Θεραπεία και πρόληψη του συνδρόμου αναρρόφησης του μηκονίου

Ενδογενής αμνιοέγχυση παρουσία μηκωνίου στο υγρό

Αυτή η διαδικασία ενδείκνυται περισσότερο σε περίπτωση αμνιακού υγρού με έντονη χρώση μηκωνίου. Τα αποτελέσματα τεσσάρων τυχαιοποιημένων μελετών των τελευταίων ετών υποβλήθηκαν σε επεξεργασία μέσω μετα-ανάλυσης από τον Hofmeyr. Ως αποτέλεσμα, διαπιστώθηκε μείωση στη συχνότητα των καισαρικών τομών για εμβρυϊκές ενδείξεις (εμβρυϊκή δυσφορία), παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στον αριθμό των νεογνών στα οποία το μηκόνιο εντοπίστηκε στην αναπνευστική οδό όχι κάτω από τις φωνητικές χορδές και το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου ήταν σημαντικά λιγότερο συχνό. Δεν παρατηρήθηκαν περιγεννητικοί θάνατοι ούτε στην ομάδα αμνιοέγχυσης ούτε στην ομάδα ελέγχου.

Οι επιπλοκές της αμνιοέγχυσης περιλαμβάνουν την ανάπτυξη υπερτονίας της μήτρας και, ενδεχομένως, αναπνευστικής ανεπάρκειας στο νεογνό.

Όπως είναι γνωστό, η αναπνευστική δυσχέρεια μπορεί να αναπτυχθεί αμέσως μετά τη γέννηση. Ωστόσο, τα συμπτώματά της εμφανίζονται συχνότερα μετά από 12-24 ώρες με τη μορφή κυάνωσης, ταχύπνοιας, συριγμού, διεύρυνσης ή συστολής των μεσοπλεύριων χώρων ή υπερβολικής έκτασης του θώρακα. Η ακρόαση αποκαλύπτει χονδρό συριγμό, ήπιο κριγμό και παρατεταμένη εκπνοή. Ακτινογραφικά, είναι ορατές περιοχές με μεγάλο, ακανόνιστο σκούρο χρώμα που εναλλάσσεται με περιοχές αυξημένης διαφάνειας. Συχνά οι πνεύμονες φαίνονται εμφυσηματικοί, το διάφραγμα είναι πεπλατυσμένο, οι βάσεις των πνευμόνων είναι ιδιαίτερα διαφανείς και το πρόσο-οπίσθιο μέγεθος του θώρακα είναι αυξημένο. Στο 1/2 των περιπτώσεων, ανιχνεύεται υγρό και αέρας στον υπεζωκότα και τους μεσολοβιακούς χώρους. Ο πνευμοθώρακας συνήθως αναπτύσσεται εντός των πρώτων 24 ωρών, συχνά αυθόρμητα σε νεογνά που δεν έχουν λάβει τεχνητό αερισμό. Το ακτινογραφικό σύμπτωμα της «χιονοθύελλας» και της καρδιομεγαλίας είναι χαρακτηριστικά της άφθονης εισρόφησης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν ακτινογραφικά συμπτώματα παθογνωμονικά για την εισρόφηση μηκωνίου και μερικές φορές είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την πνευμονία και την πνευμονική αιμορραγία. Η ακτινογραφική εικόνα συνήθως ομαλοποιείται μετά από 2 εβδομάδες, αλλά αυξημένη πνευμάτωση των πνευμόνων και σχηματισμός πνευματοκήλης μπορεί να παρατηρηθεί για αρκετούς μήνες.

Η μεταβολική οξέωση τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση υποδηλώνει ότι το νεογνό έχει ήδη υποστεί ασφυξία. Αρχικά, ο λεπτός αερισμός είναι φυσιολογικός ή ακόμη και ελαφρώς αυξημένος, αλλά σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, η ανάπτυξη υπερκαπνίας απαιτεί τεχνητό αερισμό. Η σοβαρότητα της υποξαιμίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον βαθμό της πνευμονικής βλάβης, καθώς και από την επίμονη πνευμονική υπέρταση. Ενώ οι ήπιες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με οξυγονοθεραπεία για αρκετές ώρες ή ημέρες, οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να εμφανίσουν αναπνευστική δυσχέρεια ή να απαιτήσουν παρατεταμένο (ημέρες, εβδομάδες) τεχνητό αερισμό. Οι αναπνευστικές επιπλοκές, όπως η διαρροή αέρα, η δευτερογενής λοίμωξη και η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, παρατείνουν την ανάρρωση. Οι συνδυασμένες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της υποξικής-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας, της νεφρικής ανεπάρκειας, της πήξης του αίματος και της νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, προκαλούνται από περιγεννητική ασφυξία και όχι από εισρόφηση μηκωνίου.

