Βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή σε ασθενείς με καρκίνο

PE - κλείσιμο του αυλού του κύριου κορμού ή κλαδιών της εμβολής της πνευμονικής αρτηρίας (θρόμβος), η οποία οδηγεί σε απότομη μείωση της ροής αίματος στους πνεύμονες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Επιδημιολογία

Η μετεγχειρητική θρομβοεμβολή σε ασθενείς με καρκίνο αναπτύσσεται 5 φορές συχνότερα από ό, τι σε ασθενείς με γενικό χειρουργικό προφίλ.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Αιτίες της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης

Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με καρκίνο προκαλούν την εμφάνιση θρόμβου ανεξαρτήτως της θέσης του όγκου και του όγκου της επέμβασης. Προς το παρόν, έχει αποδειχθεί σκόπιμο να προληφθεί η θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία.

Η πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης εξαρτάται από τις νοσολογικές μορφές όγκων. Σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, η θρόμβωση ανιχνεύεται στο 28% των περιπτώσεων, με καρκίνο του στομάχου, του παχέος εντέρου και του παγκρέατος, η συχνότητα των οποίων είναι 17, 16 και 18% αντίστοιχα. Σε καρκίνο του προστάτη, καρκίνο της μήτρας και των ωοθηκών, φλεβικοί θρόμβοι σημειώνονται στο 7% των περιπτώσεων. Η μετεγχειρητική θρόμβωση των βαθιών φλεβών των κάτω άκρων και της λεκάνης αποκαλύπτει στο 60-70% των χειρουργημένων ασθενών και στο 70% των περιπτώσεων, η θρόμβωση προχωράει ασυμπτωματικά.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Συμπτώματα βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και ΡΕ

Στο εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μετά την επέμβαση ανιχνεύεται άνοδο πρήξιμο των άκρων, την πυκνότητα των μυών της γαστροκνημίας κατά την ψηλάφηση και ευαισθησία κατά μήκος της άρρωστο πνεύμα, όμως, δυνατό και ασυμπτωματική.

Κλινικά ΡΕ πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες στην ξαφνική εμφάνιση της δύσπνοιας, πόνο στο στήθος, υποξαιμία, ταχυκαρδία και μείωση της αρτηριακής πίεσης μέχρι ΡΑΤΕ σοκ χαρακτηρίζεται ως η παρουσία σοβαρής υπότασης ή μέτρια σοκ (όταν υπερήχων πινακίδες μειώνοντας την συσταλτικότητα της δεξιάς κοιλίας) και όχι βαρύ.

Ταξινόμηση

Η βαθιά θρόμβωση της φλέβας ταξινομείται στην εγγύτατη (πάνω από τη γέφυρα) και απομακρυσμένη (κάτω από το γέφυρα).

[24], [25], [26], [27]

Διαγνωστικά

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Εργαστηριακή έρευνα

Προσδιορισμός του επιπέδου του Ο-διμερούς στο αίμα. Οι διεξαγόμενες μελέτες έδειξαν ότι σε ασθενείς με ΡΕ, η περιεκτικότητα του D-διμερούς αυξάνεται κατά 10-15 φορές σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς θρομβωτικές επιπλοκές. Η υψηλότερη συγκέντρωση D-διμερούς (12-15 μg / ml) παρατηρήθηκε σε ασθενείς με μαζική θρομβοεμβολή, σε ασθενείς με θρόμβωση το επίπεδο D-διμερούς ήταν 3.8-6.5 μg / ml.

Ενόργανη έρευνα

Η ακτινογραφία θώρακα, το ΗΚΓ και το EchoCG στην ΠΕ είναι ελάχιστα κατατοπιστικές.

Η υπερηχητική δωδελογραφία των αγγείων των κάτω άκρων εκτελείται μία φορά σε 3-4 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Η μέθοδος έχει μια μέση ευαισθησία, ιδιαίτερα στην απομακρυσμένη φλεβική θρόμβωση (30-50%).

Η σπινθηρογραφία πνευμόνων με έγχυση αερισμού είναι μια μη επεμβατική, ενημερωτική (90%) μέθοδος διάγνωσης της PE.

