Πόνος στο στήθος

Διάφορες καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν πόνο στο στήθος, συμπεριλαμβανομένων των γαστρεντερικών και καρδιαγγειακών παθήσεων. Ο πόνος σε ασθένειες του οισοφάγου μπορεί να προσομοιώσει στηθάγχη.

Περίπου το 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε οισοφαγική εξέταση για πόνο στο στήθος διαγιγνώσκονται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ). Άλλες ασθένειες του οισοφάγου με πόνο στο στήθος περιλαμβάνουν λοιμώξεις (βακτηριακές, ιογενείς ή μυκητιακές), όγκους και διαταραχές κινητικότητας (π.χ. υπερκινητικές διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου, αχαλασία, διάχυτος σπασμός του οισοφάγου).

Ο οισοφαγικός θωρακικός πόνος μπορεί να προκληθεί από αύξηση της ευαισθησίας των νευρικών υποδοχέων του οισοφάγου (σπλαχνική υπερευαισθησία) ή αύξηση των φυσιολογικών προσαγωγών παλμών (αλλοδυνία) του νωτιαίου μυελού ή του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Εκτίμηση του πόνου στο στήθος

Επειδή τα συμπτώματα είναι παρόμοια, πολλοί ασθενείς με οισοφαγική νόσο υποβάλλονται σε καρδιακή εξέταση (συμπεριλαμβανομένης της στεφανιαίας αρτηριογραφίας) για να αποκλειστεί η καρδιακή νόσος. ορισμένοι ασθενείς με στεφανιαία νόσο υποβάλλονται σε γαστρεντερική εξέταση για να αποκλειστεί η οισοφαγική νόσος.

Αναμνησία

Ο πόνος στο στήθος οισοφαγικής ή καρδιακής προέλευσης μπορεί να είναι πολύ παρόμοιος. Και στις δύο περιπτώσεις, ο πόνος στο στήθος μπορεί να είναι αρκετά έντονος ώστε να σχετίζεται με την άσκηση. Τα επεισόδια πόνου μπορεί να διαρκέσουν από λίγα λεπτά έως αρκετές ώρες και μπορεί να επαναληφθούν για αρκετές ημέρες.

Ο πόνος που καίγεται στην περιοχή της καρδιάς θεωρείται ως καύσιμο προς τα πάνω πόνος στο στήθος που μπορεί να ακτινοβολεί στον λαιμό, το λαιμό ή το πρόσωπο. Συνήθως εμφανίζεται μετά το φαγητό ή το σκύψιμο. Μια αίσθηση καψίματος στην περιοχή της καρδιάς μπορεί να συνδυαστεί με παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στην στοματική κοιλότητα και την καούρα που προκύπτει. Η καούρα εμφανίζεται όταν εμφανίζεται οξύ ερεθισμός στον κάτω οισοφάγο. Μια τυπική αίσθηση καψίματος στην περιοχή της καρδιάς υποδηλώνει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς θεωρούν τον «καύσο πόνο στην καρδιά» ως μια ασυνήθιστη ενόχληση πίσω από το στήθος και μπορεί να αμφιβάλλουν για τη σημασία του συμπτώματος.

Ο πόνος κατά την κατάποση είναι ένα οδυνηρό σύμπτωμα που εμφανίζεται όταν περνάτε από τον οισοφάγο, συχνότερα ζεστό ή κρύο φαγητό ή ποτά και υποδηλώνει κυρίως οισοφαγική νόσο. Εκδηλώνεται με ή χωρίς δυσφαγία. Ο πόνος περιγράφεται ως πόνος στο στήθος που καίει ή περιορίζει.

Η δυσφαγία είναι ένα αίσθημα δυσκολίας στη διέλευση τροφής από τον οισοφάγο και συνήθως σχετίζεται με την παθολογία του. Οι ασθενείς με διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου συχνά παραπονιούνται για δυσφαγία και πόνο κατά την κατάποση.

Σωματική εξέταση

Μια σειρά σημείων χαρακτηρίζουν τον πόνο στο στήθος ως συνέπεια ασθενειών του οισοφάγου.