Θεραπεία του συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου στην αίθουσα τοκετού

• αναρρόφηση του περιεχομένου του στοματοφάρυγγα αμέσως μετά τη γέννηση του κεφαλιού μέχρι το μωρό να πάρει την πρώτη του αναπνοή.
• πρόσθετη θέρμανση για το παιδί.
• αφαίρεση μηκωνίου από το στόμα, το λαιμό, τις ρινικές διόδους και το στομάχι μετά τη γέννηση του παιδιού.
• τραχειακή διασωλήνωση ακολουθούμενη από απολύμανση του τραχειοβρογχικού δέντρου.
• Χειροκίνητος αερισμός με σάκο Ambu μέσω μάσκας ή σωλήνα διασωλήνωσης.

Στη συνέχεια, καθορίζεται η μέθοδος οξυγονοθεραπείας: μέσω μάσκας, σκηνής οξυγόνου για ήπια αναρρόφηση· τεχνητός αερισμός για μαζική αναρρόφηση μετά την αφαίρεση μηκωνίου από την τραχεία με έγχυση 1-2 ml αποστειρωμένου ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου στην τραχεία. Η απολύμανση τις πρώτες 2 ώρες ζωής επαναλαμβάνεται κάθε 30 λεπτά, χρησιμοποιώντας ορθοστατική παροχέτευση και μασάζ πλάτης.

Πρόληψη της εισρόφησης μηκωνίου

Προκειμένου να βελτιωθούν οι δυνατότητες πρόληψης του συνδρόμου νεογνικής εισρόφησης, έχει αναπτυχθεί και μελετηθεί μια νέα μέθοδος ενδοαμνιακής έγχυσης αμνιακού υγρού κατά τη διάρκεια του τοκετού με μικροδιήθησή του.

Πρέπει να τονιστεί ότι στη σύγχρονη βιβλιογραφία δίνεται μεγάλη προσοχή στον προσδιορισμό της συγκέντρωσης μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, το οποίο χωρίζεται σε πρόσφατα περασμένο μηκώνιο ("φρέσκο"), η αύξηση της συγκέντρωσης του οποίου απαιτεί ταχεία χορήγηση, και "παλιό". Έτσι, οι επιστήμονες έχουν αναπτύξει μια μέθοδο για τον φασματοφωτομετρικό προσδιορισμό της συγκέντρωσης μηκωνίου σε νερά χρησιμοποιώντας την αρχή του προσδιορισμού της χολερυθρίνης στην αιμολυτική νόσο του εμβρύου και του νεογνού. Το μηκώνιο προσδιορίζεται στο φάσμα των 410 nm (405-415 nm) και η ποσότητα μπορεί να κυμαίνεται σε διαστήματα εμπιστοσύνης από 370 έως 525 nm. Οι Weitzner et al. ανέπτυξαν επίσης μια αντικειμενική μέθοδο για τον προσδιορισμό της περιεκτικότητας σε μηκώνιο στα νερά, καθώς η ποσότητα του μηκονίου συνήθως προσδιορίζεται υποκειμενικά, οπτικά και χωρίζεται σε δύο τύπους: μικρή πρόσμειξη και σημαντική πρόσμειξη μηκονίου στα νερά. Οι συγγραφείς έχουν αναπτύξει μια απλή, γρήγορη και φθηνή μέθοδο για τον προσδιορισμό του μηκονίου στα νερά ("Meconium crit") και της συγκέντρωσής του στα νερά. Η μέθοδος ήταν η εξής: Ελήφθησαν 15 g φρέσκου νεογνικού μηκωνίου (όχι μεγαλύτερου από 3 ώρες), τοποθετήθηκαν σε διαυγές αμνιακό υγρό και παρατηρήθηκαν για 15 λεπτά. Στη συνέχεια, 15 g μηκωνίου αραιώθηκαν σε 100 ml αμνιακού υγρού και στη συνέχεια αραιώθηκαν σε συγκέντρωση 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g και 1,5 g ανά 100 ml αμνιακού υγρού. Στη συνέχεια, 1 ml από κάθε δείγμα αραιώθηκε επιπλέον με καθαρό νερό 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml και 9 ml. 10 ml του μείγματος μηκωνίου και νερού τοποθετήθηκαν σε τυποποιημένο σωλήνα για τον προσδιορισμό του αιματοκρίτη, φυγοκεντρήθηκαν και στη συνέχεια προσδιορίστηκε η ποσότητα του μηκωνίου καθώς προσδιορίζεται ο αιματοκρίτης. Αυτές οι μέθοδοι είναι σημαντικές, καθώς η ανάπτυξη συνδρόμου εισρόφησης (περίπου 2%) μπορεί να οδηγήσει σε νεογνική θνησιμότητα σε περισσότερο από 40% των νεογνών. Παρουσία του λεγόμενου "παχιού" μηκωνίου, η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών στα νεογνά αυξάνεται. Επομένως, ορισμένοι συγγραφείς πραγματοποιούν αμνιοέγχυση παρουσία «παχύ» μηκωνίου. Σε αντίθεση με τη μέθοδο των Molcho et al., η οποία απαιτεί πολύ ισχυρή αραίωση μηκωνίου κάτω από την κλινικά σημαντική (1 g / 100 ml ήταν η μέγιστη συγκέντρωση), η μέθοδος των Weitzner et al. συνήθως χρησιμοποιεί εκείνες τις συγκεντρώσεις μηκωνίου που παρατηρούνται στην κλινική πράξη και απαιτεί μόνο την παρουσία φυγοκέντρου στην αίθουσα τοκετού. Ο πυρηνικός μαγνητικός συντονισμός χρησιμοποιείται επίσης για τον προσδιορισμό του μηκονίου στο αμνιακό υγρό. Σε δύο ανεξάρτητες μελέτες, οι γιατροί προσδιόρισαν την παρουσία «παχύ» μηκονίου στο αμνιακό υγρό χρησιμοποιώντας ηχογραφία. Οι Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao ανέπτυξαν μια νέα μέθοδο για τον προσδιορισμό του μηκονίου στο αμνιακό υγρό χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα με τον προσδιορισμό ενός συστατικού του μηκονίου - μιας γλυκοπρωτεΐνης τύπου βλεννίνης. Οι Horiuchi et al. απομόνωσαν και αναγνώρισαν επίσης την ψευδαργυρική κοπροπορφυρίνη ως το κύριο φθορίζον συστατικό του μηκονίου.

