Βακτηριακή επιπεφυκίτιδα και κερατίτιδα στα παιδιά: διάγνωση και θεραπεία

Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα στα παιδιά είναι μια οξεία φλεγμονή του επιπεφυκότα, που προκαλείται συχνότερα από τυπικά παθογόνα της παιδικής ηλικίας όπως ο Haemophilus influenzae, ο Streptococcus pneumoniae και ο Staphylococcus aureus. Η ασθένεια εμφανίζεται με ερυθρότητα, αίσθηση άμμου, δακρύρροια και χαρακτηριστική πυώδη έκκριση που προκαλεί την συγκόλληση των βλεφάρων, ειδικά το πρωί. Σε ορισμένα παιδιά, η βακτηριακή φλεγμονή μπορεί να εξαπλωθεί στον κερατοειδή, με αποτέλεσμα την κερατίτιδα, η οποία είναι πιο επικίνδυνη λόγω του κινδύνου θολώματος και μειωμένης όρασης. [1]

Τα περισσότερα επεισόδια βακτηριακής επιπεφυκίτιδας αυτοπεριορίζονται εντός 7-10 ημερών, αλλά οι τοπικοί αντιβακτηριακοί παράγοντες επιταχύνουν σε μέτριο βαθμό την κλινική ανάρρωση και την βακτηριακή κάθαρση, κάτι που είναι σημαντικό για την άνεση του παιδιού και τη μείωση των απουσιών από τον παιδικό σταθμό ή το σχολείο. Τα αντιβιοτικά ενδείκνυνται για σαφή σημάδια βακτηριακής λοίμωξης, σοβαρή δυσφορία, σε οργανωμένες ομάδες και σε παιδιά που φορούν φακούς επαφής. [2]

Η κερατίτιδα—φλεγμονή του κερατοειδούς—θεωρείται επείγουσα κατάσταση. Στα παιδιά, η χρήση φακών επαφής αποτελεί κύριο παράγοντα κινδύνου, ειδικά εάν η υγιεινή και το πρόγραμμα χρήσης είναι κακά. Η κερατίτιδα προκαλεί πόνο, φωτοφοβία, προβλήματα όρασης και σοβαρή δακρύρροια. Απαιτεί επείγουσα αξιολόγηση και έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας, μερικές φορές με καλλιέργειες και ενισχυμένα θεραπευτικά σχήματα. [3]

Μια ξεχωριστή κλινική περίπτωση είναι η οφθαλμία των νεογνών, όταν η φλεγμονή του επιπεφυκότα προκαλείται από Neisseria gonorrhoeae ή Chlamydia trachomatis κατά τη διάρκεια των πρώτων 28 ημερών της ζωής. Αυτές οι περιπτώσεις απαιτούν συστηματική θεραπεία και εξέταση της μητέρας και των επαφών, καθώς οι τοπικές σταγόνες είναι αναποτελεσματικές. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη συστηματική θεραπεία αποτρέπουν σοβαρές επιπλοκές. [4]

Κώδικας σύμφωνα με το ICD 10 και το ICD 11

Στη Δέκατη Αναθεώρηση της Διεθνούς Ταξινόμησης Νοσημάτων, η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα κωδικοποιείται στο πλαίσιο H10 «Επιπεφυκίτιδα». Στην πράξη, ο τύπος και η εντόπιση προσδιορίζονται: η «βλεννοπυώδης επιπεφυκίτιδα» κωδικοποιείται στο πλαίσιο H10.0 με συγκεκριμένες λεπτομέρειες για τα μάτια, και οι οξείες μη καθορισμένες μορφές κωδικοποιούνται στο πλαίσιο H10.3. Η κερατίτιδα ταξινομείται στο πλαίσιο H16 «Κερατίτιδα», το οποίο περιλαμβάνει έλκος κερατοειδούς, επιφανειακή κερατίτιδα χωρίς επιπεφυκίτιδα, κερατοεπιπεφυκίτιδα και άλλες υποκατηγορίες που επιτρέπουν την καταγραφή της σοβαρότητας και των χαρακτηριστικών της νόσου. [5]

Η Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων, Ενδέκατη Αναθεώρηση, χρησιμοποιεί την ενότητα 9A60 «Επιπεφυκίτιδα» με την υποκατηγορία 9A60.3 «Βλεννοπυώδης επιπεφυκίτιδα», καθώς και την ενότητα 9A60.1 «Θυλακιώδης επιπεφυκίτιδα» και άλλες καταχωρίσεις για ακριβή ταξινόμηση. Αυτή η προσέγγιση είναι βολική για την επιδημιολογική επιτήρηση και την αναφορά ασφαλιστικών φορέων. Για τις αλλοιώσεις του κερατοειδούς, χρησιμοποιούνται οι κατηγορίες της ενότητας «Νόσοι του κερατοειδούς» και, εάν είναι απαραίτητο, προστίθεται μεταγενέστερος συντονισμός ανά σοβαρότητα και επιπλοκές. [6]

