Θεραπεία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Η θεραπεία της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας συνίσταται σε μακρά πορεία αντιμικροβιακής θεραπείας. Χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη για επιπλοκές που διαταράσσουν τη βιομηχανική της συσκευής βαλβίδας ή ανθεκτικούς μικροοργανισμούς. Κατά κανόνα, τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται ενδο-ιικά. Δεδομένου ότι η διάρκεια της θεραπείας είναι 2-8 εβδομάδες, οι ενδοφλέβιες ενέσεις συχνά πραγματοποιούνται σε εξωτερικούς ασθενείς.

Αφαιρέστε ενεργά όλες τις πηγές βακτηριαιμίας: χειρουργική εκτομή νεκρωτικών ιστών, αποστράγγιση αποστημάτων, απομάκρυνση ξένων υλικών και μολυσμένες συσκευές. Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες (ειδικά οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες) πρέπει να αντικαθίστανται. Εάν αναπτύσσεται ενδοκαρδίτιδα σε έναν ασθενή με νεοσύστατο κεντρικό φλεβικό καθετήρα, πρέπει να αφαιρεθεί. Οι μικροοργανισμοί που υπάρχουν στους καθετήρες και άλλες συσκευές είναι απίθανο να ανταποκριθούν σε αντιμικροβιακή θεραπεία, με αποτέλεσμα την αναποτελεσματική θεραπεία ή την υποτροπή. Εάν χρησιμοποιούνται συνεχείς εγχύσεις στη θέση κλασματικής χορήγησης βλωμού, η διακοπή μεταξύ αυτών των εγχύσεων δεν πρέπει να είναι υπερβολικά μεγάλη.

Τρόποι αντιβακτηριακής θεραπείας μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας

Παρασκευάσματα και οι δόσεις εξαρτώνται από το μικροοργανισμό και την αντοχή του σε αντιμικροβιακή θεραπεία. Η αρχική κατεργασία διεξάγεται για την αναγνώριση του μικροοργανισμού ευρέως φάσματος αντιβιοτικό για την κάλυψη όλων πιθανό παθογόνα. Τυπικά, οι ασθενείς με φυσική βαλβίδα χωρίς την εισαγωγή ενδοφλέβια φάρμακα παρασκευάζονται αμπικιλλίνη 500 mg / συνεχούς ενδοφλέβιας h συν ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες συν γενταμυκίνη, 1 mg / kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες. Ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες συνταγογραφηθεί βανκομυκίνη για 15 mg / kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες συν γενταμυκίνη, 1 mg / kg κάθε 8 ώρες συν ριφαμπικίνη σε 300 mg vnugr κάθε 8 ώρες. Πρόσωπα εισάγοντας ενδοφλέβια φάρμακα παρασκευάζονται ναφκιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες. σε όλους τους τρόπους ασθενείς με αλλεργία σχετικά με τις κυρώσεις ναρκωτικά illinovogo σειρά πρέπει να τα αντικαταστήσετε σε βανκομυκίνη 15 mg / kg ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες. Άνθρωποι χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών, συχνά στερούνται των συμμόρφωση στη θεραπεία, συνεχίζουν να παίρνουν ναρκωτικά και έχουν την τάση να φύγουν γρήγορα από το νοσοκομείο. Τέτοιοι ασθενείς μπορούν να έχουν μία σύντομη αγωγή με ενδοφλέβια φάρμακα ή (λιγότερο κατά προτίμηση) παρασκευάσματα για στοματική χορήγηση. Όταν δεξιό ενδοκαρδίτιδα που προκαλούνται από ευαίσθητους στη μεθικιλλίνη χρυσή σταφυλόκοκκος, αποτελεσματική ναφκιλλίνη σε δόση 2 g ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες συν γενταμυκίνη, 1 mg / kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 2 εβδομάδες, καθώς και υποδοχή της ciprofloxacin σε 750 mg 2 φορές την ημέρα συν ριφαμπικίνη προς τα έσω 300 mg 2 φορές την ημέρα. Αριστερής πλευράς ενδοκαρδίτιδα δεν ανταποκρίνεται σε ένα 2-εβδομάδων της θεραπείας.

