Όψιμη δερματική πορφυρία: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η πορφυρία δερματική όψιμη είναι μια σχετικά συχνή διαταραχή που επηρεάζει κυρίως το δέρμα. Τα ιόντα σιδήρου παίζουν βασικό ρόλο στην παθογένεση αυτής της μορφής πορφυρίας. Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν την ευθραυστότητα και την ευθραυστότητα του δέρματος και την ανάπτυξη φουσκαλών σε περιοχές του δέρματος που εκτίθενται στον ήλιο ή μώλωπες. Αύξηση της ηπατικής νόσου παρατηρείται στον πληθυσμό ασθενών με αυτή τη μορφή πορφυρίας. Οι επιβαρυντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την υπερβολική έκθεση στον ήλιο, την κατανάλωση αλκοόλ, τα οιστρογόνα, προηγούμενη λοίμωξη από ηπατίτιδα C και πιθανώς τη λοίμωξη από HIV. Ωστόσο, τα φάρμακα που δεν περιέχουν σίδηρο και οιστρογόνα δεν είναι επικίνδυνα. Η διάγνωση βασίζεται στον φθορισμό πλάσματος ή στην ανίχνευση πορφυρινών σε εξετάσεις ούρων και κοπράνων. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο αίμα χρησιμοποιώντας φλεβοτομή, τη χορήγηση χλωροκίνης και την αύξηση της απέκκρισης πορφυρινών χρησιμοποιώντας υδροχλωροκίνη. Η πρόληψη συνίσταται στη συμβουλή των ασθενών να αποφεύγουν το άμεσο ηλιακό φως στο δέρμα τους και να αποφεύγουν την κατανάλωση αλκοόλ και τη λήψη φαρμάκων που περιέχουν σίδηρο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες της όψιμης δερματικής πορφυρίας

Η πορφυρία δερματική όψιμη (PCT) προκύπτει από γενετική ανεπάρκεια της ουροπορφυρινογόνου δεκαρβοξυλάσης. Οι πορφυρίνες συσσωρεύονται στο ήπαρ και μεταφέρονται στο δέρμα, όπου προκαλούν αυξημένη φωτοευαισθησία. Μια μείωση 50% στη δραστικότητα της UPGD σε ετερόζυγους ασθενείς δεν επαρκεί για να προκαλέσει κλινικά συμπτώματα της PCT. Πρέπει να υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που διαταράσσουν την ενζυμική δραστικότητα για να εμφανιστούν τα συμπτώματα. Ο σίδηρος παίζει βασικό ρόλο, πιθανώς παράγοντας ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που αναστέλλουν την UPGD οξυγονώνοντας το υπόστρωμά τους. Η αιμοχρωμάτωση είναι επομένως ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου. Το αλκοόλ, τα οιστρογόνα και η χρόνια ιογενής λοίμωξη πιθανώς επηρεάζουν επίσης τις παθογενετικές οδούς αυτής της μορφής πορφυρίας αυξάνοντας τη δραστικότητα των ιόντων σιδήρου στο ήπαρ. Διάφορα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν οξεία πορφυρία δεν προκαλούν PCT.

Η ηπατική νόσος είναι συχνή στην όψιμη δερματική πορφυρία και είναι συνέπεια μερικής συσσώρευσης πορφυρίνης, ανάπτυξης λοιμώδους ηπατίτιδας C, ταυτόχρονης αιμοσιδήρωσης ή κατάχρησης αλκοόλ. Η κίρρωση εμφανίζεται σε λιγότερο από 35% των ασθενών και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα σε 7-24% (πιο συχνό σε άνδρες μέσης ηλικίας).

Οι δύο γνωστές μορφές της νόσου, ο τύπος 1 και ο τύπος 2, έχουν παρόμοια έναρξη, ταχεία εξέλιξη, τα ίδια συμπτώματα και την ίδια θεραπεία. Εμφανίζονται και άλλες, λιγότερο συχνές μορφές. Η συχνότητά τους είναι περίπου 1/10.000.