Ο υπερηχογράφημα των φλεβών των κάτω άκρων εκτελείται κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου με:

• οίδημα του κάτω ποδιού ή ολόκληρου του κάτω άκρου,
• πόνος στους μύες των μυών κατά το περπάτημα,
• παρουσία κιρσών,
• οδυνηρότητα κατά την ψηλάφηση της αγγειακής δέσμης του κάτω άκρου,
• Η PE και η βαθιά φλεβική θρόμβωση στην αναμνησία,
• παχυσαρκία,
• κυκλοφοριακή ανεπάρκεια.

Θεραπεία

Μη ιατρική θεραπεία

Εάν εντοπιστεί θρόμβωση βαθιάς φλέβας, ενδείκνυται η εισαγωγή φίλτρου cava πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Φάρμακα

Ως θεραπεία με φάρμακα, ενδείκνυται η αντιθρομβωτική και η θρομβολυτική θεραπεία.

Η αντιθρομβωτική θεραπεία είναι η βάση της παθογενετικής φαρμακοθεραπείας της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, η οποία μειώνει τις συνέπειές της, αποτρέπει περαιτέρω εξέλιξη και ανάπτυξη επιπλοκών. Ο ορισμός αντιπηκτικών άμεσης και έμμεσης δράσης παρουσιάζεται.

Ως άμεσο αντιπηκτικό, συνταγογραφείται NFH ή LMWH.

• UFH συνταγογραφείται για την θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης σε μία αρχική δόση των 5000 IU / ή n / k επακόλουθη χορήγηση διεξάγεται σε / στάγδην έως 30 000 μονάδες ανά ημέρα, η δόση του φαρμάκου ελέγχεται κυρίως προσδιορισμό ΑΡΤΤ. Με απλή φλεβική θρόμβωση, η θεραπεία με UFH συνεχίζεται για 5 ημέρες. Η χρήση του φαρμάκου για 10-14 ημέρες σε ασθενείς με DVT και PE έχει γίνει κοινή στις κλινικές πρακτικές στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στις ευρωπαϊκές χώρες, η διάρκεια της θεραπείας με νατριούχο ηπαρίνη είναι μικρότερη και είναι 4-5 ημέρες. Στη ρωσική προτείνουμε ηπαρίνη νατρίου χορηγείται τουλάχιστον 7 ημέρες σύμφωνα με το σχήμα: UFH / ν bolus των 3000-5000 IU, τότε n / a 250 U / kg, 2 φορές την ημέρα, μόνο 5-7 ημέρες. Δόση επιλέγεται ως εξής UFH / ν bolus των 80 U / kg, που ακολουθείται από επί / εντός έγχυση 18 IU / kghch), αλλά όχι λιγότερο από 1250 U / h, 5-7 ημέρες. Η δοσολογία του φαρμάκου είναι απαραίτητη κατά τέτοιο τρόπο ώστε το APTT να είναι 1,5-2,5 φορές υψηλότερο από την κανονική του τιμή για το εργαστήριο αυτού του ιατρικού ιδρύματος. Κατά την επιλογή της δόσης, το APTT προσδιορίζεται κάθε 6 ώρες, με σταθερές θεραπευτικές τιμές του δείκτη - 1 φορά την ημέρα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ανάγκη για ηπαρίνη είναι υψηλότερη τις πρώτες ημέρες μετά την έναρξη της θρόμβωσης.
• LMWH δεν απαιτεί εργαστηριακή παρακολούθηση, ωστόσο, στη θεραπεία της σοβαρής πνευμονικής εμβολής UFH θα πρέπει να προτιμώνται, δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητα της LMWH δεν είναι πλήρως κατανοητός. Παρασκευάσματα LMW νατριούχου ναλτεπαρίνης, ασβεστίου υπεραπαρίνης, νανοσαρπαρίνης νατρίου. Dalteparin νατρίου ένεση κάτω από το κοιλιακό δέρμα με 200 αντι-Xa IU / kg, το μέγιστο 18.000 αντι-Xa IU 1 φορά την ημέρα, με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, 100 anti-Xa IU / kg δύο φορές την ημέρα, 5-7 ημέρες. Nadroparin κοιλιά ασβεστίου κάτω από το δέρμα της 86 anti-Xa IU / kg δύο φορές την ημέρα ή 171 anti-Xa IU / kg, μέγιστη 17 100 αντι-Χα ME φορές την ημέρα, 5-7 ημέρες ενοξαπαρίνη νατρίου κάτω από το κοιλιακό δέρμα 150 anti-Xa IU / kg (1,5 mg / kg, μέγιστο 180 mg) μία φορά την ημέρα ή 100 anti-Ha IU / kg (1 mg / kg) δύο φορές την ημέρα, 5-7 ημέρες.
• Τα αντιπηκτικά της έμμεσης δράσης χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της PE. Γενικά, τα φάρμακα που χορηγούνται μετά από διαδικασία σταθεροποίησης χρησιμοποιώντας ηπαρίνες και ηπαρίνη ταυτόχρονα με την έναρξη ή κατά τις επόμενες ημέρες, το επίπεδο δόσης επιλέγεται από τον INR, τα οποία στοχεύουν τιμές είναι 2,0-3,0. Δίνεται προτίμηση στα αντιπηκτικά της έμμεσης δράσης της σειράς κουμαρίνης (βαρφαρίνη, ακενοκουμαρόλη) λόγω καλύτερων φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων και πιο προβλέψιμου αντιπηκτικού αποτελέσματος. Η ακεκοκακαμάλη χορηγείται εσωτερικά σε 2-4 mg ημερησίως (αρχική δόση) και η δόση συντήρησης επιλέγεται ξεχωριστά υπό τον έλεγχο του INR. Η βαρφαρίνη λαμβάνεται από το στόμα 2,5-5,0 mg / ημέρα (αρχική δόση), η δόση συντήρησης επιλέγεται παρομοίως. Οι ηπαρίνες ακυρώνονται όχι νωρίτερα από 4 ημέρες μετά την έναρξη λήψης αντιπηκτικών έμμεσης δράσης και μόνο εάν οι θεραπευτικές τιμές της INR παραμένουν άθικτες για δύο διαδοχικές ημέρες. Διάρκεια εφαρμογής αντιπηκτικών έμμεσης δράσης τουλάχιστον 3-6 μηνών.

