Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια και βλάβη στα νεφρά

αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS) και θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα (ΤΤΡ) - ασθένειες με παρόμοια κλινική εικόνα, οι οποίες βασίζονται σε θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Με τον όρο «θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια» ορίζεται κλινικό και μορφολογικές σύνδρομο που εκδηλώνεται με μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία που αναπτύσσεται λόγω της απόφραξης από θρόμβο που περιέχει συσσωματωμένα αιμοπετάλια και μικροαγγείωση ινώδους (αρτηρίδια, τριχοειδή) των διαφόρων οργάνων, συμπεριλαμβανομένου του νεφρού.

Αιτίες Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1925 από τον Ε Moschowitz σε 16 - χρονών κορίτσι με πυρετό, αιμολυτική αναιμία, πετεχειώδεις εξάνθημα, ημιπάρεση και νεφρική βλάβη που προκαλείται από «υάλινα θρόμβων τερματικό αρτηριδίων και τριχοειδών.» Το 1955, S. Gasser et al. δημοσιεύθηκε παρατήρησής τους της θρομβοπενίας, Coombs-αρνητική αιμολυτική αναιμία και νεφρική ανεπάρκεια σε 5 παιδιά, καλώντας το σύμπτωμα «αιμολυτικό σύνδρομο-ουραιμικό.» Ο όρος θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια εισήχθη WS Symmers το 1952 να αντικατασταθεί ο όρος «θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα.» Ωστόσο, σήμερα δεν χρησιμοποιείται ως το όνομα της νόσου και για τον προσδιορισμό του συγκεκριμένου τύπου μικροαγγειακών (κυρίως αρτηρίδια και τα τριχοειδή αγγεία) που αντιπροσωπεύεται οίδημα ή / και αποκόλληση των ενδοθηλιακών κυττάρων από την επέκταση βασικής μεμβράνης υποενδοθηλιακό χώρο με τη συσσώρευση σε αυτό χαλαρό υλικό σχηματισμού ενδοαγγειακή μεμβράνη όπως σχηματισμός αιμοπεταλίων θρόμβου εν απουσία σημεία φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος.

αιμολυτικό σύνδρομο-ουραιμικού και θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα - οι πιο κοινές μορφές θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Στο επίκεντρο της διαφοροποίησης τους είναι οι διαφορές στις προτιμησιακές εντόπιση μικροαγγειοπαθητικής διαδικασίας και ηλικίας ασθενείς. αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο θεωρείται ότι έχει τη μολυσματική φύση της νόσου των παιδιών, κυρίως εκδηλώνεται νεφρική νόσο, θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα - μορφή ως ένα είδος συστημικής θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας που αναπτύσσεται σε ενήλικες και ρέει με πρωτοπαθή ΚΝΣ.

Ωστόσο, μια σαφής διαφοροποίηση αυτών των νόσων δυσχεραίνεται από το γεγονός ότι η ανάπτυξη των αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο σε ενήλικες ασθενείς δύναται (αν αυτό μπορεί να επισημαίνονται νευρολογικά συμπτώματα) και σε ασθενείς με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα περιγράφεται σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Που να διαφοροποιηθούν αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο και θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι δύσκολο, είναι επιτρεπτή η χρήση του όρου HUS / ΤΗΡ.

Η αιτία της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας είναι διαφορετική. Κατανείμετε μολυσματικές μορφές αιμολυτικό σύνδρομο-ουραιμικού και δεν συνδέονται με τη μόλυνση, σποραδικές. Οι περισσότερες περιπτώσεις του συνδρόμου μολυσματικών αιμολυτικό-ουραιμικό (90% σε παιδιά και 50% σε ενήλικες) είναι μια εντερική Προδρόμου - τυπικό σχετίζεται με διάρροια ή σύνδρομο postdiareyny αιμολυτικό ουραιμικό. Η πιο κοινή αιτιολογικός παράγοντας σε αυτή τη μορφή της αιμολυτικό σύνδρομο-ουραιμικό είναι E. Coli, βεροτοξίνη που παράγουν (επίσης γνωστό ως ένα ακόμη και shiga-όπως τοξίνη για δομικές και λειτουργικές ομοιότητες της με Shigella dysenteriae τύπου Ι τοξίνη προκαλεί επίσης αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο). Σχεδόν το 90% των ασθενών με σύνδρομο ουραιμικό αιμολυτικό διάρροια + σε οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες που απομονώνονται Ε ορότυπος coli 0157: Η, ωστόσο γνωστό ακόμα τουλάχιστον 10 ορότυποι του παθογόνου που σχετίζεται με την ανάπτυξη της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, μαζί με τη coli παθογόνο Ε είναι συχνά Shigella dysenteriae τύπου Ι.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Συμπτώματα Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

