Αιτίες του θωρακικού πόνου

Οι κύριες αιτίες του πόνου στο στήθος είναι:

• ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος: κοκοχονδρίτιδα, κάταγμα πλευρών.
• Καρδιαγγειακά νοσήματα: καρδιακή ισχαιμία που προκαλείται από αθηροσκλήρωση των καρδιακών αγγείων· ασταθής/σταθερή στηθάγχη· καρδιακή ισχαιμία που προκαλείται από στεφανιαίο αγγειόσπασμο (στηθάγχη)· σύνδρομο πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας· καρδιακή αρρυθμία· περικαρδίτιδα.
• γαστρεντερικές παθήσεις: γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, οισοφαγικός σπασμός, γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, νόσος της χοληδόχου κύστης.
• αγχώδεις καταστάσεις: αόριστο άγχος ή «στρες», διαταραχές πανικού
• πνευμονικές παθήσεις: πλευροδυνία (πλευραλγία), οξεία βρογχίτιδα, πνευμονία;
• νευρολογικές ασθένειες;
• μη χαρακτηριστικός, ειδικός ή άτυπος πόνος στο στήθος.

Ο πόνος στο στήθος δεν περιορίζεται σε μια συγκεκριμένη ηλικιακή ομάδα, αλλά είναι πιο συχνός στους ενήλικες παρά στα παιδιά. Το υψηλότερο ποσοστό παρατηρείται σε ενήλικες άνω των 65 ετών, ακολουθούμενους από άνδρες ασθενείς ηλικίας μεταξύ 45 και 65 ετών.

Συχνότητα διάγνωσης, ανά ηλικία και φύλο

Πάτωμα	Ηλικιακή ομάδα (έτη)	Οι πιο συχνές διαγνώσεις
Ανδρες	18-24	1. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
	2&44	1. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		3. Κοκοχονδρίτιδα
	45-64	1. Στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		3. «Άτυπος» πόνος στο στήθος
	65 και άνω	1. Πόνος στους μύες του θωρακικού τοιχώματος
		2. «Άτυπος» πόνος στο στήθος ή στεφανιαία νόσος
Γυναίκες	18-24	1. Πλευροχονδρίτιδα
		2. Άγχος/στρες
	25-44	1. Πόνος στους μύες του θωρακικού τοιχώματος
		2. Κοκοχονδρίτιδα
		3. «Άτυπος» πόνος στο στήθος
		4. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
	45-64	1. Στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου
		2. «Άτυπος» πόνος στο στήθος
		3. Πόνος στους μύες του θωρακικού τοιχώματος
	65 και άνω	1. Στηθάγχη, ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου
		2. Μυϊκός πόνος στο θωρακικό τοίχωμα
		3. «Άτυπος» πόνος στο στήθος ή κοκοχονδρίτιδα

Η θέση του γιατρού στην αρχική ερμηνεία του πόνου δεν είναι λιγότερο δύσκολη όταν προσπαθεί να τον συνδέσει με την παθολογία ενός ή του άλλου οργάνου. Η παρατήρηση των κλινικών ιατρών του περασμένου αιώνα τους βοήθησε να διατυπώσουν υποθέσεις σχετικά με την παθογένεση του πόνου - εάν μια κρίση πόνου εμφανιστεί χωρίς λόγο και σταματήσει από μόνη της, τότε ο πόνος είναι πιθανώς λειτουργικής φύσης. Τα έργα που αφιερώνονται σε μια λεπτομερή ανάλυση του θωρακικού πόνου είναι λίγα. οι ομαδοποιήσεις πόνου που προτείνονται σε αυτά απέχουν πολύ από το να είναι τέλειες. Αυτές οι αδυναμίες οφείλονται στις αντικειμενικές δυσκολίες ανάλυσης των αισθήσεων του ασθενούς.

Η δυσκολία στην ερμηνεία του θωρακικού πόνου οφείλεται επίσης στο γεγονός ότι η ανιχνευόμενη παθολογία ενός συγκεκριμένου θωρακικού οργάνου ή μυοσκελετικής δομής δεν σημαίνει ότι αποτελεί την πηγή του πόνου. Με άλλα λόγια, η ανίχνευση μιας ασθένειας δεν σημαίνει ότι η αιτία του πόνου έχει προσδιοριστεί με ακρίβεια.

Κατά την αξιολόγηση ασθενών με θωρακικό άλγος, ο γιατρός πρέπει να σταθμίσει όλες τις σχετικές επιλογές για πιθανές αιτίες του πόνου, να καθορίσει πότε χρειάζεται παρέμβαση και να επιλέξει ανάμεσα σε έναν σχεδόν απεριόριστο αριθμό διαγνωστικών και θεραπευτικών στρατηγικών. Όλα αυτά πρέπει να γίνονται με ταυτόχρονη ανταπόκριση στην αγωνία που βιώνουν οι ασθενείς που είναι απασχολημένοι με την παρουσία μιας απειλητικής για τη ζωή ασθένειας. Η διαγνωστική πρόκληση περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι ο θωρακικός άλγος συχνά αντιπροσωπεύει μια σύνθετη αλληλεπίδραση ψυχολογικών, παθολογικών και ψυχοκοινωνικών παραγόντων. Αυτό τον καθιστά ένα κοινό πρόβλημα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Όταν εξετάζεται ο πόνος στο στήθος, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη (τουλάχιστον) τα ακόλουθα πέντε στοιχεία: προδιαθεσικοί παράγοντες, χαρακτηριστικά της κρίσης πόνου, διάρκεια των επώδυνων επεισοδίων, χαρακτηριστικά του ίδιου του πόνου, παράγοντες που ανακουφίζουν από τον πόνο.

Με όλη την ποικιλία των αιτιών που προκαλούν πόνο στο στήθος, τα σύνδρομα πόνου μπορούν να ομαδοποιηθούν.

Οι προσεγγίσεις στις ομαδοποιήσεις μπορεί να ποικίλλουν, αλλά βασίζονται κυρίως σε νοσολογικές ή οργανικές αρχές.

Συμβατικά, μπορούν να διακριθούν οι ακόλουθες 6 ομάδες:

1. Πόνος που προκαλείται από καρδιακή νόσο (ο λεγόμενος καρδιακός πόνος). Αυτές οι επώδυνες αισθήσεις μπορεί να είναι αποτέλεσμα βλάβης ή δυσλειτουργίας των στεφανιαίων αρτηριών - στεφανιαίος πόνος. Το «στεφανιαίο συστατικό» δεν συμμετέχει στην προέλευση του μη στεφανιαίου πόνου. Στο μέλλον, θα χρησιμοποιούμε τους όρους «σύνδρομο καρδιακού πόνου», «καρδιακός πόνος», κατανοώντας τη σύνδεσή τους με τη μία ή την άλλη καρδιακή παθολογία.
2. Πόνος που προκαλείται από παθολογία μεγάλων αγγείων (αορτή, πνευμονική αρτηρία και τα κλαδιά της).
3. Πόνος που προκαλείται από παθολογία του βρογχοπνευμονικού συστήματος και του υπεζωκότα.
4. Πόνος που σχετίζεται με παθολογία της σπονδυλικής στήλης, του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος και των μυών της ωμικής ζώνης.
5. Πόνος που προκαλείται από παθολογία των μεσοθωρακικών οργάνων.
6. Πόνος που σχετίζεται με ασθένειες των κοιλιακών οργάνων και παθολογία του διαφράγματος.

Ο πόνος διακρίνεται επίσης σε οξύ και χρόνιο, με προφανή αιτία και χωρίς προφανή αιτία, σε «μη επικίνδυνο» και σε πόνο που αποτελεί εκδήλωση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων. Φυσικά, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί πρώτα αν ο πόνος είναι επικίνδυνος ή όχι. Ο «επικίνδυνος» πόνος περιλαμβάνει όλους τους τύπους στηθαγχικού (στεφανιαίου) πόνου, πόνο που σχετίζεται με πνευμονική εμβολή (ΠΕ), ανατομικό αορτικό ανεύρυσμα, αυθόρμητο πνευμοθώρακα. Ο «μη επικίνδυνος» πόνος περιλαμβάνει πόνο που σχετίζεται με παθολογία των μεσοπλεύριων μυών, των νεύρων και των οστοχόνδρινων σχηματισμών του θώρακα. Ο «επικίνδυνος» πόνος συνοδεύεται από μια ξαφνικά αναπτυγμένη σοβαρή πάθηση ή σοβαρές διαταραχές της καρδιάς ή της αναπνευστικής λειτουργίας, γεγονός που μας επιτρέπει αμέσως να περιορίσουμε το φάσμα των πιθανών ασθενειών (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ΠΕ, ανατομικό αορτικό ανεύρυσμα, αυθόρμητος πνευμοθώρακας).

