Ουδετεροπενία (ακοκκιοκυτταραιμία, κοκκιοκυτταροπενία)

Η ουδετεροπενία (ακοκκιοκυτταραιμία, κοκκιοκυτταροπενία) είναι μια μείωση στον αριθμό των ουδετερόφιλων στο αίμα (κοκκιοκύτταρα). Σε σοβαρή ουδετεροπενία, ο κίνδυνος και η σοβαρότητα των βακτηριακών και μυκητιασικών λοιμώξεων αυξάνονται. Τα συμπτώματα της λοίμωξης μπορεί να είναι σιωπηρά, αλλά ο πυρετός εκδηλώνεται στις πιο σοβαρές λοιμώξεις. Η διάγνωση καθορίζεται μετρώντας τον αριθμό των λευκοκυττάρων, αλλά είναι επίσης απαραίτητο να προσδιοριστεί η αιτία της ουδετεροπενίας. Η παρουσία πυρετού υποδηλώνει την παρουσία λοίμωξης και την ανάγκη για εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Η θεραπεία με παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων ή παράγοντα διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων είναι αποτελεσματική στις περισσότερες περιπτώσεις.

Τα ουδετερόφιλα είναι ο κύριος προστατευτικός παράγοντας του οργανισμού ενάντια στις βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις. Σε ουδετεροπενία, η φλεγμονώδης απάντηση του οργανισμού σε αυτό το είδος λοίμωξης είναι αναποτελεσματική. Το κατώτερο όριο του φυσιολογικού επιπέδου των ουδετεροφίλων (ο συνολικός αριθμός των τεμαχίων και των ουδετεροφίλων με ράβδους) στους ανθρώπους της λευκής φυλής είναι 1500 / μl, ελαφρώς χαμηλότερο στους ανθρώπους της μαύρης φυλής (περίπου 1200 / μl).

Η σοβαρότητα της ουδετεροπενίας συνδέεται με τον σχετικό κίνδυνο εμφάνισης λοίμωξης και κατανέμεται ως εξής: ήπια (1000-1500 / μl), μέτρια (500-1000 / μl) και σοβαρή (<500 / μl). Με τη μείωση του αριθμού των ουδετεροφίλων κάτω από 500 / μl, η ενδογενής μικροβιακή χλωρίδα (για παράδειγμα, η στοματική κοιλότητα ή ο γαστρεντερικός σωλήνας) μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη λοίμωξης. Εάν τα νιτροφίλες μειώνονται σε λιγότερο από 200 / μl, μπορεί να μην υπάρχει φλεγμονώδης αντίδραση. Η οξεία σοβαρή ουδετεροπενία, ιδιαίτερα παρουσία συναφών παραγόντων (για παράδειγμα, του καρκίνου), επηρεάζει επίσης αρνητικά το ανοσοποιητικό σύστημα, προδιαθέτει στην ανάπτυξη μίας μεταβατικής μοιραίας μόλυνσης. Η ακεραιότητα του δέρματος και των βλεννογόνων, η παροχή αίματος στους ιστούς και η ενεργειακή κατάσταση του ασθενούς, επηρεάζουν τον κίνδυνο ανάπτυξης μολυσματικών επιπλοκών. Οι πιο συχνές μολυσματικές επιπλοκές σε ασθενείς με βαθιά ουδετεροπενία είναι η φλεγμονή του υποδόριου ιστού, το ηπατικό απόστημα, η φουρουλκίαση και η σηψαιμία. Η παρουσία καθετήρων στα αγγεία, οι θέσεις διάτρησης είναι ένας πρόσθετος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων, μεταξύ των οποίων τα πιο συχνά παθογόνα είναι οι σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγκουλάση και ο Staphylococcus aureus. Συχνά υπάρχουν στοματίτιδα, ουλίτιδα, παραπακροτίτιδα, κολίτιδα, ιγμορίτιδα, παρωνυχία, μέση ωτίτιδα. Οι ασθενείς με παρατεταμένη ουδετεροπενία μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών ή χημειοθεραπεία, καθώς και ασθενείς που λαμβάνουν μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών, έχουν προδιάθεση για την ανάπτυξη μυκητιασικών λοιμώξεων.

