Οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία του εντέρου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Καλοήθης οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία του λεπτού εντέρου σε κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια

Στο πρόβλημα της παθολογίας του λεπτού εντέρου, οι καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας που συνοδεύονται από την ανάπτυξη μιας από τις ποικιλίες λεμφοπολλαπλασιαστικών διεργασιών - καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας - παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

Το λεπτό έντερο, έχοντας μια εκτεταμένη οριακή επιφάνεια, βρίσκεται σε συνεχή επαφή με πολλά αντιγόνα: θρεπτική, ιογενή, φαρμακευτική, παθογόνο και ευκαιριακή (υπό όρους παθογόνο) εντερική χλωρίδα.

Λόγω της στενής επαφής με αντιγόνα, αναπτύσσεται ισχυρός λεμφοειδής ιστός στην βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου, σχηματίζοντας ένα ανοσοεπαρκές σύστημα στο οποίο εμφανίζονται κυτταρικές αντιδράσεις, καθώς και ευαισθητοποίηση των λεμφοκυττάρων με επακόλουθη διαφοροποίηση σε πλασματοκύτταρα που συνθέτουν ανοσοσφαιρίνες.

Οι λεμφικές δομές του λεπτού εντέρου αποτελούν μέρος ενός ενιαίου συστήματος MALT (MALT - λεμφοειδής ιστός που σχετίζεται με τον βλεννογόνο) - λεμφοειδής ιστός που σχετίζεται με τους βλεννογόνους, σχηματίζοντας ένα ειδικό εκκριτικό σύστημα στο οποίο κυκλοφορούν κύτταρα που συνθέτουν ανοσοσφαιρίνες.

Ο λεμφοειδής ιστός του τοιχώματος του λεπτού εντέρου αντιπροσωπεύεται από τις ακόλουθες δομές που βρίσκονται σε διάφορα ανατομικά επίπεδα: ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα που εντοπίζονται μεταξύ των εντεροκυττάρων του επιθηλίου των λαχνών και των κρυπτών της βλεννογόνου μεμβράνης, λεμφοκύτταρα που αποτελούν μέρος της δικής τους πλάκας, ομαδικά λεμφοειδή θυλάκια του υποβλεννογόνιου χιτώνα και μοναχικά θυλάκια.

Αιτίες ανάπτυξης και παθογένεσης της οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας του εντέρου

Η πηγή των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων είναι τα λεμφοκύτταρα του ιδιόμορφου υμένα της βλεννογόνου μεμβράνης, τα οποία μπορούν να μεταναστεύσουν μέσω της βασικής μεμβράνης του περιβληματικού επιθηλίου και προς τις δύο κατευθύνσεις και μερικές φορές να εισέλθουν στον εντερικό αυλό. Τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα κανονικά αποτελούν περίπου το 20% όλων των κυττάρων του περιβληματικού επιθηλίου του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Κατά μέσο όρο, υπάρχουν 20 ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα ανά 100 εντεροκύτταρα στη νήστιδα και 13 λεμφοκύτταρα στον ειλεό. Οι P. van den Brande et al. (1988), όταν μελέτησαν υλικό που ελήφθη από τον ειλεό, διαπίστωσαν σε παρασκευάσματα ελέγχου ότι τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα είναι κυρίως Τ-λεμφοκύτταρα (Τ-κατασταλτικά) και σπάνια Β-μορφές. Σύμφωνα με τα δεδομένα που αναφέρει ο L. Yeager (1990), τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα αντιπροσωπεύονται από Τ-κύτταρα, εκ των οποίων το 80-90% των κυττάρων είναι Τ-κατασταλτικά, τα μεμονωμένα κύτταρα είχαν δείκτη ΝΚ-κυττάρων, ενώ τα Β-λεμφοκύτταρα απουσίαζαν. Ωστόσο, υπάρχει και μια άλλη άποψη: τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα ανήκουν σε έναν ειδικό υποτύπο λεμφοκυττάρων.

Τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα έχουν ανοσορυθμιστική δράση, επηρεάζοντας τη διαδικασία σύνθεσης ανοσοσφαιρινών από τα Β-κύτταρα του στρώματος του ιδίου υμένα της βλεννογόνου μεμβράνης. Το κυτταροτοξικό τους δυναμικό είναι σχετικά χαμηλό.

Ο αριθμός των λεμφοκυττάρων που βρίσκονται διάχυτα στο στρώμα του λεπτού εντερικού βλεννογόνου σε ένα υγιές άτομο είναι 500-1100 κύτταρα ανά 1 mm ² επιφάνειας. Σε αυτά περιλαμβάνονται τα Β- και Τ-λεμφοκύτταρα, ενώ έχουν βρεθεί και «μηδενικά» κύτταρα. Μεταξύ των Β-λεμφοκυττάρων, κυριαρχούν τα κύτταρα που συνθέτουν IgA. Σε έναν φυσιολογικό εντερικό βλεννογόνο, περίπου το 80% των πλασματοκυττάρων συνθέτουν IgA, το 16% - IgM, περίπου το 5% - IgG. Τα Τ-λεμφοκύτταρα αντιπροσωπεύονται κυρίως από Τ-βοηθητικά και Τ-κατασταλτικά, με την κυριαρχία των Τ-βοηθητικών στον αμετάβλητο βλεννογόνο.

