβαση, η προεγχειρητική προετοιμασία πραγματοποιείται εντός 1,5-2 ωρών. Περιλαμβάνει καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας και θεραπεία μετάγγισης υπό έλεγχο CVP σε όγκο τουλάχιστον 3.200 ml κολλοειδών, πρωτεϊνών και κρυσταλλοειδών σε αναλογία 1: 1: 1.

Οι ενδείξεις για επείγουσα παρέμβαση είναι:

• διάτρηση ενός αποστήματος στην κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη διάχυτης πυώδους περιτονίτιδας (φωτογραφία 3 στο χρώμα συμπεριλαμβανομένου).
• διάτρηση ενός αποστήματος στην ουροδόχο κύστη ή απειλή του.
• σηπτικό σοκ.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, μια προγραμματισμένη επέμβαση πραγματοποιείται μετά την κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία πλήρως. Εμφανίζεται η λαπαροτομία. Η βέλτιστη μέθοδος αναισθησίας που παρέχει πλήρη αναλγησία με αξιόπιστη νευροφυτική προστασία, καθώς και επαρκή χαλάρωση, είναι η συνδυασμένη αναισθησία - ένας συνδυασμός αναισθησίας διασωλήνωσης με παρατεταμένη επισκληρίδιο αναισθησία.

Ο όγκος της χειρουργικής παρέμβασης εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά της έναρξης της πυώδους διαδικασίας (ένας δυσμενής παράγοντας είναι η ανάπτυξη φλεγμονής στο φόντο του IUD, μετά την έκτρωση και τον τοκετό λόγω πυώδους ενδομυομητρίτιδας ή πανμετρίτιδας που επιμένει ακόμη και στο πλαίσιο της εντατικής προεγχειρητική θεραπεία), τη σοβαρότητά της (δυσμενείς παράγοντες είναι η παρουσία διμερών πυώδους σωληνο-ωοθηκικών αποστημάτων, καθώς και επιπλοκές με τη μορφή έντονης εκτεταμένης πυώδους-καταστροφικής διαδικασίας στη μικρή λεκάνη με πολλαπλά αποστήματα και διηθήσεις πυελικού και παραμετρικού ιστού, συρίγγια, εξωγεννητικές πυώδεις εστίες) και την ηλικία των ασθενών.

Ελλείψει επιβαρυντικών παραγόντων, πραγματοποιούνται επεμβάσεις εξοικονόμησης οργάνων.

Εάν είναι αδύνατο να διατηρηθούν οι εμμηνορροϊκές και αναπαραγωγικές λειτουργίες, είναι απαραίτητο να "παλέψουμε" για τη διατήρηση της ορμονικής λειτουργίας του ασθενούς - η εξόντωση της μήτρας πρέπει να πραγματοποιηθεί, αφήνοντας, αν είναι δυνατόν, τουλάχιστον ένα μέρος του αμετάβλητου ωοθήκη.

Τεχνικά χαρακτηριστικά εκτέλεσης λειτουργιών υπό συνθήκες κωνοφόρου-διηθητικής διαδικασίας.