[1]

Αιτίες της ουδετεροπενίας

Η οξεία ουδετεροπενία (που σχηματίζεται σε αρκετές ώρες ή ημέρες) μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της ταχείας κατανάλωσης, καταστροφής ή βλάβης της παραγωγής νιτροφίλφων. Η χρόνια ουδετεροπενία (που διαρκεί μήνες και χρόνια) οφείλεται συνήθως στη μείωση της κυτταρικής παραγωγής ή στην υπερβολική δέσμευση της σπλήνας. Η ουδετεροπενία μπορεί να ταξινομηθεί ως πρωτεύουσα παρουσία μιας εσωτερικής ανεπάρκειας μυελοειδών κυττάρων στον μυελό των οστών ή ως δευτερογενής (λόγω της επίδρασης εξωτερικών παραγόντων στα μυελοειδή κύτταρα του μυελού των οστών).

[2], [3]

Ουδετεροπενία λόγω εσωτερικού ελαττώματος ωρίμανσης μυελού των οστών των μυελοειδών κυττάρων ή των προδρόμων τους

Αυτός ο τύπος ουδετεροπενίας εμφανίζεται σπάνια. Η κυκλική ουδετεροπενία είναι μια σπάνια συγγενής κοκκιοκυτταροαιωτική ασθένεια που μεταδίδεται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. Χαρακτηρίζεται από τακτικές, περιοδικές διακυμάνσεις του αριθμού των περιφερικών νιτροφίλων. Κατά μέσο όρο, η περίοδος ταλάντωσης είναι 21 + 3 ημέρες.

Η σοβαρή συγγενής ουδετεροπενία (σύνδρομο Kostmann) είναι μια σπάνια ασθένεια που εκδηλώνεται σποραδικά και χαρακτηρίζεται από εξασθενημένη μυελοειδή ωρίμανση στον μυελό των οστών στο στάδιο των προμυελοκυττάρων, γεγονός που οδηγεί σε μείωση του απόλυτου αριθμού νιτρωδιών μικρότερου από 200 μl.

Η χρόνια ιδιοπαθής ουδετεροπενία είναι μια ομάδα σπάνιων και επί του παρόντος ακατανόητων ασθενειών που περιλαμβάνουν βλαστικά κύτταρα που διαπράττονται στην μυελοειδή κατεύθυνση της ανάπτυξης. τα ερυθροκύτταρα και οι βλαστοί αιμοπεταλίων δεν επηρεάζονται. Ο σπλήνας δεν έχει μεγεθυνθεί. Η χρόνια καλοήθης ουδετεροπενία είναι ένας από τους υποτύπους της χρόνιας ιδιοπαθή ουδετεροπενία, στην οποία το υπόλοιπο του ανοσοποιητικού συστήματος παραμένει άθικτο, ακόμη και αν ο αριθμός των ουδετεροφίλων κάτω από 200 κύτταρα / mm σοβαρές λοιμώξεις συνήθως δεν συμβαίνουν, πιθανώς επειδή μερικές φορές παράγεται ένα επαρκές ποσό των ουδετερόφιλων σε απόκριση προς λοίμωξη.

Η ουδετεροπενία μπορεί επίσης να είναι το αποτέλεσμα της αποτυχίας του μυελού των οστών σε σπάνια σύνδρομα (για παράδειγμα, συγγενής δυσκινησία, γλυκογόνο τύπου Ι, σύνδρομο Shwachman-Diamond, σύνδρομο Chediak-Higashi). Η ουδετεροπενία είναι ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της μυελοδυσπλασίας (στην οποία μπορεί να συνοδεύεται megaloblastoidnymi αλλαγές στον μυελό των οστών), απλαστική αναιμία, μπορεί να παρουσιαστεί στη δυσγαμμασφαιριναιμίας και παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία.

[4], [5], [6], [7]

Συμπτώματα ακοκκιοκυττάρωσης

Η ουδετεροπενία δεν εμφανίζεται μέχρι να συνδεθεί η λοίμωξη. Ο πυρετός είναι συχνά το μόνο σημάδι μόλυνσης. Τα τοπικά συμπτώματα μπορεί να αναπτυχθούν, αλλά είναι συχνά λεπτές. Σε ασθενείς με ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα, που προκαλείται από υπερευαισθησία, πυρετό, εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια μπορεί να ανιχνευθεί.