Μια ειδική δομή κατέχεται από ομαδοποιημένα λεμφικά θυλάκια (πλάκες Peyer), που βρίσκονται στον υποβλεννογόνο σε όλο το μήκος της βλεννογόνου μεμβράνης του λεπτού εντέρου, αλλά ιδιαίτερα καλά ανεπτυγμένα στον ειλεό.

Πάνω από τα ομαδικά λεμφικά θυλάκια υπάρχει ένα "θόλο" - μια ημισφαιρική περιοχή της βλεννογόνου μεμβράνης, στην περιοχή της οποίας δεν υπάρχουν λάχνες και ο αριθμός των λαγηνοειδών κυττάρων είναι απότομα μειωμένος. Ένα δομικό χαρακτηριστικό του επιθηλίου που καλύπτει το "θόλο" είναι η παρουσία εξειδικευμένων Μ-κυττάρων, στην κορυφαία επιφάνεια των οποίων δεν υπάρχουν μικρολάχνες, γλυκοκάλυκας και στο κυτταρόπλασμα - ένα τερματικό δίκτυο και λυσοσώματα. Η ανάπτυξη μικροπτυχών αντί για μικρολάχνες είναι χαρακτηριστική, βασισμένη σε ιδιόμορφες εκβλαστήσεις και συσπάσεις. Τα Μ-κύτταρα βρίσκονται σε στενή χωρική σύνδεση με ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα, τα οποία περιέχονται σε μεγάλες πτυχές του κυτταρολύματος ή των θυλάκων του, που εκτείνονται από τη βασική επιφάνεια των Μ-κυττάρων. Υπάρχει στενή επαφή μεταξύ των Μ-κυττάρων και των κοντινών περιθωριακών εντεροκυττάρων, καθώς και με μακροφάγα και λεμφοκύτταρα της κατάλληλης πλάκας της βλεννογόνου μεμβράνης. Τα Μ-κύτταρα είναι ικανά για έντονη πινοκυττάρωση και συμμετέχουν στη μεταφορά μακρομορίων από την εντερική κοιλότητα στις πλάκες του Peyer. Η κύρια λειτουργία των Μ-κυττάρων είναι η λήψη και η μεταφορά αντιγόνων, δηλαδή παίζουν τον ρόλο εξειδικευμένων κυττάρων που εξασφαλίζουν την απορρόφηση αντιγόνων.

Σύμφωνα με τους P. van den Brande et al. (1988), το βλαστικό κέντρο των ωοθυλακίων Peyer's patch περιέχει κανονικά μεγάλα και μικρά Β-λεμφοκύτταρα και έναν μικρό αριθμό Τ-βοηθητικών και Τ-κατασταλτικών. Η ζώνη του μανδύα περιλαμβάνει Β-λεμφοκύτταρα που παράγουν IgM και έναν δακτύλιο που σχηματίζεται από Τ-λεμφοκύτταρα, στον οποίο υπάρχουν σημαντικά περισσότερα Τ-βοηθητικά από ό,τι Τ-κατασταλτικά. Τα Peyer's patch λεμφοκύτταρα δεν έχουν ιδιότητες θανάτωσης. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι τα Peyer's patch Β-λεμφοκύτταρα δεν είναι ικανά να παράγουν αντισώματα. Αυτό το χαρακτηριστικό μπορεί να οφείλεται στη χαμηλή περιεκτικότητα σε μακροφάγα στα βλαστικά τους κέντρα. Ωστόσο, τα Peyer's patch λεμφοκύτταρα είναι σημαντικοί πρόδρομοι για τα κύτταρα που παράγουν Ig του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.

Μέσω εξειδικευμένων επιθηλιακών Μ-κυττάρων, τα αντιγόνα διεισδύουν στις πλάκες Peyer και διεγείρουν τα λεμφοκύτταρα που αντιδρούν στο αντιγόνο. Μετά την ενεργοποίηση, τα λεμφοκύτταρα με λέμφο διέρχονται από τους μεσεντερικούς λεμφαδένες, εισέρχονται στο αίμα και στην κατάλληλη πλάκα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, όπου μετασχηματίζονται σε δραστικά κύτταρα που παράγουν ανοσοσφαιρίνες, κυρίως IgA, και προστατεύουν μεγάλες περιοχές του εντέρου συνθέτοντας αντισώματα. Παρόμοια κύτταρα μεταναστεύουν σε άλλα όργανα. Στις πλάκες Peyer, από όλα τα κυτταρικά στοιχεία που αποτελούν τη δομή τους, το 55% είναι Β-λεμφοκύτταρα, στο περιφερικό αίμα είναι 30%, στον σπλήνα - 40%, στον ερυθρό μυελό των οστών - 40%, στους λεμφαδένες - 25%, στον θύμο αδένα - μόνο 0,2%. Μια τόσο υψηλή περιεκτικότητα σε Β-λεμφοκύτταρα σε ομαδικά λεμφοειδή θυλάκια υποδηλώνει τον πρωταγωνιστικό ρόλο των πλάκων Peyer στην παραγωγή Β-λεμφοκυττάρων.