Αντιβιοτικά θεραπευτικά σχήματα για την ενδοκαρδίτιδα

Μικροοργανισμός	Φαρμακευτικές / Ενήλικες δόσεις	Φάρμακα / Δόσεις για ενήλικες που είναι αλλεργικοί σε φάρμακα πενιδυλλίνης
Οι ευαίσθητοι σε πενικιλλίνη στρεπτόκοκκοι (πενικιλλίνη MIC G <0,1 μg / ml), συμπεριλαμβανομένης της πλειονότητας των S. viridans	Βενζυλοπενικιλλίνη (άλας νατρίου G πενικιλλίνης, αποστειρωμένο) 12 έως 18.000.000 μονάδες ημερήσιας / ή συνεχώς σε 2-3 εκατομμύρια μονάδες μετά από 4 ώρες για 4 εβδομάδες, ή για 2 εβδομάδες, όταν ο ασθενής λαμβάνει ταυτόχρονα Γενταμυκίνη 1 mg / kg * στην / σε (έως 80 mg) σε 8 ώρες	Η κεφτριαξόνη 2 g 1 ημέρα / 4 εβδομάδες ή η ίδια για 2 εβδομάδες ή ταυτόχρονα ασθενής λαμβάνει Γενταμυκίνη 1 mg / kg * / ν (80 mg) σε 8 ώρες. Οι τυποποιήσεις χορηγούνται μέσω ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα ( είναι πιθανό εξωτερικό ασθενή). Ο ασθενής δεν πρέπει να έχει αναφυλαξία σε φάρμακα πενικιλίνης. Βανκομυκίνη 15 mg / kg IV μετά από 12 ώρες για 4 εβδομάδες
Οι στρεπτόκοκκοι σχετικά ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη (MIC πενικιλλίνη G> 0,1 μg / ml), συμπεριλαμβανομένων των εντεροκόκκων και ορισμένων άλλων στελεχών στρεπτόκοκκων	Γενταμικίνη 1 mg / kg * / in μετά 8 ώρες συν βενζυλοπενικιλίνη (άλας νατριούχος πενικιλλίνη G, αποστειρωμένο) 18 - 30000000 μονάδες ανά ημέρα / ή αμπικιλλίνη 12 g / ημέρα / σε συνεχώς ή 2 g στους 4 επί 4 hr -6 εβδομάδες ++	Απευαισθητοποίηση σε πενικιλίνες. Βανκομυκίνη 15 mg / kg IV (έως 1 g) μετά από 12 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg / kg * IV μετά από 8 ώρες για 4-6 εβδομάδες
Πνευμοκόκκοι ή ομάδα στρεπτόκοκκου Α	Βενζυλοπενικιλλίνη (άλας νατρίου G πενικιλλίνης, αποστειρωμένο) 12 - 18000000 EDV ημέρα / στο συνεχώς για 4 εβδομάδες, αν μικροοργανισμούς ευαίσθητους στην πενικιλλίνη. Βανκομυκίνη 15 mg / kg IV μετά από 12 ώρες για 4 εβδομάδες για πνευμονόκοκκους με MIC Penicillin G> 2 μg / ml	Η κεφτριαξόνη 2 g 1 ημέρα / in για 4 εβδομάδες μέσω ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα (διαθέσιμο περιπατητικής) εάν δεν υπάρχει ιστορικό αναφυλαξίας στις πενικιλλίνες. Βανκομυκίνη 15 mg / kg IV μετά από 12 ώρες για 4 εβδομάδες
Στελέχη Staphylococcus aureus, ανθεκτικά στην οξακιλλίνη και στη ναφιλίνη	Η βανκομυκίνη 15 mg / kg / in μετά από 12 ώρες - μόνο το αντιβιοτικό, αν χτυπηθεί από την φυσική βαλβίδα, προστίθενται σ 'αυτό Γενταμυκίνη 1 mg / kg * / in μετά από 8 ώρες για 2 εβδομάδες, ριφαμπικίνη εσωτερικό 300 mg κάθε 8 ώρες, αν εμπλέκεται Προσθετική βαλβίδα για 6-8 εβδομάδες
