Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης

Η νεφρική θεραπεία υποκατάστασης μειώνει τη δηλητηρίαση ουραιμικό και υποστηρίζει το «εσωτερικό περιβάλλον» σε μια κατάσταση όσο το δυνατόν πλησιέστερα προς το φυσιολογικό, χωρίς να επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία των ζωτικών οργάνων και των συστημάτων του ασθενούς.

Σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια και η θνησιμότητα αυξάνει συζεύξεως με τη γενική αύξηση αυτού του δείκτη έως 50-100%. Νεφρική δυσλειτουργία αναπτύσσεται συχνότερα ως αποτέλεσμα άλλων υφιστάμενων παθολογίας (π.χ., χαμηλή καρδιακή παροχή, λοιμώδεις και σηπτικές επιπλοκές), η οποία είναι η αιτία θανάτου των ασθενών. Οι μέθοδοι εξωσωματικής θεραπείας θα πρέπει να θεωρηθεί ως ενδιάμεσο χρονικό διάστημα θεραπείας που επιτρέπει στον ασθενή να επιβιώσει μέχρι την λειτουργία επαναφοράς της δικής νεφρά του. Στην περίπτωση της σοβαρής νεφρικής δυσλειτουργίας και σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων θα πρέπει να αποφεύγουν την ανάπτυξη σοβαρών ουραιμία, υπερκαλιαιμία ή μεταβολική οξέωση εκφράζονται, δεδομένου ότι κάθε μία από αυτές τις επιπλοκές μπορεί να επηρεάσει σημαντικά το αποτέλεσμα της θεραπείας, γεγονός που καθιστά αναγκαίο να εφαρμοστούν οι μέθοδοι της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης σε προγενέστερο στάδιο.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ένδειξη για θεραπεία νεφρικής αντικατάστασης

Παρά τη φαινομενική ενδείξεις ταυτότητας για θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης σε ασθενείς με τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σε ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι θεμελιωδώς σημαντικό να συμπεριληφθεί όσο το δυνατόν νωρίς στις μεθόδους εξωσωματική αποτοξίνωση σε πολύπλοκες εντατική θεραπεία. Στις ΜΕΘ εξωσωματικές μέθοδοι καθαρισμού του αίματος χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο, προκειμένου να διατηρηθεί η λειτουργία των νεφρών και άλλων ζωτικών οργάνων (καρδιά, πνεύμονες, το κεντρικό νευρικό σύστημα), παρά να τα αντικαταστήσουν. Είναι απαραίτητο, με τη βοήθεια της θεραπείας αντικατάστασης νεφρού, να παρέχεται βέλτιστη θεραπεία χωρίς να επηρεάζεται δυσμενώς η λειτουργία των οργάνων και των συστημάτων του ασθενούς χωρίς να παρεμποδίζεται η επαρκής αποκατάσταση της νεφρικής δραστηριότητας.

Ενδείξεις για θεραπεία νεφρικής αντικατάστασης:

• Μη αποφρακτική ολιγουρία (διούρηση <200 ml / 12 ώρες).
• Ανουρία / σοβαρή ολιγουρία (διούρηση <50 ml / 12 ώρες).
• Υπερκαλιαιμία (K +> 6,5 mmol / l) ή μια ταχεία αύξηση του επιπέδου της Κ + -πλάσματος.
• Σοβαρή αποναραραιμία (115
• Εκφρασμένη οξύζη (ρΗ <7,1).
• Αζοτεμία (ουρία> 30 mmol / l).
• Κλινικά σημαντικό οίδημα οργάνων και ιστών (ιδιαίτερα πνευμονικού οιδήματος).
• Υπερθερμία (t> 39,5 ° C).
• Επιπλοκές της ουραιμίας (εγκεφαλοπάθεια, περικαρδίτιδα, νευρο- και μυοπάθειες).
• Υπερδοσολογία φαρμάκων.