Τα μεμονωμένα λεμφικά θυλάκια του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου δεν συνδέονται στενά με το επιθήλιο. Σε αυτά περιλαμβάνονται τα Β-λεμφοκύτταρα, τα Τ-λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα. Τα λειτουργικά χαρακτηριστικά δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς μέχρι σήμερα.

Η κατάσταση της τοπικής ανοσίας στις βλεννογόνες μεμβράνες του σώματος, ιδιαίτερα στο λεπτό έντερο, έχει επίσης μεγάλη σημασία στο σύστημα των ανοσολογικών μηχανισμών.

Η μόλυνση των βλεννογόνων από ιούς και βακτήρια ξεκινά με την προσκόλλησή τους στα επιθηλιακά κύτταρα του περιβληματικού επιθηλίου. Η προστατευτική λειτουργία στις εξωτερικές εκκρίσεις εκτελείται κυρίως από την εκκριτική IgA (SIgA). Όντας συνδεδεμένη με βακτήρια και ιούς, η SIgA εμποδίζει την προσκόλλησή τους στην επιφάνεια του επιθηλίου και παρέχει την «πρώτη γραμμή άμυνας» των βλεννογόνων από την επίδραση των αντιγόνων.

Το SIgA περιέχεται στις εκκρίσεις όλων των εξωκρινών αδένων: γάλα, σάλιο, γαστρεντερικές εκκρίσεις, εκκρίσεις των βλεννογόνων της αναπνευστικής οδού (ρινική, φαρυγγική, τραχειοβρογχική), στο δακρυϊκό υγρό, στον ιδρώτα και στις εκκρίσεις του ουρογεννητικού συστήματος.

Η εκκριτική IgA είναι ένα σύμπλοκο που αποτελείται από ένα διμερές, ένα μόριο του εκκριτικού συστατικού που προστατεύει το SIgA από την πρωτεόλυση και ένα μόριο της J-αλυσίδας. Η J-αλυσίδα (η ένωση) είναι ένα πλούσιο σε κυστεΐνη πολυπεπτίδιο με μοριακό βάρος 15.000. Η J-αλυσίδα συντίθεται, όπως και η IgA, κυρίως από πλασματοκύτταρα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Το εκκριτικό κομμάτι είναι μια γλυκοπρωτεΐνη και αποτελείται από μία πολυπεπτιδική αλυσίδα με μοριακό βάρος 60.000 και συντίθεται τοπικά από επιθηλιακά κύτταρα.

Έτσι, ο λεμφοειδής ιστός του λεπτού εντέρου λειτουργεί ως ενεργό φράγμα στην εισαγωγή ξένων αντιγόνων. Σε ένα υγιές άτομο, η εργασία του είναι αρμονική και εξασφαλίζει πλήρως την προστασία του σώματος από τη δράση παθογόνων παραγόντων. Ωστόσο, στην παθολογία, ιδιαίτερα με την ανάπτυξη γενικής μεταβλητής ανοσοανεπάρκειας με κυρίαρχη έλλειψη παραγωγής αντισωμάτων, σε απόκριση σε έντονη διέγερση αντιγόνου στην βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου και σε ορισμένες περιπτώσεις στο άντρο του στομάχου και του παχέος εντέρου, αναπτύσσεται μια πρόσθετη δομή - καλοήθης οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία, εισάγοντας μια ορισμένη συσχέτιση στη σύνθεση ανοσοσφαιρινών λόγω της απελευθέρωσης μεγάλου αριθμού λεμφοκυττάρων στο στρώμα της κατάλληλης πλάκας της βλεννογόνου μεμβράνης.

Σύμφωνα με την ιστολογική ταξινόμηση των εντερικών όγκων από τον ΠΟΥ, που υιοθετήθηκε στη Γενεύη το 1981, η οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία ταξινομείται ως καλοήθης βλάβη που μοιάζει με όγκο και έχει την εμφάνιση πολλαπλών πολυποειδών σχηματισμών στην βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου, οι οποίοι βασίζονται σε αντιδραστικό υπερπλαστικό λεμφοειδή ιστό (Γενεύη, 1981).

Για πρώτη φορά το 1958, οι VG Fircin και CR Blackborn ανακάλυψαν πολυάριθμα οζίδια στην βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου κατά τη διάρκεια της αυτοψίας, η βάση της οποίας ήταν ο λεμφοειδής ιστός.

Η καλοήθης οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία χαρακτηρίζεται από σαφή ενδοσκοπική εικόνα, διακριτά ακτινολογικά σημεία, ορισμένα μορφολογικά κριτήρια και κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου.