Πίνακας 1. Αντιστοιχία κύριων κωδικών

Κλινική κατάσταση	Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων-10	Διεθνής Ταξινόμηση Νοσημάτων-11
Βλεννοπυώδης επιπεφυκίτιδα	H10.0 (+ διαύγεια στα μάτια)	9Α60.3
Οξεία επιπεφυκίτιδα, μη καθορισμένη	H10.3	9A60.Z
Κερατίτιδα, έλκος κερατοειδούς	H16.0	δείτε την ενότητα «Παθήσεις κερατοειδούς»
Κερατοεπιπεφυκίτιδα	H16.2	δείτε την ενότητα «Παθήσεις κερατοειδούς»

Επιδημιολογία

Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες «κόκκινων ματιών» στα παιδιά, ειδικά σε ιδρύματα. Τα πιο συνηθισμένα παθογόνα στην παιδική ηλικία είναι ο Haemophilus influenzae, ο Streptococcus pneumoniae και ο Staphylococcus aureus. Η ασθένεια μεταδίδεται εύκολα μέσω της επαφής με άλλους όταν η συνολική υγιεινή δεν είναι η βέλτιστη. [7]

Τα περισσότερα επεισόδια είναι καλοήθη και υποχωρούν εντός 1-2 εβδομάδων. Ωστόσο, τα τοπικά αντιβιοτικά μειώνουν σε μέτριο βαθμό τη διάρκεια των συμπτωμάτων και επιταχύνουν την βακτηριακή κάθαρση, μειώνοντας τις χαμένες επισκέψεις σε παιδικούς σταθμούς και την επιβάρυνση της οικογένειας. Η μεγαλύτερη επίδραση παρατηρείται τις πρώτες 2-5 ημέρες θεραπείας. [8]

Η βακτηριακή κερατίτιδα στα παιδιά είναι λιγότερο συχνή από την επιπεφυκίτιδα, αλλά αποτελεί μεγαλύτερη απειλή για την όραση. Η χρήση φακών επαφής αναγνωρίζεται ως ένας από τους κύριους παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων των ορθοκερατολογικών αγωγών. Η μη απολύμανση των θηκών των φακών επαφής, η χρήση κατά τη διάρκεια της νύχτας και η κολύμβηση με φακούς αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο μόλυνσης από Pseudomonas. [9]

Η νεογνική οφθαλμία εμφανίζεται στο 2-12% των βρεφών και απαιτεί οργανωμένο έλεγχο και σαφείς οδούς φροντίδας. Στις ανεπτυγμένες χώρες, τα προφυλακτικά μέτρα κατά τη γέννηση και η προγεννητική φροντίδα των μητέρων έχουν μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών γονοκοκκικών κρουσμάτων, αλλά οι χλαμυδιακές λοιμώξεις παραμένουν ένα κοινό πρόβλημα. [10]

Αιτιολογικό

Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα προκαλείται από την εισβολή μικροοργανισμών στο επιθήλιο του επιπεφυκότα, προκαλώντας τοπική φλεγμονή και έκκριση. Τα Haemophilus influenzae και Streptococcus pneumoniae είναι συχνά στα παιδιά, ενώ τα Moraxella catarrhalis και Staphylococcus aureus είναι λιγότερο συχνά. Κλινικά, αυτό συνοδεύεται από υδαρή-πυώδη έκκριση και πρωινή συμφύση στα βλέφαρα. [11]

Η κερατίτιδα στα παιδιά εμφανίζεται συχνότερα όταν το προστατευτικό φράγμα του κερατοειδούς έχει υποστεί βλάβη. Η χρήση φακών επαφής, τα μικροτραύματα και η ξηρή επιφάνεια δημιουργούν ένα σημείο εισόδου για τα βακτήρια. Η Pseudomonas aeruginosa σχετίζεται με τους φακούς επαφής και μπορεί γρήγορα να προκαλέσει κεντρική διήθηση με τήξη του στρώματος, η οποία απειλεί με διάτρηση. [12]

Οι περιγεννητικές λοιμώξεις παίζουν σημαντικό ρόλο στα νεογνά. Η Neisseria gonorrhoeae προκαλεί μια υπεροξεία πυώδη διαδικασία με άφθονες εκκρίσεις και οίδημα, ενώ η Chlamydia trachomatis έχει υποξεία πορεία και συχνά σχετίζεται με πνευμονίτιδα. Αυτά τα παθογόνα απαιτούν συστηματική θεραπεία για το παιδί και θεραπεία της μητέρας και των σεξουαλικών συντρόφων. [13]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου στο σπίτι περιλαμβάνουν τις στενά συνδεδεμένες ομάδες παιδιών, την κακή υγιεινή των χεριών, το τρίψιμο των ματιών και την κοινή χρήση πετσετών. Αυτές οι συνθήκες αυξάνουν την πιθανότητα μετάδοσης βακτηρίων και υποτροπής εντός της οικογένειας. Η βελτίωση της υγιεινής και η εκπαίδευση του παιδιού μειώνει τη συχνότητα των επεισοδίων. [14]

