Τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ Argon

Ενδείξεις για τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ

Η τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης στο ανεξέλεγκτο γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, τόσο πρωτοπαθές όσο και δευτεροπαθές. Το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας, το γλαύκωμα κανονικής πίεσης, το μελαχρωστικό γλαύκωμα και το ψευδοαποφολιδωτικό γλαύκωμα ανταποκρίνονται καλύτερα σε αυτή τη θεραπεία. Στο νεανικό γλαύκωμα και τα δευτεροπαθή γλαύκωμα, όπως τα νεοαγγειακά και τα φλεγμονώδη, τα αποτελέσματα της τραβεκουλοπλαστικής με λέιζερ είναι γενικά χειρότερα. Οι απαραίτητες προϋποθέσεις είναι η διαφάνεια του οφθαλμικού μέσου και η καλή ορατότητα του δοκιδωτού δικτύου. Η θολερότητα του κερατοειδούς και οι ανεπτυγμένες περιφερειακές πρόσθιες συνεχίες μπορεί να εμποδίσουν τη χειρουργική επέμβαση με λέιζερ. Για να πραγματοποιηθεί τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ, είναι απαραίτητο να κατανοηθεί η τεχνική της γωνιοσκόπησης και να αναγνωριστούν με σαφήνεια οι δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου.

Τεχνική τραβεκουλοπλαστικής με λέιζερ

Από την εισαγωγή της τραβεκουλοπλαστικής με λέιζερ αργού (ALT) το 1979 από τους Witter και Wise, η τεχνική έχει υποστεί μόνο μικρές αλλαγές. Κουκκίδες διαμέτρου 50 µm εφαρμόζονται στο δοκιδωτό πλέγμα με ενέργεια έως και 1000 mW, επαρκή για να προκαλέσουν ελάχιστη λεύκανση της χρωστικής. Χρησιμοποιείται ελάχιστη ποσότητα ενέργειας για την καταστροφή του ιστού.

Τα πηκτικά λέιζερ θα πρέπει να εφαρμόζονται στα όρια των χρωματισμένων και μη χρωματισμένων τμημάτων του δοκιδωτού δικτύου. Μπορεί να πραγματοποιηθεί μία επέμβαση με εφαρμογή περίπου 100 σημείων σε ολόκληρο τον κύκλο 360° ή δύο επεμβάσεις με 50 σημεία σε ημικύκλια 180°. Κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης χρησιμοποιούνται μονοκατευθυντικοί ή τρικατευθυντικοί γωνιοφακοί Goldmann ή γωνιοφακοί Rich.

Για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας παροδικών κορυφών ενδοφθάλμιας πίεσης, συνταγογραφούνται τοπικοί α-αδρενεργικοί αγωνιστές (απρακλονιδίνη και βριμονιδίνη) πριν και μετά την επέμβαση. Για την πρόληψη της φλεγμονής μετά από θεραπεία με λέιζερ, χρησιμοποιείται τοπικά ένα γλυκοκορτικοειδές 4 φορές την ημέρα για μια εβδομάδα.

Η ενδοφθάλμια πίεση του ασθενούς μετριέται 1 ώρα μετά την επέμβαση. Εάν η ενδοφθάλμια πίεση φτάσει στο μέγιστο, συνταγογραφούνται αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης ή υπεροσμωτικά φάρμακα από το στόμα. Ο ασθενής επανεξετάζεται 1 εβδομάδα και 1 μήνα μετά την επέμβαση. Κατά την τελευταία εξέταση, εξάγεται συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με λέιζερ.