Πιο πρόσφατα, οι ερευνητές έχουν επιστήσει την προσοχή στη σχέση μεταξύ της ανάπτυξης καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας και της κοινής μεταβλητής ανοσοανεπάρκειας.

Σύμφωνα με τους P. Hermans et al., η συχνότητα εμφάνισης καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας σε ασθενείς με κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια είναι 17-70%.

Μακροσκοπικά, η καλοήθης οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία εμφανίζεται ως πολλαπλές, μη μισχωτές, πολυποειδείς δομές με διάμετρο από 0,2 έως 0,5 cm, που προεξέχουν πάνω από την επιφάνεια του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.

Η καλοήθης οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία είναι συνήθως ένα ενδοσκοπικό εύρημα, που εμφανίζεται ως οζίδια στο φόντο του υπεραιμικού βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.

Για να προσδιοριστεί ο βαθμός ανάπτυξης και η επικράτηση αυτής της διαδικασίας στο λεπτό έντερο, η εντερογραφία με ανιχνευτή, ένας από τους τύπους ακτινογραφίας, χρησιμοποιείται με επιτυχία στη διάγνωση της καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας.

Τα τελευταία χρόνια, στη χώρα μας και στο εξωτερικό, έχει δοθεί μεγάλη προσοχή στη μελέτη των καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας, στις οποίες παρατηρούνται τόσο μεμονωμένα ελαττώματα στους κυτταρικούς όσο και στους χυμικούς δεσμούς της ανοσίας, καθώς και ο συνδυασμός τους.

Στην παθολογία των πεπτικών οργάνων, ιδιαίτερα του λεπτού εντέρου, η μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με εξασθενημένη χυμική και κυτταρική ανοσία έχει μεγάλη σημασία. Ο όρος «μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με κυρίαρχη ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνης» προτάθηκε από τον ΠΟΥ το 1978.

Επί του παρόντος, ορισμένοι συγγραφείς χρησιμοποιούν επίσης τους όρους «κοινή μεταβλητή επίκτητη υπογαμμασφαιριναιμία με όψιμη έναρξη».

Τον Αύγουστο του 1985, σε μια ειδική συνάντηση του ΠΟΥ αφιερωμένη στις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, προτάθηκε μια ταξινόμηση σύμφωνα με την οποία διακρίνονται οι ακόλουθες 5 κύριες μορφές πρωτοπαθών καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας (ταξινόμηση ΠΟΥ, 1985):

• ανοσοανεπάρκεια με κυριαρχία ελαττωμάτων αντισωμάτων.
• συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια;
• ανοσοανεπάρκεια λόγω άλλων σημαντικών ελαττωμάτων·
• ανεπάρκεια συμπληρώματος;
• διαταραχές στη λειτουργία των φαγοκυττάρων.

Η κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια (κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια) ταξινομείται ως συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια και υποδιαιρείται σε κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με επικράτηση της κυτταρικής ανοσίας και με επικράτηση της ανεπάρκειας αντισωμάτων.

Η γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με κυριαρχία ανεπάρκειας αντισωμάτων, συνοδευόμενη από την ανάπτυξη καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας του λεπτού εντέρου, αποτελεί σημαντικό κλινικό πρόβλημα, καθώς, αφενός, η οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία, όντας ένας αντιδραστικός σχηματισμός, βοηθά σε κάποιο βαθμό στην αντιστάθμιση της έλλειψης σύνθεσης αντισωμάτων στο πλαίσιο της ανεπτυγμένης ανοσοανεπάρκειας, ειδικά στα πρώιμα στάδια της, και αφετέρου, η ίδια μπορεί να γίνει πηγή ανάπτυξης κακοήθων νεοπλασμάτων - λεμφωμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα.

Η κλινική εικόνα της καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας του λεπτού εντέρου σε ασθενείς με κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με κυρίαρχη ανεπάρκεια αντισωμάτων περιλαμβάνει όλα τα συμπτώματα αυτού του συνδρόμου ανοσολογικής ανεπάρκειας και τα σημεία που είναι εγγενή στην οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία.

Οι ασθενείς αναφέρουν πόνο στην κοιλιακή χώρα, κυρίως γύρω από τον ομφαλό. Με σημαντική αύξηση του αριθμού των λεμφοειδών οζιδίων, ο πόνος γίνεται παροξυσμικός και, λόγω περιοδικής εγκολεασμού, μπορεί να εμφανιστεί εντερική απόφραξη. Επιπλέον, χαρακτηριστικές είναι η τροφική δυσανεξία, το φούσκωμα, η διάρροια και η απώλεια βάρους.

Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 39,36+15,28 έτη, η μέση διάρκεια της νόσου είναι 7,43±6,97 έτη και η απώλεια σωματικού βάρους είναι 7,33±3,8 kg. Έχει διαπιστωθεί σύνδεση μεταξύ της ανάπτυξης οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας και της γιάρδιας. Αυτή η ομάδα ασθενών έχει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθων όγκων.