Η εργασία των Davey, Becker, Davis περιγράφει νέα δεδομένα σχετικά με το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου: φυσιολογικές και φλεγμονώδεις αλλαγές σε ένα μοντέλο νεογέννητων χοιριδίων. Δείχνεται ότι το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου προκαλεί οξεία μείωση στην ανταλλαγή αερίων και στη δυναμική πλαστικότητα των πνευμόνων, οι οποίες επιστρέφουν στο αρχικό επίπεδο μετά από 48 ώρες. Η ενδογενής λειτουργία του επιφανειοδραστικού αναστέλλεται επίσης σημαντικά από το μηκόνιο. Όλα τα σημάδια πνευμονικής βλάβης ήταν σημαντικά πιο έντονα στην ομάδα των ζώων με μηκόνιο στο νερό. Σύμφωνα με τους Kariniemi, Harrela, το τελευταίο σχετίζεται περισσότερο με πλακουντιακή ανεπάρκεια σε σύγκριση με την ανεπάρκεια ροής αίματος στον ομφάλιο λώρο. Με βάση αυτά τα δεδομένα, η αμνιοέγχυση θα πρέπει να πραγματοποιείται το συντομότερο δυνατό κατά τον τοκετό, καθώς ταυτόχρονα βελτιώνει την κατάσταση του εμβρύου και αποτρέπει την εμβρυϊκή δυσφορία.

Πρέπει να τονιστεί ότι, σύμφωνα με τον Parsons, το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου παραμένει σταθερό εντός 6,8-7%. Άλλοι συγγραφείς καθορίζουν τη συχνότητα περίπου 2%, παρά την ενεργό αναρρόφηση μηκωνίου από την ανώτερη αναπνευστική οδό. Ταυτόχρονα, στο έργο των Carson et al., όπου δεν πραγματοποιήθηκε αναρρόφηση βλέννας, η συχνότητα του συνδρόμου εισρόφησης παρέμεινε χαμηλή. Επομένως, ο Goodlin πιστεύει ότι μια πιο αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης του συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου είναι η πρόκληση άπνοιας στο έμβρυο με φάρμακα, ειδικά σε έμβρυα με αυξημένη κινητική δραστηριότητα παρουσία μηκωνίου στο νερό. Επιβεβαίωση της καταλληλότητας αυτού είναι η πρώιμη εργασία του Goodlin, η οποία διαπίστωσε ότι το σύνδρομο εισρόφησης δεν εμφανίζεται σε νεογνά των οποίων οι μητέρες έλαβαν ηρεμιστικά και ναρκωτικά. Ωστόσο, αυτό το ζήτημα απαιτεί περαιτέρω μελέτη, επειδή η συχνότητα του συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου παραμένει υψηλή μέχρι σήμερα - έως και 7%.