Οι ιατρικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν πρόσφατα κρυολογήματα, βλεφαρίτιδα, απόφραξη της δακρυϊκής αποχέτευσης και χρήση τοπικών κορτικοστεροειδών για άλλους λόγους. Αυτές οι καταστάσεις επηρεάζουν την τοπική ανοσία και τη σταθερότητα της δακρυϊκής στιβάδας. Η διόρθωση των συναφών καταστάσεων μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής. [15]

Οι κύριοι κίνδυνοι για την κερατίτιδα είναι οι φακοί επαφής, τα μικροτραύματα και η κολύμβηση με τους φακούς. Η χρήση κατά τη διάρκεια της νύχτας, η κακή απολύμανση της θήκης των φακών και η χρήση νερού βρύσης για φροντίδα αυξάνουν τον κίνδυνο μόλυνσης από Pseudomonas και σοβαρής εξέλιξης. Η αποφυγή των φακών επαφής κατά τη διάρκεια της ασθένειας και η αντικατάσταση της θήκης των φακών είναι απαραίτητες. [16]

Πίνακας 2. Παράγοντες κινδύνου και μέτρα μετριασμού

Παράγοντας	Γιατί είναι σημαντικό;	Τι να προτείνετε σε μια οικογένεια
Παιδική ομάδα	Μετάδοση επαφής	Πλύσιμο χεριών, ξεχωριστές πετσέτες
Τρίβοντας τα μάτια	Μικροβλάβη	Εκπαίδευση, σταγόνες ενυδάτωσης
Φακοί επαφής	Κίνδυνος ψευδομονάδας	Κάνοντας ένα διάλειμμα από τη φθορά, αντικαθιστώντας το δοχείο
Τοπικά στεροειδή	Αποδυνάμωση των τοπικών αμυντικών δυνάμεων	Αυστηρές ενδείξεις, ιατρική παρακολούθηση

Παθογένεση

Στην βακτηριακή επιπεφυκίτιδα, οι μικροοργανισμοί προσκολλώνται στο επιθήλιο, πυροδοτώντας την απελευθέρωση προφλεγμονωδών μεσολαβητών και την εισροή ουδετερόφιλων. Αυτό εξηγεί την υδαρή-πυώδη φύση της έκκρισης και την έντονη πρωινή πτώση των βλεφάρων. Στα παιδιά, η φλεγμονή εξαπλώνεται ταχέως λόγω του πλούσιου αγγειακού δικτύου και της ενεργού βλεννογονικής αντιδραστικότητας. [17]

Στην κερατίτιδα, η διαταραχή του επιθηλιακού φραγμού του κερατοειδούς είναι το κλειδί. Τα βακτήρια και οι τοξίνες τους προκαλούν νέκρωση και τήξη του στρώματος. Η Pseudomonas aeruginosa χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη με κεντρική γκρίζα, σούπινη διήθηση, απαιτώντας άμεση εντατική θεραπεία και συχνές καλλιέργειες για στοχευμένη θεραπεία. [18]

Ενώ η ανοσολογική απόκριση περιορίζει τη μόλυνση, μπορεί επίσης να επιδεινώσει τη βλάβη των ιστών. Επομένως, σε σοβαρή κερατίτιδα, μετά την επιβεβαίωση της απόκρισης στα αντιβιοτικά εντός 24-48 ωρών, εξετάζονται βραχείες αγωγές τοπικών στεροειδών σε επιλεγμένες περιπτώσεις υπό αυστηρή επίβλεψη, αποφεύγοντάς τες εάν υπάρχει υποψία μυκητιασικής, νοκαρδιωτικής ή ακανθομεβικής αιτίας. [19]

Πίνακας 3. Παθογενετικοί δεσμοί και θεραπευτικοί στόχοι

Σύνδεσμος	Εκδήλωση	Στόχος της θεραπείας
Βακτηριακή προσκόλληση και ανάπτυξη	Πυώδης έκκριση	Τοπικό αντιβιοτικό, υγιεινή
Βλάβη στο επιθήλιο	Πόνος, φωτοφοβία	Προστασία επιφανειών, αντιβακτηριακή θεραπεία
Ανοσολογική στρωματική φλεγμονή	Θόλωση, κίνδυνος ουλών	Έλεγχος φλεγμονής, σε επιλεγμένες περιπτώσεις - στεροειδή υπό κάλυψη