Κατά τη διάρκεια περιόδων επιδείνωσης της νόσου, οι ασθενείς σημειώνουν αυξημένη κόπωση, γενική αδυναμία, μειωμένη ή πλήρη απώλεια της ικανότητας για εργασία.

Ένα από τα σταθερά σημάδια ανοσοανεπάρκειας σε αυτή την παθολογία είναι η μείωση της αντίστασης του οργανισμού στις λοιμώξεις. Οι λεγόμενες επιφάνειες επαφής χρησιμεύουν ως «πύλες εισόδου» για τη μόλυνση: ο εντερικός βλεννογόνος, η αναπνευστική οδός, το δέρμα. Στο σύνδρομο ανεπάρκειας αντισωμάτων, κυριαρχούν οι βακτηριακές λοιμώξεις που προκαλούνται από σταφυλόκοκκους, πνευμονιόκοκκους, στρεπτόκοκκους και Haemophilus influenzae.

Χαρακτηριστικά είναι οι υποτροπιάζουσες χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος: επαναλαμβανόμενη πνευμονία, επαναλαμβανόμενη τραχειοβρογχίτιδα, καθώς και ιγμορίτιδα, ωτίτιδα, κυστίτιδα, χρόνια πυελονεφρίτιδα, φουρουλκίαση. Με μια μακρά πορεία της νόσου, μπορεί να αναπτυχθεί πνευμονικό εμφύσημα και πνευμοσκλήρυνση. Ένα από τα κύρια συμπτώματα είναι η εμφάνιση σπληνομεγαλίας.

Τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών υποδηλώνουν ότι οι ανοσοανεπάρκειες συνοδεύονται από αυτοάνοσα νοσήματα όπως η αιμολυτική και κακοήθης αναιμία, η αυτοάνοση ουδετεροπενία, η θρομβοπενική πορφύρα. Επηρεάζεται επίσης ο συνδετικός ιστός: μπορεί να αναπτυχθεί δερματομυοσίτιδα, σκληρόδερμα, ρευματοειδής αρθρίτιδα. Στην περίπτωση του συνδρόμου ανεπάρκειας αντισωμάτων, η ευαισθησία στους ιούς της εγκεφαλίτιδας και της μηνιγγίτιδας είναι υψηλή.

Συχνότερα, η γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια συνοδεύεται από σύνδρομο δυσαπορρόφησης ποικίλης σοβαρότητας (σε 35-95% των περιπτώσεων), συχνά βαθμού II και III. Η ανάπτυξη συνδρόμου δυσαπορρόφησης βαθμού III συνοδεύεται από σημαντική απώλεια βάρους, υποπρωτεϊναιμικό οίδημα, αναιμία, υποασβεστιαιμική τετανία, οστεομαλάκυνση, υπερκαταβολική εξιδρωματική εντεροπάθεια, μειωμένη απορρόφηση βιταμίνης Β12 και ηλεκτρολυτών.

Διάγνωση εντερικής οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας

Ένα από τα κύρια σημάδια της νόσου είναι η μείωση της περιεκτικότητας και των τριών κατηγοριών ανοσοσφαιρινών (A, M, G) στον ορό του αίματος, ιδιαίτερα σημαντική για την κατηγορία Α, η οποία εκτελεί την κύρια λειτουργία φραγμού στην προστασία της βλεννογόνου μεμβράνης από τη διείσδυση ξένων αντιγόνων στο εσωτερικό περιβάλλον του σώματος. Σε αυτή τη μορφή ανοσοανεπάρκειας με οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία, ορισμένοι ασθενείς εμφάνισαν σημαντικές διακυμάνσεις στην περιεκτικότητα διαφόρων ανοσοσφαιρινών, που ανιχνεύθηκαν με τη μέθοδο ακτινικής ανοσοδιάχυσης Mancini. Ωστόσο, η χρήση μη παραμετρικών κριτηρίων στην μαθηματική επεξεργασία, ιδίως Kruskal-Wallace, κατέστησε δυνατή την αναγνώριση ενός γενικού μοτίβου στην αλλαγή αυτών των δεικτών: μείωση του επιπέδου IgA στο 36,16% του ελέγχου που λαμβάνεται ως 100% (p = 0,001), μείωση της περιεκτικότητας σε IgM στο 90,54% (p = 0,002) και IgG στο 87,59% (p = 0,001) των τιμών ελέγχου που λαμβάνονται ως 100%.

Η μαθηματική επεξεργασία των εργαστηριακών δεδομένων από 44 ασθενείς με οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία και κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια αποκάλυψε αύξηση της περιεκτικότητας σε λεμφοκύτταρα στο περιφερικό αίμα σε 110,11% (p = 0,002) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, η οποία θεωρήθηκε 100%.

Ωστόσο, τα αποτελέσματα της μελέτης των P. van den Brande et al. (1988) έδειξαν ότι στην οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία του λεπτού εντέρου και στην κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, τα Β κύτταρα του περιφερικού αίματος δεν μπορούν να παράγουν IgG in vitro σε απόκριση σε διέγερση με μιτογόνα. Σε 2 από τους 5 εξεταζόμενους ασθενείς με αυτή την παθολογία, η παραγωγή IgM προκλήθηκε in vitro, γεγονός που υποδηλώνει ατελή αναστολή της διαφοροποίησης των Β κυττάρων.