1. Η μέθοδος επιλογής της τομής του κοιλιακού τοιχώματος είναι η κάτω μέση λαπαροτομή, καθώς παρέχει όχι μόνο επαρκή πρόσβαση για αναθεώρηση και χειρουργική επέμβαση, αλλά και τη δυνατότητα (για παράδειγμα, εάν είναι απαραίτητο να αδειάσουν τα εντερικά και υποφρενικά αποστήματα, διασωλήνωση του λεπτού εντέρου, εντοπίστε χειρουργική παθολογία) για να συνεχίσετε ελεύθερα την τομή.
2. Το πρώτο και υποχρεωτικό στάδιο οποιασδήποτε επέμβασης για φλεγμονώδεις σχηματισμούς των προσαρτημάτων της μήτρας είναι η αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ των κοιλιακών και των πυελικών οργάνων. Είναι σκόπιμο να ξεκινήσετε τον διαχωρισμό των συμφύσεων με την πλήρη απελευθέρωση του ελεύθερου άκρου του μεγαλύτερου οσμίου, το οποίο επηρεάζεται σχεδόν πάντα από τη φλεγμονώδη διαδικασία. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο πρώτα με τις πριονιστικές κινήσεις με το χέρι και στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μια απότομη διαδρομή, υπό τον έλεγχο της όρασης, να διαχωριστεί το ομέντιο από το βρεγματικό και το σπλαχνικό περιτόναιο και στη συνέχεια από τα προσβεβλημένα προσαρτήματα. Το διαχωρισμένο omentum συχνά διηθείται σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό · ως εκ τούτου, η εκτομή του εντός υγιών ιστών θα πρέπει να θεωρείται δικαιολογημένη. Παρουσία πυώδους-διηθητικής ομεντίτιδας με σχηματισμό αποστήματος, η εκτομή του οστού στο εσωτερικό του "υγιούς" ιστού είναι υποχρεωτική. Πρέπει να δοθεί προσοχή στην ανάγκη για προσεκτική αιμόσταση κατά την εκτομή του οστού. Συνιστάται η απολίνωση των κολοβωμάτων με την προκαταρκτική συρραφή τους, καθώς όταν εξαλειφθεί το οίδημα, τα νήματα μπορεί να γλιστρήσουν ή να εξασθενήσουν, γεγονός που θα οδηγήσει σε σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή με τη μορφή ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
3. Το επόμενο βήμα είναι η απελευθέρωση φλεγμονωδών σχηματισμών από τους βρόχους του παχέος και του λεπτού εντέρου που είναι συγκολλημένοι σε αυτά. Θέλουμε να επιστήσουμε την προσοχή των γυναικολόγων χειρουργών στην ανάγκη διαχωρισμού τυχόν συμφύσεων μόνο με οξύ τρόπο. Η χρήση ταμπόν γάζας και τουμπέρ σε τέτοιες περιπτώσεις για την απελευθέρωση συμφύσεων από συμφύσεις είναι η κύρια αιτία τραύματος στο τοίχωμα του εντέρου: η αποδέσμευσή του και μερικές φορές το άνοιγμα του αυλού. Η χρήση λεπτού, μακρού ψαλιδιού ανατομής αποφεύγει τον τραυματισμό των εντέρων σε αυτούς τους ασθενείς. Πρέπει να τονιστεί ότι δεν μπορεί να περιοριστεί κανείς μόνο στον διαχωρισμό των εντερικών βρόχων από τον φλεγμονώδη σχηματισμό. Για να βεβαιωθείτε ότι δεν υπάρχουν μεγάλα και μικρά εντερικά αποστήματα εντέρου, είναι απαραίτητο να αναθεωρήσετε ολόκληρο το λεπτό έντερο. Κατά τη διάρκεια της λειτουργίας, απαιτείται αναθεώρηση του προσαρτήματος.
4. Η απομόνωση του πυώδους σχηματισμού των προσαρτημάτων της μήτρας από συμφύσεις θα πρέπει να ξεκινήσει, αν είναι δυνατόν, από το οπίσθιο τοίχωμα της μήτρας. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, οι πυώδεις σχηματισμοί των προσαρτημάτων της μήτρας «τυλίγονται» στο οπίσθιο φύλλο του πλατύ συνδέσμου της μήτρας, διαχωρίζοντας έτσι από την υπόλοιπη μικρή λεκάνη και την κοιλιακή κοιλότητα. Μια τέτοια οριοθέτηση συμβαίνει στη δεξιά πλευρά αριστερόστροφα, και στην αριστερή - δεξιόστροφη. Ως αποτέλεσμα, ο φλεγμονώδης σχηματισμός είναι ψευδο-ενδοθλιπτικός. Από αυτή την άποψη, η κατανομή πυώδους φλεγμονώδους σχηματισμού θα πρέπει να ξεκινά από την οπίσθια επιφάνεια της μήτρας, σαν να περιστρέφει το σχηματισμό με έναν αμβλύ τρόπο προς την αντίθετη κατεύθυνση. Ο φλεγμονώδης σχηματισμός των δεξιών προσαρτημάτων πρέπει να διαχωρίζεται δεξιόστροφα (από δεξιά προς αριστερά) και αριστερά - αριστερόστροφα (από αριστερά προς τα δεξιά).
5. Το επόμενο στάδιο της επέμβασης είναι ο προσδιορισμός της τοπογραφίας των ουρητήρων. Κατά την εκτέλεση της μήτρας σε συνθήκες αλλαγμένων ανατομικών σχέσεων (ενδομητρίωση, σχηματισμοί σωληνοειδών ωοθηκών, άτυπα ινομυώματα), οι ουρητήρες τραυματίζονται στο 1,5% των περιπτώσεων (από βρεγματική βλάβη έως πλήρη διατομή ή απολίνωση). Πιο συχνά ο αριστερός ουρητήρας τραυματίζεται, η αναλογία μεταξύ μονομερών και διμερών τραυματισμών είναι 1: 6. Μετεγχειρητικά, δεν αναγνωρίζεται περισσότερο από το ένα τρίτο όλων των τραυματισμών.

Τα συρίγγια του ουρητήρα-γεννητικών οργάνων έχουν πάντα τραυματική προέλευση, δηλ. σε όλες τις περιπτώσεις, μπορούμε να μιλήσουμε για παραβίαση της τεχνικής της επέμβασης, ως ο μόνος λόγος για αυτήν την παθολογία.

Όπως γνωρίζετε, οι κοιλιακοί ουρητήρες βρίσκονται οπισθοπεριτοναϊκά.