Μηχανισμός δράσης της τραμπεκουλοπλαστικής με λέιζερ

Οι ανεπτυγμένες θεωρίες για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης χρησιμοποιώντας θεραπεία με λέιζερ δεν έχουν επιβεβαιωθεί. Πιθανώς, ο βαθμός χρώσης του δοκιδωτού δικτύου είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχή έκβαση της τραμπεκουλοπλαστικής με λέιζερ. Η έντονη χρώση είναι ένας καλός προάγγελος μιας επιτυχημένης επέμβασης. Ιστολογικά, έχει αποδειχθεί ότι η θερμική δράση ενός λέιζερ αργού προκαλεί τήξη και παραμόρφωση των δοκιδωτών δεσμίδων. Σύμφωνα με την πρώτη θεωρία, αυτά τα εγκαύματα συστολής στην περιοχή της γωνίας προάγουν μηχανικά ένα ευρύτερο άνοιγμα των δεσμίδων του δοκιδωτού δικτύου, διευκολύνοντας έτσι την εκροή υγρασίας. Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία, η ακτινοβολία λέιζερ διεγείρει τη διαίρεση των ενδοθηλιακών κυττάρων του δοκιδωτού δικτύου. Δεδομένου ότι αυτά τα κύτταρα λειτουργούν ως φαγοκύτταρα στην περιοχή της γωνίας, πιστεύεται ότι τα ενδοθηλιακά κύτταρα καθαρίζουν τους ενδοτραβεκουλικούς χώρους από τα υπολείμματα, τα οποία μπορεί να είναι η αιτία της μειωμένης εκροής ενδοφθάλμιου υγρού στο γλαύκωμα.

Η αποτελεσματικότητα της τραμπεκουλοπλαστικής με λέιζερ

Μετά την τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού, η ενδοφθάλμια πίεση συνήθως μειώνεται κατά 20-30% του αρχικού επιπέδου. Δεν ανταποκρίνονται όλοι οι ασθενείς στην τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ. Θετικοί προγνωστικοί παράγοντες για ικανοποιητική ανταπόκριση είναι: η έντονη μελάγχρωση του δοκιδωτού δικτύου, η ηλικία (ηλικιωμένοι ασθενείς) και η διάγνωση (μελαγχρωστικό γλαύκωμα, πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας και σύνδρομο απολέπισης).

Με την πάροδο του χρόνου, η επίδραση της τραβεκουλοπλαστικής με λέιζερ αργού εξασθενεί. Σε μακροχρόνιες μελέτες (5-10 χρόνια), η έλλειψη αποτελέσματος της τραβεκουλοπλαστικής με λέιζερ αργού παρατηρήθηκε στο 65-90% των περιπτώσεων. Η επανεγχείρηση μετά από πλήρη κυκλική τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού δίνει στην καλύτερη περίπτωση ένα βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα με 80%

Με εξασθένηση εντός ενός έτους. Λόγω δομικής βλάβης στο σύστημα εκροής κατά τη διάρκεια της τραβεκουλοπλαστικής με λέιζερ αργού, η επαναλαμβανόμενη θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε μια παράδοξη επίμονη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ο Gaasterland χρησιμοποίησε επαναλαμβανόμενη εφαρμογή λέιζερ αργού στις δομές της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου σε ζώα για να δημιουργήσει ένα πειραματικό μοντέλο γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας. Σε περιπτώσεις όπου απαιτείται ταχεία ή σημαντική (δηλαδή, περισσότερο από το 30% της πίεσης πριν από τη θεραπεία) μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού δεν είναι η μέθοδος εκλογής. Η φαρμακευτική θεραπεία ή η χειρουργική επέμβαση φιλτραρίσματος είναι καταλληλότερες για την επίτευξη τέτοιων στόχων.

Ο τρέχων αλγόριθμος θεραπείας για το γλαύκωμα στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι να ξεκινά με φάρμακα, στη συνέχεια με τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού και τέλος με χειρουργική επέμβαση διήθησης. Αυτός ο αλγόριθμος είναι μόνο μια κατευθυντήρια γραμμή. Η θεραπεία θα πρέπει να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή για να εξασφαλίζονται βέλτιστα αποτελέσματα. Υπάρχουν μελέτες που έχουν επανεξετάσει τις επιδράσεις ορισμένων θεραπειών για το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. Η μελέτη GLT συνέκρινε την τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού με φάρμακα ως την αρχική θεραπεία για το νεοδιαγνωσμένο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. Μετά από 2 χρόνια, το 44% των ασθενών που υποβλήθηκαν μόνο σε τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού παρακολουθήθηκαν, σε σύγκριση με μόνο το 20% των ασθενών που έλαβαν τιμολόλη. Σε μια μελέτη παρακολούθησης με μέση παρακολούθηση 7 ετών, το 20% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού παρακολουθήθηκαν, σε σύγκριση με το 15% των ασθενών που έλαβαν τιμολόλη. Παρόλο που υπήρχαν μεθοδολογικά ελαττώματα στο σχεδιασμό αυτής της μελέτης, επιβεβαίωσε ότι, τουλάχιστον για ορισμένους ασθενείς, η τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού μπορεί να είναι μια αρχική θεραπευτική επιλογή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]