Συμπτώματα

Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα χαρακτηρίζεται από πυώδη έκκριση, προσκόλληση βλεφάρων, ερυθρότητα και δυσφορία. Ο κνησμός είναι λιγότερο έντονος από ό,τι στην αλλεργική επιπεφυκίτιδα. Η οπτική βλάβη είναι συνήθως μέτρια και σχετίζεται με έκκριση και δακρύρροια, όχι με βλάβη του κερατοειδούς. [20]

Η κερατίτιδα προκαλεί έντονο πόνο, φωτοφοβία, δακρύρροια και αίσθηση ξένου σώματος. Η όραση είναι αισθητά μειωμένη. Αυτά τα συμπτώματα επιδεινώνονται με το ανοιγοκλείσιμο των ματιών και σε έντονο φως. Το ιστορικό χρήσης φακών επαφής αυξάνει την πιθανότητα μόλυνσης από Pseudomonas. [21]

Στα νεογνά, η γονοκοκκική μορφή ξεκινά ταχέως, με μαζική πυώδη έκκριση και οίδημα βλεφάρων, ενώ η χλαμυδιακή μορφή είναι υποξεία, συχνά αμφοτερόπλευρη. Σε κάθε περίπτωση, απαιτείται συστηματική θεραπεία και αξιολόγηση για συνοδές λοιμώξεις τόσο στο παιδί όσο και στη μητέρα. [22]

Πίνακας 4. Διαφορές στις κύριες αιτίες του «κόκκινου ματιού» στα παιδιά

Σημείο	Βακτηριακή επιπεφυκίτιδα	Ιογενής	Αλλεργικός	Ερπητικό
Διαχωριστικός	Πυώδης	Υδαρής	Βλεννώδη "νήματα"	Βλεννώδης, με πόνο στο έλκος του κερατοειδούς
Πρωινή κόλλα	Συχνά	Λιγότερο συχνά	Σπανίως	Δυνατός
Πόνος, φωτοφοβία	Μέτριος	Μέτριος	Η φαγούρα οδηγεί	Συχνά εκφράζεται
Επιθηλιακό ελάττωμα κερατοειδούς	Οχι	Μερικές φορές διηθείται	Οχι	Ελαττώματα που μοιάζουν με δέντρα

Ταξινόμηση, μορφές και στάδια

Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα ταξινομείται ως οξεία, υποξεία και χρόνια με βάση τη διάρκεια των συμπτωμάτων, και ως βλεννοπυώδης και υπεροξεία με βάση τη σοβαρότητα των εκκρίσεων. Η υπεροξεία μορφή υποδηλώνει Neisseria gonorrhoeae και απαιτεί άμεση συστηματική θεραπεία. [23]

Η κερατίτιδα ταξινομείται ανάλογα με τη θέση της διήθησης, το βάθος της βλάβης και τη σοβαρότητα. Η κεντρική εντόπιση, η διάμετρος μεγαλύτερη από 2 mm, το βαθύ στρώμα, η άτυπη εμφάνιση και η κακή ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία αποτελούν σημάδια σοβαρής εξέλιξης και ενδείξεις για καλλιέργεια και εκτεταμένα σχήματα. Τα παιδιά με φακούς επαφής διατρέχουν υψηλό κίνδυνο Gram-αρνητικής χλωρίδας. [24]

Η φυσική πορεία με επαρκή θεραπεία περιλαμβάνει σταδιακή μείωση του πόνου, της φωτοφοβίας και του μεγέθους του διηθήματος σε διάστημα 48-72 ωρών. Η έλλειψη εξέλιξης αποτελεί λόγο επανεξέτασης της διάγνωσης, του θεραπευτικού σχεδίου και των μικροβιολογικών αποτελεσμάτων. [25]

Επιπλοκές και συνέπειες

Η μη θεραπευμένη επιπεφυκίτιδα μπορεί να εξαπλωθεί στον κερατοειδή, οδηγώντας σε κερατίτιδα και προσωρινή απώλεια όρασης. Οι μακρές, μη παρακολουθούμενες αγωγές αυξάνουν τον κίνδυνο παρενεργειών και ανάπτυξης αντοχής. Η σωστή διάρκεια και η επιλογή της φαρμακευτικής αγωγής ελαχιστοποιούν αυτούς τους κινδύνους. [26]

Η κερατίτιδα είναι επικίνδυνη λόγω της θολερότητας του κερατοειδούς, του αστιγματισμού και της επίμονης απώλειας της καλύτερα διορθωμένης οπτικής οξύτητας. Η κερατίτιδα που σχετίζεται με ψευδομονάδα μπορεί να οδηγήσει σε ταχεία στρωματική σύντηξη και διάτρηση, απαιτώντας επείγοντα μέτρα και μερικές φορές χειρουργική επέμβαση. [27]

