Υποθερμία

Η υποθερμία είναι η μείωση της εσωτερικής θερμοκρασίας του σώματος κάτω από τους 35 °C. Τα συμπτώματα εξελίσσονται από ρίγος και υπνηλία σε σύγχυση, κώμα και θάνατο.

Σε μέτρια υποθερμία, μπορεί να αρκεί να παραμείνετε σε ένα ζεστό περιβάλλον και να ζεσταθείτε με κουβέρτες (παθητική αναθέρμανση). Η σοβαρή υποθερμία απαιτεί ενεργητική θέρμανση της επιφάνειας του σώματος (συγκεκριμένα, με συστήματα με ροή θερμού αέρα, θερμαντήρες ακτινοβολίας, ηλεκτρικά θερμαντικά μαξιλαράκια) ή του εσωτερικού περιβάλλοντος του σώματος (για παράδειγμα, πλύση σωματικών κοιλοτήτων, εξωσωματική αναθέρμανση αίματος).

Η υποθερμία εμφανίζεται όταν η απώλεια θερμότητας υπερβαίνει την παραγωγή θερμότητας. Η υποθερμία είναι πιο συχνή σε κρύο καιρό ή όταν κάποιος βυθίζεται σε κρύο νερό, αλλά είναι επίσης δυνατή σε ζεστό καιρό, αφού ένα άτομο έχει μείνει ακίνητο σε μια δροσερή επιφάνεια για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα (για παράδειγμα, σε κατάσταση μέθης) ή αφού έχει βρεθεί σε νερό σε θερμοκρασία κανονική για κολύμβηση (για παράδειγμα, 20-24 °C) για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα.

Η πρωτοπαθής υποθερμία προκαλεί περίπου 600 θανάτους στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο. Η υποθερμία έχει επίσης σημαντική και όχι πάντα κατανοητή επίδραση στον κίνδυνο θανάτου σε καρδιαγγειακές και νευρολογικές παθήσεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες υποθερμίας

Η ακινησία, τα υγρά ρούχα, οι συνθήκες με αέρα και το να ξαπλώνετε σε κρύα επιφάνεια αυξάνουν τον κίνδυνο υποθερμίας. Οι καταστάσεις που προκαλούν απώλεια συνείδησης, ακινησία ή και τα δύο (π.χ. τραύμα, υπογλυκαιμία, επιληπτικές κρίσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο, φαρμακευτική ή αλκοολική δηλητηρίαση) είναι οι πιο συνηθισμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες.

Η υποθερμία επιβραδύνει όλες τις φυσιολογικές λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένης της καρδιαγγειακής και αναπνευστικής λειτουργίας, της νευρικής αγωγιμότητας, της νοητικής δραστηριότητας, του χρόνου νευρομυϊκής αντίδρασης και του μεταβολικού ρυθμού. Η θερμορύθμιση παύει σε θερμοκρασία σώματος κάτω από περίπου 30°C. πέρα από αυτό το σημείο, η επαναθέρμανση είναι δυνατή μόνο από εξωτερική πηγή. Η δυσλειτουργία των νεφρικών κυττάρων και τα μειωμένα επίπεδα αντιδιουρητικής ορμόνης έχουν ως αποτέλεσμα την παραγωγή μεγάλων όγκων αραιών ούρων (κρύα διούρηση). Η διούρηση σε συνδυασμό με τη διαρροή υγρού στον διάμεσο χώρο προκαλεί υποογκαιμία. Η αγγειοσύσπαση που εμφανίζεται με την υποθερμία μπορεί να καλύψει την υποογκαιμία, η οποία μπορεί στη συνέχεια να εκδηλωθεί ως ξαφνικό σοκ ή καρδιακή ανακοπή κατά την επαναθέρμανση (κατάρρευση επαναθέρμανσης) όταν διαστέλλονται τα περιφερειακά αγγεία.

Η βύθιση σε κρύο νερό μπορεί να προκαλέσει ένα αντανακλαστικό «κατάδυσης», με αγγειοσύσπαση στους σπλαχνικούς μύες. Το αίμα διοχετεύεται σε ζωτικά όργανα (π.χ., καρδιά, εγκέφαλο). Το αντανακλαστικό είναι ιδιαίτερα έντονο σε μικρά παιδιά και μπορεί να έχει προστατευτική δράση. Επιπλέον, η ολική βύθιση στο νερό σε θερμοκρασίες σχεδόν μηδενός μπορεί να προστατεύσει τον εγκέφαλο από την υποξία μειώνοντας τις μεταβολικές απαιτήσεις. Αυτό το φαινόμενο πιθανώς αποτελεί τη βάση περιπτώσεων επιβίωσης μετά από παρατεταμένη καρδιακή ανακοπή λόγω κρίσιμης υποθερμίας.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα υποθερμίας

