Trabeculectomy και θεραπεία του γλαυκώματος

Φυσικοθεραπεία - η τραβεκλεκτομή συνήθως εκτελείται για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με γλαύκωμα. Η τραμπελελεκτομή μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση, διότι κατά τη διάρκεια της λειτουργίας δημιουργεί ένα συρίγγιο μεταξύ των εσωτερικών τμημάτων του ματιού και του υποανεγχειρητικού χώρου με το σχηματισμό ενός μαξιλαριού φιλτραρίσματος.

Η Cairns ανέφερε τις πρώτες εργασίες το 1968. Ορισμένες υπάρχουσες τεχνικές επιτρέπουν τη δημιουργία και τη συντήρηση των μαξιλαριών φιλτραρίσματος σε λειτουργική κατάσταση, αποφεύγοντας τις επιπλοκές.

Περιγραφή trabeculectomy

Επί του παρόντος, κάθε είδους περιφερειακή αναισθησία χρησιμοποιείται (retrobulbar, peribulbar, ή χορήγηση αναισθητικού κάτω από την κάψουλα tenon). Ίσως τοπική αναισθησία με γέλη λιδοκαΐνης χρησιμοποιώντας 2%, 0.1 ml 1% λιδοκαΐνη ενδοθαλαμική και 0,5 ml ενός διαλύματος 1% λιδοκαΐνης podkonyunktivalno χρονική τεταρτημόρια του άνω έτσι ώστε να σχηματίζεται ένα επιπεφυκότα κύλινδρο πάνω από το άνω ευθύ μυ.

Τραμπεκουλεκτομή γίνεται καλύτερα στην περιοχή του άνω άκρου, επειδή τα τακάκια χαμηλό υψόμετρο διήθηση σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Το βολβό του ματιού μπορεί να περιστραφεί προς τα κάτω από ένα άνω προς τα εμπρός ράμματος έλξεως (μαύρο μεταξωτό 4-0 ή 5-0) ή του κερατοειδούς ράμμα έλξης (μαύρο μεταξωτό ή 7-0 ή 8-0 vicryl για ατραυματική βελόνα).

Το πτερύγιο του επιπεφυκότα με τη βάση στο limbus ή το τόξο σχηματίζεται με τη βοήθεια των ψαλιδιών Vescott και των ανατομικών τσιμπιδάκια (χωρίς δόντια). Ένα πτερύγιο με βάση προς την αψίδα είναι προτιμότερο σε περιπτώσεις όπου το άκρο έχει ήδη σημάδια από προηγούμενες λειτουργίες. ένα τέτοιο πτερύγιο είναι πιθανότερο να συσχετίζεται με κυστικά μαξιλάρια. Κατά το σχηματισμό ενός πτερυγίου με βάση στο άκρο, η τομή του επιπεφυκότος εκτελείται 8-10 mm πίσω από το limbus. Η τομή στην κάψουλα του επιπεφυκότα και του τενόνη πρέπει να επεκταθεί κατά 8-12 mm περίπου. Στη συνέχεια, το πτερύγιο κινητοποιείται προς τα εμπρός έτσι ώστε να ανοίγει η αυλάκωση ρίζας-σκληρού. Κατά τη δημιουργία μιας βάσης πτερυγίων στο θησαυροφυλάκιο, ο επιπεφυκότα και η κάψουλα του πέλματος διαχωρίζονται. Αρκεί να κάνετε περιτομία για περίπου 2 ώρες (6-8 mm). Εκτελέστε οπίσθια αποκοπή.

Το πτερύγιο του σκληρού χιτώνα πρέπει να καλύπτει πλήρως το συρίγγιο που σχηματίζεται στον σκληρό χιτώνα για να παρέχει αντίσταση στην εκροή υγρασίας. Το υγρό θα ρέει γύρω από το πτερύγιο του σκληρού δίσκου.

Οι διαφορές στο σχήμα και το μέγεθος των πτερυγίων του σκληρού χιτώνα είναι πιθανό να έχουν μικρή επίδραση στο αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης. Το πάχος του πτερυγίου πρέπει να είναι από τα μισά έως τα δύο τρίτα του πάχους του σκληρού χιτώνα. Είναι σημαντικό να τεμαχίζετε το πτερύγιο στην πρόσθια κατεύθυνση (περίπου 1 mm του κερατοειδούς χιτώνα), για να βεβαιωθείτε ότι το συρίγγιο φτάνει στο σγουρό και στο ακτινωτό σώμα. Πριν από το άνοιγμα του βολβού, πραγματοποιείται παρακέντηση του κερατοειδούς με βελόνα διαμέτρου 30 ή 27G ή αιχμηρή λεπίδα. Στη συνέχεια κόβεται ένα τεμάχιο ιστών στην περιοχή της κερατοειδούς διασταύρωσης.