Σε νεογνά με υπεροξεία γονοκοκκική λοίμωξη, ο κίνδυνος διάτρησης είναι ιδιαίτερα υψηλός, και σε χλαμυδιακή λοίμωξη, ο κίνδυνος πνευμονίτιδας είναι υψηλός. Η έγκαιρη συστηματική θεραπεία μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών εκβάσεων. [28]

Πίνακας 5. Κύριοι κίνδυνοι και πρόληψη επιπλοκών

Κίνδυνος	Μηχανισμός	Πώς να μειώσετε
Μετάβαση στον κερατοειδή	Εξάπλωση της λοίμωξης	Πρώιμη θεραπεία, έλεγχος
Αδιαφάνεια κερατοειδούς	Στρωματική φλεγμονή	Επαρκής αγωγή, έλεγχος πόνου και φλεγμονής
Διάτρηση	Τήξη του στρώματος	Επείγουσα εντατική θεραπεία, χειρουργική επέμβαση εάν είναι απαραίτητο

Πότε να δείτε έναν γιατρό

Μια άμεση οφθαλμολογική εξέταση είναι απαραίτητη εάν αισθανθείτε έντονο πόνο, σοβαρή φωτοφοβία, ξαφνική μείωση της όρασης, εμφάνιση λευκής ή γκρίζας κηλίδας στον κερατοειδή ή εάν φοράτε φακούς επαφής ενώ έχετε κόκκινα μάτια. Αυτά είναι σημάδια πιθανής κερατίτιδας. [29]

Τα βρέφη με οποιαδήποτε πυώδη επιπεφυκίτιδα απαιτούν επείγουσα αυτοπρόσωπη αξιολόγηση, καθώς η νεογνική οφθαλμία απαιτεί συστηματική θεραπεία και αναπνευστική παρακολούθηση. Η καθυστέρηση στη θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο σοβαρών επιπτώσεων. [30]

Εάν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 48-72 ωρών από την έναρξη της θεραπείας, η διάγνωση και το θεραπευτικό σχέδιο θα πρέπει να επανεξεταστούν και θα πρέπει να συζητηθεί η ανάγκη για καλλιέργεια και επέκταση της κάλυψης. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για παιδιά με φακούς επαφής και μεγάλες κεντρικές διηθήσεις. [31]

Πίνακας 6. Προειδοποιητικές σημαίες που απαιτούν επείγουσα προσοχή

Σημείο	Πιθανή αιτία	Πράξη Πρώτη
Έντονος πόνος, «ομίχλη» μπροστά από το μάτι	Κερατίτιδα	Επισκεφθείτε επειγόντως έναν οφθαλμίατρο
Λευκή κηλίδα στον κερατοειδή	Διήθηση, έλκος	Ξεκινήστε εντατική θεραπεία, καλλιέργεια όπως υποδεικνύεται
Ένα μωρό με πυώδη έκκριση	Νεογνική οφθαλμία	Νοσηλεία, συστηματική θεραπεία

Διαγνωστικά

Στο αρχικό στάδιο, η διάγνωση της βακτηριακής επιπεφυκίτιδας τίθεται κλινικά από τον συνδυασμό πυώδους εκκρίματος, πρωινής «κολλώδους» αίσθησης και ερυθρότητας, ενώ η οπτική οξύτητα συνήθως διατηρείται. Δεν απαιτείται ρουτίνα ελέγχου, εκτός εάν υπάρχει άτυπη πορεία ή σοβαρά συμπτώματα. [32]

Εάν υπάρχει υποψία κερατίτιδας, πραγματοποιείται εξέταση με σχισμοειδή λυχνία, χρώση με φλουορεσκεΐνη, αξιολόγηση του μεγέθους και της θέσης του διηθήματος και μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Αυτό βοηθά στον προσδιορισμό της σοβαρότητας, του κινδύνου επιπλοκών και της ανάγκης για καλλιέργεια. [33]

Οι καλλιέργειες και τα επιχρίσματα ενδείκνυνται για κεντρικά διηθήματα διαμέτρου μεγαλύτερης των 2 mm, βαθιές ή χρόνιες αλλοιώσεις, μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία ή υποψία άτυπης χλωρίδας. Πριν από τη δειγματοληψία, η ενστάλαξη αντιβιοτικών θα πρέπει να αποφεύγεται όποτε είναι δυνατόν, για να αποφευχθεί η μείωση της διαγνωστικής αξίας. [34]