Οι κύριες αιτίες οξέος θωρακικού πόνου που είναι απειλητικές για τη ζωή είναι:

• καρδιολογικές: οξεία ή ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ανατομικό αορτικό ανεύρυσμα.
• πνευμονική: πνευμονική εμβολή· πνευμοθώρακας υπό τάση.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η σωστή ερμηνεία του θωρακικού πόνου είναι αρκετά εφικτή κατά τη διάρκεια μιας συνήθους κλινικής εξέτασης του ασθενούς χρησιμοποιώντας έναν ελάχιστο αριθμό μεθόδων (συνήθης ηλεκτροκαρδιογραφία και ακτινογραφία). Μια εσφαλμένη αρχική ιδέα για την πηγή του πόνου, εκτός από την αύξηση του χρόνου εξέτασης του ασθενούς, συχνά οδηγεί σε σοβαρές συνέπειες.

Ιστορικό και ευρήματα κλινικής εξέτασης για τον προσδιορισμό της αιτίας του θωρακικού πόνου

Δεδομένα αναμνηστικής ανάλυσης	Διαγνωστική κατηγορία
	Καρδιά	Γαστρεντερικό	Μυοσκελετικό
Προδιαθεσικοί παράγοντες	Άνδρας. Κάπνισμα. Υψηλή αρτηριακή πίεση. Υπερλιπιδαιμία. Οικογενειακό ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου.	Κάπνισμα. Κατανάλωση αλκοόλ.	Φυσική δραστηριότητα. Νέα δραστηριότητα. Κακοποίηση. Επαναλαμβανόμενες ενέργειες.
Χαρακτηριστικά μιας επίθεσης πόνου	Όταν υπάρχει υψηλό επίπεδο έντασης ή συναισθηματικού στρες	Μετά τα γεύματα ή/και με άδειο στομάχι	Κατά τη διάρκεια ή μετά τη δραστηριότητα
Διάρκεια του πόνου	Πρακτικά	Από λεπτά έως ώρες	Από ώρες έως μέρες
Χαρακτηριστικά του πόνου	Πίεση ή «κάψιμο»	Πίεση ή πόνος με τρύπημα	Οξεία, τοπική, προκαλούμενη από κίνηση
Παράγοντες, Κυνήγι Πόνος	Υπόλοιπο. Υπογλώσσια νιτροπαρασκευάσματα	Φαγητό. Αντιόξινα. Αντιισταμινικά.	Ξεκούραση. Αναλγητικά. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα
Υποστηρικτικά δεδομένα	Κατά τη διάρκεια κρίσεων στηθάγχης, είναι πιθανές διαταραχές του ρυθμού ή θόρυβοι	Πόνος στην επιγαστρική περιοχή	Πόνος κατά την ψηλάφηση στα παρασπονδυλικά σημεία, στα σημεία όπου εξέρχονται τα μεσοπλεύρια νεύρα, πόνος στο περιόστεο

Καρδιαλγία (πόνος που δεν σχετίζεται με τη στηθάγχη). Η καρδιαλγία που προκαλείται από τη μία ή την άλλη καρδιακή νόσο είναι πολύ συχνή. Στην προέλευση, τη σημασία και τη θέση της στη δομή της νοσηρότητας του πληθυσμού, αυτή η ομάδα πόνων είναι εξαιρετικά ετερογενής. Οι αιτίες τέτοιων πόνων και η παθογένεσή τους είναι πολύ ποικίλες. Οι ασθένειες ή οι καταστάσεις στις οποίες παρατηρείται καρδιαλγία είναι οι ακόλουθες:

1. Πρωτογενείς ή δευτερογενείς καρδιαγγειακές λειτουργικές διαταραχές - το λεγόμενο καρδιαγγειακό σύνδρομο νευρωτικού τύπου ή νευροκυκλοφορική δυστονία.
2. Παθήσεις του περικαρδίου.
3. Φλεγμονώδεις ασθένειες του μυοκαρδίου.
4. Δυστροφία καρδιακού μυός (αναιμία, προοδευτική μυϊκή δυστροφία, αλκοολισμός, έλλειψη βιταμινών ή λιμοκτονία, υπερθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός, επιδράσεις κατεχολαμινών).

Κατά κανόνα, οι μη στηθαγχικοί πόνοι είναι καλοήθεις, καθώς δεν συνοδεύονται από στεφανιαία ανεπάρκεια και δεν οδηγούν στην ανάπτυξη ισχαιμίας ή μυοκαρδιακής νέκρωσης. Ωστόσο, σε ασθενείς με λειτουργικές διαταραχές που οδηγούν σε αύξηση (συνήθως βραχυπρόθεσμη) του επιπέδου των βιολογικά δραστικών ουσιών (κατεχολαμίνες), η πιθανότητα ισχαιμίας εξακολουθεί να υπάρχει.

Πόνος στο στήθος νευρωτικής προέλευσης. Μιλάμε για επώδυνες αισθήσεις στην περιοχή της καρδιάς, ως μία από τις εκδηλώσεις νεύρωσης ή νευροκυκλοφορικής δυστονίας (φυτοαγγειακή δυστονία). Συνήθως πρόκειται για πόνους πόνου ή διαπεραστικούς, ποικίλης έντασης, μερικές φορές μακράς διαρκείας (ώρες, ημέρες) ή, αντίθετα, πολύ βραχυπρόθεσμους, στιγμιαίους, διαπεραστικούς. Η εντόπιση αυτών των πόνων είναι πολύ διαφορετική, όχι πάντα σταθερή, σχεδόν ποτέ πίσω από την περιοχή του στέρνου. Οι πόνοι μπορούν να αυξηθούν με σωματική άσκηση, αλλά συνήθως με ψυχοσυναισθηματικό στρες, κόπωση, χωρίς σαφή επίδραση της νιτρογλυκερίνης, δεν μειώνονται σε ηρεμία και μερικές φορές, αντίθετα, οι ασθενείς αισθάνονται καλύτερα όταν κινούνται. Στη διάγνωση, λαμβάνεται υπόψη η παρουσία σημείων νευρωτικής κατάστασης, η φυτική δυσλειτουργία (εφίδρωση, δερμογραφισμός, υποπυρετική κατάσταση, διακυμάνσεις στον παλμό και την αρτηριακή πίεση), καθώς και η νεαρή ή μεσήλικη ηλικία των ασθενών, κυρίως γυναικών. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένη κόπωση, μειωμένη ανοχή στη σωματική δραστηριότητα, άγχος, κατάθλιψη, φοβίες, διακυμάνσεις στον παλμό και την αρτηριακή πίεση. Σε αντίθεση με τη σοβαρότητα των υποκειμενικών διαταραχών, η αντικειμενική έρευνα, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης διαφόρων πρόσθετων μεθόδων, δεν αποκαλύπτει μια συγκεκριμένη παθολογία.

Μερικές φορές, μεταξύ αυτών των συμπτωμάτων νευρωτικής προέλευσης, αποκαλύπτεται το λεγόμενο σύνδρομο υπεραερισμού. Αυτό το σύνδρομο εκδηλώνεται ως εκούσια ή ακούσια επιτάχυνση και εμβάθυνση των αναπνευστικών κινήσεων, ταχυκαρδία, που προκύπτει σε σχέση με δυσμενείς ψυχοσυναισθηματικές επιδράσεις. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να εμφανιστούν πόνοι στο στήθος, καθώς και παραισθησία και μυϊκοί σπασμοί στα άκρα λόγω της αναδυόμενης αναπνευστικής αλκάλωσης. Υπάρχουν παρατηρήσεις (όχι πλήρως επιβεβαιωμένες) που δείχνουν ότι ο υπεραερισμός μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου του μυοκαρδίου και να προκαλέσει στεφανιαίο σπασμό με πόνο και αλλαγές στο ΗΚΓ. Είναι πιθανό ο υπεραερισμός να είναι η αιτία πόνου στην περιοχή της καρδιάς κατά τη διάρκεια μιας δοκιμής με σωματική δραστηριότητα σε άτομα με φυτο-αγγειακή δυστονία.