Επισκόπηση

Το αίσθημα δυσφορίας στην περιοχή του θώρακα απαιτεί επείγον ΗΚΓ, φθοριοσκόπηση θώρακα και, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς, τα συμπτώματα και τους παράγοντες κινδύνου, ένα ΗΚΓ άσκησης ή μελέτες με εργαλεία με τεστ στρες. Εάν αποκλείεται η καρδιακή νόσος, συνταγογραφείται συμπτωματική θεραπεία, ακολουθούμενη από περαιτέρω εξέταση.

Η εξέταση του γαστρεντερικού σωλήνα πρέπει να ξεκινήσει με ενδοσκοπική ή ακτινοδιαφανή εξέταση. Η παρακολούθηση του PH (για τον αποκλεισμό της ΓΟΠΝ) σε εξωτερική βάση και η μανομετρία του οισοφάγου μπορεί να βοηθήσει στην ανίχνευση διαταραχών κινητικότητας του οισοφάγου. Το κατώφλι μπαρόστα μπαλονιού, που χρησιμοποιείται σε ορισμένα κέντρα, βοηθά στον εντοπισμό της σπλαχνικής υπερευαισθησίας. Όταν εντοπίζεται υπερευαισθησία, η εκτίμηση της ψυχοκοινωνικής κατάστασης και η πρόγνωση ψυχικής ασθένειας (π.χ. διαταραχή πανικού, κατάθλιψη) μπορεί να είναι χρήσιμη.

Αιτίες πόνου στο στήθος

[1], [2], [3], [4],

Νευρογενής πόνος στο στήθος

Με πολλούς τρόπους, οι ίδιες αρχές της κλινικής διάγνωσης ισχύουν για τις λεγόμενες νευρογενείς θωρακίες (και καρδιαλγίες). Μπορούν, όπως και οι κοιλιακοί, να κατηγοριοποιηθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες.

1. Σπονδυλικά, σπονδυλογενή και μυοφυσικά σύνδρομα: σκολιωτική, κυφωτική και άλλες παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης (νόσος Paget, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα και άλλα). σπονδύλωση κήλη δίσκου? σπονδυλική στένωση? σύνδρομο όψης οστεοπόρωση? οστεομαλακία; μυο-τονωτικά και μυοφασματικά σύνδρομα στην κλίμακα, τους θωρακικούς και μεγάλους μυς. δισκοπάθεια? παθολογία της στερνο-χόνδρινης άρθρωσης (σύνδρομο Tietze). τραυματισμοί στους μύες και τους συνδέσμους του θώρακα (συμπεριλαμβανομένων των μετεγχειρητικών). ρευματική πολυμυαλγία.
2. Νευρολογικά αίτια: κήλη δίσκου της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ριζοπάθεια. εξωσκληρίδιοι (μεταστατικοί και πρωτοπαθείς) και ενδοστομικοί όγκοι, αγγειακές δυσπλασίες, επιδερμοειδείς και δερμοειδείς κύστεις, λιπώματα, σκωληκοειδή. ερπητική gunlionitis; συριγγομυελία; πολλαπλή σκλήρυνση; εγκάρσια μυελίτιδα. υποξεία συνδυασμένη εκφύλιση του νωτιαίου μυελού. ακτινοβολία μυελοπάθεια? παρανεοπλασματική μυελοπάθεια; μεσοπλεύρια νευροπάθεια.
3. Psychυχογενής θώρακα: στην εικόνα του συνδρόμου υπεραερισμού (καρδιοφοβικό σύνδρομο), κρίση πανικού, καλυμμένη κατάθλιψη, διαταραχές μετατροπής.
4. Θωρακαλγία που προκαλείται από ασθένεια των σπλαχνικών οργάνων (παθολογία της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων. Ασθένειες του θώρακα και των μεσοθωρακικών οργάνων). Αυτή η παραλλαγή θώρακα εμφανίζεται 9 φορές λιγότερο συχνά από τις τρεις πρώτες.