Πίνακας 7. Ενδείξεις για μικροβιολογική εξέταση στην κερατίτιδα

Κατάσταση	Γιατί να κάνω σπορά;
Κεντρική, μεγάλη, βαθιά διήθηση	Υψηλός κίνδυνος εμφάνισης ουλών και απώλειας όρασης
Άτυπη πορεία, τραυματισμός από φυτικό υλικό	Αποκλεισμός μυκήτων και σπάνιας χλωρίδας
Καμία βελτίωση εντός 48-72 ωρών	Ελέγξτε την αντίσταση και αλλάξτε το σχήμα

Διαφορική διάγνωση

Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα πρέπει να διακρίνεται από τις ιογενείς, αλλεργικές και ερπητικές λοιμώξεις. Η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα χαρακτηρίζεται από πυώδη έκκριση και έντονη πρωινή συμφόρηση, η ιογενής επιπεφυκίτιδα από υδαρή έκκριση και θυλακικές αλλοιώσεις, και η αλλεργική επιπεφυκίτιδα από κυρίαρχο κνησμό και νηματοειδή έκκριση. Η ερπητική κερατοεπιπεφυκίτιδα συνοδεύεται από πόνο, μειωμένη ευαισθησία του κερατοειδούς και ελαττώματα του δενδριτικού επιθηλίου. [35]

Στα παιδιά που φορούν φακούς επαφής, ο πόνος και η φωτοφοβία λαμβάνονται πάντα υπόψη για κερατίτιδα, ειδικά για κερατίτιδα από ψευδομονάδα, η οποία είναι επιθετική. Η εξέταση με σχισμοειδή λυχνία, η χρώση του κερατοειδούς και το ιστορικό χρήσης φακών επαφής και υγιεινής μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση των δύο. [36]

Πίνακας 8. Βασικές διαφορές στην κλινική εικόνα

Σημείο	Βακτηριακή επιπεφυκίτιδα	Ιογενής	Αλλεργικός	Βακτηριακή κερατίτιδα
Φύση της απόρριψης	Πυώδης	Υδαρής	Βλεννώδης	Συχνά αραιός, ο πόνος είναι έντονος
Αλλαγές στην όραση	Ελάχιστο	Ελάχιστο	Ελάχιστο	Σημαντικός
Πόνος και φωτοφοβία	Μέτριος	Μέτριος	Η φαγούρα οδηγεί	Ισχυρός

Θεραπεία

Στα περισσότερα παιδιά, η βακτηριακή επιπεφυκίτιδα αντιμετωπίζεται με τοπικά αντιβιοτικά για 5-7 ημέρες. Είτε εφαρμόζεται αλοιφή ερυθρομυκίνης σε λωρίδα 1 cm 4 φορές την ημέρα, κάτι που είναι βολικό για βρέφη, είτε σταγόνες τριμεθοπρίμης συν πολυμυξίνης Β, 1-2 σταγόνες 4 φορές την ημέρα. Αυτά τα σχήματα είναι αποτελεσματικά έναντι των κύριων παθογόνων της παιδικής ηλικίας και είναι καλά ανεκτά. Συνιστάται παρακολούθηση εάν δεν υπάρξει βελτίωση μετά από 48-72 ώρες. [37]

Μια εναλλακτική λύση είναι οι σταγόνες αζιθρομυκίνης 1%, χορηγούμενες δύο φορές την ημέρα για 2 ημέρες και στη συνέχεια μία φορά την ημέρα για 5 ημέρες, με αποτέλεσμα μόνο 9 σταγόνες ανά αγωγή και βελτιώνοντας τη συμμόρφωση. Για παιδιά που φορούν φακούς επαφής ή εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης από Pseudomonas, προτιμώνται οι φθοροκινολόνες σε σταγόνες με επικάλυψη κατά των αρνητικών κατά Gram βακτηρίων. Η χρήση των φακών διακόπτεται μέχρι την πλήρη ανάρρωση και το δοχείο αλλάζει. [38]

Για την βακτηριακή κερατίτιδα, η θεραπεία ξεκινά αμέσως. Για ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις, είναι δυνατή η μονοθεραπεία με μια σύγχρονη φθοροκινολόνη, με συχνότητα έως και ανά ώρα κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών και στη συνέχεια η σταδιακή μείωση. Για σοβαρά, κεντρικά, βαθιά ή ταχέως εξελισσόμενα έλκη, χρησιμοποιούνται ενισχυμένοι παράγοντες ευρέος φάσματος, όπως συνιστάται από οφθαλμίατρο, με καλλιέργειες και παρακολούθηση της προόδου. [39]