Οι ουρητήρες διασχίζουν τα κοινά λαγόνια αγγεία κοντά στις προεκτάσεις τους, μετά ταξιδεύουν οπίσθια και πλάγια κατά μήκος του πυελικού τοιχώματος προς τα κάτω στην ουροδόχο κύστη. Εδώ, οι ουρητήρες βρίσκονται στη βάση των μεγάλων συνδέσμων της μήτρας πίσω από τις ωοθήκες και τους σωλήνες, στη συνέχεια περνούν κάτω από τα αγγεία της μήτρας και απέχουν 1,5-2 εκατοστά από τον τράχηλο. Στη συνέχεια πηγαίνουν παράλληλα με την αρτηρία της μήτρας, διασχίστε το και πηγαίνετε μπροστά και πάνω, και στη διασταύρωση με τα αγγεία και πριν μπείτε στην ουροδόχο κύστη, οι ουρητήρες απέχουν μόλις 0,8-2,5 εκατοστά από το λαιμό. Περαιτέρω, οι ουρητήρες βρίσκονται δίπλα στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου για σε μικρή απόσταση, στη συνέχεια διεισδύουν στην ουροδόχο κύστη με λοξή κατεύθυνση και ανοίγουν στις γωνίες του τριγώνου Lietot. Φυσικά, σε συνθήκες πυώδους-διηθητικής διαδικασίας, ο κίνδυνος τραυματισμού ή σύνδεσης του ουρητήρα αυξάνεται πολλές φορές.

Ο κίνδυνος τραυματισμού του ουρητήρα αντιπροσωπεύεται από τους ακόλουθους χειρισμούς:

• ντύσιμο α. υπογαστρική,
• απολίνωση του συνδέσμου χοάνης-πυέλου,
• απολίνωση αγγείων μήτρας,
• χειρισμοί στην παραμετρία,
• διαχωρισμός των τοιχωμάτων του κόλπου και της ουροδόχου κύστης.

Δεν πρέπει ποτέ να επιβάλλετε την εφαρμογή των κύριων σταδίων της επέμβασης χωρίς υποχρεωτική προκαταρκτική αναθεώρηση και μερικές φορές την απελευθέρωση του ουρητήρα στην πλευρά της βλάβης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επέμβαση θα πρέπει να ξεκινά με ανατομή του στρογγυλού συνδέσμου της μήτρας στο πλάι των προσβεβλημένων προσαρτημάτων (κατά προτίμηση πιο μακριά από τη μήτρα) και ευρεία ανατομή του παραμέτρου μέχρι τον σύνδεσμο της χοάνης-πυέλου. Εάν είναι απαραίτητο, ο σύνδεσμος πρέπει να διασταυρωθεί και να δεθεί. Πίσω από τον σύνδεσμο της χοάνης-πυέλου βρίσκεται ο ουρητήρας, ο οποίος προσδιορίζεται με ψηλάφηση ή οπτικά. Ο ουρητήρας διαχωρίζεται σταδιακά από το οπίσθιο φύλλο του πλατύ συνδέσμου της μήτρας προς την ουροδόχο κύστη. Ο ουρητήρας πρέπει να διαχωρίζεται μόνο εντός του ψηλαφητού φλεγμονώδους σχηματισμού, ο οποίος αποκλείει εντελώς το τραύμα του κατά τον επακόλουθο διαχωρισμό των συμφύσεων.

Εάν υπάρχει υποψία τραυματισμού του ουρητήρα, η επέμβαση δεν πρέπει να συνεχιστεί χωρίς να βεβαιωθείτε ότι ο ουρητήρας του στόχου είναι ελεύθερος. Για να το κάνετε αυτό, θα πρέπει να εγχύσετε ένα διάλυμα μπλε μεθυλενίου σε μια φλέβα. Εάν ο ουρητήρας τραυματιστεί, η βαφή θα εμφανιστεί στο τραύμα. Η επιπλοκή διορθώνεται μετεγχειρητικά.

• Όταν ο ουρητήρας τρυπηθεί με βελόνα, το παράμετρο αποστραγγίζεται.
• Σε περίπτωση βρεγματικού τραύματος, ράμματα εφαρμόζονται στην εγκάρσια κατεύθυνση με ένα λεπτό catgut, ένας καθετήρας ή stent εισάγεται στον ουρητήρα για την αποστράγγιση των ούρων και το παράμετρο αποστραγγίζεται.
• Με βραχυπρόθεσμη απολίνωση ή συμπίεση με σφιγκτήρα (έως και 10 λεπτά) μετά την αφαίρεση της σύνδεσης, εισάγεται καθετήρας ή ενδοπρόθεση στον ουρητήρα για την αποστράγγιση των ούρων. Το παράμετρο αποστραγγίζεται. Με πιο παρατεταμένη συμπίεση, η τραυματισμένη περιοχή αφαιρείται και εφαρμόζεται η ουρητηροκυστοναστόμωση χρησιμοποιώντας την τεχνική αντιρροής του V.I. Krasnopolsky.
• Όταν ο ουρητήρας διασταυρώνεται, η ουρητηροκυστοναστόμωση εφαρμόζεται χρησιμοποιώντας την τεχνική αντιρροής του V.I. Κρασνοπόλσκι.