Πρώτον, με μια απότομη λεπίδα ή νυστέρι κάνετε δύο ακτινικές τομές, ξεκινώντας από τον διαφανή κερατοειδή, εκτείνονται πίσω περίπου 1-1,5 mm. Οι ακτινικές κοπές που έχουν γίνει απέχουν μεταξύ τους περίπου 2 mm. Για να τα συνδέσετε, χρησιμοποιήστε τη λεπίδα ή το ψαλίδι των λουτρών, διαχωρίζοντας έτσι το ορθογώνιο πτερύγιο του υφάσματος. Μια άλλη μέθοδος περιλαμβάνει την πρόσθια τομή του κερατοειδούς παράλληλα με το limbus και κάθετα προς τον άξονα του ματιού, επιτρέποντάς σας να μπείτε στον πρόσθιο θάλαμο. Για την εκτομή ιστών, χρησιμοποιήστε μια διάτρηση Kelly ή Gass.

Όταν εκτελείται ιριδεκτομή, θα πρέπει να αποφεύγεται η βλάβη της ρίζας της ίριδας και του ακτινωτού σώματος, καθώς και η αιμορραγία. Το πτερύγιο του σκληρού σχήματος αρχικά συρράπτεται με δύο απλά διακοπτόμενα ράμματα με 10-0 νάιλον (στην περίπτωση ενός ορθογώνιου πτερυγίου) ή ένα ράμμα (εάν το πτερύγιο είναι τριγωνικό).

Οι κόλποι συρραφής χρησιμοποιούνται για να επιτυγχάνεται η στεγανότητα του πτερυγίου του σκληρού χιτώνα και η κανονική εκροή υγρασίας. Πρόσθετες ραφές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον καλύτερο έλεγχο της εκροής ρευστού. Μετά τη συρραφή του πτερυγίου του σκληρού χιτώνα, ο πρόσθιος θάλαμος γεμίζει μέσα από την παρακέντηση, η εκροή πηγαίνει γύρω από το πτερύγιο. Εάν η εκροή φαίνεται υπερβολική ή το βάθος του πρόσθιου θαλάμου μειώνεται, οι ολισθαίνοντες κόμβοι σφίγγουν ή επιβάλλουν επιπλέον ραφές. Εάν η υγρασία δεν ρέει μέσα από το πτερύγιο του σκληρού χιτώνα, ο χειρουργός μπορεί να χαλαρώσει τους ολισθαίνοντες κόμπους ή τη βελονιά σφιχτά, επιτρέποντας σε μερικούς από αυτούς να πάνε.

Μπορούμε να χαλαρώσουμε τις ραφές. Τα χαλαρά ράμματα που απομακρύνονται προς τα έξω μπορούν να αφαιρεθούν εύκολα, είναι αποτελεσματικά σε περιπτώσεις φλεγμονής ή αιμορραγικού επιπεφυκότος ή παχιάς κάψουλας.

Με ένα πτερύγιο με βάση στο άκρο, ο επιπεφυκότος συρράπτεται με ένα διπλό ή απλό συνεχές ράμμα με απορροφητικό ράμμα 8-0 ή 9-0 ή 10-0 νάιλον. Πολλοί χειρουργοί προτιμούν να χρησιμοποιούν στρογγυλές βελόνες. Με μια βάση πτερυγίου στην αψίδα, είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί μια πυκνή άρθρωση του αμφιβληστροειδούς-κερατοειδούς. Για να γίνει αυτό, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε δύο βελονιές με νάιλον 10-0 ή βελονιά στρώματος κατά μήκος των άκρων της τομής.