Κατά την ανοσολογική εξέταση ασθενών με καλοήθη οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία, ο συνολικός αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα μειώθηκε λόγω μείωσης της περιεκτικότητας σε βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα. Παρατηρήθηκε αύξηση στον αριθμό των καταστολέων Τ, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ανισορροπία στην αναλογία CD4/CD8.

Η μελέτη του πρωτεϊνικού φάσματος του αίματος έδειξε ότι η οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία και η γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια χαρακτηρίζονται από στατιστικά σημαντική αύξηση στην περιεκτικότητα των α-σφαιρινών στο 141,57% (p = 0,001), των β-σφαιρινών - στο 125,99% (p = 0,001) σε σύγκριση με τις τιμές ελέγχου που λαμβάνονται ως 100%. Η μαθηματική επεξεργασία κατέστησε δυνατή την αναγνώριση μιας στατιστικά σημαντικής μείωσης στην περιεκτικότητα των α-σφαιρινών, των γ-σφαιρινών, της χολερυθρίνης και της χοληστερόλης στο αίμα. Η καμπύλη σακχάρου διακρίθηκε από μια πιο μειωμένη αύξηση του σακχάρου στο αίμα μετά την άσκηση, χαρακτηριστική του συνδρόμου μειωμένης απορρόφησης, σε σύγκριση με τον κανόνα.

Η δομική και λειτουργική μονάδα της καλοήθους οζώδους λεμφικής υπερπλασίας είναι το λεμφικό θυλάκιο, στο οποίο εξισορροπούνται η παραγωγή, η μετανάστευση, η μετανάστευση των κυττάρων και ο θάνατός τους.

Στη γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, τα λεμφικά οζίδια μπορεί να εντοπίζονται στον βλεννογόνο ενός, δύο ή και των τριών τμημάτων του λεπτού εντέρου. Μερικές φορές, στη διαδικασία εμπλέκονται το άντρο του στομάχου και το κόλον.

Τα λεμφοειδή θυλάκια βρίσκονται ακριβώς κάτω από το περιβληματικό επιθήλιο, κοντά στη βασική μεμβράνη ή στα επιφανειακά στρώματα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Από τη ζώνη του μανδύα των θυλακίων προς το περιβληματικό επιθήλιο, παρατηρείται μετανάστευση λεμφοκυττάρων με τη μορφή λεμφικών ιχνών. Στη ζώνη του λεπτού φύλλου, που βρίσκεται μεταξύ του επιθηλίου και των θυλακίων, συγκεντρώνονται Β-λεμφοκύτταρα, καθώς και Τ-λεμφοκύτταρα δύο υποτύπων: Τ-βοηθητικά και Τ-κατασταλτικά, εκ των οποίων τα Τ-κατασταλτικά υπερισχύουν στη γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια.

Στην περιοχή όπου βρίσκονται τα λεμφοειδή θυλάκια, οι λάχνες του λεπτού εντέρου συχνά απουσιάζουν και η επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης είναι λεία.

Σε αυτές τις περιοχές, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στο ύψος των εντεροκυττάρων με τα όρια, φτάνοντας τα 52,5±5,0 μkt. Τα λαγηνοειδή κύτταρα ήταν μεμονωμένα. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε εξειδίκευση των εντεροκυττάρων στις θέσεις των λεμφοειδών θυλακίων. Παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στον αριθμό των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων, που αντιπροσωπεύονται από Τ-κατασταλτικά.

Τα αποτελέσματα της μελέτης οπτικών παρασκευασμάτων που ελήφθησαν από δείγματα βιοψίας που ελήφθησαν από διάφορα τμήματα του λεπτού εντέρου έδειξαν ότι στην οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία και τη γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια παρατηρήθηκε λέπτυνση του οδοντωτού περιγράμματος των εντεροκυττάρων, μείωση της περιεκτικότητας σε ουδέτερες γλυκοζαμινογλυκάνες σε αυτό και δυστροφικές αλλαγές στο κυτταρόπλασμα. Στο στρώμα του ιδιόμορφου ελάσματος της βλεννογόνου μεμβράνης, στο πλαίσιο της αυξημένης περιεκτικότητας σε μικρά λεμφοκύτταρα και ηωσινόφιλα, παρατηρείται μείωση στον αριθμό των πλασματικών και λεμφοπλασματοκυτταροειδών κυττάρων, ιδιαίτερα έντονη στη σοβαρή γενική μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια.