Ενδείξεις «εκτός συσκευασίας» (σηψαιμία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.). Δεν υπάρχουν ειδικά κριτήρια για τη διεξαγωγή της θεραπείας με νεφρική αντικατάσταση σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο μέχρι σήμερα. Το ζήτημα των ενδείξεων για τη χρήση μεθόδων αποτοξίνωσης σε ασθενείς με εντατική θεραπεία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με ολοκληρωμένο τρόπο, αξιολογώντας τη συνολική κατάσταση της ομοιόστασης και τη λειτουργία των ζωτικών οργάνων. Σε ασθενείς με ARI, είναι προτιμότερο να αποτρέπονται οι φυσιολογικές διαταραχές οργάνων και συστημάτων, παρά να αποκατασταθούν αργότερα οι λειτουργίες τους. Οι σύγχρονες μέθοδοι αποτοξίνωσης μπορούν με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα να πραγματοποιούν καθαρισμό αίματος σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο και να καθιστούν δυνατή τη διαφοροποίηση της επιλογής της μεθόδου της θεραπείας αντικατάστασης νεφρών προκειμένου να βελτιωθεί η ποιότητα και να βελτιστοποιηθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας των ασθενών.

Μέθοδοι θεραπείας αντικατάστασης νεφρού

Η αντικατάσταση της νεφρικής θεραπείας έχει τους εξής τύπους: αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση, μόνιμη αιμοδιήθηση ή αιμοδιαδιήθηση, "υβριδικές" μεθόδους αντικατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Οι δυνατότητες αυτών των μεθόδων εξαρτώνται από την κάθαρση ουσιών με διαφορετικά μοριακά βάρη, ιδιότητες μεμβράνης, ταχύτητα ροής αίματος, διάλυμα διαπίδυσης και υπερδιήθηση.

Είναι γνωστό ότι όλες οι ουσίες μπορούν να χωριστούν σε 4 μεγάλες ομάδες ανάλογα με την τιμή του μοριακού τους βάρους:

• χαμηλού μοριακού βάρους ουσίες με μάζα που δεν υπερβαίνει τα 500-1500 D, περιλαμβάνουν νερό, αμμωνία, K \ Na +, κρεατινίνη, ουρία.
• μεσαίο μοριακό βάρος - με μάζα μέχρι 15 000 D: μεσολαβητές φλεγμονής, κυτοκίνες, ολιγοπεπτίδια, ορμόνες, προϊόντα αποικοδόμησης φιμπρίνης,
• Ουσίες σχετικά μεγάλου μοριακού βάρους - μέχρι 50.000 D: μυοσφαιρίνη, β2-μικροσφαιρίνες, προϊόντα αποικοδόμησης του συστήματος πήξης αίματος, λιποπρωτεΐνες.
• μεγάλες μοριακές ουσίες με μάζα άνω των 50 000 D: αιμοσφαιρίνη, λευκωματίνες, ανοσοσυμπλέγματα κ.λπ.

Στην αιμοκάθαρση χρησιμοποιείται ένας μηχανισμός διάχυσης μεταφοράς μάζας, στον οποίο η βαθμίδα οσμωτικής πίεσης και στις δύο πλευρές της ημιπερατής μεμβράνης είναι πρωταρχικής σημασίας. Ο μηχανισμός διάχυσης της μεταφοράς είναι καταλληλότερος για τη διήθηση των χαμηλών μοριακών ουσιών σε μεγάλη ποσότητα διαλυμένη στο πλάσμα και είναι λιγότερο αποτελεσματική με την αύξηση του μοριακού βάρους και τη μείωση της συγκέντρωσης των απομακρυνόμενων ουσιών. Η αποτελεσματικότητα της περιτοναϊκής κάθαρσης βασίζεται στη μεταφορά νερού και διαλυμένων ουσιών μέσω του περιτοναίου, λόγω διάχυσης και υπερδιήθησης, λόγω των οπισθίων και υδροστατικών πιέσεων.