προηγήθηκε Postdiareynomu τυπικό αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο είναι από τον πρόδρομο, η οποία εκδηλώνεται με την πλειοψηφία των ασθενών με αιματηρή διάρροια που διαρκεί από 1 έως 14 ημέρες (μέση τιμή 7 ημέρες). Μέχρι τη στιγμή της εισαγωγής στο νοσοκομείο, το 50% των ασθενών έχουν ήδη σταματήσει τη διάρροια. Τα περισσότερα παιδιά έχουν έμετο, μέτριο πυρετό, έντονο κοιλιακό άλγος, που μιμείται την εικόνα της "οξείας κοιλίας". Μετά από ένα διάρροχο πρόδρομο μπορεί να συμβεί μια ασυμπτωματική περίοδος διαφορετικής διάρκειας.

Το αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο εκδηλώνεται με αιχμηρή χλιδή, αδυναμία, αναστολή, ολιγουανουρία, αν και σε μερικές περιπτώσεις η διούρηση δεν αλλάζει. Πιθανή ανάπτυξη  ίκτερου  ή δερματικής πορφύρας.

Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, στο 50% των περιπτώσεων που απαιτούν θεραπεία με σπειραματονεφρίτιδα. Ωστόσο, έχουν παρατηρηθεί παρατηρήσεις με μικρή ή καθόλου νεφρική δυσλειτουργία.

Διαγνωστικά Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Η αιμολυτική αναιμία και η θρομβοκυτταροπενία είναι οι κυριότεροι δείκτες εργαστηριακής μέτρησης της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας.

Η αναιμία  αναπτύσσεται κατά την περίοδο από 1 έως 3 εβδομάδες από την εμφάνιση της νόσου, στους περισσότερους ασθενείς εκφράζεται σημαντικά και σε 75% των περιπτώσεων απαιτεί μεταγγίσεις αίματος. Σε ασθενείς με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, το μέσο επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι 70-90 g / l, αν και είναι δυνατόν να μειωθεί ταχέως στα 30 g / l. Η σοβαρότητα της αναιμίας δεν συσχετίζεται με τον βαθμό οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Υψηλή δικτυοερυθροκυττάρωση, αυξημένα επίπεδα μη συζευγμένης χολερυθρίνης, μείωση της απτοσφαιρίνης αίμα υποδεικνύουν την παρουσία αιμόλυσης. Ο πιο ευαίσθητος δείκτης αιμόλυσης, που συσχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητά του, είναι η αύξηση των επιπέδων LDH. Ωστόσο, σε θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια δραστηριότητα αύξηση LDH δεν οφείλεται μόνο στην απελευθέρωση του ενζύμου από ερυθροκυττάρου, αλλά βλάβη ισχαιμικής οργάνων. Φύση μικροαγγειοπαθητική αιμόλυση σε HUS / ΤΤΡ επιβεβαίωσε αρνητική αντίδραση Coombs και ανίχνευσης σε επίχρισμα περιφερικού αίματος παραμορφωθεί, τροποποιημένα ερυθροκύτταρα (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Θεραπεία Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Θεραπεία της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας περιλαμβάνει τη χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, το οποίο προορίζεται για την πρόληψη ή τον περιορισμό ενδοαγγειακή σχηματισμό θρόμβων και βλάβη ιστού, και υποστηρικτική θεραπεία που αποσκοπούν στην εξάλειψη ή τον περιορισμό της σοβαρότητας των μεγάλων κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, η αναλογία αυτών των θεραπειών με σύνδρομο αιμολυτικής-ουραιμικού και θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα διαφορετικά.

Η βάση της θεραπείας του μετα-διαρροϊκού αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου είναι η θεραπεία συντήρησης: διόρθωση διαταραχών ύδατος-ηλεκτρολύτη, αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια. Όταν εκφράζονται εκδηλώσεις αιμορραγικής κολίτιδας στα παιδιά, χρειάζονται παρεντερική διατροφή.

Πρόβλεψη

Ο κίνδυνος των τυπικών αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, μετά υποβάλλονται σε E.Coli μόλυνση αυξάνει πολλές φορές κατά τη χρήση αντιδιαρροϊκά φάρμακα και αντιμικροβιακά, αιματηρή διάρροια, πυρετό, έμετο και υψηλή λευκοκυττάρωση, ιδιαίτερα σε νεαρά παιδιά (κάτω των 2 ετών) και οι ηλικιωμένοι.