Οι γιατροί έχουν αναπτύξει την ακόλουθη μέθοδο ενδοαμνιακής έγχυσης υγρού με μικροδιήθηση. Η αμνιακή κοιλότητα καθετηριάζεται με καθετήρα διπλού αυλού, μετά τον οποίο ξεκινά η έγχυση με το αμνιακό υγρό του μωρού μέσω ενός εξωτερικού συστήματος που περιέχει μικροφίλτρα με διάμετρο οπής 4 μm, με ρυθμό 10-50 ml/min μέχρι τη γέννηση του μωρού. Μια στεγανοποιητική περιχειρίδα μεταφέρεται στο εμφανιζόμενο μέρος του εμβρύου, επιτρέποντας μακροχρόνια έγχυση χωρίς σημαντική απώλεια αμνιακού υγρού.

Σε 29 περιπτώσεις σημαντικής πρόσμειξης μηκωνίου στο αμνιακό υγρό κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού, ο πλήρης καθαρισμός του έλαβε χώρα 60-80 λεπτά μετά την έναρξη της αιμάτωσης, ελλείψει επαναλαμβανόμενης εισόδου μηκωνίου. Επαναλαμβανόμενη είσοδος μηκωνίου ανιχνεύθηκε σε 14 επίτοκες (49%). Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο πλήρης καθαρισμός του συστήματος αιμάτωσης πραγματοποιήθηκε επίσης εντός 60-80 λεπτών. Παράλληλα με τη μικροδιήθηση του νερού, δεδομένου ότι η παρουσία μηκωνίου μπορεί να χρησιμεύσει ως ένδειξη πιθανής έναρξης εμβρυϊκής ασφυξίας, πραγματοποιήθηκε περιοδική παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Zaling. Πράγματι, σημάδια εμβρυϊκής υποξίας ανιχνεύθηκαν σε 24 επίτοκες με βάση το pH, το pO2 _και το pCO2 _του εμβρυϊκού αίματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιήθηκε μία από τις μεθόδους για τη θεραπεία της εμβρυϊκής υποξίας με τη χρήση αντιυποξικών, αντιοξειδωτικών και άλλων παραγόντων. Η αιμάτωση συνεχίστηκε σε περιπτώσεις επαρκούς αποτελεσματικότητας της αντιυποξικής θεραπείας. Σε 22 επίτοκες (76%) με ικανοποιητική κατάσταση του εμβρύου κατά τον τοκετό, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της ενδοαμνιακής έγχυσης από τη στιγμή της ανίχνευσης μηκωνίου μέχρι τη γέννηση του παιδιού, με μέση διάρκεια έγχυσης 167 λεπτά.

Η κατάσταση των νεογνών σύμφωνα με την κλίμακα Apgar αντιστοιχούσε σε 8-10 βαθμούς σε 18 περιπτώσεις (82%), σε 4 παρατηρήσεις (18%) - 6-7 βαθμούς. Δεν υπήρξαν περιπτώσεις περιγεννητικής θνησιμότητας. Δεν ανιχνεύθηκε σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ή διαταραχές εξωτερικής αναπνοής στα παιδιά κατά τη διάρκεια της ολοκληρωμένης εξέτασής τους τις επόμενες 10 ημέρες.

Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή συχνότητα εμφάνισης αναπνευστικών διαταραχών σε νεογνά με την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, η μέθοδος ενδοαμνιακής έγχυσης αμνιακού υγρού με μικροδιήθηση μπορεί να γίνει μια αποτελεσματική προληπτική μέθοδος κατά την ανίχνευση μιας πρόσμιξης μηκωνίου στα νερά κατά την πρώτη περίοδο του τοκετού και με επαρκή θεραπεία για υποξικές καταστάσεις του εμβρύου, οι οποίες εμφανίζονται συχνά σε αυτές τις περιπτώσεις.