Θρομβολυτική θεραπεία

Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για τα οφέλη της θρομβολυτικής θεραπείας πριν από τη χρήση ηπαρίνης νατρίου. Η θρομβολυτική θεραπεία για τη βαθιά φλεβική θρόμβωση είναι σχεδόν αδύνατη λόγω του εξαιρετικά υψηλού κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών στην αμέσως μετεγχειρητική περίοδο. Αυτός ο κίνδυνος δικαιολογείται μόνο σε περιπτώσεις απειλής για τη ζωή ενός ασθενούς με τεράστια PE. Τα θρομβολυτικά φάρμακα ενδείκνυνται σε ασθενείς με σοβαρή PE και αρτηριακή υπόταση, σοκ, ανερέθιστη υποξαιμία ή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας. Θρομβολυτική θεραπεία επιταχύνει την αποκατάσταση της βατότητας της αποφραγμένης πνευμονικής αρτηρίας, μείωση της σοβαρότητας της πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και της δεξιάς κοιλίας μεταφορτίου σε σύγκριση με την επίδραση της χορήγησης του νατρίου ηπαρίνης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν πειστικές αποδείξεις ότι η ταχεία βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων βελτιώνει τις κλινικές εκβάσεις σε σοβαρό PE. Δεν παραμένει σαφές εάν δικαιολογείται μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών. Η περίοδος αποτελεσματικής χρήσης της θρομβολυτικής θεραπείας είναι 14 δευτερόλεπτα μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων της. Η στρεπτοκινάση και η ουροκινάση χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία. Εισαγωγή αλτεπλάση συνδυάζονται με ηπαρίνη νατρίου, είναι δυνατόν να εκχωρήσει (ή χορήγηση βιογραφικό) μετά από θρομβόλυση, όταν το χρόνο προθρομβίνης ΑΡΤΤ ή θα γίνει μικρότερη από το διπλάσιο της κανονικής αξίας. Εκχωρήστε ένα από τα παρακάτω:

• αλλεπλάση ενδοφλέβια έγχυση 100 mg για 2 ώρες,
• έγχυση στρεπτοκινάσης IV 250.000 μονάδων για 30 λεπτά, στη συνέχεια με ρυθμό 100.000 U / h για 24 ώρες,
• έγχυση ουροκινάσης IV στα 4400 IU / kghh) για 10 λεπτά, στη συνέχεια με ρυθμό 4400 IU / kghh) για 12-24 ώρες.

Χειρουργική θεραπεία

Σε εξειδικευμένες αγγειοχειρουργικές μονάδες εκτελείται θρομβοεκτομή σε περιπτώσεις τμηματικής θρόμβωσης της μηριαίας, υαλώδους και κατώτερης κοίλης φλέβας. Η ριζοσπαστική φύση της παρέμβασης στις κύριες φλέβες εξαλείφει τον κίνδυνο μαζικής ΡΕ και βελτιώνει τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της φλεβικής θρόμβωσης.

Ταυτόχρονα, η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών, που εξαρτάται από τη φύση και την έκταση της πρωτογενούς χειρουργικής επέμβασης και των συναφών ασθενειών, καθιστά δυνατή την προσφυγή σε αυτή τη διαδικασία σε πολύ περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η εμφάνιση θρόμβων στο μηριαίο, ιλαδικό ή κατώτερο φλέβα προκαλεί, επιπλέον της αντιπηκτικής θεραπείας, την προσφυγή σε μερική απόφραξη της κατώτερης κοίλης φλέβας. Η μέθοδος επιλογής στην μετεγχειρητική ομάδα ασθενών είναι η εμφύτευση ενός φίλτρου cava. Εάν αυτή η παρέμβαση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, μπορεί να ξεκινήσει με την έγχυση της κάτω κοίλης φλέβας με μηχανικό ράμμα.

Πρόληψη

Για να προσδιοριστούν οι ενδείξεις για τη χρήση προληπτικών μέτρων, οι χειρούργοι ασθενείς χωρίζονται σε ομάδες κινδύνου. Σύμφωνα με τα υλικά της 6ης Συνδιάσκεψης Συμβιβασμού για την Αντιθρομβωτική Θεραπεία του Αμερικανικού Κολλεγίου Θωρακοχειρουργών (2001), οι ασθενείς με καρκίνο έχουν τον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Ελλείψει προφύλαξη από θρόμβωση μετά από εγχειρήσεις αναπτύσσεται στο 40-50% των ασθενών με καρκίνο, εκ των οποίων παρατηρήθηκε 10-20% εγγύς θρόμβωση, η οποία σε 4-10% των περιπτώσεων περιπλέκεται από πνευμονική εμβολή, μοιραία σε 0.2-5% των περιπτώσεων. Η πρόληψη θρομβωτικών επιπλοκών είναι απαραίτητη σε όλα τα στάδια της χειρουργικής θεραπείας.

Για την πρόληψη της μετεγχειρητικής θρόμβωσης βαθιάς φλέβας (DVT), χρησιμοποιούνται διάφοροι φυσικοί (μηχανικοί) και φαρμακολογικοί παράγοντες:

• Τα μηχανικά μέσα επιταχύνει φλεβικής ροής αίματος, η οποία εμποδίζει στασιμότητα του αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και της θρόμβωσης, αυτά περιλαμβάνουν «πεντάλι ποδιού», ελαστική και διαλείπουσα συμπίεση.
• Ελαστική συμπίεση των κάτω άκρων με ειδικά ελαστικά γκολφ ή κάλτσες.
• Διαλείπουσα πνευμοεκκαθίσματα των ποδιών με ειδικό συμπιεστή και μανσέτες.
• Το "πεντάλ ποδιού" παρέχει παθητική μείωση των γαστροκνήμων μυών κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση.
• Οι φαρμακολογικοί παράγοντες υποστηρίζουν την APTT μεταξύ ενέσεων σε επίπεδο που υπερβαίνει την τιμή APTT για το εργαστήριο αυτού του νοσοκομείου κατά 1,5 φορές. Για την πρόληψη της λειτουργικής θρόμβωσης, εμφανίζονται αντιπηκτικά, αντιβιοτικά και φάρμακα που δρουν στην αιμόσταση των αιμοπεταλίων.