Για τη διάγνωση αυτού του συνδρόμου, πραγματοποιείται μια προκλητική δοκιμασία με επαγόμενο υπεραερισμό. Ο ασθενής καλείται να αναπνεύσει πιο βαθιά - 30-40 φορές ανά λεπτό για 3-5 λεπτά ή μέχρι να εμφανιστούν τα συνήθη συμπτώματα του ασθενούς (πόνος στο στήθος, πονοκέφαλοι, ζάλη, δύσπνοια, μερικές φορές ημιλιποθυμική κατάσταση). Η εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ή 3-8 λεπτά μετά την ολοκλήρωσή της, με τον αποκλεισμό άλλων αιτιών πόνου, έχει πολύ σαφή διαγνωστική αξία.

Σε ορισμένους ασθενείς, ο υπεραερισμός μπορεί να συνοδεύεται από αεροφαγία με εμφάνιση επώδυνων αισθήσεων ή αίσθημα βάρους στο άνω μέρος της επιγαστρικής περιοχής λόγω διάτασης του στομάχου. Αυτοί οι πόνοι μπορεί να εξαπλωθούν προς τα πάνω, πίσω από το στέρνο, στον αυχένα και στην περιοχή της αριστερής ωμοπλάτης, προσομοιώνοντας στηθάγχη. Τέτοιοι πόνοι εντείνονται με την πίεση στην επιγαστρική περιοχή, στην πρηνή θέση, με βαθιά αναπνοή και μειώνονται με το ρέψιμο. Η κρούση αποκαλύπτει μια επέκταση του χώρου Traube, συμπεριλαμβανομένης της τυμπανίτιδας πάνω από την περιοχή της απόλυτης καρδιακής νωθρότητας, και η ακτινοσκόπηση αποκαλύπτει μια διευρυμένη γαστρική κύστη. Παρόμοιοι πόνοι μπορεί να εμφανιστούν με διάταση της αριστερής γωνίας του παχέος εντέρου από αέρια. Σε αυτή την περίπτωση, οι πόνοι συχνά σχετίζονται με δυσκοιλιότητα και ανακουφίζονται μετά την αφόδευση. Ένα λεπτομερές ιστορικό συνήθως επιτρέπει να προσδιοριστεί η πραγματική φύση των πόνων.

Η παθογένεση των αισθήσεων καρδιακού πόνου στη νευροκυκλοφορική δυστονία είναι ασαφής, γεγονός που οφείλεται στην αδυναμία πειραματικής αναπαραγωγής και επιβεβαίωσής τους στην κλινική και πειραματική πράξη, σε αντίθεση με τον στηθαγχικό πόνο. Ίσως, σε σχέση με αυτό το γεγονός, ορισμένοι ερευνητές αμφισβητούν γενικά την παρουσία πόνου στην καρδιά στη νευροκυκλοφορική δυστονία. Τέτοιες τάσεις είναι πιο συχνές μεταξύ των εκπροσώπων της ψυχοσωματικής κατεύθυνσης στην ιατρική. Σύμφωνα με τις απόψεις τους, μιλάμε για τη μετατροπή των ψυχοσυναισθηματικών διαταραχών σε πόνο.

Η προέλευση του καρδιακού πόνου σε νευρωτικές καταστάσεις μπορεί επίσης να εξηγηθεί από τη φλοιο-σπλαχνική θεωρία, σύμφωνα με την οποία, όταν ερεθίζεται η αυτόνομη συσκευή της καρδιάς, εμφανίζεται μια παθολογική κυρίαρχη διαταραχή στο κεντρικό νευρικό σύστημα, δημιουργώντας έναν φαύλο κύκλο. Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι ο καρδιακός πόνος στη νευροκυκλοφορική δυστονία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μιας διαταραχής στον μεταβολισμό του μυοκαρδίου λόγω υπερβολικής διέγερσης των επινεφριδίων. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται μείωση της περιεκτικότητας σε ενδοκυτταρικό κάλιο, ενεργοποίηση των διεργασιών αφυδρογόνωσης, αύξηση του επιπέδου του γαλακτικού οξέος και αύξηση της ανάγκης του μυοκαρδίου για οξυγόνο. Η υπερλακταταιμία είναι ένα καλά αποδεδειγμένο γεγονός στη νευροκυκλοφορική δυστονία.

Κλινικές παρατηρήσεις που υποδεικνύουν στενή σύνδεση μεταξύ των αισθήσεων πόνου στην περιοχή της καρδιάς και των συναισθηματικών επιδράσεων επιβεβαιώνουν τον ρόλο των κατεχολαμινών ως παράγοντα ενεργοποίησης του πόνου. Αυτή η θέση υποστηρίζεται από το γεγονός ότι η ενδοφλέβια χορήγηση ισαδρίνης σε ασθενείς με νευροκυκλοφορική δυστονία προκαλεί πόνο στην περιοχή της καρδιάς τύπου καρδιαλγίας. Προφανώς, η διέγερση από κατεχολαμίνες μπορεί επίσης να εξηγήσει την πρόκληση καρδιαλγίας με δοκιμασία υπεραερισμού, καθώς και την εμφάνισή της στο αποκορύφωμα των αναπνευστικών διαταραχών στη νευροκυκλοφορική δυστονία. Αυτός ο μηχανισμός μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί από τα θετικά αποτελέσματα της θεραπείας της καρδιαλγίας με ασκήσεις αναπνοής που στοχεύουν στην εξάλειψη του υπεραερισμού. Ένας ορισμένος ρόλος στο σχηματισμό και τη διατήρηση του συνδρόμου καρδιακού πόνου στη νευροκυκλοφορική δυστονία παίζει η ροή παθολογικών ερεθισμάτων που προέρχονται από ζώνες υπεραλγησίας στην περιοχή των μυών του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος στα αντίστοιχα τμήματα του νωτιαίου μυελού, όπου, σύμφωνα με τη θεωρία της "πύλης", συμβαίνει το φαινόμενο της άθροισης. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται μια αντίστροφη ροή ερεθισμάτων, προκαλώντας ερεθισμό των θωρακικών συμπαθητικών γαγγλίων. Φυσικά, το χαμηλό όριο ευαισθησίας στον πόνο στην φυτο-αγγειακή δυστονία είναι επίσης σημαντικό.

Παράγοντες όπως οι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας, οι αλλαγές στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος και η αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος κινίνης-καλλικρεϊνης μπορεί να παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη του πόνου, αλλά δεν έχουν ακόμη μελετηθεί επαρκώς. Είναι πιθανό ότι με την παρατεταμένη ύπαρξη σοβαρής φυτοαγγειακής δυστονίας, αυτή μπορεί να εξελιχθεί σε στεφανιαία νόσο με αμετάβλητες στεφανιαίες αρτηρίες, στην οποία ο πόνος προκαλείται από σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών. Σε μια στοχευμένη μελέτη μιας ομάδας ασθενών με αποδεδειγμένη στεφανιαία νόσο με αμετάβλητες στεφανιαίες αρτηρίες, διαπιστώθηκε ότι όλοι τους είχαν υποφέρει από σοβαρή νευροκυκλοφορική δυστονία στο παρελθόν.

Εκτός από την φυτο-αγγειακή δυστονία, η καρδιαλγία παρατηρείται και σε άλλες ασθένειες, αλλά ο πόνος εκφράζεται σε μικρότερο βαθμό και συνήθως δεν εμφανίζεται ποτέ στην κλινική εικόνα της νόσου.

Η προέλευση του πόνου στις περικαρδιακές βλάβες είναι αρκετά σαφής, καθώς το περικάρδιο περιέχει ευαίσθητες νευρικές απολήξεις. Επιπλέον, έχει αποδειχθεί ότι ο ερεθισμός της μιας ή της άλλης περιοχής του περικαρδίου προκαλεί διαφορετικές εντοπίσεις πόνου. Για παράδειγμα, ο ερεθισμός του περικαρδίου στα δεξιά προκαλεί πόνο κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλειδικής γραμμής, και ο ερεθισμός του περικαρδίου στην περιοχή της αριστερής κοιλίας συνοδεύεται από πόνο που εξαπλώνεται κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του αριστερού ώμου.