Στην όψιμη δερματική πορφυρία τύπου 1 (σποραδική), η ανεπάρκεια της δεκαρβοξυλάσης που αναπτύσσεται περιορίζεται στο ήπαρ. Αυτός ο τύπος συνήθως γίνεται κλινικά εμφανής στη μέση ηλικία ή αργότερα.

Στην όψιμη δερματική πορφυρία τύπου 2 (οικογενή), η αναπτυσσόμενη ανεπάρκεια δεκαρβοξυλάσης είναι κληρονομική, μεταδίδεται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο, με περιορισμένη διεισδυτικότητα. Η ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε όλα τα κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι κλινικές της εκδηλώσεις παρατηρούνται νωρίτερα από ό,τι στον τύπο 1, μερικές φορές από την παιδική ηλικία.

Δευτερογενείς καταστάσεις παρόμοιες με την προκαλσιτονίνη (ψευδοπορφυρία) μπορεί να εμφανιστούν με τη χρήση ορισμένων φωτοευαισθητοποιητικών φαρμάκων (π.χ. φουροσεμίδη, τετρακυκλίνες, πεντανοϊκό οξύ, σουλφοναμίδες, ορισμένα ΜΣΑΦ). Λόγω της κακής νεφρικής απέκκρισης των πορφυρινών, ορισμένοι ασθενείς υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση και αναπτύσσουν δερματική παθολογία παρόμοια με την όψιμη δερματική πορφυρία (ψευδοπορφυρία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας).

Συμπτώματα της όψιμης δερματικής πορφυρίας

Οι ασθενείς αναπτύσσουν λεπτό και εύθραυστο δέρμα, κυρίως σε περιοχές που εκτίθενται στον ήλιο. Η αυξημένη ευαισθησία του δέρματος στο φως μειώνεται: οι ασθενείς δεν αναπτύσσουν πάντα χαρακτηριστικά συμπτώματα όταν εκτίθενται στον ήλιο.

Η πέμφιγα αναπτύσσεται αυθόρμητα ή μετά από μικρό τραύμα. Οι συνοδές δερματικές διαβρώσεις και εξελκώσεις μπορεί να περιπλεχθούν από δευτερογενή λοίμωξη. Επουλώνονται αργά, αφήνοντας ατροφικές ουλές. Η έκθεση στον ήλιο μερικές φορές προκαλεί ερύθημα, οίδημα και κνησμό. Μπορεί να αναπτυχθεί υπεραιμία του επιπεφυκότα, αλλά άλλοι βλεννογόνοι παραμένουν άθικτοι. Μπορεί να εμφανιστούν περιοχές υπομελάγχρωσης ή υπερμελάγχρωσης, όπως και υπερτρίχωση του προσώπου και ψευδοσκληροδερμοειδείς αλλοιώσεις.

Διάγνωση της δερματικής πορφυρίας tarda

Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατά τα άλλα υγιή άτομα εμφανίζουν λέπτυνση και ευθραυστότητα του δέρματος και φυσαλιδώδες εξάνθημα, τα οποία υποδηλώνουν PCT. Επομένως, η διαφορική διάγνωση της οξείας πορφυρίας με δερματικά συμπτώματα [ποικιλοειδής πορφυρία (VP) και κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP)] είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς η χρήση πορφυρινογόνων φαρμάκων σε ασθενείς με VP και HCP μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη νευροσπλαχνικών συμπτωμάτων. Προηγουμένως αναφερθέντα νευρολογικά, ψυχοσωματικά συμπτώματα ή κοιλιακά συμπτώματα άγνωστης αιτιολογίας μπορεί να υποδηλώνουν οξεία πορφυρία. Επίσης, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ιστορικό χρήσης χημικών ουσιών από τον ασθενή που μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα ψευδοπορφυρίας.