Αρχικά, εμφανίζεται έντονο ρίγος, αλλά σταματά όταν η θερμοκρασία του σώματος πέσει κάτω από τους 31 °C, γεγονός που συμβάλλει σε ακόμη πιο γρήγορη μείωση της θερμοκρασίας του σώματος. Καθώς μειώνεται η θερμοκρασία του σώματος, η δυσλειτουργία του ΚΝΣ εξελίσσεται. Οι άνθρωποι δεν αισθάνονται το κρύο. Η υπνηλία και το μούδιασμα ακολουθούνται από σύγχυση, ευερεθιστότητα, μερικές φορές παραισθήσεις και, τελικά, κώμα. Οι κόρες των ματιών σταματούν να ανταποκρίνονται στο φως. Η αναπνοή και οι καρδιακές συσπάσεις επιβραδύνονται και τελικά σταματούν. Πρώτα αναπτύσσονται η φλεβοκομβική βραδυκαρδία και η αργή κολπική μαρμαρυγή, με τελικό ρυθμό την κοιλιακή μαρμαρυγή και την ασυστολία. Ωστόσο, τέτοιες διαταραχές του ρυθμού είναι δυνητικά λιγότερο επικίνδυνες από ό,τι με τη νορμοθερμία.

Διάγνωση υποθερμίας

Η διάγνωση γίνεται με πρωκτική θερμομέτρηση. Τα ηλεκτρονικά θερμόμετρα είναι προτιμότερα, καθώς τα τυπικά υδραργυρικά θερμόμετρα έχουν χαμηλότερο όριο μέτρησης 34 °C, ακόμη και τα ειδικά θερμόμετρα χαμηλής θερμοκρασίας. Οι αισθητήρες οισοφάγου και οι αισθητήρες θερμίστορ για καθετήρες πνευμονικής αρτηρίας παρέχουν τις πιο ακριβείς πληροφορίες, αλλά δεν είναι πάντα διαθέσιμοι.

Είναι απαραίτητο να εντοπιστούν οι αιτίες. Οι εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν γενική αίματος, προσδιορισμό των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο πλάσμα, ηλεκτρολυτών, αζώτου ουρίας, κρεατινίνης και σύνθεσης αερίων αίματος. Η σύνθεση αερίων αίματος σε χαμηλές θερμοκρασίες δεν διορθώνεται. Το ΗΚΓ χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κύματος J (κύμα Osborne) και παράταση των διαστημάτων PR, QT και QRS, αν και αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Εάν η αιτία της υποθερμίας είναι ασαφής, προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε αλκοόλ και ναρκωτικά στο αίμα και ελέγχεται η λειτουργία του θυρεοειδούς. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η σήψη, το κρυφό σκελετικό ή κρανιοεγκεφαλικό τραύμα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Πρόγνωση και θεραπεία της υποθερμίας

Ασθενείς που βυθίστηκαν σε παγωμένο νερό για μία ώρα ή περισσότερο (σπάνια) έχουν επαναθερμανθεί με επιτυχία χωρίς υπολειμματική εγκεφαλική βλάβη (βλ. σχετική ενότητα), ακόμη και όταν η θερμοκρασία του πυρήνα τους ήταν 13,7°C και οι κόρες των ματιών τους δεν ανταποκρίνονταν στο φως. Η πρόβλεψη του αποτελέσματος είναι δύσκολη και δεν πρέπει να γίνεται χρησιμοποιώντας την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης. Ισχυροί προγνωστικοί δείκτες περιλαμβάνουν ενδείξεις κυτταρικής λύσης (υπερκαλιαιμία >10 mEq/L) και ενδοαγγειακής θρόμβωσης (ινωδογόνο <50 mg/dL). Τα παιδιά είναι πιο πιθανό να αναρρώσουν από τους ενήλικες για ένα δεδομένο βαθμό και διάρκεια υποθερμίας.

Το πρώτο βήμα είναι να σταματήσει η περαιτέρω απώλεια θερμότητας, να αφαιρεθούν τα υγρά ρούχα, να τυλιχθεί ο ασθενής με κουβέρτες και να μονωθεί το κεφάλι. Τα επόμενα μέτρα εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της υποθερμίας, την παρουσία αιμοδυναμικής αστάθειας ή καρδιακής ανακοπής. Η επαναφορά του ασθενούς σε φυσιολογική θερμοκρασία σώματος μετά από υποθερμία δεν είναι τόσο επείγουσα όσο μετά από σοβαρή υπερθερμία. Για σταθερούς ασθενείς, η αύξηση της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος κατά 1 °C/ώρα είναι αποδεκτή.