Ο πόνος στη μυοκαρδίτιδα ποικίλης αιτιολογίας είναι ένα πολύ συνηθισμένο σύμπτωμα. Η έντασή του είναι συνήθως χαμηλή, αλλά στο 20% των περιπτώσεων πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από τον πόνο που προκαλείται από στεφανιαία νόσο. Ο πόνος στη μυοκαρδίτιδα πιθανώς σχετίζεται με ερεθισμό των νευρικών απολήξεων που βρίσκονται στο επικάρδιο, καθώς και με φλεγμονώδες οίδημα του μυοκαρδίου (στην οξεία φάση της νόσου).

Η προέλευση του πόνου στις μυοκαρδιακές δυστροφίες ποικίλης αιτιολογίας είναι ακόμη πιο αβέβαιη. Πιθανώς, το σύνδρομο πόνου προκαλείται από διαταραχή του μεταβολισμού του μυοκαρδίου. Η έννοια των τοπικών ορμονών των ιστών, που παρουσιάζεται πειστικά από τους NR Paleev et al. (1982), μπορεί επίσης να ρίξει φως στις αιτίες του πόνου. Σε ορισμένες μυοκαρδιακές δυστροφίες (λόγω αναιμίας ή χρόνιας δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα), ο πόνος μπορεί να έχει μικτή προέλευση, ιδιαίτερα, το ισχαιμικό (στεφανιαίο) συστατικό έχει σημαντική σημασία.

Είναι απαραίτητο να σταθούμε στην ανάλυση των αιτιών του πόνου σε ασθενείς με υπερτροφία του μυοκαρδίου (λόγω πνευμονικής ή συστηματικής υπέρτασης, βαλβιδικών καρδιακών ανωμαλιών), καθώς και σε πρωτοπαθείς μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφικές και διατατικές). Επισήμως, αυτές οι ασθένειες αναφέρονται στη δεύτερη κατηγορία των στηθαγχικών πόνων που προκαλούνται από την αυξημένη ανάγκη του μυοκαρδίου για οξυγόνο με αμετάβλητες στεφανιαίες αρτηρίες (οι λεγόμενες μη κοροναρογενείς μορφές). Ωστόσο, σε αυτές τις παθολογικές καταστάσεις, σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται δυσμενείς αιμοδυναμικοί παράγοντες, προκαλώντας σχετική ισχαιμία του μυοκαρδίου. Πιστεύεται ότι ο στηθαγχικός πόνος που παρατηρείται στην αορτική ανεπάρκεια εξαρτάται, πρώτα απ 'όλα, από τη χαμηλή διαστολική πίεση και, κατά συνέπεια, από τη χαμηλή στεφανιαία αιμάτωση (η στεφανιαία ροή αίματος πραγματοποιείται κατά τη διαστολή).

Στην αορτική στένωση ή την ιδιοπαθή υπερτροφία του μυοκαρδίου, η εμφάνιση πόνου σχετίζεται με διαταραχή της στεφανιαίας κυκλοφορίας στα υποενδοκαρδιακά τμήματα λόγω σημαντικής αύξησης της ενδομυοκαρδιακής πίεσης. Όλες οι αισθήσεις πόνου σε αυτές τις ασθένειες μπορούν να χαρακτηριστούν ως μεταβολικά ή αιμοδυναμικά εξαρτώμενος στηθαγχικός πόνος. Παρά το γεγονός ότι δεν σχετίζονται τυπικά με στεφανιαία νόσο, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα εμφάνισης μικρής εστιακής νέκρωσης. Ταυτόχρονα, τα χαρακτηριστικά αυτών των πόνων συχνά δεν αντιστοιχούν στην κλασική στηθάγχη, αν και είναι δυνατές τυπικές κρίσεις. Στην τελευταία περίπτωση, η διαφορική διάγνωση με στεφανιαία νόσο είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

Σε όλες τις περιπτώσεις ανίχνευσης μη στεφανιαίων αιτιών θωρακικού πόνου, λαμβάνεται υπόψη ότι η παρουσία τους δεν έρχεται σε αντίθεση με την ταυτόχρονη ύπαρξη στεφανιαίας νόσου και, κατά συνέπεια, απαιτεί εξέταση του ασθενούς προκειμένου να αποκλειστεί ή να επιβεβαιωθεί.

Πόνος στο στήθος που προκαλείται από παθολογία της βρογχοπνευμονικής συσκευής και του υπεζωκότα. Ο πόνος συχνά συνοδεύει διάφορες πνευμονικές παθολογίες, που εμφανίζονται τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες παθήσεις. Ωστόσο, συνήθως δεν είναι το κύριο κλινικό σύνδρομο και διαφοροποιείται αρκετά εύκολα.

Η πηγή του πόνου είναι ο βρεγματικός υπεζωκότας. Από τους υποδοχείς πόνου που βρίσκονται στον βρεγματικό υπεζωκότα, οι προσαγωγές ίνες πηγαίνουν ως μέρος των μεσοπλεύριων νεύρων, επομένως ο πόνος εντοπίζεται σαφώς στο προσβεβλημένο μισό του θώρακα. Μια άλλη πηγή πόνου είναι η βλεννογόνος μεμβράνη των μεγάλων βρόγχων (κάτι που αποδεικνύεται καλά κατά τη βρογχοσκόπηση) - οι προσαγωγές ίνες από τους μεγάλους βρόγχους και την τραχεία πηγαίνουν ως μέρος του πνευμονογαστρικού νεύρου. Η βλεννογόνος μεμβράνη των μικρών βρόγχων και του πνευμονικού παρεγχύματος πιθανώς δεν περιέχει υποδοχείς πόνου, επομένως ο πόνος στην πρωτοπαθή βλάβη αυτών των σχηματισμών εμφανίζεται μόνο όταν η παθολογική διαδικασία (πνευμονία ή όγκος) φτάνει στον βρεγματικό υπεζωκότα ή εξαπλώνεται σε μεγάλους βρόγχους. Ο πιο έντονος πόνος παρατηρείται κατά την καταστροφή του πνευμονικού ιστού, μερικές φορές αποκτώντας υψηλή ένταση.

Η φύση του πόνου εξαρτάται σε κάποιο βαθμό από την προέλευσή του. Ο πόνος στις βλάβες του βρεγματικού υπεζωκότα είναι συνήθως διαπεραστικός, που σχετίζεται σαφώς με βήχα και βαθιά αναπνοή. Ο αμβλύς πόνος σχετίζεται με διάταση του μεσοθωρακίου υπεζωκότα. Ο έντονος, επίμονος πόνος, που επιδεινώνεται με την αναπνοή, την κίνηση του βραχίονα και της ωμικής ζώνης, μπορεί να υποδηλώνει ανάπτυξη όγκου στο στήθος.

Οι πιο συχνές αιτίες πνευμονο-πλευριτικού πόνου είναι η πνευμονία, το πνευμονικό απόστημα, οι όγκοι των βρόγχων και του υπεζωκότα, η πλευρίτιδα. Σε περίπτωση πόνου που σχετίζεται με πνευμονία, ξηρή ή εξιδρωματική πλευρίτιδα, συριγμός στους πνεύμονες και θόρυβος τριβής του υπεζωκότα μπορεί να ανιχνευθούν κατά την ακρόαση.

Η σοβαρή πνευμονία σε ενήλικες έχει τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα:

• μέτρια ή σοβαρή αναπνευστική καταστολή.
• θερμοκρασία 39,5 °C ή υψηλότερη·
• σύγχυση;
• αναπνευστικός ρυθμός - 30 ανά λεπτό ή περισσότερο.
• παλμός 120 παλμοί ανά λεπτό ή περισσότερο.
• συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 90 mmHg.
• διαστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 60 mmHg.
• κυάνωσις;
• άνω των 60 ετών - χαρακτηριστικά: συρρέουσα πνευμονία, πιο σοβαρή με συνοδές σοβαρές ασθένειες (διαβήτης, καρδιακή ανεπάρκεια, επιληψία).