Παρόλο που όλες οι πορφυριές που προκαλούν δερματικές αλλοιώσεις έχουν αυξημένα επίπεδα πορφυρίνης στο πλάσμα, η αυξημένη ουροπορφυρίνη και επτακαρβοξυπορφυρίνη ούρων και η ισοκοπροπορφυρίνη κοπράνων υποστηρίζουν την PCT. Τα επίπεδα ούρων του προδρόμου της πορφυρίνης, πορφοχολινογόνου (PBG) και συνήθως του 5-αμινολεβουλινικού οξέος (ALA) είναι φυσιολογικά στην PCT. Η δραστηριότητα UPGD των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι επίσης φυσιολογική στην PCT τύπου 1, αλλά είναι αυξημένη στον τύπο 2.

Λόγω του γεγονότος ότι η ταυτόχρονη ανάπτυξη λοιμώδους ηπατίτιδας C είναι χαρακτηριστική αυτής της παθολογίας και τα κλινικά συμπτώματα της ηπατίτιδας εξομαλύνονται ή δεν προσδιορίζονται, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι δείκτες ορού για την ηπατίτιδα C (βλ. σελ. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία και πρόληψη της όψιμης δερματικής πορφυρίας

Δύο διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι δυνατές: η μείωση των αποθεμάτων σιδήρου στον οργανισμό και η αύξηση της απέκκρισης πορφυρίνης. Αυτές οι δύο θεραπευτικές προσεγγίσεις μπορούν να συνδυαστούν.

Η μείωση του σιδήρου με φλεβοτομή και αφαίμαξη είναι συνήθως αποτελεσματική. Ο ασθενής χάνει περίπου 0,5 λίτρα αίματος κάθε 2 εβδομάδες. Όταν το επίπεδο σιδήρου στον ορό πέσει ελαφρώς κάτω από το φυσιολογικό, η φλεβοτομή διακόπτεται. Συνήθως χρειάζονται μόνο 5-6 θεραπείες. Τα επίπεδα πορφυρίνης στα ούρα και στο πλάσμα μειώνονται σταδιακά κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ακολουθούμενα από παράλληλη μείωση του σιδήρου στον ορό. Το δέρμα τελικά επιστρέφει στο φυσιολογικό. Μετά την ύφεση, περαιτέρω φλεβοτομή είναι απαραίτητη μόνο εάν η νόσος υποτροπιάσει.

Χαμηλές δόσεις χλωροκίνης και υδροχλωροκίνης (100 έως 125 mg από το στόμα δύο φορές την εβδομάδα) βοηθούν στην απομάκρυνση της περίσσειας πορφυρινών από το ήπαρ αυξάνοντας την απέκκριση. Οι υψηλές δόσεις μπορεί να προκαλέσουν παροδική ηπατική βλάβη και επιδείνωση της πορφυρίας. Όταν επιτευχθεί ύφεση, η θεραπεία διακόπτεται.

Η χρήση χλωροκίνης και υδροχλωροκίνης δεν είναι αποτελεσματική σε περιπτώσεις σοβαρής νεφρικής παθολογίας. Η φλεβοτομή συνήθως αντενδείκνυται σε αυτή την περίπτωση, καθώς αναπτύσσεται δευτεροπαθής αναιμία. Ωστόσο, η ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη κινητοποιεί την περίσσεια σιδήρου, μειώνει τη σοβαρότητα της αναιμίας, η οποία είναι επαρκής για να χρησιμοποιηθεί η φλεβοτομή ως μέθοδος θεραπείας.

Οι ασθενείς θα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο. Προσπαθήστε να επιλέξετε καπέλα και ρούχα με καλύτερες ιδιότητες προστασίας από τον ήλιο και χρησιμοποιήστε αντηλιακά ψευδαργύρου ή τιτανίου (οξείδιο του τιτανίου). Τα συμβατικά προστατευτικά πάνελ που μπλοκάρουν μόνο τις ακτίνες UV είναι αναποτελεσματικά, αλλά τα προστατευτικά πάνελ που απορροφούν την υπεριώδη ακτινοβολία και περιέχουν διβενζυλομεθάνιο μπορούν να βοηθήσουν στην προστασία των ασθενών σε κάποιο βαθμό. Το αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται αυστηρά, αλλά η θεραπεία με οιστρογόνα μπορεί να συνεχιστεί με επιτυχία μετά την ύφεση της νόσου.