Μικροοργανισμοί της ομάδας NASEK	Ceftriaxone 2 g μία φορά την ημέρα IV για 4 εβδομάδες. Αμπικιλλίνη 12 g / ημέρα iv ή συνεχώς 2 g μετά από 4 ώρες συν γενταμικίνη 1 mg / kg * IV μετά από 8 ώρες για 4 εβδομάδες	Η κεφτριαξόνη 2 g 1 ώρα ανά ημέρα / 4 εβδομάδες ή 2 εβδομάδες, όταν τόσο ο ασθενής λαμβάνει Γενταμυκίνη 1 mg / kg * / ν (80 mg) σε 8 ώρες. Ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχουν ιστορικό αναφυλαξίας στην πενικιλλίνη
Βακτήρια της εντερικής ομάδας	αντιβιοτικά β-λακτάμης με αποδεδειγμένη ευαισθησία (π.χ., κεφτριαξόνης 2 g / σε 12-24 ώρες ή κεφταζιδίμης 2 g / in μετά 8 ώρες) συν μία αμινογλυκοσίδη (π.χ., γενταμικίνη 2 mg / kg * / in μετά από 8 ώρες) για 4-6 εβδομάδες
Pseudomonas aeruginosa	Η κεφταζιδίμη 2 g / in μετά 8 ώρες ή κεφεπίμη 2 g / in μετά 8 ώρες ή 500 mg ιμιπενέμης / ν μετά από 6 ώρες συν την tobramycin 2.5 mg / kg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες? Τα 5 mg / kg αμικακίνης αντικαθιστούν την τομπραμυκίνη μετά από 12 ώρες αν τα βακτήρια είναι ευαίσθητα σε αυτήν	Ceftazidime 2 g IV κάθε 8 ώρες ή κεφεπίμη 2 g IV κάθε 8 ώρες συν τομπραμυκίνη 2,5 mg / kg μετά από 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες. Τα 5 mg / kg αμικακίνης μετά από 12 ώρες αντικαθιστούν την τομπραμυκίνη, εάν τα βακτήρια είναι ευαίσθητα μόνο στην καμικατσίνη
Ανθεκτικά σε πενικιλίνη στελέχη του Staphylococcus aureus	Ασθενείς με βλάβες φυσικών βαλβίδων αριστερής όψης: οξακιλλίνη ή ναφκιλλίνη 2 g IV μετά από 4 ώρες για 4-6 εβδομάδες. Ασθενείς με βλάβες των σωστών-φυσικές βαλβίδες: οξακιλλίνη και ναφκιλλίνη 2 g / in μετά 4 ώρες για 2-4 εβδομάδες συν γενταμυκίνη 1 mg / kg * / in μετά από 8 ώρες και σε 2 εβδομάδες Ασθενείς με προσθετική βαλβίδα: οξακιλλίνη και ναφκιλλίνη 2 g / in μετά 4 ώρες σε 6-8 εβδομάδες συν γενταμυκίνη 1 mg / kg * / in μετά 8 ώρες και σε 2 εβδομάδες συν ριφαμπικίνη εσωτερικό 300 mg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδα	Κεφαζολίνη 2 g / in μετά από 8 ώρες σε 4-6 εβδομάδες, εάν επιδεκτικό Staphylococcus aureus οξακιλλίνη και ναφκιλλίνη ή εάν δεν υπάρχει ιστορικό αναφυλαξίας στις πενικιλλίνες. Cefazolin 2 g IV μετά από 8 ώρες για 2-4 εβδομάδες συν γενταμικίνη 1 mg / kg * IV μετά από 8 ώρες για 2 εβδομάδες Κεφαζολίνη 2 g / in μετά από 8 ώρες σε 4-6 εβδομάδες συν γενταμυκίνη 1 mg / kg * / in μετά 8 ώρες και σε 2 εβδομάδες συν ριφαμπικίνη εσωτερικό 300 mg κάθε 8 ώρες για 6-8 εβδομάδες. Η βανκομυκίνη 15 mg / kg / in μετά από 12 ώρες - μόνο το αντιβιοτικό, αν χτυπηθεί από την φυσική βαλβίδα, προστίθενται σ 'αυτό Γενταμυκίνη 1 mg / kg * / in μετά από 8 ώρες για 2 εβδομάδες, ριφαμπικίνη εσωτερικό 300 mg κάθε 8 ώρες, εάν η εμπλέκονται προσθετική βαλβίδα για 4-6 εβδομάδες