Μερικοί ασθενείς με χρόνια καλοήθη ουδετεροπενία και αριθμό ουδετερόφιλων μικρότερο από 200 / μL μπορεί να μην έχουν σοβαρές λοιμώξεις. Ασθενείς με κυκλική ουδετεροπενία ή σοβαρή συγγενή ουδετεροπενία συχνά εμφανίζουν στοματικές ελκώσεις, στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα και διεύρυνση των λεμφαδένων σε περίοδο σοβαρής χρόνιας ουδετεροπενίας. Συχνά υπάρχουν πνευμονία και σηψαιμία.

[8], [9], [10]

Κατανομή ουδετεροπενίας

Κατηγορία ταξινόμησης	Αιτιολογία
Ουδετεροπενία λόγω εσωτερικής ανεπάρκειας ωρίμανσης μυελού των οστών των μυελοειδών κυττάρων ή των προδρόμων τους	Απλαστική αναιμία. Χρόνια ιδιοπαθή νευροπροπενία, συμπεριλαμβανομένης της καλοήθους ουδετεροπενίας. Κυκλική ουδετεροπενία. Μυελοδυσπλασία. Ουδετεροπενία που σχετίζεται με δυσγμασφαιριναιμία. Παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία. Σοβαρή συγγενής νειτροπενία (σύνδρομο Kostmann). Η ουδετεροπενία που σχετίζεται με το σύνδρομο. (για παράδειγμα, συγγενής δυσκινησία, γλυκογόνωση τύπου 1Β, σύνδρομο Schwachman-Diamond)
Δευτερογενής ουδετεροπενία	Αλκοολισμός. Αυτοάνοση ουδετεροπενία, συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας δευτεροπαθούς ουδετεροπενίας στο AIDS. Αντικατάσταση μυελού οστών σε καρκίνο, μυελοϊνωμάτωση (για παράδειγμα, λόγω κοκκιώματος), ασθένεια Gaucher. Κυτταροτοξική χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία. Ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα. Βιταμίνη Β 12 ή ανεπάρκεια φυλλικού οξέος. Υπερπληρισμός. Λοιμώξεις. Τ-λεμφοϋπερπλαστική ασθένεια

Δευτερογενής ουδετεροπενία

Δευτερογενής νευροπνενία μπορεί να προκύψει από τη χρήση ορισμένων φαρμάκων, διήθησης ή αντικατάστασης μυελού των οστών, λοιμώξεων ή ανοσοαποκρίσεων.

Η ουδετεροπενία που προκαλείται από φάρμακα είναι η συνηθέστερη αιτία ουδετεροπενίας στην οποία η παραγωγή ουδετερόφιλων μπορεί να μειωθεί ως αποτέλεσμα τοξικότητας, ιδιοσυγκρασίας, υπερευαισθησίας ή αυξημένης καταστροφής ουδετερόφιλων στο περιφερικό αίμα μέσω ανοσολογικών μηχανισμών. Με τον τοξικό μηχανισμό της ουδετεροπενίας, υπάρχει ένα εξαρτώμενο από τη δόση αποτέλεσμα ως απάντηση στη λήψη φαρμάκων (για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιούνται φαινοθειαζίνες). Η αντίδραση της ιδιοσυγκρασίας εμφανίζεται απρόβλεπτα και είναι εφικτή με τη χρήση ευρέος φάσματος φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων εναλλακτικών φαρμάκων, καθώς και εκχυλισμάτων και τοξινών. Μια αντίδραση υπερευαισθησίας είναι ένα σπάνιο γεγονός και μερικές φορές συμβαίνει όταν χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά (για παράδειγμα, φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη). Αυτές οι αντιδράσεις μπορεί να διαρκέσουν αρκετές ημέρες, μήνες ή χρόνια. Συχνά η ηπατίτιδα, η νεφρίτιδα, η πνευμονία ή η απλαστική αναιμία συνοδεύονται από ουδετεροπενία που προκαλείται από αντίδραση υπερευαισθησίας. Η προκαλούμενη από ανοσοποιητικό φάρμακο νευροτροπία εμφανίζεται όταν χρησιμοποιούνται φάρμακα που έχουν ιδιότητες απτενίου και διεγείρουν το σχηματισμό αντισωμάτων και συνήθως διαρκούν περίπου 1 εβδομάδα μετά το τέλος της φαρμακευτικής αγωγής. Τέτοια φάρμακα όπως αμινοπυρίνη, προπυλοθειουρακίλη, πενικιλίνες ή άλλα αντιβιοτικά προκαλούν ανοσοποιητική ουδετεροπενία. Η νετροπία που εξαρτάται από τη σοβαρή δόση είναι προφανώς εκδηλωμένη μετά τη χρήση κυτταροτοξικών αντικαρκινικών φαρμάκων ή ακτινοθεραπείας, τα οποία αναστέλλουν την αιματοποίηση του μυελού των οστών. Ουδετεροπενία που προκαλείται από αναποτελεσματική αιματοποίηση μπορεί να παρουσιαστεί στη μεγαλοβλαστική αναιμία που προκαλείται από ανεπάρκεια της βιταμίνης Β ₁₂ και φολικού οξέος. Η μακροκυτταρική αναιμία και ενίοτε η θρομβοπενία συχνά αναπτύσσονται ταυτόχρονα.