Στην αιμοδιήθηση και η ανταλλαγή πλάσματος βασίζεται στις αρχές της υπερδιήθησης (μέσω μιας ιδιαίτερα διαπερατή μεμβράνη) και συναγωγή, με ουσίες μεταφοράς συμβαίνει λόγω διαβάθμιση πίεσης gidrostatisticheskogo. Αιμοδιήθηση - είναι κατά κύριο λόγο συναγωγής μέθοδος, στην οποία το υπερδιήθημα είναι είτε μερικώς ή πλήρως αντικατασταθεί από στείρα διαλύματα, χορηγείται είτε πριν από το φίλτρο (predilyutsiya) ή μετά το φίλτρο (postdilyutsiya). Η πιο σημαντική θετική άποψη της αιμοδιήθησης είναι η δυνατότητα απομάκρυνσης των λεγόμενων μεσαίων μορίων που εμπλέκονται στην παθογένεση της σηψαιμίας και της αποτυχίας πολλαπλών οργάνων. Αυτά τα μόρια έχουν ένα επαρκώς υψηλό μοριακό βάρος και περιέχονται σε χαμηλές συγκεντρώσεις στο πλάσμα και, ως εκ τούτου, λόγω της χαμηλής οσμωτικής βαθμίδωσης δεν μπορεί να απομακρυνθεί με μηχανισμούς μεταφοράς μάζας διάχυση. Εάν είναι απαραίτητο, μια πιο αποτελεσματική και γρήγορη αφαίρεση των χαμηλού μοριακού ουσιών σε ασθενείς με υπερκαταβολισμού που παρατηρείται συχνά σε μονάδες εντατικής θεραπείας χρησιμοποιούν την αρχή ενός συνδυασμού συναγωγής και διάχυσης, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας αιμοδιαδιήθηση. Αυτή η μέθοδος είναι ένας συνδυασμός αιμοδιήθησης και αιμοδιάλυσης, χρησιμοποιεί μια αντίστροφη ροή διάλυσης στη ροή αίματος στο κύκλωμα αιμοδιήθησης. Και, επιτέλους, σε μια αιμοπερατότητα χρησιμοποιεί μια αρχή συγκέντρωσης ουσιών σε μια επιφάνεια του ροφητικού.

Ποια μέθοδος καθαρισμού αίματος και αντικατάσταση της νεφρικής θεραπείας είναι προτιμότερη: ενδο- ή εξωσωματική; Συνεχιζόμενη ή διαλείπουσα; Διάχυση ή μεταφορά; Η απάντηση στα ερωτήματα αυτά είναι εξαιρετικά δύσκολο να σαφές, δεδομένου ότι η αποτελεσματικότητα της κάθε θεραπείας εξαρτάται από σύνθετα συστατικά, κυρίως από την κλινική κατάσταση των ασθενών, την ηλικία και το σωματικό βάρος, την εφοδιαστική και του εξοπλισμού πάρκου για θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής στην κλινική, καθώς και από την εμπειρία και την τεχνογνωσία του κλινικού (νεφρολόγος ή αναπνευστήρας) και πολλά άλλα.

Μόνιμη θεραπεία αντικατάστασης νεφρού, κατά κανόνα, πραγματοποιείται όλο το εικοσιτετράωρο. Αυτό καθορίζει τις πιθανές παρενέργειες.

• Ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται με τη συνεχή χρήση συστηματικής αντιπηκτικής. Σε ασθενείς με συμβιβασμένη πήξη αίματος, ειδικά στην μετεγχειρητική περίοδο, αυτή η επιπλοκή μπορεί να είναι θανατηφόρα.
• Η συγκέντρωση των ινοτρόπων φαρμάκων, των αντιβιοτικών και άλλων δαπανηρών φαρμάκων μειώνεται με σταθερή υπερδιήθηση ή προσρόφηση στη μεμβράνη του φίλτρου.
• Ανεπαρκής διόρθωση της ουραιμίας, ειδικά σε ασθενείς με υπερκαταβολισμό.
• Η αντικαταστατική νεφρική θεραπεία καθιστά δύσκολη τη διεξαγωγή διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών, αυξάνει την ανάγκη για ηρεμιστικά και περιορίζει την κινητικότητα των ασθενών.
• Υψηλό κόστος και εργασιακή ένταση της θεραπείας, ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρής σήψης και σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας, όταν πραγματοποιούνται διαδικασίες μεγάλου όγκου (υπερδιήθηση> 6 l / h).