6. Περαιτέρω, η λειτουργία αφαίρεσης των προσαρτημάτων εκτελείται τυπικά. Ένα από τα κυριότερα είναι η αρχή της υποχρεωτικής πλήρους αφαίρεσης της εστίας καταστροφής, δηλ. ο πιο φλεγμονώδης σχηματισμός. Ανεξάρτητα από το πόσο ήπια είναι η επέμβαση σε αυτούς τους ασθενείς, είναι πάντα απαραίτητο να αφαιρεθούν εντελώς όλοι οι ιστοί του φλεγμονώδους σχηματισμού. Η διατήρηση ακόμη και μιας μικρής περιοχής της κάψουλας οδηγεί συχνά σε σοβαρές επιπλοκές στη μετεγχειρητική περίοδο, υποτροπή της φλεγμονώδους διαδικασίας και σχηματισμό πολύπλοκων συριγγίων. Σε συνθήκες πυώδους φλεγμονής, συνιστάται η μεμονωμένη απολίνωση των συνδέσμων με «κύκλο» και η προκαταρκτική ραφή τους με απορροφήσιμο υλικό ραφής.
7. Είναι προτιμότερο να πραγματοποιείται περιτονίωση με ξεχωριστά ράμματα catgut ή vicryl με πλήρη εμβάπτιση των κορμών του συνδέσμου.

Η εξαγωγή της μήτρας σε ασθενείς με πυώδεις βλάβες των προσαρτημάτων της σχετίζεται με μεγάλες τεχνικές δυσκολίες. Προκαλούνται από έντονο οίδημα και διήθηση, ή, αντιστρόφως, σοβαρές καταστροφικές αλλαγές στους ιστούς, γεγονός που οδηγεί σε άτυπη θέση αγγειακών δεμάτων, φλεβικών πλεγμάτων, παραμορφώσεις και μετατοπίσεις της ουροδόχου κύστης και των ουρητήρων.

Χαρακτηριστικά της εκτέλεσης της εξώθησης της μήτρας σε μια πυώδη-διηθητική διαδικασία.

1. Ο διαχωρισμός των συμφύσεων και η κινητοποίηση της μήτρας και των προσαρτημάτων πραγματοποιούνται σύμφωνα με τις αρχές που περιγράφονται παραπάνω.
2. Συνιστάται η εκτέλεση της μήτρας χωρίς προκαταρκτικό τεμαχισμό και απολίνωση των ιερό-μητρικών συνδέσμων και των αγγείων της μήτρας. Για να γίνει αυτό, μετά την ανατομή των στρογγυλών συνδέσμων που αντιστοιχούν στον σύνδεσμο χοάνης-πυέλου, τον ίδιο σύνδεσμο της ωοθήκης και του σωλήνα (και, εάν είναι απαραίτητο, δύο συνδέσμους χοάνης-πυέλου) και τον διαχωρισμό και μετατόπιση της ουροδόχου κύστης κατά μήκος του τραχήλου όσο το δυνατόν πιο κοντά σε αυτό, εφαρμόζονται άμεσοι μακρύι σφιγκτήρες Kocher, οι βασικοί σύνδεσμοι και στη συνέχεια συρράπτονται και συνδέονται ο ιστός. Ο χειρισμός πραγματοποιείται με αυστηρό έλεγχο της τοπογραφίας της ουροδόχου κύστης. Πρόσθετη πρόληψη του τραύματος στην ουροδόχο κύστη και τους ουρητήρες και παρέχει ανατομή της προεβέκικης περιτονίας (συνήθως διηθημένης) στο επίπεδο των συνδεδεμένων καρδινικών συνδέσμων και μετατόπιση της μαζί με την ουροδόχο κύστη. Ο χειρισμός συνεχίζεται έως ότου εκτεθούν και τα δύο ή ένα από τα πλευρικά τοιχώματα του κόλπου, μετά το άνοιγμα του οποίου δεν είναι δύσκολο να αποκοπεί και να αφαιρεθεί η μήτρα.
3. Το ζήτημα της σκοπιμότητας της απέκκρισης του ουρητήρα είναι συζητήσιμο.

Η απαλλαγή του ουρητήρα θεωρείται δικαιολογημένη στις κλινικές καταστάσεις που περιγράφονται παρακάτω.

