Τραχελοπλαστική με λέιζερ αργού

Ενδείξεις για την τραβεκτοπλαστική με λέιζερ

Αποδεικνύεται ότι η τραβεκτοπλαστική με λέιζερ μειώνει αποτελεσματικά την ενδοφθάλμια πίεση σε ανεξέλεγκτο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, τόσο πρωτογενούς όσο και δευτερογενούς. Μια τέτοια θεραπεία είναι πιο κατάλληλη για πρωτογενές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, για γλαύκωμα με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση, για γλαύκωμα πιγμέντου και για γλαύκωμα ψευδοεξέλιξης. Με νεανικό γλαύκωμα και δευτερογενές γλαύκωμα, για παράδειγμα, νεοαγγειακό και φλεγμονώδες, τα αποτελέσματα της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ είναι γενικά χειρότερα. Οι απαραίτητες προϋποθέσεις είναι η διαφάνεια των ματιών και η καλή ορατότητα του δοκιδωτού δικτύου. Η αδιαφάνεια του κερατοειδούς και οι αναπτυγμένες περιφερικές πρόσθιες κοιλότητες μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του λέιζερ. Για τη διεξαγωγή της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ, πρέπει να κατέχει την τεχνική γωνιοσκοπίας και να αναγνωρίζει σαφώς τις δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Μέθοδος τραβεκτοπλαστικής λέιζερ

Από την εισαγωγή στην πράξη του Witter και Wise της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ αργού (ALT) το 1979, η μεθοδολογία της έχει υποστεί μόνο μικρές αλλαγές. Στο δοκιδωτό δίκτυο, εφαρμόζονται 50 μm σημεία με ενέργεια έως 1000 mV, επαρκή για να προκαλέσει ελάχιστο αποχρωματισμό της χρωστικής ουσίας. Για να καταστρέψετε τον ιστό χρησιμοποιήστε την ελάχιστη ποσότητα ενέργειας.

Τα πηκτικά λέιζερ πρέπει να εφαρμόζονται στα σύνορα του χρωματισμένου και μη χρωματισμένου μέρους του δοκιδωτού δικτύου. Μπορεί να πραγματοποιηθεί ως μία εργασία με την εφαρμογή περίπου 100 σημείων κατά μήκος ολόκληρης της περιφέρειας των 360 °, και δύο λειτουργίες, όταν σε ημικύκλια 180 °, εφαρμόζονται 50 σημεία. Κατά τη διάρκεια αυτής της επιχείρησης, χρησιμοποιούνται οι γωνιολίνες Goldman με ένα ή τρία καθρεφτάκια ή γκοτιολίνες του Rich.

Για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα εμφάνισης παροδικών αιχμών ενδοοφθαλμικής πίεσης, οι τοπικοί α-αδρενοαγωνιστές (απρακλονιδίνη και βριμονιδίνη) συνταγογραφούνται πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση. Για να αποφευχθεί η φλεγμονή μετά από θεραπεία με λέιζερ, το τοπικό γλυκοκορτικοειδές χρησιμοποιείται 4 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα.

1 ώρα μετά την επέμβαση, ο ασθενής μετράται με ενδοφθάλμια πίεση. Όταν λαμβάνει χώρα η αιχμή της ενδοφθάλμιας πίεσης, οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης ή των υπεροσμωτικών φαρμάκων χορηγούνται από του στόματος. Ο ασθενής επανεξετάζεται μετά από 1 εβδομάδα και 1 μήνα μετά την επέμβαση. Κατά τη διάρκεια της τελικής εξέτασης γίνεται συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με λέιζερ.

Μηχανισμός δράσης της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ

Οι αναπτυγμένες θεωρίες για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης κατά τη χρήση της θεραπείας με λέιζερ δεν επιβεβαιώνονται. Πιθανώς, ο βαθμός χρωματισμού του δοκιδωτού δικτύου είναι κρίσιμος για την επιτυχή έκβαση της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ. Η εκφρασμένη χρώση είναι ένας καλός πρόδρομος μιας επιτυχημένης λειτουργίας. Ιστολογικά, έχει δειχθεί ότι η θερμική δράση από ένα λέιζερ αργού προκαλεί τήξη και παραμόρφωση δοκιδωτών δοκών. Σύμφωνα με την πρώτη θεωρία, αυτά τα καύσιμα συρραφής στην περιοχή γωνίας συμβάλλουν μηχανικά σε ένα ευρύτερο άνοιγμα των δοκιδωτών δοκών, διευκολύνοντας έτσι την εκροή υγρασίας. Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία, η ακτινοβολία λέιζερ διεγείρει τη διαίρεση των ενδοθηλιακών κυττάρων του δοκιδωτού δικτύου. Επειδή τα κύτταρα αυτά λειτουργούν με τον ρόλο φαγοκύτταρα γωνία πιστεύεται ότι τα ενδοθηλιακά καθαρίστηκε και κόπηκε intratrabekulyarnye από τρίμματα, η οποία μπορεί να είναι η αιτία της διαταραχής της εκροής της ενδοφθάλμιας υγρού σε γλαύκωμα.

