Τι προκαλεί νεφροπάθεια παλινδρόμησης;

Επί του παρόντος, διακρίνονται τέσσερις πιθανοί μηχανισμοί για την ανάπτυξη εστιακής νεφροσκλήρυνσης: βλάβη τύπου κατάρρευσης στο παρέγχυμα (ισχαιμία), αυτοάνοση βλάβη στον νεφρικό ιστό, χυμική θεωρία της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση, ανοσολογική βλάβη στα νεφρά.

Ο ρόλος της ουρολοίμωξης (ΟΥΛ) στην ανάπτυξη της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Ωστόσο, η διάγνωση της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση πριν από την έναρξη της ουρολοίμωξης υποδηλώνει την πιθανότητα ανάπτυξης νεφροπάθειας από παλινδρόμηση υπό την επίδραση της άσηπτης κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης ακόμη και κατά την προγεννητική και νεογνική περίοδο. Ο κύριος λόγος για την υπόθεση του ηγετικού ρόλου της μολυσματικής διαδικασίας στην ανάπτυξη της σκλήρυνσης του νεφρικού ιστού είναι ότι ο λόγος για νεφρο-ουρολογική εξέταση των ασθενών είναι πολύ συχνά η ουρολοίμωξη και μια επίθεση πυελονεφρίτιδας.

Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι οι αλλαγές στην κυτταρική ενέργεια παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθολογία των νεφρών, ιδιαίτερα στις σωληναριοπάθειες, τη νεφρική ανεπάρκεια και το σωληναριοδιάμεσο συστατικό. Οι διαταραχές της κυτταρικής ενέργειας μπορούν να προσδιοριστούν από τις αλλαγές στη μιτοχονδριακή δραστηριότητα. Ο νεφρικός ιστός στη νεφροπάθεια από παλινδρόμηση βρίσκεται σε κατάσταση υποξίας, η οποία μπορεί να προκληθεί τόσο από διαταραχές της νεφρικής αιματικής ροής όσο και από μιτοχονδριακή αστάθεια.

Ο σχηματισμός της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση βασίζεται στην ανάδρομη ροή ούρων από τη νεφρική πύελο στο αθροιστικό σύστημα των νεφρών με αύξηση της ενδοπυελικής πίεσης. Η ενδονεφρική παλινδρόμηση (πυελοσωληναριακή, πυελοδιάμεση, πυελουποκαψική, πυελοφλεβική, πυελοπαρααγγειακή, πυελοκολπική), που ονομάζεται επίσης πυελοσωληναριακή αντίστροφη ροή, θεωρείται ένας από τους κύριους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη νεφροσκλήρυνσης. Η εμφάνιση διπολικής σκλήρυνσης σε παιδιά με νεφροπάθεια από παλινδρόμηση εξηγείται επίσης από τα ανατομικά χαρακτηριστικά των θηλών. Οι σύνθετες ή σύνθετες θηλές βρίσκονται στην περιοχή των πόλων των νεφρών. Έχουν πολλαπλά κανάλια στο κεντρικό κοίλο τμήμα της θηλής, μέσω των οποίων είναι δυνατή τόσο η φυσιολογική όσο και η αντίστροφη ροή ούρων. Αυτά τα κανάλια (αγωγοί Bellini) είναι ευρέως ανοιχτά στο κεντρικό τμήμα της σύνθετης θηλής. Οι απλές θηλές που βρίσκονται κατά μήκος του κεντρικού τμήματος της πυέλου, λόγω του κωνικού τους σχήματος και των σχισμοειδών αγωγών Bellini, αποτελούν φραγμό στην ανάδρομη ροή ούρων. Η βλάβη στο τοίχωμα της νεφρικής πυέλου παίζει επίσης ρόλο, οδηγώντας σε διαταραχή της λειτουργίας "αναρρόφησης" της. Υπό την επίδραση των ενδονεφρικών παλινδρόμησης, εμφανίζονται μορφολογικές αλλαγές σε σχεδόν όλα τα δομικά και λειτουργικά στοιχεία του νεφρικού παρεγχύματος: λεμφοπλασματοκυτταρική ή μακροφάγικη διήθηση του ενδιάμεσου ιστού των νεφρών με πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού. αλλαγές στους εγγύς και άπω σωληνίσκους (εστιακή ατροφία και δυστροφία με ρήξεις των βασικών μεμβρανών τους). πάχυνση των αγγειακών τοιχωμάτων, στένωση του αυλού τους, φαινόμενα εξουδετερωτικής ενδαρτερίτιδας και φλεβικής θρόμβωσης. αλλαγές στα σπειράματα με τη μορφή περισπειραματικής σκλήρυνσης, τμηματικής υαλίνωσης, κατάρρευσης των σπειραμάτων στο πλαίσιο της ανωριμότητας των σπειραμάτων. Η εξέλιξη των μη αναστρέψιμων αλλαγών στα νεφρά συμβαίνει λόγω της αύξησης των ζωνών εκφύλισης του συνδετικού ιστού του νεφρικού παρεγχύματος, που βρίσκονται γύρω από τις "πρωτογενείς" ουλές.