Η διήθηση μυελού των οστών σε λευχαιμία, πολλαπλό μυέλωμα, λέμφωμα ή μεταστάσεις στερεών όγκων (για παράδειγμα, καρκίνος του μαστού, καρκίνος του προστάτη) μπορεί να επηρεάσει την παραγωγή ουδετερόφιλων. Η προκαλούμενη από όγκο μυελοΐνωση μπορεί περαιτέρω να αυξήσει την ουδετεροπενία. Η μυελοφλεγμονή μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε κοκκιωματώδεις λοιμώξεις, ασθένεια Gaucher και θεραπεία ακτινοβολίας. Οποιαδήποτε αιτία υπερπλήρωσης μπορεί να οδηγήσει σε μέτρια ουδετεροπενία, θρομβοπενία και αναιμία.

Οι λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ουδετεροπενία, να καταστρέψουν την παραγωγή ουδετερόφιλων ή να προκαλέσουν άνοση καταστροφή ή ταχεία κατανάλωση ουδετεροφίλων. Η σηψαιμία είναι η σοβαρότερη αιτία ουδετεροπενίας. Η ουδετεροπενία, η οποία συμβαίνει με τις τυπικές ιογενείς λοιμώξεις από την παιδική ηλικία, αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια των πρώτων 1-2 ημερών και μπορεί να διαρκέσει από 3 έως 8 ημέρες. Η παροδική ουδετεροπενία μπορεί να προκύψει από την ανακατανομή ουδετεροφίλων από την κυκλοφορία στην τοπική δεξαμενή λόγω επαγόμενης από ιό ή ενδοτοξίνη. Το αλκοόλ μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη ουδετεροπενίας με αναστολή της ουδετεροφιλικής απόκρισης του μυελού των οστών κατά τη διάρκεια λοιμώξεων (για παράδειγμα πνευμονιοκοκκική πνευμονία).

Η χρόνια δευτεροπαθής ουδετεροπενία συχνά συνοδεύει τον ιό HIV, καθώς υπάρχει βλάβη στην παραγωγή και αύξηση της καταστροφής ουδετερόφιλων από αντισώματα. Η αυτοάνοση ουδετεροπενία μπορεί να είναι οξεία, χρόνια ή επεισοδιακή. Τα αντισώματα μπορούν να κατευθύνονται κατά των ίδιων των ουδετερόφιλων ή των προγόνων μυελού των οστών αυτών. Οι περισσότεροι ασθενείς με αυτοάνοση ουδετεροπενία έχουν αυτοάνοσες ή λεμφοϋπερπλαστικές ασθένειες (για παράδειγμα, σύνδρομο SLE, Felty).

[11], [12], [13]

Διάγνωση ουδετεροπενίας

Υπάρχει υπόνοια ουδετεροπενίας σε ασθενείς με συχνές, σοβαρές ή ασυνήθιστες λοιμώξεις ή σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ουδετεροπενίας (για παράδειγμα, λήψη κυτταροτοξικής ή ακτινοθεραπείας). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται μετά την ολοκλήρωση της πλήρους αιμοληψίας.

