Θρομβοπενία στον καρκίνο και μετάγγιση αιμοπεταλίων

Η θρομβοπενία είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς με καρκίνο· οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξή της παρουσιάζονται στον πίνακα.

Αιτίες θρομβοπενίας

Μηχανισμός ανάπτυξης	Συγκεκριμένοι λόγοι	Ομάδα ασθενών
Ανεπαρκής παραγωγή αιμοπεταλίων	Κυτταροστατικές/κυτταροτοξικές επιδράσεις	Ασθενείς που λαμβάνουν ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία
	Μετατόπιση της φυσιολογικής αιμοποίησης	Ασθενείς με λευχαιμία (εκτός ύφεσης και θεραπείας) ή μεταστατικές αλλοιώσεις του μυελού των οστών
Αυξημένη καταστροφή	Αυτοαντισώματα	Ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία
	Σπληνομεγαλία	-
Αυξημένη κατανάλωση	Σύνδρομο DIC, μαζική απώλεια αίματος, σύνδρομο μαζικής μετάγγισης, χρήση τεχνητού αιμοφόρου αγγείου ή κυτταροπροστατευτικού	Σοβαρό λοιμώδες σοκ διαφόρων αιτιολογιών, χειρουργικές επεμβάσεις
Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων	Συνδέεται με παθολογική πρωτεΐνη, εσωτερικό ελάττωμα	Οξεία μυελογενής λευχαιμία, μυελωματική νόσος, μακροσφαιριναιμία Waldenstrom

Ο κύριος κίνδυνος της θρομβοπενίας είναι ο κίνδυνος εμφάνισης αιμορραγιών σε ζωτικά όργανα (εγκέφαλος κ.λπ.) και σοβαρής ανεξέλεγκτης αιμορραγίας. Οι μεταγγίσεις αιμοπεταλίων από δότες επιτρέπουν την πρόληψη (προφυλακτικές μεταγγίσεις) ή τον έλεγχο (θεραπευτικές μεταγγίσεις) του αιμορραγικού συνδρόμου σε ασθενείς με θρομβοπενία που προκαλείται από ανεπαρκή σχηματισμό ή αυξημένη κατανάλωση αιμοπεταλίων. Με αυξημένη καταστροφή αιμοπεταλίων, οι μεταγγίσεις αντικατάστασης είναι συνήθως αναποτελεσματικές, αν και μπορεί να επιτευχθεί αιμοστατικό αποτέλεσμα με σημαντική αύξηση της δόσης των μεταγγιζόμενων αιμοπεταλίων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπευτικές μεταγγίσεις

Οι συγκεκριμένες ενδείξεις για μετάγγιση αιμοπεταλίων δότη καθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό ανάλογα με την κλινική εικόνα, τις αιτίες θρομβοπενίας, τον βαθμό σοβαρότητάς της και τον εντοπισμό της αιμορραγίας, αλλά υπάρχουν ορισμένες οδηγίες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

• Το επίπεδο αιμοπεταλίων στο αίμα >50x109 ^/ l είναι συνήθως επαρκές για αιμόσταση ακόμη και κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά (ο χρόνος αιμορραγίας εντός του φυσιολογικού εύρους είναι 2-8 λεπτά) και δεν απαιτεί μεταγγίσεις. Η παρουσία αιμορραγικού συνδρόμου σε αυτούς τους ασθενείς σχετίζεται με άλλες αιτίες (διαταραγμένη λειτουργία των αιμοπεταλίων, αγγειακή βλάβη, σύνδρομο DIC, υπερδοσολογία αντιπηκτικών κ.λπ.).
• Με μείωση του επιπέδου των αιμοπεταλίων (σε 20x109 ^/ l ή λιγότερο), οι εκδηλώσεις αιμορραγικού συνδρόμου (αιμορραγίες και πετεχίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους, που εμφανίζονται αυθόρμητα ή με μικρή επαφή, αυθόρμητη αιμορραγία του στοματικού βλεννογόνου, ρινορραγίες) πιθανότατα σχετίζονται με θρομβοπενία. Σε αυθόρμητο αιμορραγικό σύνδρομο με φόντο θρομβοπενία <20x109 ^/ l, είναι απαραίτητη η μετάγγιση αιμοπεταλίων δότη. Με επίπεδο αιμοπεταλίων 20-50x109 ^/ l, η απόφαση λαμβάνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση (κίνδυνος έντονης αιμορραγίας, πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου για αιμορραγία ή αιμορραγία κ.λπ.).
• Μικρές σημειακές αιμορραγίες στο άνω μισό του σώματος, αιμορραγίες στον επιπεφυκότα, στον βυθό (πρόδρομοι αιμορραγίας στον εγκέφαλο) ή κλινικά σημαντική τοπική αιμορραγία (μήτρας, γαστρεντερική, νεφρική) υποχρεώνουν τον γιατρό να πραγματοποιήσει επείγουσα μετάγγιση αιμοπεταλίων.
• Η μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων σε περίπτωση αυξημένης καταστροφής αιμοπεταλίων ανοσολογικής προέλευσης (αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα) δεν ενδείκνυται, καθώς τα αντισώματα που κυκλοφορούν στον λήπτη λύουν γρήγορα τα αιμοπετάλια του δότη. Ωστόσο, σε περίπτωση σοβαρών αιμορραγικών επιπλοκών σε έναν αριθμό ασθενών με αλλοανοσοποίηση, είναι δυνατό να επιτευχθεί αιμοστατικό αποτέλεσμα με μετάγγιση μεγάλων όγκων αιμοπεταλίων από δότες που έχουν αντιστοιχιστεί στο HLA.