• Παρουσία σοβαρών διαδικασιών διήθησης στα παραμετρικά με διαταραγμένη διέλευση ούρων και ανάπτυξη υδρονέφρωσης και υδρορροής (σύμφωνα με τα δεδομένα της προεγχειρητικής εξέτασης ή της ενδοεγχειρητικής αναθεώρησης). Η έγκαιρη αποκατάσταση της διέλευσης των ούρων στη μετεγχειρητική περίοδο χρησιμεύει ως προφύλαξη από φλεγμονώδεις διεργασίες στο σύστημα κάλυκας-πυέλου και συμβάλλει επίσης στην πληρέστερη εκκένωση τοξικών προϊόντων από το σώμα του ασθενούς.
• Με υψηλό κίνδυνο τραυματισμού του ουρητήρα σε περιπτώσεις που η φλεγμονώδης διήθηση «τραβιέται» και βρίσκεται στη ζώνη παρέμβασης (κυρίως στο επίπεδο της τομής με τα αγγεία της μήτρας). Κατά τη διενέργεια ριζικών επεμβάσεων για τον καρκίνο των γεννητικών οργάνων, όταν υπάρχει επίσης μια διηθητική διαδικασία στο παραμέτριο, το ενδοεγχειρητικό τραύμα στους ουρητήρες φτάνει το 3%. Η απομόνωση του ουρητήρα από το διήθημα είναι σκόπιμο να ξεκινήσει μετά τον τεμαχισμό και την απολίνωση του συνδέσμου χοάνης-πυέλου σχεδόν στο σημείο της εκκένωσής του. Είναι εδώ που είναι πιο εύκολο να βρεθεί ένα αμετάβλητο τμήμα του ουρητήρα, αφού συνήθως οι παραμετρικές διηθήσεις που συμπιέζουν τον ουρητήρα βρίσκονται στο κάτω και εξαιρετικά σπάνια στο μεσαίο τρίτο του. Περαιτέρω, ο ουρητήρας πρέπει να διαχωρίζεται από το οπίσθιο φυλλάδιο του πλατύ συνδέσμου της μήτρας, μετά το οποίο τα όρια της διήθησης και του ουρητήρα γίνονται σαφώς ορατά και η απελευθέρωση του τελευταίου δεν είναι πλέον δύσκολη.

4. Η επένδυση του κολπικού θόλου εκτελείται με ξεχωριστά ή σε σχήμα Ζ ράμματα catgut ή vicryl με τη σύλληψη της plica vesicouterina στα πρόσθια ράμματα και των plica rectouterine και των ιερο-μητρικών συνδέσμων στα οπίσθια ράμματα, εάν τα τελευταία δεν καταστραφούν εντελώς. Δεν πρέπει να επιτρέπεται η στένωση του κολπικού σωλήνα με σφίξιμο ράμματα, καθώς ο ανοιχτός θόλος του κόλπου είναι ένας εξαιρετικός φυσικός συλλέκτης και εκκενωτής παθολογικού εξιδρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα και παραμέτρους σε οποιαδήποτε θέση του ασθενούς.
5. Σε συνθήκες οιδηματώδους, διηθημένου και μεταβαλλόμενου από φλεγμονή ιστού, δεν συνιστούμε την εφαρμογή συνεχούς ράμματος περιτονίωσης. Ένα τέτοιο ράμμα συχνά εκρήγνυται, τραυματίζει το περιτόναιο, δεν εξασφαλίζει τη σφιχτή εφαρμογή του και την πλήρη απομόνωση του χειρουργικού τραύματος. Από αυτή την άποψη, πρέπει να εφαρμοστούν ξεχωριστά ράμματα για περιτονίωση και να χρησιμοποιηθούν απορροφήσιμες συνδέσεις ως υλικό ραφής. Μόνο τα παραμετρικά είναι περιτοναϊκά, ο κολπικός σωλήνας πρέπει να παραμένει ανοιχτός υπό οποιεσδήποτε συνθήκες.
6. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Με πυώδεις ασθένειες, σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό, οι διαδικασίες ανάπλασης και επούλωσης διαταράσσονται πάντα, επομένως υπάρχει κίνδυνος μερικής και μερικές φορές πλήρους απόκλισης των ραμμάτων και στον επακόλουθο σχηματισμό μετεγχειρητικών κήλων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Για την αξιόπιστη πρόληψη των μετεγχειρητικών εκδηλώσεων σε πρώιμη και μετεγχειρητική κήλη στην ύστερη μετεγχειρητική περίοδο, συνιστάται η συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με ξεχωριστά ράμματα από νάιλον ή καπάκι σε όλα τα στρώματα σε δύο επίπεδα (περιτόναιο-απονεύρωση και υποδόριος ιστός-δέρμα). Σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου είναι δυνατή η πραγματοποίηση ραφής στρώσης, πρέπει να εφαρμόζονται μόνο ξεχωριστά νάιλον ράμματα στην απονεύρωση και ξεχωριστά μεταξωτά ράμματα πρέπει να εφαρμόζονται στο δέρμα.

Για την πρόληψη του βακτηριακού τοξικού σοκ κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σε όλους τους ασθενείς εμφανίζεται η ταυτόχρονη χορήγηση αντιβιοτικών που δρουν στα κύρια παθογόνα.