Το μετεγχειρητικό αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο έχει μια ευνοϊκή πρόγνωση: σε 90% των περιπτώσεων εμφανίζεται πλήρης ανάκαμψη. Η θνησιμότητα κατά τη διάρκεια οξέων επεισοδίων 3-5% (απότομη μείωση της θνησιμότητας εκτιμάται σε 60 χρόνια του προηγούμενου αιώνα, 50%, ήταν το αποτέλεσμα της σημαντικής προόδου στην θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αναιμία, υπέρταση, ανισορροπία ηλεκτρολυτών έχει γίνει κατά τη διάρκεια των τελευταίων 40 ετών ). Σχεδόν το 5% των ασθενών που έχουν παρουσιάσει οξεία φάση της νόσου αναπτύσσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή σοβαρές εξωγενείς εκδηλώσεις και το 40% έχει μακροχρόνια μείωση της GFR.

Ανουρία διαρκεί περισσότερο από 10 ημέρες, η ανάγκη για αιμοκάθαρση κατά το οξύ στάδιο της νόσου, πρωτεϊνουρία, που επιμένει για ένα έτος μετά την ανακούφιση των οξέων επεισοδίων που συνδέονται με τον κίνδυνο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στο μέλλον. Οι μορφολογικοί παράγοντες κινδύνου για ανεπιθύμητη πρόγνωση για νεφρική λειτουργία είναι η εστιακή νέκρωση των φλοιών, η βλάβη άνω του 50% των σπειραμάτων και η αρτηριακή αλλοίωση.

Υπάρχουν δύο παραλλαγές της πορείας του άτυπου αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου

Ο πρώτος χαρακτηρίζεται από έντονο γαστρεντερικό προδρόμιο, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και κακοήθη υπέρταση. Σε οξεία περίοδο, παρατηρείται υψηλή θνησιμότητα ως αποτέλεσμα σοβαρών βλαβών της γαστρεντερικής οδού και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας είναι δυνατή σε λιγότερο από το 50% των ασθενών. Η δεύτερη ενσωμάτωση χαρακτηρίζεται προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και νευρολογικά συμπτώματα που μοιάζουν με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα. Αυτή η μορφή μπορεί να είναι κληρονομική, συνήθως επαναλαμβανόμενη, οδηγώντας σταθερά σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή θάνατο.

Η οξεία θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα στις αρχές της δεκαετίας του '60 ήταν σχεδόν θανατηφόρα ασθένεια με ποσοστό θνησιμότητας 90%. Ωστόσο, προς το παρόν, λόγω της έγκαιρης διάγνωσης, η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων (θεραπεία με πρόσφατα παγωμένο πλάσμα), σύγχρονες μέθοδοι εντατικής θεραπείας, η θνησιμότητα έχει μειωθεί στο 15-30%.

Επαναλαμβανόμενα επεισόδια θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας επαναλαμβάνονται σε διαστήματα 4 εβδομάδων ή περισσότερο μετά από πλήρη ανάκτηση. Πρέπει να διακριθούν από τη συνέχιση ενός οξείου επεισοδίου μετά από πολύ γρήγορη διακοπή της εισαγωγής του πρόσφατα κατεψυγμένου πλάσματος, γεγονός που προκαλεί ένα νέο κύμα θρομβοπενίας και αιμόλυσης. Επί του παρόντος, ο ρυθμός υποτροπής έχει αυξηθεί σε 30%, γεγονός που συνδέεται με τη μείωση της θνησιμότητας κατά το πρώτο οξύ επεισόδιο ως αποτέλεσμα της βελτιωμένης θεραπείας. Οι υποτροπές είναι δυνατές μετά από λίγους μήνες ή και χρόνια από την εμφάνιση της νόσου. Αν και η έξαρση ανταποκρίνεται στη θεραπεία, όπως το πρώτο επεισόδιο, μια μακροπρόθεσμη πρόγνωση στην υποτροπιάζουσα μορφή της θρομβωτικής θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας είναι γενικά δυσμενής.

Σε οξεία θρομβωτική θρομβοκυτταροπενική πορφύρα, η έγκαιρη θεραπεία με πρόσφατα καταψυγμένο πλάσμα αποφεύγει την ανάπτυξη τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας στο μέλλον.

[13], [14], [15], [16]