Αποτελεσματικότητα της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ

Μετά την αγγειακή πίεση τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ αργού, κατά κανόνα, μειώνεται κατά 20-30% του αρχικού επιπέδου. Όλοι οι ασθενείς δεν έχουν αντίδραση στη τραβεκτοπλαστική με λέιζερ. Θετική πρόβλεψης της ικανοποιητικής αντίδρασης: που σημειώνονται χρώση του δοκιδωτού πλέγματος, την ηλικία (ηλικιωμένους ασθενείς) και διάγνωση (χρωστικό γλαύκωμα, το πρωτογενές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, και απολεπιστική σύνδρομο).

Με την πάροδο του χρόνου, η επίδραση της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ αργού αποσβέννυται. Σε μακροχρόνιες μελέτες (5-10 έτη), η απουσία της επίδρασης της τραβεκτοπλαστικής με λέιζερ αργού παρατηρήθηκε στο 65-90% των περιπτώσεων. Επαναλαμβανόμενη λειτουργία μετά από πλήρη κυκλική τραβεκτοπλαστική με λέιζερ αργού δίνει στην καλύτερη περίπτωση βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα με 80%

ξεθωριάζει μέσα σε ένα χρόνο. Λόγω της δομικής βλάβης στο σύστημα εκροής με τραβελοπλαστική με λέιζερ αργού, η επαναλαμβανόμενη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε παραδόξως επίμονη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Όταν επαναλήφθηκε το λέιζερ αργού, η γωνία του πρόσθιου θαλάμου στα ζώα χρησιμοποιήθηκε από τον Gaasterland για να δημιουργηθεί ένα πειραματικό μοντέλο γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας. Εάν υπάρχει ανάγκη ταχείας ή σημαντικής (δηλ. Πάνω από 30% του επιπέδου πίεσης πριν τη θεραπεία) για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η τραβεκτοπλαστική με λέιζερ αργού δεν είναι μια μέθοδος επιλογής. Για να επιτευχθούν αυτοί οι στόχοι, είναι καλύτερο να χρησιμοποιείτε φαρμακευτική θεραπεία ή μια διαδικασία διήθησης.

Επί του παρόντος, ο αλγόριθμος των ΗΠΑ για τη θεραπεία του γλαυκώματος: θεραπεία φαρμάκου στην αρχή, στη συνέχεια τραβελοπλαστική με λέιζερ αργού και, τέλος, λειτουργία φιλτραρίσματος. Ένας τέτοιος αλγόριθμος είναι μόνο συνιστώμενος ως προς τη φύση του, η θεραπεία πρέπει να είναι ατομική για κάθε ασθενή προκειμένου να εξασφαλιστεί ένα βέλτιστο αποτέλεσμα. Υπάρχουν μελέτες που επανεξέτασαν τις επιδράσεις ορισμένων θεραπειών για γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. Κατά τη διάρκεια της μελέτης GLT, η τραβεκτοπλαστική με λέιζερ αργού και η φαρμακευτική θεραπεία συγκρίθηκαν ως ένα αρχικό στάδιο στη θεραπεία ενός νεοδιαγνωσθέντος πρωτογενούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας. Μετά από 2 χρόνια, το 44% των ασθενών που υπέστησαν μόνο τραβελοπλαστική με λέιζερ αργού υποβλήθηκε σε έλεγχο συγκριτικά με μόνο το 20% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με τιμολόλη. Σε μια μετέπειτα μελέτη με μέση παρακολούθηση 7 ετών, το 20% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε τραβελοπλαστική με λέιζερ αργού και το 15% των ασθενών που έλαβαν τιμολόλη υποβλήθηκαν σε έλεγχο. Παρά το γεγονός ότι στο σχεδιασμό της μελέτης υπήρχαν μεθοδολογικές αδυναμίες, επιβεβαίωσε ότι, τουλάχιστον για ορισμένους ασθενείς, η τραβεκτοπλαστική με λέιζερ αργού μπορεί να είναι το αρχικό στάδιο της θεραπείας.

[1], [2], [3],