Η προτεραιότητα είναι να επιβεβαιωθεί η παρουσία λοίμωξης. Δεδομένου ότι η μόλυνση μπορεί να έχει λεπτές ενδείξεις, χρειάζεται μια συστηματική εξέταση των πιο συχνά προσβεβλημένων περιοχών: βλεννογόνων της πεπτικής οδού (στόμα, φάρυγγα, πρωκτός), του πνεύμονα, του στομάχου, της ουρήθρας, του δέρματος και των νυχιών, των θέσεων φλεβοκέντησης και του αγγειακού καθετηριασμού.

Σε οξεία ουδετεροπενία απαιτείται ταχεία εργαστηριακή αξιολόγηση. Σε ασθενείς με φλεγμονώδη θερμοκρασία, πρέπει να διεξάγονται καλλιέργειες αίματος για βακτηριακές και μυκητιακές καλλιέργειες τουλάχιστον 2 φορές. παρουσία ενός φλεβικού καθετήρα, το αίμα για σπορά λαμβάνεται από τον καθετήρα και ξεχωριστά από την περιφερειακή φλέβα. Με την παρουσία μόνιμης ή χρόνιας αποστράγγισης, απαιτείται επίσης υλικό για τη μικροβιολογική καλλιέργεια άτυπων μυκοβακτηρίων και μυκήτων. Το υλικό για κυτταρολογική και μικροβιολογική εξέταση λαμβάνεται από αλλοιώσεις του δέρματος. Η ανάλυση ούρων, η καλλιέργεια ούρων, η ακτινογραφία των πνευμόνων εκτελείται σε όλους τους ασθενείς. Σε περίπτωση διάρροιας, τα κόπρανα θα πρέπει να εξετάζονται για παθογόνα εντεροβακτήρια και τοξίνες Clostridium difficile.

Εάν υπάρχουν συμπτώματα ή σημάδια ιγμορίτιδας (για παράδειγμα, πονοκέφαλος θέσης, πόνος στην άνω γνάθου ή στα ανώτερα δόντια, πρήξιμο στο πρόσωπο, ρινική εκφόρτιση), ακτινογραφία ή υπολογιστική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμες.

Το επόμενο βήμα είναι να προσδιορίσετε την αιτία της ουδετεροπενίας. Αναμετρείται η αναμνησία: ποια φάρμακα ή άλλα φάρμακα, και πιθανόν δηλητήρια, ελήφθησαν από τον ασθενή. Ένας ασθενής εξετάζεται για σπληνομεγαλία ή σημεία άλλων ασθενειών (για παράδειγμα, αρθρίτιδα, λεμφαδενοπάθεια).

Η ανίχνευση αντισωμάτων αντινετροτροφίου υποδηλώνει την παρουσία ανοσοποιητικής ουδετεροπενίας. Σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο ανεπάρκειας βιταμίνης Α σε ₁₂ και το φολικό οξύ προσδιορισμό των επιπέδων τους στο αίμα. Η πιο σημαντική είναι η μελέτη του μυελού των οστών, η οποία καθορίζει κατά πόσο η ουδετεροπενία οφείλεται σε μείωση της παραγωγής ουδετερόφιλων ή είναι δευτερογενής και προκαλείται από αυξημένη καταστροφή ή κατανάλωση κυττάρων (καθιέρωση φυσιολογικού ή αυξημένου επιπέδου σχηματισμού ουδετερόφιλων). Μια εξέταση μυελού των οστών μπορεί επίσης να υποδεικνύει μια συγκεκριμένη αιτία ουδετεροπενίας (για παράδειγμα, απλαστική αναιμία, μυελοϊνωμάτωση, λευχαιμία). Εκτελούνται επιπλέον μελέτες μυελού των οστών (για παράδειγμα, κυτταρογενετική ανάλυση, ειδική χρώση και κυτταρομετρία ροής για τη διάγνωση της λευχαιμίας, άλλων ογκολογικών ασθενειών και λοιμώξεων). Με την παρουσία χρόνιας ουδετεροπενίας από την παιδική ηλικία, επαναλαμβανόμενα επεισόδια πυρετού και χρόνιας ουλίτιδας στο ιστορικό, είναι απαραίτητο να καθοριστεί η πιθανή παρουσία κυκλικής ουδετεροπενίας, ο αριθμός των λευκοκυττάρων με τον τύπο των λευκοκυττάρων 3 φορές την εβδομάδα για 6 εβδομάδες. Συγχρόνως προσδιορίζεται ο αριθμός αιμοπεταλίων και δικτυοκυττάρων. Τα επίπεδα των ηωσινοφίλων, των δικτυοερυθροκυττάρων και των αιμοπεταλίων συχνά αλλάζουν συγχρόνως με το επίπεδο των ουδετερόφιλων, ενώ τα μονοκύτταρα και τα λεμφοκύτταρα μπορεί να έχουν διαφορετικό κύκλο. Η διεξαγωγή άλλων μελετών για τον προσδιορισμό της αιτίας της ουδετεροπενίας εξαρτάται από την αναμενόμενη διάγνωση. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ ουδετεροπενίας που προκαλείται από τη χρήση ορισμένων αντιβιοτικών και λοιμώξεων μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη. Το επίπεδο των λευκών αιμοσφαιρίων πριν από την έναρξη της θεραπείας με αντιβιοτικά αντανακλά συνήθως τις αλλαγές στο αίμα που προκαλούνται από τη λοίμωξη. Εάν αναπτύσσεται ουδετεροπενία κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ένα φάρμακο ικανό να προκαλέσει ουδετεροπενία (για παράδειγμα, χλωραμφενικόλη), η αλλαγή σε εναλλακτικό αντιβιοτικό είναι συχνά χρήσιμη.