Μετά το κλείσιμο του τραύματος, ο πρόσθιος θάλαμος γεμίζει με ένα ισορροπημένο διάλυμα άλατος μέσω της παρακέντησης χρησιμοποιώντας ένα σωληνίσκο 30G για την ανύψωση του επιθέματος του επιπεφυκότα και την αξιολόγηση της διαρροής. Στην περιοχή της κάτω καμάρας μπορεί να εισέλθει αντιβακτηριακά φάρμακα και γλυκοκορτικοειδή. Το έμπλαστρο ματιών εφαρμόζεται μεμονωμένα, ανάλογα με την όραση του ασθενούς και τη μέθοδο αναισθησίας που χρησιμοποιείται.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ενδοεταιρική χρήση αντιμεταβολιτών

Να μειωθεί η μετεγχειρητική υποποζευκτική ίνωση, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική με υψηλό κίνδυνο ανεπιτυχούς χειρουργικής επέμβασης. μιτομυκίνη-C και 5-φθοροουρακίλη. Η χρήση αντιμεταβολιτών συσχετίζεται με μεγάλη επιτυχία και με μεγάλη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών στην πρωτογενή τραβεκτολεκτομή και σε επιχειρήσεις υψηλού κινδύνου. Ο λόγος κινδύνου / οφέλους θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για κάθε ασθενή ξεχωριστά.

Η μιτομυκίνη-C (διάλυμα 0,2-0,5 mg / ml) ή 5-φθοροουρακίλη (διάλυμα 50 mg / ml) εφαρμόζεται για 1-5 λεπτά με σπόγγο κυτταρίνης εμποτισμένο σε διάλυμα του φαρμάκου. Ολόκληρο το σφουγγάρι ή ένα κομμάτι του απαιτούμενου μεγέθους βρίσκεται πάνω από το επίσκλερ. Είναι δυνατή η εφαρμογή του φαρμάκου κάτω από το πτερύγιο του σκληρού χιτώνα. Η στρώση του επιπεφυκότος στρώματος ρίχνεται πάνω στο σφουγγάρι έτσι ώστε να αποφεύγεται η επαφή της μιτομυκίνης με τα άκρα του τραύματος. Μετά την εφαρμογή, αφαιρείται ο σπόγγος, ολόκληρη η περιοχή πλένεται καλά με ένα ισορροπημένο διάλυμα αλατιού. Οι πλαστικές συσκευές που συλλέγουν το εκρέον υγρό αντικαθίστανται και απορρίπτονται σύμφωνα με τους κανόνες απόρριψης τοξικών αποβλήτων.

[6], [7], [8], [9], [10]

Μετεγχειρητική φροντίδα

Οι τοπικές εγκαταστάσεις γλυκοκορτικοειδών (διάλυμα πρεδνιζόνης 1% 4 φορές την ημέρα) σταδιακά ακυρώνονται μετά από 6-8 εβδομάδες. Μερικοί γιατροί χρησιμοποιούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (2-4 φορές την ημέρα για 1 μήνα). Ο προσδιορισμός των αντιβακτηριακών φαρμάκων πρέπει να πραγματοποιείται εντός 1-2 εβδομάδων μετά τη χειρουργική επέμβαση. Στην μετεγχειρητική περίοδο, τα κυκλοπληγικά φάρμακα χρησιμοποιούνται μεμονωμένα σε ασθενείς με ρηχό πρόσθιο θάλαμο ή σοβαρή φλεγμονή.

Με μια μεγάλη πιθανότητα πρόωρης επιπλοκών (αγγειοποιημένου και να πυκνώσει τακάκια διήθηση) προτείνουμε να εκτελεί επανειλημμένη επιπεφυκότα εφαρμογή της 5-φθοροουρακίλης (5 mg εντός 0,1 ml) για τις πρώτες 2-3 εβδομάδες.

Finger πίεση στο βολβό του ματιού στην περιοχή του κάτω τμήματος του σκληρού χιτώνα ή κερατοειδή χιτώνα διαμέσου της κλειστά χαμηλότερη πίεση βλέφαρο και το σημείο στην άκρη του σκληρού χιτώνα πτερυγίου εμποτισμένο βαμβάκι μάκτρο μπορεί να είναι χρήσιμο να αυξήσει τα ταμπόν φίλτρου και να μειώσει την ενδοφθάλμια πίεση στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, ειδικά μετά ραφές λύση λέιζερ.