• Συνδυασμοί πενικιλλίνης με αναστολείς βήτα -λακταμάσης - για παράδειγμα, τυμεντίνη, η οποία είναι συνδυασμός τικαρκιλλίνης με κλαβουλανικό οξύ σε δόση 3,1 g.

Ή

• Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς - για παράδειγμα, κεφοταξίμη (claforan) σε δόση 2 g ή κεφταζιδίμη (fortum) στην ίδια ποσότητα σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (metrogil) - 0,5 g.

Ή

• Μεροπενέμες (μερονέμη) σε δόση 1 g (για γενικευμένη λοίμωξη).

Η επαρκής αποστράγγιση πρέπει να εξασφαλίζει την πλήρη απομάκρυνση του παθολογικού υποστρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα. Χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι εισαγωγής σωλήνων αποστράγγισης:

• διακολπικά μέσα από τον ανοιχτό θόλο του κόλπου μετά την εξώθηση της μήτρας (παροχέτευση διαμέτρου 11 mm).
• διακολπικά μέσω οπίσθιας κολποτομής με διατηρημένη μήτρα (συνιστάται η χρήση αποχετεύσεων με διάμετρο 11 mm).

Η βέλτιστη λειτουργία εκφόρτισης στη συσκευή κατά την αποστράγγιση της κοιλιάς είναι 30-40 cm υδ. Τέχνη. Η μέση διάρκεια αποστράγγισης σε ασθενείς με περιτονίτιδα είναι 3 ημέρες. Τα κριτήρια για τη διακοπή της αποστράγγισης είναι η βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, η αποκατάσταση της εντερικής λειτουργίας, η ανακούφιση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, η τάση για ομαλοποίηση των κλινικών εξετάσεων αίματος και η θερμοκρασία του σώματος. Η αποστράγγιση μπορεί να διακοπεί όταν το νερό πλύσης είναι εντελώς διαυγές, ελαφρύ και χωρίς ιζήματα.

Αρχές εντατικής θεραπείας στη μετεγχειρητική περίοδο.

1. Αντιβιοτική θεραπεία. Δεδομένου ότι οι αιτιολογικοί παράγοντες της πυώδους-σηπτικής λοίμωξης είναι συσχετίσεις μικροοργανισμών με κυριαρχία της κολικοειδούς χλωρίδας, αναερόβια που δεν σχηματίζουν σπόρια και gram-θετικά μικρόβια, τα αντιβιοτικά επιλογής είναι φάρμακα ευρέως φάσματος ή συνδυασμοί φαρμάκων που επηρεάζουν τα κύρια παθογόνα. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, η θεραπεία πραγματοποιείται με μέσες ή μέγιστες επιτρεπόμενες εφάπαξ και ημερήσιες δόσεις με αυστηρή τήρηση της συχνότητας χορήγησης για 5-7 ημέρες.

Συνιστάται η χρήση των ακόλουθων αντιβακτηριακών φαρμάκων ή των συνδυασμών τους:

• συνδυασμοί αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης-τικαρκιλλίνη / κλαβουλονικό οξύ (τυμεντίνη) σε εφάπαξ δόση 3,1 g, ημερήσια δόση 12,4 g και δόση πορείας 62 g.
• συνδυασμοί λινκοζαμινών και αμινογλυκοσίδων, για παράδειγμα: λινκομυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη) ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη (νετρομυκίνη).
  • λινκομυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 g, δόση πορείας 12 g.
  • χλινδαμυκίνη σε εφάπαξ δόση 0,15 g, ημερήσια δόση 0,6 g, δόση πορείας 3 g.
  • γενταμικίνη σε εφάπαξ δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g.
  • νετρομυκίνη σε εφάπαξ ημερήσια δόση 0,3-0,4 g, δόση πορείας 1,5-2,0 g ενδοφλεβίως.
  • ο συνδυασμός αντιβακτηριακών φαρμάκων με νετιλμικίνη είναι εξαιρετικά αποτελεσματικός, λιγότερο τοξικός και πιο άνετα ανεκτός από τους ασθενείς.
• Κεφαλοσπορίνες III γενιάς ή οι συνδυασμοί τους με νιτροϊμιδαζόλες, για παράδειγμα:
  • cefotaxime (claforan) + clion (μετρονιδαζόλη) ή ceftazidime (fortum) + clion (μετρονιδαζόλη).
  • κεφοταξίμη (claforan) σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • κεφταζιδίμη (fortum) σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.
  • clion (μετρονιδαζόλη) σε εφάπαξ δόση 0,5 g, ημερήσια δόση 1,5 g, δόση πορείας 4,5 g.
• μονοθεραπεία με μεροπενέμια, για παράδειγμα:
  • μερονέμ σε εφάπαξ δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση πορείας 15 g.

