Σκλήρυνση κατά πλάκας: θεραπεία και πρόγνωση

Για τη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης, χρησιμοποιούνται φάρμακα με αντιφλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτική δράση. Ο στόχος της ανοσοθεραπείας για την πολλαπλή σκλήρυνση είναι η βελτίωση των αποτελεσμάτων των παροξύνσεων, μειώνοντας τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων παροξύνσεων, την πρόληψη ή την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Τα γλυκοκορτικοειδή και παρασκευάσματα φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης έχουν την μεγαλύτερη ιστορία χρήσης και χρησιμοποιούνται ευρύτατα στην θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επί του παρόντος, προτίμηση δίνεται σε ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνης υψηλής δόσης, η οποία κατά τη διάρκεια παροξυσμών επιταχύνει την ανάκτηση και τη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης βραχυπρόθεσμα. Ωστόσο, ούτε η τεχνική ούτε η μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών στο να μην τη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης σε μακροπρόθεσμη βάση, αν και σχηματίζεται ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών με στεροειδή εξάρτηση, και όταν προσπαθείτε να ακυρώσετε γλυκοκορτικοειδή παρουσιάζεται επιδείνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας.

• Θεραπεία των παροξύνσεων της πολλαπλής σκλήρυνσης
• Ιντερφερόνες και πολλαπλή σκλήρυνση
• Συμπτωματική θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης

Η εκτεταμένη κλίμακα αναπηρίας Kurtzke (Kurtzke Extended DisabiIity Status Sca1e - EDSS)

• 0 - κανονική νευρολογική κατάσταση
• 1-2,5 - ελάχιστο ελάττωμα σε ένα ή περισσότερα λειτουργικά συστήματα (για παράδειγμα, πυραμιδική, κορμός, αισθητήρια, εγκεφαλική / ψυχική, παρεγκεφαλιδική, εντερική και ουροποιητική, οπτική, άλλα)
• 3-4.5 - μέτριο ή σοβαρό ελάττωμα σε ένα ή περισσότερα λειτουργικά συστήματα, αλλά είναι ικανό για αυτο-κίνηση τουλάχιστον σε απόσταση 300 μέτρων
• 5-5,5 - έντονο ελάττωμα σε ένα ή περισσότερα λειτουργικά συστήματα. Είναι σε θέση να κινείται χωρίς πρόσθετη υποστήριξη σε απόσταση τουλάχιστον 100 μ.
• 6 - απαιτείται μονόπλευρη υποστήριξη (για παράδειγμα, ένα αγκυροβόλιο ή ένα μπαστούνι για τουλάχιστον 100 μέτρα)
• 6.5 - απαιτείται στήριξη δύο όψεων (για παράδειγμα, ένας περιπατητής, δύο πατερίτσες ή δύο μπαστούνια σε απόσταση τουλάχιστον 20 μέτρων)
• 7-7,5 - αλυσοδεμένη σε αναπηρική καρέκλα
• 8-8,5 - κρεβάτι
• 10 - θάνατος λόγω σκλήρυνσης κατά πλάκας

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί νέοι ανοσορρυθμιστικοί παράγοντες για τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Μη επιλεκτικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την αντι-ιική κυτοκίνη INFBb. Επί του παρόντος, επιτρέπονται 2 φάρμακα INFB για χρήση στη σκλήρυνση κατά πλάκας - INFB1b και INFB1a. Μια πιο συγκεκριμένη προσέγγιση για τη θεραπεία της πολλαπλής σκλήρυνσης βασίζεται στη χρήση του glatiramer acetate.

Προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων στη σκλήρυνση κατά πλάκας βασίζεται κυρίως σε νευρολογική εξέταση των δεδομένων που υποστηρίζεται απεικονιστικά ποσοτική εκτίμηση του ποσού των εστιών και τη δραστηριότητά τους. Για να αξιολογηθεί η λειτουργική βλάβη είναι πιο συχνά χρησιμοποιείται λειτουργική Κλίμακα κατάσταση Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Κατάσταση Sca1e - FSS) και η επέκταση της κλίμακας των παραβιάσεων της ζωής Kurtzke (Kurtzke Επέκταση Disabi1ity Sca1e Κατάσταση - EDSS), που ξεκίνησε πριν από 30 χρόνια. Και οι δύο κλίμακες αξιολογούνται από την άποψη της κατάστασης των νευρολογικών λειτουργιών που συνηθέστερα συνδέονται με τη σκλήρυνση κατά πλάκας

[1], [2], [3], [4]

Προβλήματα αντιμετώπισης της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Πρόωρη Θεραπεία