Η λύση των ράμματα και η αφαίρεση των ραφών χαλάρωσης είναι απαραίτητες για υψηλή ενδοφθάλμια πίεση, ένα επίπεδο μαξιλάρι διήθησης και ένα βαθύ πρόσθιο θάλαμο. Πριν από τη διεξαγωγή παρακολούθησης με λέιζερ, είναι απαραίτητο να εκτελέσετε μια γωνιοσκόπηση για να βεβαιωθείτε ότι η σλεροστομία είναι ανοικτή και ότι δεν υπάρχει ιστός ή θρόμβος αίματος στον αυλό της. Η λύση των βελονιών και η απομάκρυνση των ραφών χαλάρωσης πρέπει να διεξάγονται τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι επιτυχής, ακόμη και ένα μήνα μετά τη χειρουργική επέμβαση για τη λήψη μιτομυκίνης-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Επιπλοκές της τραβεκτολεκτομής

Επιπλοκές	Θεραπεία
Συνδετικές οπές	Κλωστή ραφής Kissetny 10-0 ή 11-0 σε στρογγυλή ("αγγειακή") βελόνα
Πρόωρη υπερδιήθηση	Εάν ο πρόσθιος θάλαμος είναι ρηχή ή επίπεδη, αλλά δεν υπάρχει επαφή του φακού με τον κερατοειδή, χρησιμοποιήστε κυκλοπληγικά παρασκευάσματα, μειώστε το φορτίο και αποφύγετε τη λήψη του Valsalva. Εάν υπάρχει επαφή μεταξύ του φακού και του κερατοειδούς, απαιτείται επείγουσα αποκατάσταση του πρόσθιου θαλάμου. Συνδέστε τα ράμματα στο πτερύγιο
Χοροειδής συλλογή (χοριοειδής απόσπαση)	Παρατήρηση, κυκλοπληγικά φάρμακα, γλυκοκορτικοειδή. Η αποστράγγιση ενδείκνυται με μια άφθονη συλλογή, η οποία σχετίζεται με ένα ρηχό πρόσθιο θάλαμο.
Υπεραχοειδής αιμορραγία
Ενδοεταιρική	Προσπαθήστε να τραβήξετε τα μάτια και γεμίστε απαλά το χοριοειδές της προπλασίας. Ενδοφλέβια μαννιτόλη και ακεταζολαμίδη.
Μετεγχειρητική	Παρατήρηση, έλεγχος της ενδοφθάλμιας πίεσης και του πόνου. Η αποστράγγιση εμφανίζεται μετά από 7-10 ημέρες σε περιπτώσεις συνεχιζόμενου ρηχού πρόσθιου θαλάμου και αφόρητου πόνου
Λανθασμένη κατεύθυνση ροής	Αρχική φαρμακευτική αγωγή - εντατικά τοπικά κυκλοπληγικά φάρμακα και μυδριατικά φάρμακα, τοπικά και από του στόματος χορηγούμενα υγρά και οσμωτικά διουρητικά. Σε ψευδοφατικά μάτια - υαλουοτοτομία με λέιζερ νεοδυμίου YIG ή πρόσθια υαλοειδεκτομή μέσω του πρόσθιου θαλάμου Στα φακικά μάτια - φακοθρυψία και πρόσθια υαλοειδεκτομή. Η υαλοειδεκτομή μέσω του pars plana
Ενθυλάκωση πανών	Πρώτη παρατήρηση. Κατασταλτικά ρευστά σε αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Εξετάστε τη δυνατότητα χρήσης 5-φθοριοουρακίλης ή χειρουργικής αναθεώρησης
Υπόστρωμα φίλτρου αργής συρίγγας	Σε περίπτωση μικρών διαρροών, παρακολούθησης και τοπικής χρήσης αντιβακτηριακών φαρμάκων. Εάν η διαρροή είναι παρατεταμένη - χειρουργική αναθεώρηση (επιπεφυκότης)
Χρόνια υπόταση	Με μακροσκοπία και απώλεια όρασης - υποεπιβλαστικό αίμα ή χειρουργική αναθεώρηση του πτερυγίου του σκληρού χιτώνα
Φύλλα διήθησης φλεγμονής, ενδοφθαλμίτιδα	Επιθέματα μόλυνσης χωρίς τη συμμετοχή ενδοφθάλμιων δομών - εντατική θεραπεία ισχυρών αντιβακτηριακών φαρμάκων με ευρύ φάσμα δράσης. Επιθέματα μόλυνσης με μέτρια κυτταρική αντίδραση της εντατικής τοπικής θεραπείας του εμπρόσθιου τμήματος με ισχυρά αντιβακτηριακά φάρμακα. Επιθέματα μόλυνσης με έντονη κυτταρική απόκριση του πρόσθιου τμήματος ή εμπλοκή του υαλοειδούς σώματος: δειγματοληψία του υαλοειδούς σώματος και εισαγωγή αντιβακτηριακών φαρμάκων ενδοϋαλοειδικά

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]