Προφυλακτικές μεταγγίσεις

Η προφυλακτική μετάγγιση αιμοπεταλίων δότη σε ασθενείς που δεν έχουν σημεία αιμορραγικού συνδρόμου ενδείκνυται για:

• μείωση των επιπέδων αιμοπεταλίων <10x109 ^/ l (σε κάθε περίπτωση),
• μείωση των επιπέδων αιμοπεταλίων <20-30x109 ^/ l και παρουσία λοίμωξης ή πυρετού,
• σύνδρομο DIC,
• προγραμματισμένοι επεμβατικοί χειρισμοί (αγγειακός καθετηριασμός, διασωλήνωση, οσφυονωτιαία παρακέντηση κ.λπ.),
• μείωση του επιπέδου των αιμοπεταλίων <50x109 ^/ l κατά τη διάρκεια ή αμέσως πριν από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα.

Γενικά, η προφυλακτική χρήση μεταγγίσεων συμπυκνώματος αιμοπεταλίων απαιτεί ακόμη πιο αυστηρή εξέταση από τη θεραπευτική χρήση μεταγγίσεων αντικατάστασης αιμοπεταλίων δότη με ελάχιστη αιμορραγία.

Τεχνική μετάγγισης και αξιολόγηση αποτελεσματικότητας

Η θεραπευτική δόση είναι μια δόση που είναι πολύ πιθανό να σταματήσει το αιμορραγικό σύνδρομο ή να αποτρέψει την ανάπτυξή του, 0,5-0,7x1011 ^{αιμοπετάλια} δότη ανά 10 kg σωματικού βάρους ή 2-2,5x1011 ^/ m2 ^{επιφάνειας} σώματος (3-5x1011 ^{αιμοπετάλια} ανά ενήλικα ασθενή). Αυτή η ποσότητα αιμοπεταλίων περιέχεται σε 6-10 δόσεις συμπυκνώματος αιμοπεταλίων (συμπύκνωμα αιμοπεταλίων πολλαπλών δοτών, θρομβοπλάσμα, εναιώρημα αιμοπεταλίων) που λαμβάνεται με φυγοκέντρηση μίας δόσης αίματος δότη. Μια εναλλακτική λύση είναι η TC που λαμβάνεται σε διαχωριστή αιμοσφαιρίων από έναν δότη. Μία δόση τέτοιου συμπυκνώματος συνήθως περιέχει τουλάχιστον 3x1011 ^{αιμοπετάλια}. Η κλινική αποτελεσματικότητα εξαρτάται από τον αριθμό των χορηγούμενων αιμοπεταλίων και όχι από τη μέθοδο εξαγωγής τους, αλλά η χρήση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων πολλαπλών δοτών αυξάνει τον αριθμό των δοτών με τους οποίους ο ασθενής "έρχεται σε επαφή". Για την πρόληψη αντιδράσεων μετάγγισης και αλλοανοσοποίησης, συνιστάται η χρήση φίλτρων λευκοκυττάρων.

Τα κλινικά κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής μετάγγισης αιμοπεταλίων από δότες είναι η διακοπή της αυθόρμητης αιμορραγίας και η απουσία φρέσκων αιμορραγιών στο δέρμα και στους ορατούς βλεννογόνους, ακόμη και αν δεν συμβεί η υπολογισμένη και αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων στην κυκλοφορία.

Εργαστηριακά σημάδια της αποτελεσματικότητας της θεραπείας υποκατάστασης περιλαμβάνουν αύξηση του αριθμού των κυκλοφορούντων αιμοπεταλίων. μετά από 24 ώρες, με θετικό αποτέλεσμα, ο αριθμός τους θα πρέπει να υπερβαίνει το κρίσιμο επίπεδο των 20x109 ^/ l ή να είναι υψηλότερος από τον αρχικό αριθμό πριν από τη μετάγγιση. Σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις (σπληνομεγαλία, σύνδρομο DIC, αλλοανοσοποίηση κ.λπ.), η ανάγκη για τον αριθμό των αιμοπεταλίων αυξάνεται.

Το ζεύγος δότη-λήπτη για τη μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων πρέπει να είναι συμβατό ως προς τα αντιγόνα ABO και τον παράγοντα Rh, ωστόσο, στην καθημερινή κλινική πρακτική επιτρέπεται η μετάγγιση αιμοπεταλίων της ομάδας 0(1) σε λήπτες άλλων ομάδων αίματος. Είναι σημαντικό να ακολουθούνται οι κανόνες αποθήκευσης των αιμοπεταλίων (αποθήκευση σε θερμοκρασία δωματίου), καθώς σε χαμηλότερες θερμοκρασίες συσσωματώνονται, μειώνοντας την αποτελεσματικότητα των μεταγγίσεων.