Εάν η υποθερμία είναι μέτρια και η θερμορύθμιση δεν έχει επηρεαστεί (αυτό υποδεικνύεται από ρίγος και θερμοκρασία σώματος μεταξύ 31-35 °C), η θέρμανση με κουβέρτες και ζεστά ροφήματα είναι επαρκής.

Η αναπλήρωση υγρών στην υποογκαιμία είναι απαραίτητη. Στους ασθενείς χορηγούνται ενδοφλεβίως 1-2 λίτρα διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% (20 mL/kg σωματικού βάρους για παιδιά), το οποίο θερμαίνεται στους 45 °C, εάν είναι δυνατόν. Μπορεί να χρειαστεί μεγαλύτερη δόση για τη διατήρηση της φυσιολογικής ροής του αίματος στα όργανα.

Απαιτείται ενεργητική επαναθέρμανση εάν οι ασθενείς έχουν αιμοδυναμική αστάθεια, θερμοκρασία σώματος <32,2°C, ενδοκρινική ανεπάρκεια ή υποθερμία δευτερογενώς λόγω τραύματος, δηλητηρίασης ή ασθένειας. Εάν η θερμοκρασία του σώματος είναι πιο κοντά στο ανώτερο όριο του κρίσιμου εύρους, μπορούν να χρησιμοποιηθούν θερμαντικά επιθέματα ή εμφύσηση θερμού αέρα για εξωτερική επαναθέρμανση. Ασθενείς με χαμηλότερες θερμοκρασίες, ειδικά εκείνοι με χαμηλή αρτηριακή πίεση ή καρδιακή ανακοπή, χρειάζονται εσωτερική επαναθέρμανση. Η μέθοδος εκλογής είναι η πλύση της κοιλιακής και θωρακικής κοιλότητας με ζεστό διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0,9%. Η θέρμανση του αίματος σε αρτηριοφλεβικό ή φλεβοφλεβικό κύκλωμα (όπως στην αιμοκάθαρση) είναι πιο αποτελεσματική αλλά πολύ πιο δύσκολη στην εκτέλεση. Η πιο αποτελεσματική είναι μια καρδιοπνευμονική μηχανή. Αυτά τα εξωσωματική μέτρα απαιτούν ένα προκαθορισμένο πρωτόκολλο θεραπείας και εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό.

Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση δεν πραγματοποιείται εάν ο καρδιακός ρυθμός επαρκεί για την παροχή αίματος στα όργανα, ακόμη και απουσία σφυγμού. Η χορήγηση υγρών και η επαναθέρμανση συνεχίζονται όπως περιγράφεται παραπάνω. Η αρτηριακή υπόταση και η βραδυκαρδία αναμένονται σε χαμηλή θερμοκρασία πυρήνα σώματος και δεν απαιτούν επιθετική θεραπεία σε μεμονωμένη υποθερμία. Οι ασθενείς με κοιλιακή μαρμαρυγή ή ασυστολία αντιμετωπίζονται με καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, κλειστό καρδιακό μασάζ και τραχειακή διασωλήνωση. Σε χαμηλή θερμοκρασία σώματος, η απινίδωση είναι δύσκολη. Εάν η 1η ή η 2η προσπάθεια είναι αναποτελεσματική, η απινίδωση θα πρέπει να αναβληθεί μέχρι τα όρια θερμοκρασίας να αυξηθούν σε >28 °C. Η εντατική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι η θερμοκρασία του σώματος να φτάσει τους 32 °C, ελλείψει τραυματισμών ή ασθενειών ασυμβίβαστων με τη ζωή. Ωστόσο, συνήθως δεν χρησιμοποιούνται καρδιοτροπικά φάρμακα (όπως αντιαρρυθμικά, αγγειοσυσπαστικά, ινότροποι παράγοντες). Μικρές δόσεις ντοπαμίνης (1-5 mcg/kg x min) ή έγχυση άλλων κατεχολαμινών χορηγούνται σε ασθενείς με δυσανάλογα σοβαρή αρτηριακή υπόταση ή που δεν ανταποκρίνονται στα κρυσταλλοειδή και στη θέρμανση. Η σοβαρή υπερκαλιαιμία (>10 mEq/L) κατά τη διάρκεια της αναζωογόνησης συνήθως υποδηλώνει θανατηφόρα έκβαση και μπορεί να χρησιμεύσει ως ένα από τα κριτήρια για τη διακοπή των μέτρων αναζωογόνησης.