Σημείωση! Όλοι οι ασθενείς με σημεία σοβαρής πνευμονίας θα πρέπει να παραπέμπονται αμέσως στο νοσοκομείο! Παραπομπή σε νοσοκομείο:

• σοβαρή μορφή πνευμονίας.
• ασθενείς με πνευμονία από κοινωνικοοικονομικά μειονεκτούντα περιβάλλοντα ή που είναι απίθανο να ακολουθήσουν τις οδηγίες του γιατρού στο σπίτι· που ζουν πολύ μακριά από ιατρική μονάδα·
• πνευμονία σε συνδυασμό με άλλες ασθένειες.
• υποψία άτυπης πνευμονίας;
• ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται θετικά στη θεραπεία.

Η πνευμονία στα παιδιά περιγράφεται ως εξής:

• η συστολή των μεσοπλεύριων χώρων του θώρακα, η κυάνωση και η αδυναμία κατανάλωσης υγρών σε μικρά παιδιά (από 2 μήνες έως 5 έτη) χρησιμεύουν επίσης ως ένδειξη σοβαρής μορφής πνευμονίας, η οποία απαιτεί επείγουσα παραπομπή σε νοσοκομείο.
• Είναι απαραίτητο να διακρίνουμε την πνευμονία από τη βρογχίτιδα: το πιο πολύτιμο σημάδι στην περίπτωση της πνευμονίας είναι η ταχύπνοια.

Οι επώδυνες αισθήσεις στις υπεζωκοτικές αλλοιώσεις σχεδόν δεν διαφέρουν από εκείνες στην οξεία μεσοπλεύρια μυοσίτιδα ή στο τραύμα των μεσοπλεύριων μυών. Στον αυθόρμητο πνευμοθώρακα παρατηρείται οξύς αφόρητος πόνος στο στήθος, που σχετίζεται με βλάβη στη βρογχοπνευμονική συσκευή.

Ο πόνος στο στήθος, δύσκολος στην ερμηνεία λόγω της αοριστίας και της απομόνωσής του, παρατηρείται στα αρχικά στάδια του βρογχογενούς καρκίνου του πνεύμονα. Ο πιο βασανιστικός πόνος είναι χαρακτηριστικός της κορυφαίας εντόπισης του καρκίνου του πνεύμονα, όταν η βλάβη στον κοινό κορμό των νεύρων CVII και ThI και στο βραχιόνιο πλέγμα αναπτύσσεται σχεδόν αναπόφευκτα και γρήγορα. Ο πόνος εντοπίζεται κυρίως στο βραχιόνιο πλέγμα και ακτινοβολεί κατά μήκος της εξωτερικής επιφάνειας του βραχίονα. Το σύνδρομο Horner (στένωση της κόρης, πτώση, ενοφθαλμία) αναπτύσσεται συχνά στην προσβεβλημένη πλευρά.

Σύνδρομα πόνου εμφανίζονται επίσης με τον εντοπισμό του καρκίνου στο μεσοθωρακίο, όταν η συμπίεση των νευρικών κορμών και των πλεγμάτων προκαλεί οξύ νευραλγικό πόνο στην ωμική ζώνη, το άνω άκρο, το στήθος. Αυτός ο πόνος οδηγεί σε εσφαλμένη διάγνωση στηθάγχης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, νευραλγίας, πλεξίτιδας.

Η ανάγκη για διαφορική διάγνωση του πόνου που προκαλείται από βλάβη στον υπεζωκότα και τη βρογχοπνευμονική συσκευή με ισχαιμική καρδιοπάθεια προκύπτει σε περιπτώσεις όπου η εικόνα της υποκείμενης νόσου είναι ασαφής και ο πόνος έρχεται στο προσκήνιο. Επιπλέον, μια τέτοια διαφοροποίηση (ειδικά σε οξύ αφόρητο πόνο) θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται με ασθένειες που προκαλούνται από παθολογικές διεργασίες σε μεγάλα αγγεία - πνευμονική εμβολή, ανατομή ανευρύσματος διαφόρων τμημάτων της αορτής. Οι δυσκολίες στην αναγνώριση του πνευμοθώρακα ως αιτίας οξέος πόνου σχετίζονται με το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις η κλινική εικόνα αυτής της οξείας κατάστασης διαγράφεται.

Ο πόνος που σχετίζεται με την παθολογία των μεσοθωρακικών οργάνων προκαλείται από ασθένειες του οισοφάγου (σπασμός, οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, εκκολπώματα), όγκους του μεσοθωρακίου και μεσοθωρακίτιδα.

Ο πόνος στις παθήσεις του οισοφάγου είναι συνήθως καυστικός, εντοπίζεται πίσω από το στομάχι, εμφανίζεται μετά το φαγητό και εντείνεται σε οριζόντια θέση. Τέτοια κοινά συμπτώματα όπως η καούρα, το ρέψιμο και η δυσκολία στην κατάποση μπορεί να απουσιάζουν ή να είναι ήπια, και οι οπισθοστερνικοί πόνοι έρχονται στο προσκήνιο, που συχνά εμφανίζονται κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης και δίνουν τη θέση τους στη δράση της νιτρογλυκερίνης. Η ομοιότητα αυτών των πόνων με τη στηθάγχη συμπληρώνεται από το γεγονός ότι μπορούν να ακτινοβολούν στο αριστερό μισό του στήθους, τους ώμους και τα χέρια. Με προσεκτικότερη εξέταση, ωστόσο, αποδεικνύεται ότι οι πόνοι σχετίζονται συχνότερα με το φαγητό, ειδικά με τα μεγάλα γεύματα, παρά με τη σωματική άσκηση, συνήθως εμφανίζονται σε ύπτια θέση και υποχωρούν ή ανακουφίζονται με τη μετάβαση σε καθιστή ή όρθια θέση, κατά το περπάτημα, μετά τη λήψη αντιόξινων, όπως η σόδα, κάτι που δεν είναι τυπικό για την ισχαιμική καρδιοπάθεια. Συχνά, η ψηλάφηση της επιγαστρικής περιοχής εντείνει αυτούς τους πόνους.

Ο οπισθοστερνικός πόνος είναι επίσης ύποπτος για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και οισοφαγίτιδα. Για την επιβεβαίωση της παρουσίας αυτών, είναι σημαντικοί 3 τύποι εξετάσεων: ενδοσκόπηση και βιοψία· ενδοοισοφαγική έγχυση διαλύματος υδροχλωρικού οξέος 0,1%· παρακολούθηση του ενδοοισοφαγικού pH. Η ενδοσκόπηση είναι σημαντική για την ανίχνευση παλινδρόμησης, οισοφαγίτιδας και για τον αποκλεισμό άλλων παθολογιών. Η ακτινογραφία του οισοφάγου με βάριο αποκαλύπτει ανατομικές αλλαγές, αλλά η διαγνωστική της αξία θεωρείται σχετικά χαμηλή λόγω της υψηλής συχνότητας ψευδώς θετικών σημείων παλινδρόμησης. Με την έγχυση υδροχλωρικού οξέος (120 σταγόνες ανά λεπτό μέσω σωλήνα), η εμφάνιση πόνου που είναι συνηθισμένος για τον ασθενή είναι σημαντική. Η εξέταση θεωρείται εξαιρετικά ευαίσθητη (80%), αλλά όχι αρκετά συγκεκριμένη, γεγονός που απαιτεί επαναλαμβανόμενες μελέτες σε περίπτωση ασαφών αποτελεσμάτων.

Εάν τα αποτελέσματα της ενδοσκόπησης και της έγχυσης υδροχλωρικού οξέος είναι ασαφή, το ενδοοισοφαγικό pH μπορεί να παρακολουθηθεί χρησιμοποιώντας μια κάψουλα ραδιοτηλεμετρίας που τοποθετείται στο κάτω μέρος του οισοφάγου για 24-72 ώρες. Η χρονική σύμπτωση της έναρξης του πόνου και της μείωσης του pH είναι ένα καλό διαγνωστικό σημάδι οισοφαγίτιδας, δηλαδή ένα αληθές κριτήριο για την οισοφαγική προέλευση του πόνου.