Υπάρχουν τρεις ιστολογικοί δείκτες νεφροπάθειας από παλινδρόμηση: δυσπλαστικά στοιχεία, τα οποία θεωρούνται συνέπεια ανωμαλιών στην εμβρυϊκή ανάπτυξη του νεφρού· άφθονα φλεγμονώδη διηθήματα, τα οποία αποτελούν αντανάκλαση προηγούμενης φλεγμονής του νεφρικού ιστού, δηλαδή σημάδι χρόνιας πυελονεφρίτιδας· ανίχνευση της πρωτεΐνης Tamm-Horsfall, η παρουσία της οποίας υποδηλώνει ενδονεφρική παλινδρόμηση.

Τα αποτελέσματα των οπτικοηλεκτρονικών και ηλεκτρονιομικροσκοπικών μελετών των νεφρών σε ασθενείς με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση δείχνουν ότι η νεφροπάθεια από παλινδρόμηση χαρακτηρίζεται από επιβράδυνση της νεφρικής ανάπτυξης και διαφοροποίηση των νεφρών με υπερδομικά σημάδια δυσπλασίας, έντονα σημάδια νεφροσκλήρυνσης με εμπλοκή των παρεγχυματικών αγγείων και των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων και του στρώματος στην σκληρωτική απόφυση. Η εικόνα της νεφροϊδρωσίας είναι επίσης χαρακτηριστική.

Ιδιαιτερότητες της παθογένεσης της νεφροπάθειας από παλινδρόμηση σε μικρά παιδιά. Η πιο σοβαρή βλάβη του παρεγχύματος ανιχνεύθηκε σε παιδιά του πρώτου έτους ζωής με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση 3ου και ιδιαίτερα 4ου βαθμού.

Η παρουσία σκληρωτικών αλλαγών στο νεφρικό παρέγχυμα εμφανίζεται στο 60-70% των ασθενών με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Ο υψηλότερος κίνδυνος ανάπτυξης νεφροσκλήρυνσης παρατηρείται κατά το πρώτο έτος ζωής και είναι 40% σε σύγκριση με τις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες (25%). Αυτό το χαρακτηριστικό οφείλεται στην υψηλή συχνότητα ενδονεφρικής παλινδρόμησης (VR) σε νεαρή ηλικία, που προκαλείται από την ανωριμότητα της θηλώδους συσκευής και την υψηλή ενδοπυελική πίεση. Στα νεογνά, η νεφροπάθεια από παλινδρόμηση διαγιγνώσκεται στο 20-40% των περιπτώσεων κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης, με διάφορους τύπους νεφρικής δυσπλασίας (υποπλασία, τμηματική υποπλασία, κυστική δυσπλασία) να παρατηρούνται στο 30-40%. Με την ηλικία, καθώς η θηλώδης συσκευή ωριμάζει, παρατηρείται μείωση της συχνότητας της ενδονεφρικής παλινδρόμησης και ο σχηματισμός νεφροπάθειας από παλινδρόμηση. Η ανάπτυξη νεφροπάθειας από παλινδρόμηση πριν από την ηλικία των δύο ετών παρατηρείται συχνότερα, ειδικά με αμφοτερόπλευρη παλινδρόμηση και υψηλού βαθμού κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Το προαναφερθέν πρότυπο εξηγείται από την υψηλή συχνότητα νεφροπάθειας από παλινδρόμηση με κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση βαθμού 3-4, η οποία συσχετίζεται με το επίπεδο ενδοπυελικής πίεσης και τη σοβαρότητα των ουροδυναμικών διαταραχών, καθώς και την υψηλή πιθανότητα διαταραχών εμβρυογένεσης του νεφρικού ιστού.

Έτσι, είναι δυνατόν να εντοπιστούν παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νεφροπάθειας από παλινδρόμηση: υψηλού βαθμού αμφοτερόπλευρη κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, νεφρικές δυσπλασίες και δυσπλασία, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος, ειδικά του υποαντανακλαστικού τύπου.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης και νεφροπάθειας από παλινδρόμηση: επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό νεφρικής παθολογίας, χαμηλό βάρος γέννησης, μεγάλος αριθμός στιγμάτων δυσεμβρυογένεσης, νευρογενής δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης, λευκοκυτταρία χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, παράλογες επαναλαμβανόμενες αυξήσεις στη θερμοκρασία, κοιλιακό άλγος, ειδικά σχετιζόμενος με την ούρηση, διαστολή του καλυκοϊερικού-πυελικού συστήματος του εμβρύου και του νεογνού σύμφωνα με υπερηχογράφημα των νεφρών.