Στο τέλος της αντιβακτηριακής θεραπείας, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να διορθώνονται με θεραπευτικές δόσεις προβιοτικών: λακτοβακτηρίνη ή ακυκλάτη 10 δόσεις 3 φορές σε συνδυασμό με διεγέρτες ανάπτυξης φυσιολογικής εντερικής μικροχλωρίδας, για παράδειγμα, Khilak forte 40-60 σταγόνες 3 φορές την ημέρα και ένζυμα (γιορτινή, mezym forte) 1-2 ταμπλέτες με κάθε γεύμα.

2. Επαρκής ανακούφιση από τον πόνο. Η βέλτιστη μέθοδος είναι η χρήση μακροχρόνιας επισκληρίδιας αναισθησίας. Εάν, για κάποιο λόγο που δεν σχετίζεται με την παρουσία αντενδείξεων, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, δεν πραγματοποιήθηκε συνδυασμένη αναισθησία, τότε αυτή η μέθοδος αναισθησίας και θεραπείας πρέπει να χρησιμοποιηθεί στη μετεγχειρητική περίοδο.

Εάν υπάρχουν αντενδείξεις για τη χρήση της μεθόδου DEA, κατά τις πρώτες τρεις ημέρες, η αναισθησία πρέπει να πραγματοποιείται με ναρκωτικά αναλγητικά με την εισαγωγή τους σε επαρκή διαστήματα (4-6-8-12 ώρες). Για να ενισχυθεί η δράση και να μειωθεί η ανάγκη για φάρμακα, θα πρέπει να συνδυαστούν με αντιισταμινικά και ηρεμιστικά.

Είναι ακατάλληλο να συνταγογραφούνται από κοινού ναρκωτικά και μη αναλγητικά, καθώς η αναλγητική δράση των φαρμάκων στο πλαίσιο της χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων μειώνεται απότομα.

3. Θεραπεία με έγχυση. Για τη διόρθωση διαταραχών πολλαπλών οργάνων στη μετεγχειρητική περίοδο, τόσο η ποιότητα του μέσου έγχυσης όσο και ο όγκος των εγχύσεων είναι σημαντικοί.

Εμφανίζεται η εισαγωγή κολλοειδών (400-1000 ml / ημέρα), παρασκευασμάτων πρωτεΐνης σε ποσοστό 1-1,5 g φυσικής πρωτεΐνης / 1 kg σωματικού βάρους (σε μια σοβαρή διαδικασία, η δόση πρωτεΐνης μπορεί να αυξηθεί σε 150- 200 g / ημέρα); ο υπόλοιπος όγκος αντικαθίσταται από κρυσταλλοειδή.

Η ποσότητα του ενέσιμου υγρού, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρείται η νεφρική λειτουργία, πρέπει να είναι 35-40 ml / kg σωματικού βάρους την ημέρα.

Με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος κατά 1 βαθμό, η ποσότητα του υγρού που εγχέεται ημερησίως πρέπει να αυξάνεται κατά 5 ml / kg σωματικού βάρους. Έτσι, η συνολική ποσότητα του ενέσιμου υγρού ημερησίως με φυσιολογική ούρηση τουλάχιστον 50 ml / h είναι κατά μέσο όρο 2,5-3 λίτρα.

Σε σοβαρές μορφές επιπλοκών (περιτονίτιδα, σηψαιμία), η ποσότητα του ενέσιμου υγρού μπορεί να αυξηθεί σε 4-6 λίτρα (υπερβολική βαρέως τύπου) με ρύθμιση της ούρησης (αναγκαστική διούρηση). Σε περίπτωση σηπτικού σοκ, η ποσότητα του ενέσιμου υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει την ποσότητα των απεκκριθέντων ούρων κατά περισσότερο από 800-1000 ml.

Η φύση των μέσων έγχυσης είναι παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιήθηκαν στην προεγχειρητική περίοδο, με εξαίρεση την κυρίαρχη χρήση στην ομάδα κολλοειδών αιθυλιωμένων αμύλων, τα οποία έχουν κανονικοολεαιμικές και αντικραδασμικές επιδράσεις.

Ως μέρος της θεραπείας με έγχυση, συνιστάται η χρήση διαλύματος αμύλου μολύβδου 6 και 10%: HAES-CTERIL-6 ή HAES-STERIL-10 (κολλοειδές υποκατάστατο πλάσματος) σε όγκο 500 ml / ημέρα.

Για την ομαλοποίηση της μικροκυκλοφορίας σε μέσα έγχυσης, συνιστάται η προσθήκη αντισυγκολλητικών (trental, courantil).

4. Διέγερση του εντέρου. Επαρκής είναι η «απαλή», φυσιολογική διέγερση του εντέρου λόγω της χρήσης, πρώτα απ 'όλα, επισκληρίδιου αποκλεισμού, στη δεύτερη - επαρκούς θεραπείας με έγχυση σε ποσότητα φυσιολογικής - ή μικρής υπερβολαιμίας, στην τρίτη - λόγω της κυρίαρχης χρήση παρασκευασμάτων μετοκλοπραμίδης (cerucal, raglan), τα οποία έχουν ρυθμιστική επίδραση στην κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα.