Πόνοι στο στήθος παρόμοιοι με τη στηθάγχη μπορεί επίσης να είναι συνέπεια αυξημένης κινητικής λειτουργίας του οισοφάγου σε αχαλασία (σπασμός) του καρδιακού τμήματος ή διάχυτου σπασμού. Κλινικά, σε τέτοιες περιπτώσεις συνήθως υπάρχουν σημάδια δυσφαγίας (ειδικά κατά τη λήψη στερεάς τροφής, κρύου υγρού), η οποία, σε αντίθεση με την οργανική στένωση, είναι ασταθούς φύσης. Μερικές φορές, εμφανίζονται οπισθοστερνικοί πόνοι ποικίλης διάρκειας. Οι δυσκολίες της διαφορικής διάγνωσης οφείλονται επίσης στο γεγονός ότι αυτή η κατηγορία ασθενών μερικές φορές υποβοηθείται από τη νιτρογλυκερίνη, η οποία ανακουφίζει από τον σπασμό και τον πόνο.

Ακτινολογικά, στην αχαλασία του οισοφάγου, ανιχνεύεται διαστολή του κάτω μέρους του και κατακράτηση βαριούχου μάζας σε αυτόν. Ωστόσο, η ακτινολογική εξέταση του οισοφάγου παρουσία πόνου είναι μη ενημερωτική ή μάλλον αναπόδεικτη: παρατηρούνται ψευδώς θετικά αποτελέσματα στο 75% των περιπτώσεων. Η οισοφαγική μανομετρία με χρήση τριαυλικού καθετήρα είναι πιο αποτελεσματική. Η χρονική σύμπτωση του πόνου και η αύξηση της ενδοοισοφαγικής πίεσης έχουν υψηλή διαγνωστική αξία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να εκδηλωθεί θετική επίδραση της νιτρογλυκερίνης και των ανταγωνιστών ασβεστίου, οι οποίοι μειώνουν τον τόνο των λείων μυών και την ενδοοισοφαγική πίεση. Επομένως, αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία τέτοιων ασθενών, ειδικά σε συνδυασμό με αντιχολινεργικά.

Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι σε περιπτώσεις οισοφαγικής παθολογίας, η ισχαιμική καρδιοπάθεια συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα. Για να τεθεί η σωστή διάγνωση, ο γιατρός πρέπει να αναζητήσει άλλα συμπτώματα οισοφαγικών διαταραχών στον ασθενή και να συγκρίνει τις κλινικές εκδηλώσεις με τα αποτελέσματα διαφόρων διαγνωστικών εξετάσεων.

Οι προσπάθειες ανάπτυξης ενός συνόλου ενόργανων μελετών που θα βοηθούσαν στη διαφοροποίηση των στηθαγχικών και οισοφαγικών πόνων δεν ήταν επιτυχείς, καθώς αυτή η παθολογία συχνά συνδυάζεται με στηθάγχη, κάτι που επιβεβαιώνεται με εργομετρία ποδηλάτου. Έτσι, παρά τη χρήση διαφόρων ενόργανων μεθόδων, η διαφοροποίηση των αισθήσεων πόνου εξακολουθεί να παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες.

Η μεσοθωρακίτιδα και οι όγκοι του μεσοθωρακίου είναι σπάνιες αιτίες θωρακικού πόνου. Συνήθως, η ανάγκη για διαφορική διάγνωση με ισχαιμική καρδιοπάθεια προκύπτει στα έντονα στάδια ανάπτυξης του όγκου, όταν, ωστόσο, δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα συμπίεσης. Η εμφάνιση άλλων σημείων της νόσου διευκολύνει σημαντικά τη διάγνωση.

Πόνος στο στήθος σε παθήσεις της σπονδυλικής στήλης. Ο πόνος στο στήθος μπορεί επίσης να σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη. Η πιο συχνή ασθένεια της σπονδυλικής στήλης είναι η οστεοχόνδρωση (σπονδύλωση) της αυχενικής και θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η οποία προκαλεί πόνο που μερικές φορές είναι παρόμοιος με στηθάγχη. Αυτή η παθολογία είναι ευρέως διαδεδομένη, καθώς μετά τα 40 χρόνια παρατηρούνται συχνά αλλαγές στη σπονδυλική στήλη. Με βλάβη στην αυχενική και (ή) άνω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, παρατηρείται συχνά η ανάπτυξη δευτερογενούς ριζιτικού συνδρόμου με εξάπλωση του πόνου στην περιοχή του θώρακα. Αυτοί οι πόνοι σχετίζονται με ερεθισμό των αισθητήριων νεύρων από οστεόφυτα και παχυμένους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Συνήθως, οι αμφοτερόπλευροι πόνοι εμφανίζονται στους αντίστοιχους μεσοπλεύριους χώρους, αλλά οι ασθενείς συχνά επικεντρώνουν την προσοχή τους στην οπισθοστερνική ή περικαρδιακή εντόπισή τους, παραπέμποντάς τους στην καρδιά. Τέτοιοι πόνοι μπορεί να μοιάζουν με στηθάγχη από τα ακόλουθα σημάδια: γίνονται αντιληπτοί ως αίσθημα πίεσης, βάρους, που μερικές φορές ακτινοβολεί στον αριστερό ώμο και το χέρι, τον λαιμό, μπορεί να προκληθεί από σωματική άσκηση, συνοδευόμενη από αίσθημα δύσπνοιας λόγω της αδυναμίας βαθιάς αναπνοής. Δεδομένης της προχωρημένης ηλικίας των ασθενών, σε τέτοιες περιπτώσεις η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου συχνά γίνεται με όλες τις επακόλουθες συνέπειες.

Ταυτόχρονα, εκφυλιστικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη και ο πόνος που προκαλείται από αυτές μπορούν επίσης να παρατηρηθούν σε ασθενείς με αναμφισβήτητη στεφανιαία νόσο, η οποία απαιτεί επίσης σαφή διάκριση του συνδρόμου πόνου. Είναι πιθανό σε ορισμένες περιπτώσεις, οι κρίσεις στηθάγχης στο φόντο της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε ασθενείς με σπονδυλικές βλάβες να εμφανίζονται επίσης αντανακλαστικά. Η άνευ όρων αναγνώριση αυτής της πιθανότητας, με τη σειρά της, μετατοπίζει το "κέντρο βάρους" στην παθολογία της σπονδυλικής στήλης, μειώνοντας τη σημασία της ανεξάρτητης βλάβης στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Πώς να αποφύγετε διαγνωστικά λάθη και να κάνετε τη σωστή διάγνωση; Φυσικά, είναι σημαντικό να διεξαχθεί μια ακτινογραφία της σπονδυλικής στήλης, αλλά οι αλλαγές που ανιχνεύονται είναι εντελώς ανεπαρκείς για τη διάγνωση, καθώς αυτές οι αλλαγές μπορεί να συνοδεύουν μόνο την ισχαιμική καρδιοπάθεια και (ή) να μην εκδηλώνονται κλινικά. Επομένως, είναι πολύ σημαντικό να διευκρινιστούν όλα τα χαρακτηριστικά του πόνου. Κατά κανόνα, ο πόνος δεν εξαρτάται τόσο από τη σωματική δραστηριότητα όσο από την αλλαγή στη θέση του σώματος. Ο πόνος συχνά εντείνεται με τον βήχα, την βαθιά αναπνοή και μπορεί να μειωθεί σε κάποια άνετη θέση του ασθενούς, μετά τη λήψη αναλγητικών. Αυτοί οι πόνοι διαφέρουν από τη στηθάγχη με μια πιο σταδιακή έναρξη, μεγαλύτερη διάρκεια, δεν υποχωρούν σε ηρεμία και μετά τη λήψη νιτρογλυκερίνης. Ο πόνος ακτινοβολεί στο αριστερό χέρι κατά μήκος της ραχιαίας επιφάνειας, στο 1ο και 2ο δάχτυλο, ενώ με τη στηθάγχη - στο 4ο και 5ο δάχτυλο του αριστερού χεριού. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ανίχνευση τοπικής ευαισθησίας των ακανθωδών αποφύσεων των αντίστοιχων σπονδύλων (ζώνη ενεργοποίησης) κατά το πάτημα ή το χτύπημα παρασπονδυλικά και κατά μήκος των μεσοπλεύριων χώρων. Ο πόνος μπορεί επίσης να προκληθεί από ορισμένες τεχνικές: ισχυρή πίεση στο κεφάλι προς το πίσω μέρος του κεφαλιού ή τέντωμα του ενός βραχίονα ενώ γυρίζετε το κεφάλι προς την άλλη πλευρά. Κατά την εργομετρία με ποδήλατο, μπορεί να εμφανιστεί πόνος στην περιοχή της καρδιάς, αλλά χωρίς χαρακτηριστικές αλλαγές στο ΗΚΓ.