[14],

Θεραπεία της ακοκκιοκυττάρωσης

Θεραπεία της οξείας ουδετεροπενίας

Εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης, η θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει αμέσως. Σε περιπτώσεις ανίχνευσης πυρετού ή υπότασης υποδηλώνει την ύπαρξη σοβαρής λοίμωξης και προδιαγράφει μεγάλες δόσεις αντιβιοτικών ευρέως φάσματος σύμφωνα με το εμπειρικό σχήμα. Η επιλογή των αντιβιοτικών βασίζεται στην παρουσία των πλέον πιθανών μολυσματικών μικροοργανισμών, της μικροβιακής ευαισθησίας και της πιθανής τοξικότητας του σχήματος. Λόγω του κινδύνου ανάπτυξης αντοχής, η βανκομυκίνη χρησιμοποιείται μόνο με την υποτιθέμενη αντίσταση των θετικών κατά gram μικροοργανισμών σε άλλα φάρμακα. Όταν ένας μόνιμος φλεβικός καθετήρας έχει συνήθως δεν απομακρύνεται ακόμη και αν υπάρχει υποψία ή αποδεδειγμένη βακτηριαιμία, αλλά το εφικτό της εκχύλισης του θα πρέπει να εξετάζεται υπό την παρουσία ενεργοποιητών όπως S. aureus, Bacillus, Corynebacterium, Candida sp ή συνεχώς θετικές καλλιέργειες αίματος παρά κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Οι σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις που είναι αρνητικές στην κοαγκουλάση συνήθως αντιμετωπίζονται καλά με αντιμικροβιακή θεραπεία.

Εάν υπάρχει θετική βακτηριακή καλλιέργεια, η αντιβιοτική θεραπεία επιλέγεται σύμφωνα με τις δοκιμασίες ευαισθησίας των μικροοργανισμών. Εάν ένας ασθενής έχει θετική τάση μέσα σε 72 ώρες, η θεραπεία με αντιβιοτικά συνεχίζεται για τουλάχιστον 7 ημέρες, μέχρι να εξαφανιστούν τα συμπτώματα και τα συμπτώματα της λοίμωξης. Με την παροδική ουδετεροπενία (για παράδειγμα, μετά από μυελοκατασταλτική θεραπεία), η θεραπεία με αντιβιοτικά συνεχίζεται συνήθως έως ότου ο αριθμός των ουδετερόφιλων υπερβεί τα 500 μl. Ωστόσο, η διακοπή της αντιμικροβιακής θεραπείας μπορεί να συζητηθεί σε μεμονωμένους ασθενείς με επίμονη ουδετεροπενία, ειδικά όταν επιλύονται τα συμπτώματα και τα σημάδια της φλεγμονής και με αρνητικά αποτελέσματα της βακτηριακής καλλιέργειας.