Υβριδικές τεχνολογίες της θεραπείας αντικατάστασης νεφρού

«Hybrid» τεχνολογία - μια αργή χαμηλής αποδοτικότητας καθημερινή αιμοκάθαρση (SLEDD - Sustained χαμηλής απόδοσης ημερησίως διαδιήθησης), αποτρέποντας τις αρνητικές επιπτώσεις των διακοπτόμενη θεραπεία επί αιμοδυναμικής με αφαίρεση ρευστού και διαλύθηκε σε αυτό ουσίες για μεγάλο χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 4 ώρες Αυτό αποφεύγει ταχείες διακυμάνσεις στην συγκέντρωση του διαλυμένου. και μειώνουν τον ενδοαγγειακό όγκο. Η μέθοδος επιτρέπει την αύξηση της δόσης της αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με δυσλειτουργία πολλαπλών οργάνων και υψηλό επίπεδο καταβολισμού. Η αύξηση της δόσης, και ως εκ τούτου η θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής αποδοτικότητα διαλείπουσα είναι δυνατή σε βάρος της επιμήκυνσης του χρόνου θεραπείας περισσότερο από 3-4 ώρες, και την αύξηση της συνιστώσας θεραπεία διαχύσεως.

Έτσι, οι "υβριδικές" τεχνολογίες επιτρέπουν:

• προσαρμόζει τη θεραπεία στην κατάσταση των ασθενών, συνδυάζοντας τους θεραπευτικούς στόχους της μόνιμης αντικατάστασης της νεφρικής θεραπείας και της περιοδικής αιμοκάθαρσης.
• εξασφαλίζει χαμηλό ρυθμό υπερδιήθησης και επιτυγχάνει σταθερό αιμοδυναμικό δείκτη.
• διεξάγουν απομάκρυνση διαλυμένων ουσιών χαμηλής απόδοσης και μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου ανισορροπίας και εξέλιξης φαινομένων οίδησης εγκεφάλου.
• να αυξήσει τη διάρκεια της ημερήσιας διαδικασίας για να αυξήσει τη δόση και την αποτελεσματικότητα της αιμοκάθαρσης.
• διεξαγωγή διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών ·
• μειώστε την ημερήσια δόση συστηματικής αντιπηκτικής αγωγής και μειώστε το συνολικό κόστος της αντικατάστασης της νεφρικής θεραπείας.

Για την εκτέλεση «υβριδικό» μέθοδοι που χρησιμοποιούνται τυπική συσκευή αιμοκάθαρσης (με ένα υποχρεωτικό σύστημα για τον καθαρισμό του νερού) χρησιμοποιώντας ρυθμούς χαμηλή αρτηριακή ροής (100-200 ml / min) και η ροή του διηθήματος (12-18 l / h).

Η θεραπεία πρέπει να είναι καθημερινή και παρατεταμένη (περισσότερο από 6-8 ώρες), με την ικανότητα προετοιμασίας του διαλύματος αντικατάστασης on-line και της διαπίδυσης. Ανάλογα με τον απαιτούμενο τύπο εξωσωματικών επεξεργασιών (αιμοκάθαρση, αιμοδιήθηση ή αιμοδιαδιήθηση) για SIEDD-θεραπεία θα πρέπει να εφαρμοστεί βιοσυμβατά, συνθετικά εξαιρετικά διαπερατή μεμβράνη. Δεδομένων των διαταραχών πήξης του αίματος σε μετεγχειρητική χρήση των «υβριδικών» τεχνολογία επιτρέπει τη χρήση της ελάχιστης δόσης αντιπηκτικών [2-4 U / kg χ h) ηπαρίνη] ή συμπεριφορά θεραπείες χωρίς συστημική αντιπηκτική αγωγή. Η χρήση της θεραπείας SLEDD τη νύχτα επιτρέπει τη διεξαγωγή διαφόρων διαγνωστικών μελετών και θεραπευτικών χειρισμών κατά τη διάρκεια της ημέρας. Επιπλέον, η νυκτερινή θεραπεία SLEDD επιτρέπει την αιμοκάθαρση κατά τη διάρκεια της ημέρας για άλλους ασθενείς στην ίδια συσκευή.