Ο ρόλος των στεροειδών στην κερατίτιδα είναι περιορισμένος. Η προσθήκη ενός τοπικού στεροειδούς αντιφλεγμονώδους παράγοντα εξετάζεται μόνο μετά από 24-48 ώρες σαφούς απόκρισης στο αντιβιοτικό και σε γνωστό παθογόνο, αποφεύγοντας αυτή την προσέγγιση εάν υπάρχει υποψία για μύκητες, νοκάρδια ή ακανθαμοιβάδα. Μια μεγάλη τυχαιοποιημένη δοκιμή δεν διαπίστωσε συνολική βελτίωση στην όραση μετά από 3 μήνες με την προσθήκη στεροειδών, αλλά ορισμένες υποομάδες σοβαρών ελκών μπορεί να έχουν ωφεληθεί από την έγκαιρη προσθήκη. Η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται από ειδικό. [40]

Η αναλγησία και η προστασία της επιφάνειας είναι στάνταρ: κυκλοπληγικά όπως ενδείκνυται για την ανακούφιση από τον πόνο, τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά, αποφυγή φακών επαφής και ήπια αγωγή. Εάν υπάρχει κίνδυνος τήξης, μερικές φορές προστίθενται συστηματικά μέτρα στρωματικής υποστήριξης κατά την κρίση του ειδικού. Οι ασθενείς παρακολουθούνται δυναμικά με φωτογραφική τεκμηρίωση. [41]

Πίνακας 9. Εμπειρικά σχήματα για βακτηριακή επιπεφυκίτιδα στην παιδική ηλικία

Σενάριο	Παρασκευή	Τυπική λειτουργία
Οι περισσότερες περιπτώσεις	Αλοιφή ερυθρομυκίνης	Λωρίδα 1 cm 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες
Οι περισσότερες περιπτώσεις	Τριμεθοπρίμη συν πολυμυξίνη Β	1-2 σταγόνες 4 φορές την ημέρα για 7 ημέρες
Βολικό πρόγραμμα με χαμηλή δέσμευση	Σταγόνες αζιθρομυκίνης 1%	2 φορές την ημέρα για 2 ημέρες, στη συνέχεια 1 φορά την ημέρα για 5 ημέρες
Φορώντας φακούς επαφής	Σταγόνες φθοροκινολόνης	Σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού, συνήθως πιο συχνά στην αρχή

Πίνακας 10. Αρχές θεραπείας της βακτηριακής κερατίτιδας

Κατάσταση	Τακτική	Σχόλιο
Ήπια έως μέτρια έλκη	Σύγχρονη φθοροκινολόνη, συχνές ενστάλαξεις	Με σταδιακή μείωση της συχνότητας
Σοβαρά, κεντρικά, βαθιά έλκη	Εμπλουτισμένα παρασκευάσματα, καλλιέργειες	Επειγόντως, σύμφωνα με τα πρωτόκολλα του οφθαλμιάτρου
Στεροειδή	Σκεφτείτε αργότερα, στο παρασκήνιο της απάντησης	Αποφύγετε εάν υπάρχει υποψία μύκητα, νοκάρδια ή ακανταμοιβάδα.

Νεογνική οφθαλμία: Τι είναι σημαντικό να γνωρίζετε;

Εάν υπάρχει υποψία για Neisseria gonorrhoeae, το παιδί λαμβάνει μία εφάπαξ δόση κεφτριαξόνης ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως στα 25-50 mg ανά kg σωματικού βάρους, με προσοχή σε νεογνά με υπερχολερυθριναιμία και με την επιλογή εναλλακτικής λύσης βάσει των ενδείξεων. Η τοπική θεραπεία συμπληρώνει, αλλά δεν αντικαθιστά, τη συστηματική θεραπεία. Η καλλιέργεια και η εξέταση της μητέρας και των συντρόφων είναι υποχρεωτικές. [42]

Για το Chlamydia trachomatis, συνταγογραφείται συστηματική θεραπεία με ερυθρομυκίνη 50 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα σε 4 δόσεις για 14 ημέρες ή αζιθρομυκίνη 20 mg/kg μία φορά την ημέρα για 3 ημέρες. Είναι σημαντικό να παρακολουθείται το παιδί λόγω του κινδύνου χλαμυδιακής πνευμονίτιδας και να προειδοποιείται η οικογένεια για την ανάγκη θεραπείας της μητέρας και των συντρόφων. [43]

Πίνακας 11. Συστημική θεραπεία για νεογνική οφθαλμία

Πιθανός αιτιολογικός παράγοντας	Παρασκευή	Λειτουργία προσανατολισμού
Neisseria gonorrhoeae	Κεφτριαξόνη	25-50 mg/kg εφάπαξ ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως
Χλαμύδια τραχωματίτιδα	Ερυθρομυκίνη	50 mg/kg την ημέρα, 4 δόσεις, 14 ημέρες
Χλαμύδια τραχωματίτιδα	Αζιθρομυκίνη	20 mg/kg μία φορά την ημέρα, 3 ημέρες