Έτσι, η διάγνωση του ριζιτικού πόνου απαιτεί έναν συνδυασμό ακτινολογικών σημείων οστεοχονδρωσίας και χαρακτηριστικών χαρακτηριστικών του θωρακικού πόνου που δεν αντιστοιχούν σε στεφανιαία νόσο.

Η συχνότητα των μυο-περιτονιακών (μυο-δυστονικών, μυο-δυστροφικών) συνδρόμων σε ενήλικες είναι 7-35% και σε ορισμένες επαγγελματικές ομάδες φτάνει το 40-90%. Σε ορισμένες από αυτές, οι καρδιακές παθήσεις συχνά διαγιγνώσκονται λανθασμένα, καθώς το σύνδρομο πόνου σε αυτή την παθολογία έχει κάποιες ομοιότητες με τον πόνο στην καρδιακή παθολογία.

Υπάρχουν δύο στάδια της νόσου των μυο-περιτονιακών συνδρόμων (Zaslavsky ES, 1976): λειτουργικό (αναστρέψιμο) και οργανικό (μυο-δυστροφικό). Υπάρχουν διάφοροι αιτιοπαθογενετικοί παράγοντες στην ανάπτυξη μυο-περιτονιακών συνδρόμων:

1. Τραυματισμοί μαλακών ιστών με σχηματισμό αιμορραγιών και οροϊνωδών εξαγγειωμάτων. Ως αποτέλεσμα, οι μύες ή οι μεμονωμένες μυϊκές δέσμες, οι σύνδεσμοι συμπιέζονται και βραχύνονται και η ελαστικότητα της περιτονίας μειώνεται. Ως εκδήλωση της ασηπτικής φλεγμονώδους διαδικασίας, ο συνδετικός ιστός συχνά σχηματίζεται σε περίσσεια.
2. Μικροτραυματισμός μαλακών ιστών σε ορισμένους τύπους επαγγελματικής δραστηριότητας. Οι μικροτραυματισμοί διαταράσσουν την κυκλοφορία του αίματος στους ιστούς, προκαλούν μυοτονική δυσλειτουργία με επακόλουθες μορφολογικές και λειτουργικές αλλαγές. Αυτός ο αιτιολογικός παράγοντας συνήθως συνδυάζεται με άλλους.
3. Παθολογικές παρορμήσεις σε σπλαχνικές αλλοιώσεις. Αυτή η παρόρμηση, που προκύπτει σε περίπτωση βλάβης στα εσωτερικά όργανα, είναι η αιτία του σχηματισμού διαφόρων αισθητηριακών, κινητικών και τροφικών φαινομένων στους περιβληματικούς ιστούς που νευρώνονται από το αλλοιωμένο εσωτερικό όργανο. Οι παθολογικές διασυνδετικές παρορμήσεις, που μεταβαίνουν μέσω των σπονδυλικών τμημάτων, πηγαίνουν στον συνδετικό ιστό και στα μυϊκά τμήματα που αντιστοιχούν στο προσβεβλημένο εσωτερικό όργανο. Η ανάπτυξη μυο-περιτονιακών συνδρόμων που συνοδεύουν την καρδιαγγειακή παθολογία μπορεί να αλλάξει το σύνδρομο πόνου τόσο πολύ που να προκύπτουν διαγνωστικές δυσκολίες.
4. Σπονδυλογενείς παράγοντες. Όταν ερεθίζονται οι υποδοχείς του προσβεβλημένου κινητικού τμήματος (υποδοχείς του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου, του οπίσθιου διαμήκους συνδέσμου, των αρθρικών καψουλών, των αυτόχθονων μυών της σπονδυλικής στήλης), εμφανίζονται όχι μόνο τοπικοί πόνοι και μυοτονικές διαταραχές, αλλά και διάφορες αντανακλαστικές αντιδράσεις σε απόσταση - στην περιοχή των περιβληματικών ιστών που νευρώνονται από τα προσβεβλημένα σπονδυλικά τμήματα. Ωστόσο, δεν παρατηρείται παραλληλισμός μεταξύ της σοβαρότητας των ακτινογραφικών αλλαγών στη σπονδυλική στήλη και των κλινικών συμπτωμάτων σε όλες τις περιπτώσεις. Επομένως, τα ακτινογραφικά σημάδια της οστεοχονδρωσίας δεν μπορούν ακόμη να χρησιμεύσουν ως εξήγηση για την αιτία της ανάπτυξης μυο-περιτονιακών συνδρόμων αποκλειστικά από σπονδυλογενείς παράγοντες.

Ως αποτέλεσμα της επίδρασης διαφόρων αιτιολογικών παραγόντων, αναπτύσσονται μυοτονικές αντιδράσεις με τη μορφή υπερτονικότητας του προσβεβλημένου μυός ή μυϊκής ομάδας, η οποία επιβεβαιώνεται με ηλεκτρομυογραφική εξέταση. Ο μυϊκός σπασμός είναι μία από τις πηγές πόνου. Επιπλέον, η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στον μυ οδηγεί σε τοπική ισχαιμία ιστών, οίδημα ιστών, συσσώρευση κινινών, ισταμίνης και ηπαρίνης. Όλοι αυτοί οι παράγοντες προκαλούν επίσης πόνο. Εάν παρατηρηθούν μυοπεριτονιακά σύνδρομα για μεγάλο χρονικό διάστημα, εμφανίζεται ινώδης εκφύλιση του μυϊκού ιστού.

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση των μυο-περιτονιακών συνδρόμων και του πόνου καρδιακής προέλευσης συναντώνται στις ακόλουθες παραλλαγές του συνδρόμου: ωμοβραχιόνια περιαρθρίτιδα, ωμοπλατιαίο-πλευρικό σύνδρομο, σύνδρομο πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, σύνδρομο διαπλατυφίου πόνου, σύνδρομο ελάσσονος θωρακικού μυός, σύνδρομο πρόσθιου σκαληνού. Το σύνδρομο πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος παρατηρείται σε ασθενείς μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και σε μη στεφανιαίες καρδιακές βλάβες. Υποτίθεται ότι μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ροή παθολογικών ερεθισμάτων από την καρδιά εξαπλώνεται κατά μήκος των τμημάτων της αυτόνομης αλυσίδας και οδηγεί σε δυστροφικές αλλαγές στους αντίστοιχους σχηματισμούς. Αυτό το σύνδρομο σε άτομα με προφανώς υγιή καρδιά μπορεί να προκληθεί από τραυματική μυοσίτιδα.

Πιο σπάνια σύνδρομα που συνοδεύονται από πόνο στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα περιλαμβάνουν: σύνδρομο Tietze, ξιφοειδία, σύνδρομο χειροβομβιδικού στέρνου, σύνδρομο σκαληνού.

Το σύνδρομο Tietze χαρακτηρίζεται από οξύ πόνο στη συμβολή του στέρνου με τους χόνδρους των πλευρών II-IV, πρήξιμο των πλευροχονδρικών αρθρώσεων. Παρατηρείται κυρίως σε άτομα μέσης ηλικίας. Η αιτιολογία και η παθογένεση είναι ασαφείς. Υπάρχει μια υποψία ασηπτικής φλεγμονής των πλευρικών χόνδρων.

Η ξιφοειδία εκδηλώνεται με οξύ πόνο στο κάτω μέρος του στέρνου, ο οποίος εντείνεται όταν πιέζεται η ξιφοειδής απόφυση, μερικές φορές συνοδεύεται από ναυτία. Η αιτία του πόνου είναι ασαφής, ίσως υπάρχει σύνδεση με παθολογία της χοληδόχου κύστης, του δωδεκαδακτύλου, του στομάχου.

Στο σύνδρομο manubriosternal, ο οξύς πόνος παρατηρείται πάνω από το άνω μέρος του στέρνου ή ελαφρώς πλάγια. Το σύνδρομο παρατηρείται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά εμφανίζεται μεμονωμένα και τότε καθίσταται απαραίτητη η διαφοροποίησή του από τη στηθάγχη.