Η ταυτόχρονη ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση δειγμάτων βιοψίας του δωδεκαδακτύλου, της νήστιδας και του βλεννογόνου του ειλεού αποκάλυψε ομοιόμορφες αλλαγές στα μεταιχμιακά εντεροκύτταρα των λαχνών. Στην κορυφαία επιφάνεια ορισμένων εντεροκυττάρων, παρατηρήθηκε βράχυνση και αραίωση των μικρολαχνών, η ακανόνιστη διάταξή τους και η τοπική εξαφάνιση, με την ανάπτυξη συνδρόμου δυσαπορρόφησης βαθμού III. Γλυκοκάλυκας στην επιφάνεια των μικρολαχνών βρέθηκε σε ασήμαντες ποσότητες και σε ορισμένα σημεία απουσίαζε εντελώς. Στο κυτταρόπλασμα πολλών εντεροκυττάρων, αποκαλύφθηκαν σημάδια αποδιοργάνωσης ποικίλου βαθμού: επέκταση των καναλιών του κοκκιώδους και ακοκκιώδους κυτταροπλασματικού δικτύου, διόγκωση των μιτοχονδρίων με μείωση του αριθμού των κρυστάλλων στη μήτρα τους και σχηματισμός μυελινοειδών δομών, υπερτροφία του ελασματοειδούς συμπλέγματος.

Τα λεμφοειδή θυλάκια σχηματίζονται από βλαστικά κέντρα (θυλακικά, διαυγή κέντρα) και ζώνες μανδύα. Τα βλαστικά κέντρα συχνά επεκτείνονταν. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του K. Lennert (1978), περιλαμβάνουν τα ακόλουθα κυτταρικά στοιχεία: ανοσοβλάστες, κεντροβλάστες, κεντροκύτταρα, μικρά λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, στρωματικά κύτταρα. Η ζώνη μανδύα σχηματίζεται από κεντροβλάστες, μικρά λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και στρωματικά κυτταρικά στοιχεία. Κατά τη μελέτη της κυτταρικής σύνθεσης των λεμφοειδών θυλακίων χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα σε καλοήθη οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία και κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, διαπιστώθηκε ότι αποτελούνται κυρίως από Β-λεμφοκύτταρα που δεν διαφοροποιούνται σε κύτταρα που παράγουν Ig, και έναν μικρό αριθμό Τ-κυττάρων, μεταξύ των οποίων υπήρχαν οι περισσότεροι Τ-καταστολείς. Οι Τ-καταστολείς ήταν επίσης κυρίαρχοι γύρω από τα θυλάκια.

Ωστόσο, ο AD B. Webster (1987) βρήκε IgM στο υγρό της νήστιδας και κύτταρα που περιέχουν IgM στο έλασμα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Μείωση στην ένταση της φωταύγειας των πλασματοκυττάρων που περιέχουν IgA, IgM και IgG παρατηρήθηκε επίσης σε ασθενείς με κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία, η οποία υποδηλώνει ατελή αναστολή της διαφοροποίησης των Β-λεμφοκυττάρων. Η υπόθεση ότι στην περιοχή γύρω από τα θυλάκια, η ωρίμανση των Β-λεμφοκυττάρων σε πλασματοκύτταρα ικανά να παράγουν ανοσοσφαιρίνες καταστέλλεται από Τ-καταστολείς επιβεβαιώνεται.

Τα αποτελέσματα της μορφομετρίας των κυτταρικών στοιχείων των ωοθυλακίων καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας χρησιμοποιώντας τη μέθοδο των βαθμονομημένων τετραγώνων με επακόλουθη μαθηματική επεξεργασία μας επέτρεψαν να προσδιορίσουμε την κυκλικότητα των αλλαγών στα βλαστικά κέντρα και στις ζώνες του μανδύα, συμπεριλαμβανομένων 6 κύριων φάσεων ανάπτυξης. Οι ακόλουθες φάσεις διακρίνονται στις βλαστικές ζώνες:

• Φάση Ι - κυριαρχία των κεντροβλαστών. Στη φάση Ι, οι κεντροβλάστες αποτελούν το 80% όλων των κυτταρικών στοιχείων του κέντρου, τα κεντροκύτταρα - 3,03%, τα μακροφάγα - 5,00%.
• Φάση II - μείωση της περιεκτικότητας σε κεντροβλάστες και αύξηση του αριθμού των κεντροκυττάρων. Στη φάση II, ο αριθμός των κεντροβλαστών μειώνεται στο 59,96%, τα κεντροκύτταρα αυξάνονται στο 22,00%, τα μικρά λεμφοκύτταρα - στο 7,09%.
• Φάση III - ίση περιεκτικότητα σε κεντροκύτταρα και κεντροβλάστες. Στη φάση III, ο αριθμός των κεντροβλαστών είναι 39,99%, των κεντροκυττάρων - 40,0%, των μικρών λεμφοκυττάρων - 9,93%, των μακροφάγων - 3,53%.
• Φάση IV - μείωση της περιεκτικότητας σε κεντροβλάστες και κεντροκύτταρα και αύξηση του αριθμού των μικρών λεμφοκυττάρων. Στη φάση IV, η περιεκτικότητα σε κεντροβλάστες μειώνεται στο 25,15%, τα κεντροκύτταρα είναι 30,04%, τα μικρά λεμφοκύτταρα αυξάνονται στο 33,76% και τα μακροφάγα είναι 2,98%.
• Η φάση V είναι ένας προοδευτικός μετασχηματισμός του βλαστικού κέντρου. Στη φάση V της ανάπτυξης του βλαστικού κέντρου, οι κεντροβλάστες υπάρχουν σε μικρές ποσότητες, που αποτελούν το 3,03%. Ο αριθμός των κεντροκυττάρων μειώνεται στο 10,08%, ενώ κυριαρχούν τα μικρά λεμφοκύτταρα, το επίπεδο των οποίων αυξάνεται στο 75,56%. Άλλα κυτταρικά στοιχεία χάνονται στη μάζα των μικρών λεμφοκυττάρων.
• Φάση VI - παλινδρομικός μετασχηματισμός του βλαστικού κέντρου. Στη φάση VI, το βλαστικό κέντρο εκφράζεται ελάχιστα. Τα στρωματικά κύτταρα κυριαρχούν, αποτελώντας το 93,01% όλων των κυτταρικών στοιχείων του βλαστικού κέντρου. Τα μικρά λεμφοκύτταρα είναι λίγα σε αριθμό.