Όπως και με τις νευρογενείς κοιλιακές παθήσεις, οι νευρογενείς θώρακες απαιτούν  διαφορική διάγνωση  από σπλαχνικές πηγές θωρακικού πόνου. Τα τελευταία περιλαμβάνουν: πόνο στην περιοχή της καρδιάς. πόνος στο στομάχι? δωδεκαδακτυλικό πόνο πόνος στην παγκρεατίτιδα, πόνος στην ουροδόχο κύστη, με σκωληκοειδίτιδα, στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, με διαχωρισμό της αορτής.

Τέλος, ο πόνος στο στήθος μπορεί να σχετίζεται με κατάχρηση ναρκωτικών.

[5], [6], [7], [8]

Θεραπεία πόνος στο στήθος

Εάν η αιτιολογία του θωρακικού πόνου είναι άγνωστη, η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει αναστολείς διαύλων ασβεστίου για διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου, αναστολείς Η ₂ ή αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για πιθανή ΓΟΠΝ. Η ψυχοθεραπευτική θεραπεία (π.χ. τεχνικές χαλάρωσης, ύπνωση, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία) μπορεί να είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις όπου το άγχος είναι ο αιτιολογικός παράγοντας. Τέλος, εάν τα συμπτώματα γίνουν πιο συχνά ή προκαλούν αναπηρία, μικρές δόσεις αντικαταθλιπτικών μπορεί να είναι αποτελεσματικές, ακόμη και αν ο μηχανισμός πίσω από τα συμπτώματα του πόνου στο στήθος είναι ασαφής.

Τακτικές του γιατρού κατά τη θεραπεία ασθενούς με πόνο στο στήθος:

• κύρια ιστορία?
• σωματική εξέταση;
• πρόσθετη έρευνα ·
• ηλεκτροκαρδιογράφημα;
• τεστ αντοχής (εργομετρία ποδηλάτου, δοκιμή βημάτων).
• δοκιμή νιτρογλυκερίνης, δοκιμή αναπριλίνης.
• εξετάσεις αίματος (ένζυμα, CPK, ALT, ACT, χοληστερόλη, δείκτης προθρομβίνης).

Άλλες εξετάσεις: ηχοκαρδιογραφία. διαισοφαγική ηλεκτροκαρδιογραφία (TEEK); μελέτες του γαστρεντερικού σωλήνα. ινογαστροδωδεκανοσκόπηση (FGDS). ψυχολογικά τεστ.

Διαγνωστικός αλγόριθμος:  αξιολογήστε τη σοβαρότητα και τη σοβαρότητα του πόνου. εστίαση στις πιο προφανείς διαγνώσεις. πραγματοποιήστε μια κατευθυνόμενη αξιολόγηση του ιατρικού ιστορικού, εξέταση, έρευνα, ακολουθούμενη από μια πιο ακριβή διάγνωση. σκεφτείτε την εμπειρική θεραπεία.

Η θεραπεία του θωρακικού πόνου πραγματοποιείται μετά την ολοκλήρωση του απαραίτητου συνόλου κλινικών μελετών: για τον πόνο της στηθάγχης, είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθούν αντιπηκτικά φάρμακα (νιτρικά) για τη θεραπεία της ισχαιμίας, για την πρόληψη της ανάπτυξης οξέων διαταραχών της στεφανιαίας κυκλοφορίας (ένζυμο μετατροπής αγγειοτενσίνης αναστολείς, βήτα-αποκλειστές, αναστολείς διαύλων ασβεστίου κ.λπ.).) για πόνο νευρογενούς και σπονδυρογόνου προέλευσης - ΜΣΑΦ, μη φαρμακολογικές μεθόδους θεραπείας. για ασθένειες των πνευμόνων, των μεσοθωρακικών οργάνων, της κοιλιακής κοιλότητας - κατάλληλη θεραπεία της αποκαλυπτόμενης παθολογίας.

Σφάλματα

Κάνοντας λάθος διάγνωση. Ένα από τα πιο συνηθισμένα και σοβαρά λάθη που κάνουν οι γιατροί όταν εργάζονται με ασθενείς με πόνο στο στήθος είναι η λανθασμένη διάγνωση της οξείας στηθάγχης.

Όταν γίνεται λανθασμένη διάγνωση, υπάρχουν τρία βασικά σενάρια για την εξέλιξη των γεγονότων.