* Βασιστείτε στο ιδανικό, όχι στο πραγματικό σωματικό βάρος, εάν ο ασθενής είναι παχύσαρκος. Όταν βανκομυκίνη είναι αναγκαίο να παρακολουθείται η συγκέντρωση της στον ορό του αίματος, αν η δόση υπερβαίνει τα 2 g ανά 24 ώρες. ⁺⁺ Εάν εντεροκοκκικά ενδοκαρδίτιδα αιτιολογία διαρκεί για περισσότερο από 3 μήνες και προκαλεί μεγάλη αύξηση ή τη βλάστηση επί της προσθετικής βαλβίδας, η θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί για περισσότερο από 6 εβδομάδες. Ορισμένοι κλινικοί προστίθεται γενταμυκίνη 1 mg / kg / in μετά από 8 ώρες για 3-5 ημέρες σε ασθενείς με φυσική βαλβίδα.

Καρδιοχειρουργική της βαλβιδικής παθολογίας

Χειρουργική θεραπεία (χειρουργικό καθαρισμό, βαλβίδες ή προσθετική, πλαστικό) συχνά παρουσιάζεται στο απόστημα, επίμονη λοίμωξη παρά αντιμικροβιακή θεραπεία (επίμονη καλλιέργειες θετικό αίμα ή διπλότυπο εμβολή), ή σοβαρή βαλβιδική παλινδρόμηση.

Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης απαιτεί κλινική εμπειρία. Αν καρδιακή ανεπάρκεια προκαλείται από ένα δυνητικά διορθώσιμο βλάβη επιδεινώνεται (ειδικά όταν η διεργασία προκαλείται από Staphylococcus aureus, gram-αρνητικά βακτήρια ή μύκητες), μπορεί να απαιτείται χειρουργική θεραπεία αμέσως μετά το 24-72-ωρη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας. Σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική θεραπεία στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Το ΤΤΕ καταδεικνύει τη διάσπαση της βαλβίδας ή την παρουσία ενός αποστήματος κοντά στη βαλβίδα.
• δυσλειτουργία της βαλβίδας προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια.
• επαναλαμβανόμενες εμβολές.
• η μόλυνση προκαλείται από ανθεκτικούς σε αντιβιοτικά μικροοργανισμούς.

[1], [2]

Ανταπόκριση στη θεραπεία της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας

Μετά την έναρξη της θεραπείας, οι ασθενείς με ευαίσθητη στην πενικιλλίνη στρεπτοκοκκική ενδοκαρδίτιδα συνήθως αισθάνονται καλύτερα και ο πυρετός μειώνεται εντός 3-7 ημερών. Ο πυρετός μπορεί να επιμένει για άλλους λόγους που δεν σχετίζονται με τη μόλυνση (π.χ. λόγω αλλεργίας στα φάρμακα, φλεβίτιδας, σχηματισμού καρδιακής προσβολής λόγω εμβολισμού). Οι ασθενείς με σταφυλοκοκκική ενδοκαρδίτιδα συνήθως ανταποκρίνονται πιο αργά στη θεραπεία.

Η υποτροπή στις περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνει εντός 4 εβδομάδων. Μερικές φορές επαναλαμβανόμενη αντιβιοτική θεραπεία είναι αποτελεσματική, σε άλλες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία της μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας. Σε ασθενείς χωρίς προσθετικές βαλβίδες, η επανάληψη της ενδοκαρδίτιδας μετά από 6 εβδομάδες είναι συνήθως αποτέλεσμα μιας νέας λοίμωξης και όχι μιας υποτροπής. Ακόμη και μετά την επιτυχή αντιμικροβιακή θεραπεία, οι αποστειρωμένες εμβολές και οι ρήξεις των βαλβίδων μπορούν να εμφανιστούν έως και 1 έτος.

Προφύλαξη από μολυσματική ενδοκαρδίτιδα

Η αντιμικροβιακή προφύλαξη συνιστάται σε ασθενείς με υψηλό και μέτριο κίνδυνο μολυσματικής ενδοκαρδίτιδας πριν από τις διαδικασίες που σχετίζονται με βακτηριαιμία και επακόλουθη μολυσματική ενδοκαρδίτιδα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μία μόνο δόση ενός φαρμάκου λίγο πριν τη διαδικασία είναι αποτελεσματική.