Η περιεκτικότητα σε ανοσοβλάστες σε όλες τις φάσεις κυμαίνεται από 1,0% έως 0. Ένα καλά ανεπτυγμένο μοτίβο «έναστρου ουρανού» παρατηρήθηκε στις φάσεις I, II, III, IV και V.

Στη ζώνη του μανδύα, η αναλογία των κυτταρικών στοιχείων είναι πιο σταθερή: κυριαρχούν τα μικρά λεμφοκύτταρα. Ωστόσο, παρατηρούνται και κυκλικές αλλαγές σε αυτή τη ζώνη: σταδιακή μείωση της περιεκτικότητας σε κεντροβλάστες και μικρά λεμφοκύτταρα, πιο έντονη στη φάση VI, αύξηση της περιεκτικότητας σε στρωματικά κύτταρα.

Στην καλοήθη υπερπλασία των λεμφοειδών θυλακίων σε γενικές γραμμές με μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, σε αντίθεση με τον κύκλο των βλαστικών κέντρων, κανονικά δεν υπάρχει ζωνική κατανομή κεντροβλαστών και κεντροκυττάρων στο βλαστικό κέντρο, ο «έναστρος ουρανός» δεν είναι ανεξάρτητη φάση, χαρακτηριστική είναι μια φάση προοδευτικού και οπισθοδρομικού μετασχηματισμού του βλαστικού κέντρου, η οποία παρατηρείται σε μη ειδική λεμφαδενίτιδα στους ανθρώπους.

Η φάση VI της καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας αναπτύσσεται συχνότερα σε ασθενείς με σοβαρές μορφές κοινής μεταβλητής ανοσοανεπάρκειας, αποτελώντας ένα προγνωστικά δυσμενές σημάδι.

Στην κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια με καλοήθη οζώδη λεμφοειδή υπερπλασία, επηρεάζεται το εκκριτικό ανοσοποιητικό σύστημα.

Μια ορισμένη σχέση παρατηρείται μεταξύ του αριθμού, της επικράτησης, των φάσεων ανάπτυξης λεμφοειδών θυλακίων καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας και της σοβαρότητας της κλινικής εικόνας της νόσου.

Σε γενικές γραμμές, η μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, που συνοδεύεται από την ανάπτυξη καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας ή χωρίς αυτήν, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν δια βίου θεραπεία υποκατάστασης με γ-σφαιρίνη, σε περίπτωση συνδρόμου δυσαπορρόφησης χωρίς ατροφία του βλεννογόνου - δίαιτα αρ. 4-4Β. Η χρόνια διάρροια αντιμετωπίζεται με διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών. Συνιστώνται επαναλαμβανόμενες αγωγές αντιβακτηριακής θεραπείας, εάν ενδείκνυται - αγωγές θεραπείας για γιάρδια.

Η κυκλική φύση της ανάπτυξης της καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας υπαγορεύει την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση της κοινής μεταβλητής ανοσοανεπάρκειας με υποχρεωτική ενδοσκοπική εξέταση του λεπτού εντέρου και επακόλουθη μορφολειτουργική ανάλυση.

Η καλοήθης οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία, που είναι συχνός σύντροφος της κοινής μεταβλητής ανοσοανεπάρκειας, μπορεί επίσης να αναπτυχθεί σε παθολογία του λεπτού εντέρου με αυξημένη περιεκτικότητα σε ανοσοσφαιρίνες στον ορό του αίματος, αλλά έχει μια σειρά από κλινικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά.

Οι ασθενείς με κοιλιακή δυσφορία, διάρροια και ανισορροπία στο ανοσοποιητικό σύστημα, που συνοδεύονται από την ανάπτυξη καλοήθους οζώδους λεμφοειδούς υπερπλασίας του λεπτού εντέρου, θα πρέπει να εξετάζονται πιο διεξοδικά και ολοκληρωμένα.