Στην πρώτη περίπτωση, ο γιατρός παραδέχεται ότι ο πόνος στο στήθος του ασθενούς προκαλείται από στεφανιαία νόσο, αλλά, παρ 'όλα αυτά, η κατάλληλη θεραπεία δεν συνταγογραφείται. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με νεοεμφανιζόμενα ή επιδεινωμένα συμπτώματα στηθάγχης μπορεί να συνταγογραφηθεί φάρμακο για στηθάγχη, ενώ η παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει να είναι η σωστή πορεία δράσης.

Στη δεύτερη περίπτωση, σε έναν ασθενή με τυπικά συμπτώματα στηθάγχης, ο γιατρός αποκλείει τη δυνατότητα στεφανιαίας νόσου με βάση τα αποτελέσματα ενός ηλεκτροκαρδιογραφήματος που λαμβάνεται σε ηρεμία. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, το ηλεκτροκαρδιογράφημα συχνά δεν δείχνει την παρουσία διαγνωσμένων ανωμαλιών, ακόμη και σε ασθενείς με εμφανή ισχαιμία ή καρδιακή προσβολή.

Η τρίτη επιλογή περιλαμβάνει ασθενείς με άτυπο θωρακικό πόνο στους οποίους ο γιατρός δεν θεωρεί τη στεφανιαία ισχαιμία ως πιθανή αιτία θωρακικού πόνου. Αυτοί οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν παράπονα που μοιάζουν περισσότερο με συμπτώματα δυσπεψίας ή πνευμονικής νόσου και ο γιατρός επικεντρώνεται σε αυτές τις διαγνώσεις χωρίς να λαμβάνει υπόψη την πιθανότητα καρδιακών παθήσεων.

Ανεπαρκής θεραπεία. Συχνά, οι γιατροί δεν συνταγογραφούν κατάλληλα φάρμακα σε ασθενείς που κινδυνεύουν από στεφανιαία νόσο. Αυτό το πρόβλημα, ειδικότερα, ισχύει για ασθενείς με επίμονη στεφανιαία νόσο, έμφραγμα του μυοκαρδίου στο παρελθόν, στους οποίους συνιστάται να λαμβάνουν β-αποκλειστές και ασπιρίνη για την πρόληψη περαιτέρω στεφανιαίων επεισοδίων. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης (γενικοί ιατροί και οικογενειακοί γιατροί) δεν συνταγογραφούν αυτά τα φάρμακα σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς.

Μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες με στεφανιαία νόσο δεν αντιμετωπίζονται τόσο εντατικά όσο οι άνδρες με τα ίδια κλινικά παράπονα. Αυτή η τάση για υπο-θεραπεία είναι ίσως ένας από τους λόγους για τους οποίους τα αποτελέσματα των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων είναι φτωχότερα στις γυναίκες παρά στους άνδρες.

Αδυναμία αντιμετώπισης της συναισθηματικής ανταπόκρισης του ασθενούς.  Ο φόβος και η αβεβαιότητα ωθούν πολλούς ασθενείς και γιατρούς να αντιμετωπίσουν τον πόνο στο στήθος. Η αποτυχία αναγνώρισης και θεραπείας τέτοιων ασθενειών μπορεί να έχει ανεπιθύμητες συνέπειες. Οι ασθενείς με πόνο στο στήθος φοβούνται ότι έχουν μια απειλητική για τη ζωή ασθένεια και όταν οι γιατροί διαγνώσουν μια ασθένεια που δεν απειλεί τη ζωή, πρέπει να εξηγήσουν στον ασθενή την αιτία αυτών των συμπτωμάτων και να τους πείσουν για τη σωστή διάγνωση. Οι γιατροί που δεν το κάνουν αυτό αφήνουν τους ασθενείς μόνους με άλυτα ερωτήματα, τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε συναισθηματική δυσφορία και να οδηγήσουν σε άσκοπη χρήση ιατρικών πόρων, καθώς οι ασθενείς συχνά συνεχίζουν να αναζητούν απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις από άλλους ειδικούς.