Εάν ο πυρετός επιμείνει για περισσότερο από 72 ώρες, παρά τη θεραπεία με αντιβιοτικά, προτείνεται μη βακτηριακή αιτία πυρετού, μόλυνση με ανθεκτικό είδος μικροοργανισμών, υπερφίνωση με δύο βακτηριακούς τύπους, ανεπαρκές επίπεδο αντιβιοτικών ορού ή ιστών ή εντοπισμένη λοίμωξη, όπως απόστημα. Οι ασθενείς με ουδετεροπενία και επίμονο πυρετό πρέπει να εξετάζονται κάθε 2-4 ημέρες με εξωτερική εξέταση, βακτηριακή καλλιέργεια και ακτινογραφία θώρακα. Με τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, με εξαίρεση τον πυρετό, η αρχική κατάσταση των αντιβιοτικών μπορεί να συνεχιστεί. Όταν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί, εξετάζεται μια εναλλακτική αντιβακτηριακή αγωγή.

Η παρουσία μυκητιασικής λοίμωξης είναι η πιο πιθανή αιτία της διατήρησης του πυρετού και της φθοράς του ασθενούς. Η αντιμυκητιακή θεραπεία (για παράδειγμα, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη, αμφοτερικίνη, φλουκοναζόλη) προστίθεται εμπειρικά, με ανεξήγητη επιμονή πυρετού μετά από 4 ημέρες αντιβιοτικής θεραπείας ευρέος φάσματος. Όταν ο πυρετός επιμένει μετά από 3 εβδομάδες εμπειρικής θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων των 2 εβδομάδων αντιμυκητιακής θεραπείας) και όταν η ουδετεροπενία επιλυθεί, εξετάζεται το ζήτημα της διακοπής όλων των αντιβακτηριακών φαρμάκων και της αναθεώρησης της αιτίας του πυρετού.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με νευροτροπία και χωρίς πυρετό παραμένει αμφιλεγόμενη. Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (TMP-SMX) παρέχει προφύλαξη από πνευμονία που προκαλείται από Pneumcystis jiroveci (πρώην P. Carinii) σε ασθενείς με νιτροπενία και με εξασθενημένη κυτταρική ανοσία. Επιπλέον, το TMP-SMX αποτρέπει την ανάπτυξη βακτηριακών λοιμώξεων σε ασθενείς που αναμένεται να αναπτύξουν βαθιά ουδετεροπενία για περισσότερο από 1 εβδομάδα. Το μειονέκτημα του TMP-SMX είναι η ανάπτυξη παρενεργειών, ενδεχομένως η μυελοκατασταλτική δράση, η ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηριδίων, η από του στόματος καντιντίαση. Η προφυλακτική αντιμυκητιασική ρουτίνα δεν συνιστάται για ασθενείς κατά την ουδετεροπενία, αλλά για ασθενείς που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης μυκητιασικής λοίμωξης (για παράδειγμα, μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών και μετά από λήψη υψηλών δόσεων γλυκοκορτικοειδών), μπορεί να είναι χρήσιμη.

Μυελοειδή αυξητικών παραγόντων [παράγοντας κοκκιοκυττάρων μακροφάγων διέγερσης αποικιών (GM-CSF) και παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (G-CSF)] είναι τώρα ευρέως διαδεδομένη για την αύξηση των επιπέδων ουδετεροφίλων και την πρόληψη των λοιμώξεων σε ασθενείς με σοβαρή neitropeniei (π.χ., μετά από μεταμόσχευση μυελού των οστών και εντατική χημειοθεραπεία). Αυτά είναι ακριβά φάρμακα. Ωστόσο, εάν ο κίνδυνος εμφάνισης εμπύρετης ουδετεροπενίας είναι> 30%, υποδεικνύεται η χορήγηση παραγόντων ανάπτυξης (εκτιμάται όταν ο αριθμός των ουδετερόφιλων <500 / μl, η παρουσία λοιμώξεων κατά τη διάρκεια προηγούμενων χημειοθεραπευτικών αγωγών, η παρουσία συνακόλουθων νόσων ή η ηλικία> 75 ετών). Γενικά, το μεγαλύτερο κλινικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται όταν συνταγογραφούνται αυξητικοί παράγοντες μέσα σε 24 ώρες μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Οι παράγοντες μυελοειδούς ανάπτυξης εμφανίζονται σε ασθενείς με νευροφενία, που προκαλούνται από την ανάπτυξη ιδιοσυγκρασίας στα φάρμακα, ειδικά αν αναμένεται καθυστέρηση στην ανάκτηση. Η δόση του G-CSF είναι 5 μg / kg υποδόρια 1 φορά την ημέρα. για το GM-CSF 250 μg / m ² υποδορίως 1 φορά την ημέρα.