Πρόληψη

Τα μέτρα πρόληψης στην οικογένεια περιλαμβάνουν συχνό πλύσιμο των χεριών, ατομικές πετσέτες και μαξιλαροθήκες, αποφυγή τριψίματος των ματιών και αποφυγή κοινής χρήσης καλλυντικών και διαλυμάτων φακών επαφής. Κατά τη διάρκεια της ασθένειας, το παιδί δεν πρέπει να φοράει φακούς επαφής και η θήκη και το διάλυμα φακών επαφής πρέπει να αντικαθίστανται. [44]

Στις παιδικές ομάδες, η πρόληψη βασίζεται στην εκπαίδευση υγιεινής για το προσωπικό και τα παιδιά, στην άμεση απομόνωση των ασθενών που αισθάνονται αδιαθεσία και στην απολύμανση των επιφανειών. Αυτά τα μέτρα είναι ιδιαίτερα σημαντικά κατά τη διάρκεια κρουσμάτων επιπεφυκίτιδας. [45]

Σε περιβάλλοντα υγειονομικής περίθαλψης, απαιτείται αυστηρός έλεγχος της επανεπεξεργασίας των εργαλείων και της χρήσης αναλώσιμων μιας χρήσης κατά τη διάρκεια των οφθαλμικών επιφανειακών διαδικασιών για την πρόληψη της διασταυρούμενης μετάδοσης. [46]

Πρόβλεψη

Με τη βακτηριακή επιπεφυκίτιδα, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν εντός 1-2 εβδομάδων. Τα αντιβιοτικά μειώνουν τη διάρκεια των συμπτωμάτων και επιταχύνουν την βακτηριακή κάθαρση, ειδικά τις πρώτες ημέρες. Συνιστάται παρακολούθηση εάν δεν υπάρξει βελτίωση εντός 48-72 ωρών. [47]

Στη βακτηριακή κερατίτιδα, το αποτέλεσμα εξαρτάται από την άμεση έναρξη της θεραπείας και τη θέση και το βάθος της διήθησης. Η έγκαιρη, εντατική θεραπεία, με καλλιέργεια και διόρθωση εάν είναι απαραίτητο, επιτρέπει τη διατήρηση της υψηλής όρασης στα περισσότερα παιδιά. Η καθυστερημένη θεραπεία αυξάνει τον κίνδυνο ουλοποίησης. [48]

Στα νεογνά, η πρόγνωση καθορίζεται από την ταχύτητα αναγνώρισης του παθογόνου και την έναρξη συστηματικής θεραπείας. Οι οργανωμένες οδοί και η παρακολούθηση των επαφών μειώνουν τον κίνδυνο σοβαρών συνεπειών. [49]

Συχνές ερωτήσεις

Χρειάζονται όλα τα παιδιά με κόκκινα μάτια αντιβιοτικά;
Όχι. Τα αντιβιοτικά δεν ενδείκνυνται για ιογενείς ή αλλεργικές περιπτώσεις. Εάν υπάρχουν ενδείξεις βακτηριακής λοίμωξης στα παιδιά, τα αντιβιοτικά επιταχύνουν μέτρια την ανάρρωση και συνιστώνται, ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρής δυσφορίας και σε ομάδες. [50]

Πότε μπορώ να επιστρέψω στο νηπιαγωγείο ή στο σχολείο;
Μόλις βελτιωθεί η υγεία μου και διατηρηθεί η υγιεινή, οι περισσότερες οδηγίες επιτρέπουν την παρακολούθηση χωρίς την ανάγκη ιατρικής βεβαίωσης εάν η πάθηση είναι ήπια. Για την κερατίτιδα και στα βρέφη, η απόφαση λαμβάνεται ξεχωριστά από γιατρό. [51]

Είναι απαραίτητες οι λήψεις επιχρισμάτων και οι καλλιέργειες;
Τα περισσότερα παιδιά με τυπική επιπεφυκίτιδα δεν τις χρειάζονται. Οι καλλιέργειες είναι απαραίτητες σε περιπτώσεις σοβαρής κερατίτιδας, κεντρικών και βαθιών διηθήσεων, ατυπίας ή έλλειψης βελτίωσης εντός 48-72 ωρών. [52]

Είναι τα στεροειδή επικίνδυνα για την κερατίτιδα;
Χρησιμοποιούνται μόνο ως συμπληρωματική θεραπεία και μόνο αφού έχουν ανταποκριθεί τα αντιβιοτικά, συνήθως εντός 24-48 ωρών, και για ένα γνωστό παθογόνο. Εάν υπάρχει υποψία για μύκητες, νοκάρδια ή ακανθαμοιβάδα, τα στεροειδή αντενδείκνυνται. Μια μεγάλη μελέτη δεν έδειξε κανένα συνολικό όφελος για την όραση. [53]