Επί του παρόντος, τα φάρμακα αυτά συνταγογραφούνται συνήθως σε ασθενείς με κλινικά αξιόπιστη σκλήρυνση κατά πλάκας, η οποία έχει ενδείξεις ενεργού διεργασίας. Ταυτόχρονα, δεν χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις πιθανής σκλήρυνσης κατά πλάκας, όταν ο ασθενής είχε μόνο μία παροξυσμό. Ωστόσο, δεν υπάρχει συναίνεση για το πότε θα αρχίσει η μακροχρόνια θεραπεία. Έχει ολοκληρωθεί μια μελέτη που δείχνει ότι η πρώιμη χρήση του INFB1a μετά την πρώτη επίθεση της απομυελινωτικής νόσου επιτρέπει την καθυστέρηση της ανάπτυξης μιας δεύτερης επίθεσης και κατά συνέπεια της κλινικά σημαντικής σκλήρυνσης κατά πλάκας. Επί του παρόντος, το κόστος της θεραπείας είναι υψηλό (περίπου 10.000 δολάρια ετησίως), αλλά ενδεχομένως αντισταθμίζεται από το κόστος της θεραπείας των παροξύνσεων ή των επιπλοκών της νόσου, καθώς και τη διατήρηση της οικονομικής παραγωγικότητας του ασθενούς.

[5], [6], [7], [8], [9]

Συνδυαστική Θεραπεία

Ένα άλλο πρόβλημα, το οποίο εξετάζεται εντατικά, είναι η δυνατότητα συνδυασμού φαρμάκων με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης. Για παράδειγμα, ένας συνδυασμός των in vitro του glatiramer acetate και INFbeta1b εξασκείται αθροιστική δράση και μειώνει τον πολλαπλασιασμό infu-ενεργοποιημένα ΜΒΡ-αντιδραστική κύτταρα που λαμβάνονται από υγιείς εθελοντές. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τη χρήση συνδυασμού glatiramer acetate και INFBb σε κλινικές συνθήκες. Σε ορισμένα κέντρα σε ασθενείς με προϊούσα σκλήρυνση δοκιμαστεί μέθοδο των πολλαπλών της θεραπείας, που περιλαμβάνει χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνη βλωμού και κυκλοφωσφαμίδη ως θεραπεία επαγωγής ακολουθούμενη από θεραπεία συντήρησης INFb για τη σταθεροποίηση ασθενών. Επί του παρόντος, όλες οι αναφορές σχετικά με τα ευεργετικά αποτελέσματα της συνδυασμένης θεραπείας πρέπει να θεωρηθούν προκαταρκτικές, καθώς η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια τέτοιων μεθόδων δεν έχουν διερευνηθεί σε επαρκείς ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

[10], [11], [12],

Νέες στρατηγικές για τη θεραπεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Υπάρχουν πολλές άλλες πιθανές κατευθύνσεις ανοσοθεραπείας, που είναι πιθανόν να έχουν ευεργετικό αποτέλεσμα στη σκλήρυνση κατά πλάκας. Στο μέλλον, αυτή η σειρά είναι πιθανό να επεκταθεί καθώς οι γνώσεις για την ανοσοπαθογένεια της νόσου βαθαίνουν. Ορισμένα παρασκευάσματα ήταν προ-κλινικές δοκιμές (π.χ., μετασχηματισμένα αυξητικός παράγοντας, Ρ, εμβόλιο Τ-κυττάρου, αντισώματα προς α4-ιντεγκρίνης, αναστολείς φωσφοδιεστεράσης, αντισώματα αντι-CD4, πεπτίδια, ανταγωνιστές των Τ κυττάρων). Μερικές φορές τα αποτελέσματα αυτών των μελετών διαφέρουν από τις προσδοκίες, γεγονός που αντικατοπτρίζει μια ελλιπή κατανόηση της παθογένειας της πολλαπλής σκλήρυνσης. Για παράδειγμα, αντισώματα προς θεραπεία TNF σε δύο ασθενείς με ταχέως προοδευτική ΣΚΠ δεν είχε αντίκτυπο στην κλινική κατάσταση, αλλά προκάλεσε μια παροδική αύξηση του αριθμού των ενεργών, συσσωρεύοντας βλάβες αντίθεσης στην ΜΡΤ.

Πρόγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας

Μια έρευνα σε 1.099 ασθενείς σημείωσε ότι το 51% των ασθενών διατηρούσε την ικανότητα να κινείται ανεξάρτητα. Σε αυτή τη μελέτη, το 66% των ασθενών είχαν υποτροπιάζουσα πορεία κατά την εμφάνιση της νόσου, ενώ το 34% είχε τάση να προχωρήσει. Η συχνότητα μετασχηματισμού της ροής προς μια δεύτερη εξέλιξη κατά τα πρώτα 5 χρόνια μετά τη διάγνωση ήταν 12%. Μέσα σε 10 χρόνια, ο μετασχηματισμός αυτός παρατηρήθηκε στο 41% των ασθενών, για 25 χρόνια - στο 66% των ασθενών.