Τα γλυκοκορτικοειδή, τα αναβολικά στεροειδή και οι βιταμίνες δεν διεγείρουν την παραγωγή ουδετερόφιλων, αλλά μπορούν να επηρεάσουν τη διανομή και την καταστροφή τους. Αν υποψιάζεστε την εμφάνιση οξείας ουδετεροπενίας σε απόκριση ενός φαρμάκου ή τοξίνης, ακυρώνονται όλα τα πιθανά αλλεργιογόνα.

Ξεπλύνετε με αλατούχο διάλυμα ή υπεροξείδιο του υδρογόνου κάθε λίγες ώρες, αναλγητικό δισκίων (15 mg βενζοκαΐνη μετά από 3 ή 4 ώρες) ή έκπλυση με χλωρεξιδίνη (διάλυμα 1%) 3 ή 4 φορές ημερησίως διευκολύνει ενόχληση που προκαλείται από στοματίτιδα, ή εξέλκωση στο στόμα και το λαιμό. Η καντιντίαση της στοματικής κοιλότητας ή του οισοφάγου αντιμετωπίζεται με νυστατίνη (400 000-600 000 IU από του στόματος άρδευση ή κατάποση με οισοφαγίτιδα) ή συστηματική χρήση αντιμυκητιασικών παραγόντων (για παράδειγμα, φλουκοναζόλη). Κατά τη διάρκεια της στοματίτιδας ή της οισοφαγίτιδας, μια απαλή, υγρή διατροφή είναι απαραίτητη για την ελαχιστοποίηση της δυσφορίας.

Θεραπεία χρόνιας ουδετεροπενίας

Η παραγωγή ουδετερόφιλων με συγγενή κυκλική ή ιδιοπαθή ουδετεροπενία μπορεί να ενισχυθεί με τη συνταγογράφηση του G-CSF σε δόση 1 έως 10 μg / kg ημερησίως. Το αποτέλεσμα μπορεί να υποστηριχθεί με τη συνταγογράφηση καθημερινής ή κάθε δεύτερης ημέρας για το G-CSF για αρκετούς μήνες ή χρόνια. Οι ασθενείς με φλεγμονή στο στόμα και το φάρυγγα (ακόμη και σε μικρό βαθμό), πυρετό, άλλες βακτηριακές λοιμώξεις πρέπει να λαμβάνουν κατάλληλα αντιβιοτικά. Η μακροχρόνια χορήγηση του G-CSF μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άλλους ασθενείς με χρόνια ουδετεροπενία, όπως μυελοδυσπλασία, HIV και αυτοάνοσες ασθένειες. Γενικά, τα επίπεδα ουδετερόφιλων αυξάνονται, αν και η κλινική αποτελεσματικότητα δεν είναι αρκετά σαφής, ειδικά σε ασθενείς που δεν έχουν σοβαρή ουδετεροπενία. Σε ασθενείς με αυτοάνοση ουδετεροπενία ή μετά από μεταμόσχευση οργάνου, η χορήγηση κυκλοσπορίνης μπορεί να είναι αποτελεσματική.

Σε ορισμένους ασθενείς με αυξημένη καταστροφή ουδετερόφιλων που προκαλούνται από αυτοάνοσες ασθένειες, τα γλυκοκορτικοειδή (συνήθως πρεδνιζολόνη σε δόση 0,5-1,0 mg / kg από το στόμα μία φορά την ημέρα) αυξάνουν το επίπεδο των ουδετεροφίλων στο αίμα. Η αύξηση αυτή μπορεί συχνά να υποστηριχθεί από το διορισμό του G-CSF κάθε δεύτερη μέρα.

Η σπληνεκτομή αυξάνει το επίπεδο ουδετερόφιλων σε μερικούς ασθενείς με σπληνομεγαλία και απομόνωση ουδετερόφιλων στη σπλήνα (για παράδειγμα, σύνδρομο Felty, λευχαιμία των τριχωτών κυττάρων). Ωστόσο, η σπληνεκτομή δεν συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή ουδετεροπενία (<500 / μl) και σοβαρές φλεγμονώδεις διεργασίες, καθώς η διαδικασία αυτή οδηγεί στην ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών με εγκλωβισμένους μικροοργανισμούς.