Αντιπηκτικά κατευθύνουν χορηγούνται πριν από το χειρουργείο και συνεχίζοντας διοίκησης στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (7-14 ημέρες), ωστόσο σε περίπλοκη μπορεί να απαιτεί μια μακρά φαρμακοθεραπεία (για τουλάχιστον 1 μήνα). ηπαρίνη νατρίου δεν χορηγείται σε προεγχειρητική και πρώιμη μετεγχειρητική περιόδους σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του οισοφάγου, όγκοι hepatopancreatoduodenal ζώνη και εκρίζωση του ορθού με προεγχειρητική ακτινοβολία και το m. ρ. Η προφυλακτική θεραπεία ηπαρίνης πριν από την επέμβαση δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με υποψία μαζική απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή εκτεταμένη χειρουργική επιφάνεια και άφθονη έκκριση του τραυματισμένου ιστού. Η χρήση της ηπαρίνης νατρίου σε χαμηλές δόσεις μειώνουν τον κίνδυνο της μετεγχειρητικής τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης κατά περίπου 2/3, και ΡΕ - 2 φορές.

• Η νατριούχος ηπαρίνη s / c σε 5000 μονάδες για 2 ώρες πριν από τη λειτουργία, στη συνέχεια 2-3 φορές την ημέρα, κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής περιόδου, ρυθμίζεται η δόση ανάλογα με το APTT.
• (IU) 12 ώρες πριν από τη λειτουργία και 12 ώρες μετά από αυτήν ή 5000 anti-Ha IU για 12 ώρες πριν, στη συνέχεια 5000 anti-Ha IU μία φορά την ημέρα.
• Το υπεροπαρινικό ασβέστιο sc σε 38 αντι-Ha IU για 12 ώρες πριν από τη λειτουργία, 12 ώρες μετά από αυτό και στη συνέχεια 57 anti-Ha IU μία φορά την ημέρα.
• Ενοξαπαρίνη νάτριο n / c 4000 αντι-Ha IU 40 mg για 12 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, στη συνέχεια 1 φορά την ημέρα.
• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ - καμία φάρμακο επιλογής για την πρόληψη της εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αλλά υπάρχει καλή απόδειξη ότι η χρήση ναρκωτικών για 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης της DVT από 34 έως 25%.
• Η δεξτράνη είναι ένα πολυμερές γλυκόζης το οποίο μειώνει το ιξώδες του αίματος και έχει αντιαιμοπεταλιακό αποτέλεσμα.
• Reopoliglyukina έγχυση 400 mL καθημερινά με πεντοξιφυλλίνη για 5-7 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση ή άλλα μέσα που επηρεάζουν την αιμόσταση των αιμοπεταλίων (κλοπιδογρέλη, διπυριδαμόλη, κλπ), αυτοί οι ασθενείς νοσολογική ομάδες είναι αποτελεσματικά σε συνδυασμό με μηχανικά μέσα.

Με την επιδείνωση της θρόμβωσης επιφανειακών κιρσών πριν από τη λειτουργία, ενδείκνυται μια πορεία αντιβακτηριδιακής και αντιπηκτικής θεραπείας.

Πρόβλεψη

Ανεπεξέργαστα θνησιμότητα από ΡΕ φτάνει το 25-30%, για χορήγηση αντιπηκτικών μειώνεται σε 8%, ο κίνδυνος επανεμφάνισης θρομβοεμβολής είναι μεγαλύτερη στις πρώτες 4-6 εβδομάδες της ΡΕ μπορεί να οδηγήσει σε σοκ και θάνατο από σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι μακροπρόθεσμες συνέπειες είναι η χρόνια πνευμονική υπέρταση και η αναπνευστική ανεπάρκεια.

[37], [38]