Το σύνδρομο σκαληνού είναι μια συμπίεση της νευροαγγειακής δέσμης του άνω άκρου μεταξύ των πρόσθιων και μέσων σκαληνικών μυών, καθώς και της κανονικής 1ης ή επιπλέον πλευράς. Ο πόνος στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα συνδυάζεται με πόνο στον αυχένα, την ωμική ζώνη, τις αρθρώσεις των ώμων, μερικές φορές παρατηρείται μια ευρεία ζώνη ακτινοβολίας. Ταυτόχρονα, παρατηρούνται αυτόνομες διαταραχές με τη μορφή ρίγων, ωχρότητας του δέρματος. Δυσκολία στην αναπνοή, σύνδρομο Raynaud.

Συνοψίζοντας τα παραπάνω, πρέπει να σημειωθεί ότι η πραγματική συχνότητα του πόνου αυτής της προέλευσης είναι άγνωστη, επομένως δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί το ειδικό τους βάρος στη διαφορική διάγνωση της στηθάγχης.

Η διαφοροποίηση είναι απαραίτητη στην αρχική περίοδο της νόσου (όταν η στηθάγχη είναι το πρώτο πράγμα που σκέφτονται οι άνθρωποι) ή εάν ο πόνος που προκαλείται από τα αναφερόμενα σύνδρομα δεν συνδυάζεται με άλλα συμπτώματα που επιτρέπουν σε κάποιον να προσδιορίσει σωστά την προέλευσή του. Ταυτόχρονα, ο πόνος αυτής της προέλευσης μπορεί να συνδυαστεί με πραγματική στεφανιαία νόσο και τότε ο γιατρός πρέπει επίσης να κατανοήσει τη δομή αυτού του σύνθετου συνδρόμου πόνου. Η ανάγκη για αυτό είναι προφανής, καθώς η σωστή ερμηνεία θα επηρεάσει τόσο τη θεραπεία όσο και την πρόγνωση.

Πόνος στο στήθος που προκαλείται από κοιλιακές παθήσεις και παθολογία του διαφράγματος. Οι κοιλιακές παθήσεις συχνά συνοδεύονται από καρδιακό πόνο με τη μορφή τυπικού συνδρόμου στηθάγχης ή καρδιαλγίας. Ο πόνος στο γαστρικό έλκος και το δωδεκαδακτυλικό έλκος, η χρόνια χολοκυστίτιδα μπορεί μερικές φορές να ακτινοβολεί στο αριστερό μισό του θώρακα, γεγονός που δημιουργεί διαγνωστικές δυσκολίες, ειδικά εάν η διάγνωση της υποκείμενης νόσου δεν έχει ακόμη τεκμηριωθεί. Αυτή η ακτινοβολία του πόνου είναι αρκετά σπάνια, αλλά η πιθανότητα να είναι θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την ερμηνεία του πόνου στην καρδιά και πίσω από το στέρνο. Η εμφάνιση αυτών των πόνων εξηγείται από αντανακλαστικές επιδράσεις στην καρδιά σε περίπτωση βλάβης στα εσωτερικά όργανα, οι οποίες συμβαίνουν ως εξής. Έχουν ανακαλυφθεί διαοργανικές συνδέσεις στα εσωτερικά όργανα, μέσω των οποίων διεξάγονται τα αντανακλαστικά των αξόνων, και, τέλος, έχουν εντοπιστεί πολυσθενείς υποδοχείς στα αγγεία και τους λείους μύες. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι μαζί με τους κύριους οριακούς συμπαθητικούς κορμούς, υπάρχουν επίσης παρασπονδυλικά πλέγματα που συνδέουν και τους δύο οριακούς κορμούς, καθώς και συμπαθητικά παράπλευρα που βρίσκονται παράλληλα και στις πλευρές του κύριου συμπαθητικού κορμού. Υπό τέτοιες συνθήκες, η προσαγωγική διέγερση, που κατευθύνεται από οποιοδήποτε όργανο κατά μήκος ενός αντανακλαστικού τόξου, μπορεί να μεταβεί από κεντρομόλο σε φυγόκεντρο μονοπάτι και έτσι να μεταδοθεί σε διάφορα όργανα και συστήματα. Ταυτόχρονα, τα σπλαχνικά-σπλαχνικά αντανακλαστικά εκτελούνται όχι μόνο από αντανακλαστικά τόξα που κλείνουν σε διάφορα επίπεδα του κεντρικού νευρικού συστήματος, αλλά και μέσω των βλαστικών νευρικών κόμβων στην περιφέρεια.

Όσον αφορά τις αιτίες του αντανακλαστικού πόνου στην περιοχή της καρδιάς, θεωρείται ότι μια μακροχρόνια επώδυνη εστία διαταράσσει τον πρωτεύοντα προσαγωγό παλμό από τα όργανα λόγω μιας αλλαγής στην αντιδραστικότητα των υποδοχέων που βρίσκονται σε αυτά και έτσι γίνεται πηγή παθολογικής προσαγωγιμότητας. Παθολογικά αλλοιωμένες παρορμήσεις οδηγούν στο σχηματισμό κυρίαρχων εστιών ερεθισμού στον φλοιό και την υποφλοιώδη περιοχή, ιδιαίτερα στην υποθαλαμική περιοχή και στον δικτυωτό σχηματισμό. Έτσι, η ακτινοβόληση αυτών των ερεθισμών επιτυγχάνεται με τη βοήθεια κεντρικών μηχανισμών. Από εδώ, οι παθολογικές παρορμήσεις μεταδίδονται μέσω απαγωγών οδών μέσω των κάτω τμημάτων του κεντρικού νευρικού συστήματος και στη συνέχεια κατά μήκος των συμπαθητικών ινών φτάνουν στους αγγειοκινητικούς υποδοχείς της καρδιάς.

Αιτίες οπισθοστερνικού πόνου μπορεί επίσης να είναι οι διαφραγματοκήλες. Το διάφραγμα είναι ένα όργανο με πλούσια νευρική δομή, κυρίως λόγω του φρενικού νεύρου. Διέρχεται κατά μήκος της πρόσθιας εσωτερικής ακμής του m. scalenus anticus. Στο μεσοθωράκιο, συμβαδίζει με την άνω κοίλη φλέβα και στη συνέχεια, παρακάμπτοντας τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, φτάνει στο διάφραγμα, όπου διακλαδίζεται. Οι κήλες του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος είναι πιο συχνές. Τα συμπτώματα των διαφραγματοκήλων είναι ποικίλα: συνήθως είναι δυσφαγία και πόνος στα κάτω μέρη του θώρακα, ρέψιμο και αίσθημα διάτασης στο επιγάστριο. Όταν η κήλη διεισδύει προσωρινά στην θωρακική κοιλότητα, υπάρχει ένας οξύς πόνος που μπορεί να προβληθεί στο κάτω αριστερό μισό του θώρακα και να εξαπλωθεί στην μεσοωμοπλάτη περιοχή. Ο ταυτόχρονος σπασμός του διαφράγματος μπορεί να προκαλέσει πόνο στην αριστερή ωμοπλάτη και στον αριστερό ώμο, που αντανακλάται λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου, γεγονός που μας επιτρέπει να υποθέσουμε "καρδιακό" πόνο. Λαμβάνοντας υπόψη την παροξυσμική φύση του πόνου, την εμφάνισή του σε άτομα μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους (κυρίως σε άνδρες), θα πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση με μια κρίση στηθάγχης.

Ο πόνος μπορεί επίσης να προκληθεί από διαφραγματική πλευρίτιδα και, πολύ λιγότερο συχνά, από υποδιαφραγματικό απόστημα.

Επιπλέον, η εξέταση του θώρακα μπορεί να αποκαλύψει έρπητα ζωστήρα και η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει κάταγμα πλευρών (τοπικός πόνος, κριγμός).

Συνεπώς, για να προσδιοριστεί η αιτία του πόνου στο στήθος και να γίνει η σωστή διάγνωση, ο γενικός ιατρός θα πρέπει να διενεργήσει μια ενδελεχή εξέταση και συνέντευξη του ασθενούς και να λάβει υπόψη την πιθανότητα ύπαρξης όλων των παραπάνω παθήσεων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]