Η διόρθωση της υποκαλιαιμίας παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της εντερικής πάρεσης. Είναι απαραίτητο να εγχυθούν σκευάσματα καλίου υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητάς του στον ορό του αίματος αργά, σε αραιωμένη μορφή, κατά προτίμηση σε ξεχωριστή φλέβα. Κατά μέσο όρο, εγχέονται 6-8 g καλίου ημερησίως, λαμβάνοντας υπόψη την περιεκτικότητά του σε άλλα διαλύματα (φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, hemodez, κ.λπ.).

5. Αναστολείς πρωτεάσης. Συνιστάται η χρήση 100.000 U γόρδοξ, 75.000 U τρασιλόλης ή 30.000 U κοντρικάλ, η οποία βελτιώνει την πρωτεολυτική δραστηριότητα του αίματος και ενισχύει την επίδραση των αντιβιοτικών.
6. Θεραπεία με ηπαρίνη. Σε όλους τους ασθενείς, ελλείψει αντενδείξεων, η ηπαρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται σε μέση ημερήσια δόση 10 χιλιάδων μονάδων. (2,5 χιλιάδες μονάδες κάτω από το δέρμα της κοιλιάς στην περιοχή του ομφαλού) με σταδιακή μείωση της δόσης και απόσυρση του φαρμάκου όταν βελτιωθούν οι δείκτες της κατάστασης και της πήξης.
7. Η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα. Είναι γνωστό ότι η πρεδνιζολόνη και τα ανάλογα της έχουν πολλές θετικές ιδιότητες:
   • καταστολή του υπερβολικού σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων με ενδοτοξίνη.
   • έχουν αποτοξινωτικό αποτέλεσμα στην ενδοτοξίνη.
   • παρουσιάζουν αντιισταμινικό αποτέλεσμα.
   • σταθεροποίηση των κυτταρικών μεμβρανών.
   • έχουν θετική επίδραση στο μυοκάρδιο.
   • μειώνουν τη σοβαρότητα του συνδρόμου διάχυτης ενδαγγειακής πήξης.

Επιπλέον, η πρεδνιζολόνη έχει μη πυρετογόνο δράση και, λιγότερο από άλλες στεροειδείς ορμόνες, αναστέλλει τη λειτουργική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων. Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι ο διορισμός πρεδνιζολόνης σε ημερήσια δόση 60-90 mg με σταδιακή μείωση και διακοπή του φαρμάκου μετά από 5-7 ημέρες βελτιώνει σημαντικά την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου.

8. ... Η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με αντιφλεγμονώδη, αναλγητικά και αντισυσσωματικά αποτελέσματα είναι παθογενετικά τεκμηριωμένη. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά την κατάργηση των αντιβιοτικών και της ηπαρίνης. Συνιστάται η χρήση δικλοφαινάκης (voltaren), 3 ml / m ημερησίως ή κάθε δεύτερη ημέρα (για μια πορεία 5 ενέσεων).

Ταυτόχρονα, είναι σκόπιμο να συνταγογραφούνται φάρμακα που επιταχύνουν τις επανορθωτικές διαδικασίες: Actovegin 5-10 ml IV ή Solcoseryl 4-6 ml IV στάγδην, στη συνέχεια 4 ml IM καθημερινά.

9. Η θεραπεία των διαταραχών των οργάνων με ηπατοτροπικά (απαραίτητα, αντισπασμωδικά) και καρδιολογικούς παράγοντες πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Πρόληψη

Όπως ήδη αναφέρθηκε, η συντριπτική πλειοψηφία των περίπλοκων μορφών πυώδους νόσων των εσωτερικών γεννητικών οργάνων προκύπτουν στο πλαίσιο της φθοράς IUD, επομένως, θεωρούμε το έργο προς αυτήν την κατεύθυνση ως το κύριο απόθεμα για τη μείωση της συχνότητας, και συγκεκριμένα:

• επέκταση της χρήσης ορμονικών και φραγτικών μεθόδων αντισύλληψης ·
• εύλογη εκτίμηση του κινδύνου χρήσης IUD ·
• περιορισμός της χρήσης IUD σε νεαρές και μηδενικές γυναίκες ·
• περιορισμός της χρήσης του IUD μετά τον τοκετό και την έκτρωση ·
• άρνηση χρήσης IUD για χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες των γεννητικών οργάνων, ΣΜΝ.
• συμμόρφωση με τους όρους χρήσης του IUD ·
• εξαγωγή του IUD χωρίς απόξεση της κοιλότητας της μήτρας.
• με την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας, αφαίρεση του IUD στο πλαίσιο της αντιβιοτικής θεραπείας χωρίς απόξεση της κοιλότητας της μήτρας (στο νοσοκομείο).