Σε άλλες μελέτες, υπήρξε μια τάση προς σταθερή, αν και αργή πρόοδο, με το ποσοστό των ασθενών με ήπια ασθένεια να μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Στη μελέτη Weinshenker et al. (1989) διαπιστώθηκε ότι ο μέσος όρος για την ομάδα από τη στιγμή της διάγνωσης μέχρι την κυκλοφορία του ασθενούς είναι αδύνατη χωρίς κάποια εξωτερική βοήθεια, λειτουργεί εδώ και 15 χρόνια, αλλά σε ασθενείς με προοδευτική διάρκεια της περιόδου ανήλθαν κατά μέσο όρο 4,5 χρόνια. Παρόμοια δεδομένα ελήφθησαν παρατηρώντας 308 ασθενείς με νόσος που έλαβε χώρα εντός 25 ετών. Σημειώθηκε σε αμφότερες τις μελέτες που θηλυκά και πρώιμης εκδήλωσης είναι ευνοϊκές προγνωστικά χαρακτηριστικά, καθώς και η έναρξη με αισθητηριακές διαταραχές (συμπεριλαμβανομένης της οπτικής νευρίτιδας) που ακολουθείται από πλήρη αναγωγή, σπάνιες παροξύνσεις κατά τα πρώτα χρόνια της νόσου, οι ελάχιστες λειτουργίες όριο μετά την πρώτη 5 χρόνια ασθένειας.

Οι βιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι προκαθορίζουν τη μεταβλητότητα της εκδήλωσης της νόσου και τη μετατροπή του ρεύματος μεταφοράς σε προοδευτικό, αποτελούν το επίκεντρο της επιστημονικής έρευνας. Η ανίχνευσή τους θα επιτρέψει τον πιο ορθολογικό προγραμματισμό της θεραπείας σε συγκεκριμένους ασθενείς.

Μελέτες MRI. Η μελέτη της μαγνητικής τομογραφίας σε δυναμική επιτρέπει την εμβάθυνση της κατανόησης της παθογένειας της σκλήρυνσης κατά πλάκας και της πορείας της νόσου. Αν και σε μελέτες εγκάρσιας τομής η σχέση μεταξύ του όγκου των εστιών που μετράται με τη μαγνητική τομογραφία και ο βαθμός λειτουργικής εξασθένησης είναι μεταβλητή, στις προοπτικές μελέτες, η αύξηση του όγκου του προσβεβλημένου ιστού συνοδεύεται από αύξηση του λειτουργικού ελαττώματος. Επιπλέον, διαπιστώθηκε μια σχέση μεταξύ της κλινικής δραστηριότητας της νόσου και της εμφάνισης νέων δραστικών εστιών που παράγονται από την αντίθεση του γαδολινίου στις Τ1-σταθμισμένες εικόνες. Το μέγεθος των εστιών συνήθως αυξάνεται μέσα σε 2-4 εβδομάδες, και στη συνέχεια μειώνεται σε διάστημα 6 εβδομάδων. Κλινική σημασία έχουν οι εστίες, οι οποίες είναι τόσο υπερτασικές στις Τ2-σταθμισμένες εικόνες όσο και στην υπο-εντατική σε Τ1-σταθμισμένες εικόνες. Αυτές οι εστίες αντιστοιχούν σε ζώνες γλοίας, πιο σοβαρή απομυελίνωση ή πιο σημαντική αξονική εκφύλιση.

MRI μελέτη στη δυναμική σε ασθενείς με πορεία υποτροπής-ύφεσης προσδιορίσει νέες δραστικές βλάβες από μήνα σε μήνα, και αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου ο συνολικός όγκος της βλάβες της λευκής ουσίας, ακόμη και εν απουσία των κλινικών συμπτωμάτων της εξέλιξης. Πιστεύεται ότι ο μετασχηματισμός της ροής που εκπέμπεται σε δευτερογενή προοδευτική συσχετίζεται με τη συσσώρευση παρόμοιων εστιών απομυελίνωσης.

Ένας άλλος σημαντικός δείκτης είναι ο βαθμός συμμετοχής του νωτιαίου μυελού. Σε ασθενείς με βλάβη του νωτιαίου μυελού, ο βαθμός λειτουργικού ελαττώματος είναι υψηλότερος. Στη μελέτη της μαγνητικής τομογραφίας σε δυναμική σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη και δευτερευόντως προοδευτική πορεία, παρατηρείται συγκρίσιμος ρυθμός αύξησης του όγκου της βλάβης. Ταυτόχρονα, με μια πρωταρχική προοδευτική πορεία, ο όγκος της βλάβης στον ιστό του εγκεφάλου είναι συνήθως χαμηλότερος από ό, τι στην δευτερευόντως προχωρημένη πορεία και οι εστίες είναι λιγότερο σε αντίθεση με το γαδολίνιο.